CHAPITRE XI

On a observé, clans des hernies afTeelant des sièges très divers la présence des ovaires, des Ironipes de Fallope, de Tnlérus, qui peuvent y apparaître simultanément ou séparément ; les hernies qui renferment ces organes ont des caractères assez particuliers pour qu'il soit nécessaire de les étudier à part (').

(*) Nous ne comprenons, sous cette dénomination, que les hernies qui renferment les organes appartenant à l'appareil génital profond de la femme; les hernies qui se font chez elle au niveau des parties génitales externes, hernies de la grande lèvre, hernies du canal de Nuck, ont été étudiées à propos des hernies inguinales et périnéales.

HERNIES DE LOVAIRE

La hernie de l'ovaire {uvariocèle, ou orfirionclc) aurait été entrevue par Soranus d'Éphèse, ce ne fut néanmoins qu'en 1815 que Deneux en fit l'objet d'une étude complète ; depuis lors, les observations et les travaux ayant trait à cette affection se sont multipliés; le plus complet de ceux-ci est certainement le mémoire que Puech a fait paraître en 1879 dans les Annales de gynécolofi'n-.

LouMAiGNE, Thèse de Paris, 1809. — Franck IIamilton et TERRy, Bellcinte hosp. Reports, 1870, p. 159. — Engliscu, Oesterr. mecl. Jahrb., 1871, Heft 111, p. 555. — Wibaille, Thèse de Paris, 1874. — Puech, Ann. de gynéc, 1878, p. 521 et 1879, p. 401. — Lejars, Gaz. des hnp., 3 août 1889, p. 80 t.

I. Caractères anatomiques. — C'est dans les Jiernies inguinales que se rencontre le plus souvent l'ovaire ; Puech a pu compter 88 observations de ce genre de déplacement, tandis qu'il n'a relevé que 14 cas de hernie crurale de Vovaire. La présence de l'ovaire dans une Jicrnie obturatrice a été observée par Rust, Chiene, Blasina, Kiwisch et par Picqué. C'est par erreur qu'on a considéré une observation de Papen que nous avons citée comme une exemple de hernie ischiatique de l'ovaire : cet organe, quoique voisin de l'orifice herniaire, n'était pas contenu dans le sac.

Dans les hernies inguinales, où ce déplacement doit être plus particuliè rement étudié, l'ovaire peut se trouver seul ou être accompagné par la trompe et môme par l'une des cornes d'un utérus bifide. La coexistence de rnalfor-

'iiiatio)i^i (/es or(ja)\<;>i f/(')ul(iu.r et particulicrcmcnt de l'utérus, est en effet un des caractères communs des hernies in<^uinales des ovaires, puisque Pucch en a relevé 55 cas ; ainsi ce genre de hernie coïncidait dans 4 cas avec un utérus loticoDii' ou bicorne, 15 fois avec un hermaphrodisme féminin, 16 fois avec l'absence ou l'état embryonnaire de l'utérus.

La hernie de l'ovaire est d'ailleurs pourvue d'un sac herniaire complet ; même dans les cas où elle ne s'accompagne pas de hernie de la trompe correspondante ou d'une des cornes de l'utérus, le fond de ce dernier se trouve attiré du côté où siège la hernie, son col est plus élevé qu'à l'état normal et l'organe entier pai'aît avoir subi un mouvement d'inflexion ou de torsion en avant qui avait été décrit par Lassus. Le sac herniaire peut, outre l'ovaire, renfermer de l'intestin et de l'épiploon.

La hernie inguinale de l'ovaire est souvent double. Puech en a compté !28 exemples; dans la plupart de ces cas, il existait un état embryonnaire ou une absence de l'utérus. Quand la hernie est unilatérale, elle siège à gauche plutôt quà droite. La hernie crurale de l'ovaire, au contraire, n'existe presque toujours que d'un seul côté ; le seul exemple de hernie crurale double de l'ovaire a été publié par Otte ('). Les hernies crurales de l'ovaire ne renferment qu'exceptionnellement la trompe ou une partie de l'utérus, le seul fait connu de cet ordre a été rapporté par,J. Cloquet et figure dans l'atlas de Boivin et Dugès.

