CHAPITRE X

Mentionnée, dit-on, par J.-D. Sala dès 1320, la hernie de la vessie fut l'objet d'un assez grand nombre de travaux auxvni® siècle; Blégny, Méry,J.-L. Petit, Le Dran, Garengeot, Lafaye, Heister et Platner, Monro, Sharp, en publièrent des observations; en 1752, J.-P. Divoux l'avait prise pour sujet de sa thèse inaugurale à Strasbourg, quand parut en 1755 le mémoire de Verdier, communiqué à l'Académie royale de chirurgie. Les travaux modernes dont nous donnons l'indication n'ont ajouté que fort peu de chose à la remarquable description que cet auteur nous a laissée des hernies vésicales.

Verdier, Recherches sur la hernie de la vessie. Mém. de rAcad. roy. de chir., l. IV, p. 3. — Kronlein, Arch. fur klin. Chir., 187G, t. XIX, p. 420. — Ch. Leroux, Revue mens, de méd. et de chir., 1880, p. 367. — De la Barrière. Thc^se de Paris, I88I. — Duret, Thèse d'agrég. de Paris, 1885, p. 31. — Ebner, Deutsche Zeitschr. f'iir Chir., 1887, t. XXVI, p. 48. — Monod et Delagenière, Revue de chir., 1889, t. IX, p. 701. — O. Guelliot, Congrès français de chir., 9 oct. 1889. — IIedrich, Gaz. méd. de Strasbourg, \" janvier 1890. — Tiiiriar, Gazette hcbdom., 1890, n" 55, p. 411. — Paul Gueterrock, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1891, 5 et 4, p. 296. — G.-Cn. Aue, Centralbl. filr Chir., 1891, n" 12, p. 248. — M. Hache, art. Vessie du Dict. encycl. des se. méd., p. 278. — PiLZ, Wien. Klin. Wochenschr., 1891, n" 19. — Postempski, Ri forma med., 4 juin 1891.

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Nous réservons le nom de hernies de la vessie aux eas où eel orfu'ane se trouve eonipris dans une hernie ordinaire; nous ne eoniprendrons doiu; sous cette dénomination ni les exsirophies de la vessie, <|ni poiuraienl à la rigueur être considérées comme des hernies eont,'-éni taies du réservoir urinaire, ni le prolapsus de la paroi vésicale par lurèthre (Streidj(d, W'inckel), ni la cystocèle vaginale.

A part un l'ait unique (Lichtheim) décrit comme une ectopic de la vessie sans division de ses parois et paraissant consister en une hernie de la vessie au niveau de la ligne blanche, et un cas analogue et non moins ohscur de Le Dran, les hernies de la vessie peuvent se ramener à quatre sortes de déplacements, dont trois ne s'observent que rarement; ce sont les hernies périnéales, les licrnies crurales de la vessie et les liernies obturatrices de la vessie. La hernie inguinale de la vessie ou cijstocèle inguinale est beaucoup plus commune.

Verdier a rapporté, d'après Méry et Curade père, 2 cas dans lesquels la vessie ayant forcé quelques fibres des releveurs de l'anus, était venue former une tumeur au périnée un peu latéralement; Hache a réuni o autres observations dues à Hartmann, à Burns, à Rognetta, dans lesquelles la vessie, passant par une éraillure du plancher pelvien, était venue faire saillie à la partie postérieure de la grande lèvre. Pipelet jeune, Astley Cooper et Jacobson ont observé des faits analogues chez l'homme.

La présence de la vessie dans une hernie obturatrice a été signalée par Fischer et par Pimbet.

Quant aux cystocèles qui se font par l'anneau crural, aux observations classiques de Levretet de Simon rapportées par Verdier, on peut joindre deux faits récents publiés par Guelerbock et par Ane ; le dernier cas seul appartenait à un sujet masculin. Verdier cite également un exemple de hernie crurale double de la vessie observé chez un homme par de la Porte.

Ce sont les cystocèles inguinales que nous aurons surtout en vue dans les détails qui vont suivre; la plupart des caractères que nous leur décrirons s'appliquent également aux cystocèles périnéales, crurales et obturatrices.