L'ovaire contenu dans les hernies est parfois sain et libre iV((dhérences; en cas d'étranglement ou d'inflammation de la hernie, il est tuméfié et il présente souvent dans son parenchyme des épanchements sanguins; sa surface est unie au sac par des adhésions inflammatoires récentes qui néanmoins ne sont pas constantes.

De même que le testicule en ectopie est le siège de dégénérescences fréquentes, l'ovaire compris dans une hernie est assez communément atteint d'nltérntions palliologiques diverses dont Lejars a réuni un grande nombre d'exemples dans son travail sur les néoplasmes herniaires. La plus fréquente est la dégénérescence kystique, dont Englisch a pu réunir 5 cas sur 58 observations de hernies de l'ovaire ; le volume de la tumeur peut être énorme et dépasser celui d'une tête d'enfant (Cazati). Lallement rapporte une observation de kyste hydatique ; Deneux, Balling, Verdier, y ont vu des kystes dermoïdes ; Sonnenburg, un adénome kystique ; Bardenheuer, un angio-sarcome ; Papen, Guersant, ont observé l'envahissement par le cancer des ovaires hernies, ce dernier auteur même chez un enfant de trois ans.

Il s'en faut néanmoins que l'ovaire hernie soit toujours modifié dans ses caractères anatomiques et dans son fonctionnement. Des observations de Wiederslein, d'Olshausen, de Rizzoli, de Ilandy, de Beigel, prouvent que ce genre de déplacement n'empêche ni la fécondation d'être possible, ni la grossesse d'arriver à terme, ni l'accouchement de se faire. Dans un cas de Werth, où la hernie des ovaires était compliquée de malformations très diverses portant sur l'appareil génital, les ovaires hernies présentaient des follicules de Graaf à l'état de maturité et des corps jaunes.

(•) R. Otte, Berlincr klin. Wochenschrift, \<^' juin 1887. p. 455.

IIKUXIKS I)K I.OVAIIU:. 839

Pucch, so fondanl sur une observai ion do Lr^er (l<^ Goney, admol ([ue la hernie de l'ovaire expose les femmes (jui en sont alleinles aux {,'rossesses extra-utérines, mais celle opinion nous paraît reposer sur une interprétation erronée des faits, notamment de celui que nous venons de citer.

II. Mode de production et causes. — Les hernies in^niinales de l'ovaire sont IVcHjuemment cuiii/ctiitnlrs : c'est ce qui paraît ressortir non seulement de l'époque précise de leur apparition, dans un certain nondjre de cas, mais de la coexistence très fréquente de malformations j)artant sur l'appareil génital. Schmitz(') a observé des hernies de l'ovaire chez deux enfants âgés de quelques mois, appartenant à la môme famille ; ces hernies étaient évidemment congénitales.

On ne saurait néanmoins se ranger à la manière de voir de Puecli, qui, sans autre preuve, admet que sur 88 ovarioncies inguinales, 5i étaient d'origine congénitale, 17 douteuses, et 17 seulement des hernies accidentelles. Deneux, pour expliquer leur production et la descente de l'ovaire vers la grande lèvre, avait invoqué l'action des faisceaux de fibres lisses qui rempliraient, par anomalie, à l'égard de l'ovaire, le rôle que le (juber)uicuhim tt'stU joue dans la migration du testicule ; quelque ingénieuse que soit cette assimilation, il faut la considérer comme une simple hypothèse.

Les licrnies acquises de l'ovaire sont manifestement favorisées par l'existence antérieure de grossesses. Les recherches de Conrad (-) sur la mobilité excessive que présente cet organe chez les femmes qui onl eu des enfants, font comprendre qu'il puisse faire procidence dans le sac d'une hernie inguinale ou crurale ; il peut être encore entraîné par le péritoine qui le recouvre, la partie correspondante du ligament large se trouvant attirée peu à peu dans la hernie par le développement croissant du sac herniaire. Les hernies de l'ovaire qui se produisent par ce mécanisme, sont donc de véritables hernies jtar ylissement, analogues aux hernies du caecum, de l'S iliaque et de la vessie et elles alTectent le mode particulier d'adhérences sur lequel nous avons déjà longuement insisté (^).

III. Symptômes et accidents. — L'ovarioncie inguinale et crurale se présente avec les caractères des hernies de ces régions; la tumeur est tantôt réductible, tantôt irréductible ; dans le premier cas, on refoule plutôt l'ovaire dans le trajet herniaire qu'on ne le réduit, et une pression exercée sur le ventre, au voisinage de l'orifice herniaire, suffit le plus souvent pour le faire ressortir.

La palpation fait reconnaître un corps régulièrement arrondi, à surface lisse, roulant sous le doigt, présentant un pédicule qui s'engage dans le trajet herniaire. Ce corps peut être masque par la présence d'intestin ou d'épiploon dans le sac herniaire. Les pressions exercées sur ce corps y développent une sensibilité exquise et spéciale, au dire de certains auteurs. Au moment du molimen menstruel, la tumeur se gonfle, la sensibilité qu'elle présente sac-

(') ScH.MiTZ, Saint-Petersb. med. Woclu, 1885, n" 4.

(*) Conrad, Corresp.-Bl. fiir scliw. Aerzte, 1885, n° 5, j). 110.

{••) Voy. 1). GIO.

croît, et elle devient mc'me le siège de douleurs spontanées : ces modifications périodiques s'accompagnent souvent de troubles dysménorréiques.

Le lourlier vai/iual, joint au palper de la lumcur, fait reconnaître un caractère important sur lequel Puech a beaucoup insisté ; le col utérin est plus élevé qu'à l'état normal, dévié en sens opposé à la hernie, et les mouvements imprimés au col par le doigt introduit dans le vagin se transmettent à l'ovaire dans la hernie.

Les hernies de l'ovaire sont sujettes à des accidents qu'on peut rapporter à un véritable étranglement ; la constriction exercée sur l'ovaire déplacé par le collet du sac (E. Bœckel) (') ou par une bride fibreuse faisant saillie dans le sac (Balleray) (^) en est la cause ordinaire. Les symptômes que présente le malade sont plutôt des phénomènes douloureux et inflammatoires que ceux d'une occlusion intestinale ; on n'observe en général pas d'arrêt complet des émissions gazeuses et des gardes-robes, aussi ces accidents ont-ils été surtout confondus avec l'inflammation d'une épiplocèle.

On n'a jamais vu la gangrène de l'ovaire étranglé être la conséquence de ces étranglements, mais, dans un fait communiqué par Courly, la péritonite, qui avait débuté par le sac herniaire, gagna le ventre et détermina la mort. Ces accidents, qui ne sont que l'exagération d'une des crises périodiques congestives que présente lovaire hernie au moment des règles, sont pourtant susceptibles d'une résolution spontanée.

Le diagnostic des hernies de l'ovaire peut être fait en se fondant sur les variations subies par la tumeur au moment des règles, sur le caractère particulier de la sensibilité qu'elle présente, sur le déplacement de l'utérus constaté par le toucher vaginal, sur la transmission à la tumeur des mouvements imprimés au col utérin par le doigt introduit dans le vagin, enfin sur les caractères physiques eux-mêmes de l'ovaire qui ne pourrait guère être confondu qu'avec un kyste du canal de Nuck.

Les exemples d'erreur causées par des hernies de l'ovaire sont néanmoins fréquents : Percival Pott et Lassus crurent à des ganglions enflammés, Guersant, à un kyste de la grande lèvre; Liicke admit l'existence dun lipome. Dans les cas où l'ovaire, compris dans la hernie, est en même temps le siège d'une tumeur, dégénérescence kystique ou autre, le diagnostic est impossible à établir avant l'opération.

IV. Traitement. — La hernie de l'ovaire est douloureuse, gênante pour la malade qui la porte ; elle supporte mal la pression dun bandage ; elle doit donc, sitôt qu'on en a reconnu l'existence, être soumise à l'opération ; après avoir ouvert le sac on réduira l'ovaire et l'on excisera le sac le plus complètement possible, puis on complétera l'opération par une suture soignée du trajet.

Quand il existe des accidents pressants, on procède comme pour l'opération de la kélotomie ; le seul point sujet à litige est la conduite à tenir à l'égard de l'ovaire étranglé. Faut-il le réduire après avoir débridé l'agent qui le com-

(') Lentz, Gaz. méd. de Strasbourg, 1882, n° 0.

(-) Th. BalleRiVY, Amer. Journ. of the med.sc, oct. I<S77.

IIERNIKS DI'] I,K I.A TltoMl'K. 841

prime? ne vaiiL-il j^ns mieux l'exciser? (Vesl ce deriiiei- |t;u-li (lu'oiil ;idoj)lé récemment Hnvkel, Olle, Pollai-d ('), dans dos cas où Tovaire prcscnlait des lésions inllammaloires prononcées. On hésitera d'autant moins à y avoir recours (pie les femmes seront ù un Age plus voisin de la ménopause.

Nous n'avons que peu de chose à dire (k^s licrnies de la trompe de Fallope. Celle-ci, dans les hernies inguinales où elle se rencontre le plus souvent, accompagne d'ordinaire la hernie de lovaire ou celle de l'angle correspondant de l'utérus. Les hernies crurales de la trompe sont plus rares; on en cite néanmoins quelques exemples, tels ceux publiés par Lentz (^) et par Brunner ('•); dans ces cas, la trompe occupait seule la cavité du sac. La trompe herniée peut présenter des lésions pathologiques diverses; dans un cas de Dolheau (*), elle était kystique; dans le fait de E. Bœckel, cité par Lentz, elle était accompagnée d'un kyste de l'organe de Rosenmuller.

Les caractères clini(jues de la hernie de la trompe sont moins bien définis que ceux de la hernie ovarique; la tumeur, irréductible, ne donne à la palpation aucune sensation caractéristique; peut-être présente-t-elle les mêmes phénomènes de congestion périodique que' l'ovaire, sans doute également elle s'accompagne dune déviation de l'utérus analogue à celle qu'on observe dans les ovarioncies, mais les observations sont muettes à cet égard.

Quand elle s'étrangle dans le sac herniaire, la trompe donne lieu à des accidents d'une grande intensité, douleurs vives, vomissements; on a vu même des phénomènes nerveux analogues à ceux qu'on observe dans l'étranglement herniaire se produire (Brunner), obtusion de la sensibilité, fourmille ments dans les extrémités; mais l'arrêt des matières et des gaz, caractéristique des étranglements vrais, l'ait défaut.

Les hernies de la trompe réclament le même traitement que les hernies de l'ovaire.

(') B. PoLLARD, The Lancel, 27 juillet 1889.

(-) Lentz, Loc. cit.

(^) C. Brunner, Beitrage zur klin. Chir., 1889, t. IV, ]). ôl.

(*) DoLBEAU, Bull, de la Soc. anal., 1854.

La hernie de l'utérus (hystérocèle) a été l'objet d'un travail très complet de C. Brunner (') qui a soumis à une analyse minutieuse toutes les observations connues de cette afl'ection; d'autres communications sur le même sujet ont été faites par Ch. Hagner à VAmencan Médical Afisociation (-), et par Roux (de Lausanne) au Congrès français de chirurgie (^). Elle présente cette particularité saillante que l'utérus ou la portion d'utérus qui fait hernie peut se présenter à l'état de vacuité ou renfermant un produit de conception, circonstance qui en modifie absolument les symptômes, le pronostic et les indications.

I. Caractères anatomiques. — Sur 19 cas de hernies de l'utérus, 15 ont été observés à la région inguinale, 5 du côté droit, 7 du côté gauche; dans le cas de Roux, unique jusqu'à présent, la hernie était double

FiG. 12o. — Hernie obturatrice renfermant une anse intestinale (2), l'utérus (3) el les trompes, un des ovaires (4). — 1, sac herniaire ouvert. — L'artère et le nerf obturateurs occupent leur place ordinaire en dehors du collet du sac. (Brunner.)

L'utérus a été trouvé deux fois dans des hernies crurales, une fois dans une hernie obturatrice, trois fois dans des hernies ombilicales.

L'utérus hernie est toujours pourvu d'un sac herniaire, mais n'est souvent

(') Brunner, Beitr. zu.r klin. Cldr., ISm, t. IV, p. '259.

(-) Ch. H.\gner, Journ. of Amer. med. Assoc, 29 mars 1889. p. 302 cl 511.

('') Rou.x, Congrès français de chir., b" session, 1891, p. 497.

Ili:UXIi:s l)K L [JTKRUS. 843

rcvOtu qu'en pai'lic' \r,\v la s('m(Uiso (I .inliarl), cl la disposilion do la lioriiio jirésentc à col éyani iiiio cerlaiiic aiialof^'io avec cerlaiiios hernies du ca'cuin ou des eiMons asecndaiil ou (N^seendanl. On ne sait presque licn sur la nianii^rc exacte dont le ligament lar<ife se coinporle à l'c^^ard de lorf^ane hernie : les observations le représentent seulement comme en trahie dans la hernie ou adhérant à rorifice herniaire. Dans les hernies inguinales, l'utérus est fréquemmenl accompagné par Vovov-r et par la troui})/-: dans une observalion de Byliclvi, en nn^me temps que l'ulérus, les deux ovaires étaient contenus dans le sac herniaire. Celui-ci peut reni'eriner en même temps de l'intestin et de l'épiploon; ce dernier adhérait à l'utérus dans le cas de Chopart.

Dans i^lnsieurs faits publiés par Olshausen, Léopold, Maschka, Eisenhart, Uektorzik et dans celui de Roux, lulérus était atteint de rnnlfontmtion, soit qu'il fût bifide, ou qu'il présentât un développement exagéré d'une seule de ses cornes.

Il était également modifié dans sa forme et dans sa xi/Kation; prestpie toujours étiré en longueur, il se présentait dans 5 cas dans un état d'antéflexion extrêmement prononcé. Dans l'observation de Roux, l'utérus divisé en deux moitiés dont chacune était contenue dans une hernie inguinale, se rattachait de chaque côté au pubis par le ligament rond, facilement reconnaissable; il existait en outre une imperforation du vagin.

Dans une lettre adressée à Fabrice de Hilden, Michel Doring (de Breslau) communiquait à ce savant deux cas de liernie de rutériis gvdvide pour lesquels on avait pratiqué l'opération césarienne. En laissant de côté ces deux faits, d'une interprétation douteuse, et le fait également contestable de Dirlewang, rapporté par Sennert, il reste un nombre important de cas où l'utérus gravide a été rencontré dans une hernie inguinale; ils sont dus à Lédesma, à Rektorzik, à Scanzoni, à Eisenhart. Léotaud, Murray, Ilagner ont également vu l'utérus chargé du produit de la conception faire procidence dans des hernies ombilicales. Dans les faits de hernies inguinales, ce fut trois fois la corne droite de l'utérus gravide, une seule fois la gauche qui furent en cause; la tumeur formée par la hernie descendait jusqu'aux genoux dans le cas de Rcktorzik.

Les ((''■•>luns pal/ioloyi(jac-'i de lutérus hernie sont moins fréquentes que celles que présente l'ovaire dans les mêmes conditions. Pourtant Schmidt a montré à la Société médicale de Leipzig (') un myome, trouvé dans une hernie inguinale, qui, au dire de Saenger, se serait développé aux dépens d'un utérus bicorne.

II. Mode de développement. — On peut s'étonner qu'un organe doué de la consistance et pourvu de moyens de fixité que possède l'utérus, puisse être entraîné dans les hernies. Le mode suivant lequel se fait ce déplacement, hors de l'état de grossesse, a été décrit par Cruveilhier avec une grande précision. Suivant cet auteur, langle de l'utérus est le plus souvent attiré dans la hernie par lovaire; la hernie de l'utérus est donc le plus souvent consécutive à une hernie de l'ovaire, et la preuve de la relation qui les unit est fournie

(') ScuMiuT, Berl. Idin. Woch., 188i, p. 400.

par le déplacement et par la déformation du premier de ces organes qu'on observe d'une manière constante dans les hernies inguinales de l'ovaire. On peut citer entre autres observations, à l'appui de cette opinion, le fait de Scanzoni dans lequel la hernie de l'utérus avait manifestement été précédée par une hernie de l'ovaire.

Une autre évolution, d'après Cruveilhier, peut conduire au même résultat : c'est l'accroissement du sac herniaire aux dépens du péritoine adjacent, qui attire dans la hernie le ligament large et les organes qui s'y rattachent, par un mécanisme analogue à celui qui produit les hernies du gros intestin. Les hernies de l'utérus qui se font de la sorte appartiendraient donc à la catégorie des hernies adhérentes par glissement.

Dans les hernies de l'utérus gravide, le déplacement préexiste-t-il à la grossesse ou est-ce le contraire qui a lieu? L'observation de Scanzoni démontre que la première de ces hypothèses peut se réaliser et que l'œuf fécondé peut se développer dans la corne d'un utérus entraîné préalablement dans une hernie inguinale.

Dans d'autres cas au contraire, particulièrement pour les hernies ombili cales, c'est au moment d'un eiïort que l'utérus gravide a fait irruption dans la hernie. Ce fut après même que le travail eût commencé, dans le cas de Hagner, que le déplacement de la matrice se produisit.

Enfin, ce n'est que dans le cas de Maret (') et de Roux, que la hernie de l'utérus put être considérée comme d'origine manifestement congénitale en raison de l'âge du sujet ou des malformations dont elle était accompagnée.

Chez la malade de Roux, la brièveté du ligament rond qui fixait de chaque côté l'angle externe de la moitié correspondante de l'utérus à l'épine du pubis, avait probablement joué un certain rôle dans la production des hernies utérines. Celles-ci étaient constituées par une ectopie véritable de l'organe anormalement développé.

III. Symptômes et diagnostic. — La hernie de l'utérus, lorsque celui-ci se trouve à l'état de vacuité, n'est jamais réductible; la palpation (Scanzoni, Bylicki) permet parfois d'y reconnaître un corps, de consistance ferme, dont les contours rappellent la forme de V utérus; on a pu néanmoins prendre celui-ci pour l'ovaire (Léopold) ou pour de l'épiploon (Brunncr) dans un cas de hernie obturatrice où une anse d'intestin se trouvait étranglée. ^exploration vaginale d'ailleurs, en faisant reconnaître que le col utérin est fort élevé, parfois presque hors de portée, que le vagin lui-même est dévié du côté de la hernie, l'examen des mouvements communiqués à la partie herniée par les pressions exercées sur le col utérin, viennent confirmer les notions fournies par la palpation.

Les syriiptômes fonctionnels, sensibilité, tiraillements et gêne perçus par la malade, douleurs s'irradiant vers la région lombaire, s'accroissent au moment du molimen menstruel et s'accompagnent de troubles dgsniénorrhéiques, en même temps qu'on observe un certain degré de tuméfaction de l'organe hernie (Scanzoni).

(') Mm. BoiviN et DuGKS, Traité des maladies de l'utérus, l. I. p. 21, \>\7jI.

IIi;UXli:s 1)K I, IITKHIJS.

Les rappporls sexuels soiil iiii[)()ssil»l('s on (louloiirciix (Uoiix) ; les ohservalions <|iie nous avons cilt'es |)i'ouvenL néanmoins (|U(« la IV'condalion cl la concoplion peuvent parfois avoir lieu ; c'est ce (jui ressort des lails d.uis jcs- (puds la i;i-osscsse s'est protluitc dans un utérus antérieurement déplaeé.

(Juand c'est VtiUh-i/s i/ntiùde que renferme la hernie, on voit la tmiicnr augmenter graduellement de volume ; sa consistance est telle (|u'au Iravcrs d'une surface dépressible on puisse sentir les parties fœtales; enfin lexainen

Fia. 1-27.

llyslérocèlc inguinale droite (hernie d'un utérus gravide). (Eisenliarl.) 1. livslérocèlc. — 2. liernie inguinale gauche.

y fait reconnaître tous les signes de certitude de la grossesse. Dans certains de ces cas, où l'utérus venait faire saillie dans une hernie ombilicale, il a été possible dobtenir la réduction par de simples manipulations.

L'évolution de la grossesse, qui peut s'achever dans l'hystérocèle ombilicale, ainsi que le prouvent les observations de Léotaud et de Murray, est entravée, dans les autres variétés de hernies de l'utérus, par la constriction que subit l'organe de la gestation ; Scanzoni a vu Y avortement se produire spontanément après la mort du fœtus ; mais V étranglement de l'utérus gravide peut conduire à des accidents plus graves, et pour les prévenir il faut recourir à une intervention précoce.

Ce n'est pas le seul danger, d'ailleurs, auquel exposent les liernies de l'utérus; les observations de Brunner font voir que l'intestin peut s'étrangler dans le sac herniaire. Ces hernies d'ailleurs ne supportent pas l'application des bandages.

IV. Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement : toutes les fois qu'on reconnaît l'existence d'une hernie de l'utérus, la cure radicale s'impose; on doit essayer de réduire l'organe déplacé, mais si l'on n'y peut parvenir il faut en pratiquer l'excision.

846 IIERNIKS DES ORGANES GÉiNITAUX DE LA FEMME.

Dans les hernies de l'utérus gravide, si l'on peut obtenir la n'ulucllon de l'organe déplacé, on doit se borner à la maintenir avec une ceinture, sauf à traiter la hernie comme il convient après la fin de la période puerpérale; mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut intervenir avant l'apparition d'accidents sérieux. La section césarienne suivie de l'excision de l'utérus prolabé et des annexes {opération de Porro), si ceux-ci participent au déplacement, doit cire pratiquée; elle a donné, en pareille circonstance, un magnifique succès à Eisenhart(').

(') Une statisliciuo d'Adams, ciléc i)ar Jlagncr, mais dont nous n'avons i)u vérifier les éléments, donne, pour 7 cas. de hernie inguinale de l'utérus gravide, 5 opérations césariennes, 1 opération de Porro, 1 cas de non-intervention : comme résultat, 4 fois la mère, 6 fois l'enfant ont survécu.

ANUS CONTIU: NATLRE ET FISTULES STERCORALES

Par le D' CHAPUT

CIIIIUIUCIIIN DES IIIU'ITAIIX

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On emploie les expressions d'anus contre nature et de fistule stercorale pour désigner les orifices anormaux livrant passage aux matières intestinales.... Mais les limites réciproques de ces deux lésions sont encore très discutées.

Guyon('), Duplay, englobent les fistules dans l'anus contre nature. Par contre, Kœnig propose de réunir les deux lésions sous le nom générique de fistules intestinales.

Pollosson appelle anus contre nature l'ouverture qui livre passage à la plus

(') GuYON, art. Ancs contre nature du Diction, enrycl. des se. méd.

848 KTIOI.OGIE.

^n-ande partie ou à la lolalilé des matières, réservant le nom de fistules aux orifices qui n'en laissent passer qu'une petite quantité.

Kœnio(i), Gœtz, appellent anus contre nature les cas où la totalité des matières passe par lorifice anormal; ils disent fistule quand une partie seulement s'écoule au dehors, le reste passant par les voies naturelles.

A mon avis, la distinction doit être basée sur l'anatomie pathologique, en même temps que sur les indications thérapeutiques; /«jjjje//emi! donc anus CONTRE NATURE les Ctts consécutifs à la destruction de toute une anse et dans lesquels on trouve deux bouts d'intestin disti)îcts ouverts à la peau; le mot de FISTULE STERCORALE S appliquera aux solutions de continuité n affectant quune partie de la circonféroice de l'intestin.