A. Anatomie pathologique et mode de développement — La

tumeur herniaire renfermant la vessie se présente avec une constitution bien différente suivant les cas.

a. La vessie herniée peut être entièrement dépourvue de revêtement péritonéal, et par conséquent de sac herniaire ; sa paroi musculaire répond alors directement aux enveloppes externes; elle adhère souvent au fascia transyersalis qui la recouvre. Dans la plupart de ces cas, la portion du réservoir urinaire entraînée dans le déplacement n'atteint qu'un volume restreint.

b. La vessie peut encore se présenter directement sous les enveloppes externes de la hernie sans être contenue dans un sac proprement dit, mais sa surface péritonéale étant à son tour entraînée dans le déplacement, derrière elle ou à côté d'elle se trouve un sac constitué par la séreuse, sac qui peut renfermer de l'intestin ou de l'épiploon.

c. En ouvrant le sac d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïque, on voit, dans d'autres cas, bomber sa paroi postérieure soulevée par la saillie que forme la partie herniée de la vessie; celle-ci ne correspond donc au sac que

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par une partie de sa surface qui seule est revêtue par la séreuse (Kronlcin, Berger).

(/. Enfin, clans un cas jusqu'à présent unique, publié par Leroux, la vessie constituait une saillie pédiculée, libre de toutes parts et partout recouverte de son enveloppe séreuse, dans la cavité d'un sac herniaire complet.

Dans les cas où la hernie vésicale est dépourvue de sac, c'est la face antérolatérale du réservoir urinaire qui est entraînée dans le déplacement; quand elle est pourvue d'un revêtement séreux plus ou moins complet, une face latérale tout entière, parfois le sommet, enfin la vessie dans presque toute son étendue et juscjne près de son bas-fond (Leroux, de Laraberie), prennent part à la constitution de la tumeur.

Le réservoir urinaire, entraîné de la sorte, a subi une inflexion latérale; Touraque suit son sommet dans le déplacement quand celui-ci est compris dans la hernie ; on n'y a jamais vu les^uretères.

La paroi vésicale comprise dans la hernie est en général amincie et elle a souvent perdu, en apparence au moins, sa constitution musculaire; la portion herniée semble alors former un simple diverticule, une sorte de cellule du réservoir urinaire (Pilz). La capacité vésicale elle-même est souvent accrue et l'ensemble de l'organe présente une flaccidité avec amincissement de ses parois et les lésions de ce que Guyon a récemment décrit sous le nom de prostatisme vésical.

Verdier avait déjà noté la graisse abondante qui recouvre l'organe déplacé ; ]\Ionod et Delagenière ont insisté sur cette accumulation de tissu adipeux qui forme à la surface de la hernie vésicale de véritables Upocèles; ils ont fait jouer à ces lipomes herniaires un rôle particulier dans le mode de production de ces hernies. Thiriar également, sur M observations de hernies vésicales, a relevé A fois l'existence de ces lipocèles.

La capacité de la partie de vessie qui est comprise dans la hernie est en rapport avec le volume de celle-ci; la communication qui l'unit au reste du réservoir urinaire, variable suivant les cas, peut être presque oblitérée.

La hernie vésicale renferme parfois des calculs; Stalpart Van de Wiel avait cité deux observations de pierres qui s'étaient ouvert une issue par l'aine; J.-L. Petit a rapporté l'histoire d'un homme, atteint de hernie de la vessie, chez lequel on sentait dans la hernie [plusieurs petites pierres rondes qu'on pouvait faire repasser dans le ventre et qui furent rendues ensuite par l'urèthre. Des observations de Gross et de Percival Polt font également mention de cette complication qui peut devenir une cause d'obstruction s'opposant à ce que l'urine renfermée dans le diverticule hernie soit refoulée dans la cavité vésicale proprement dite.

On ne sait d'ailleurs que peu de chose sur les rapports des hernies vésicales avec les anneaux et les fossettes inguinales ; leurs connexions avec le cordon spermatique sont en général assez éloignées.

Les causes prédisposantes des hernies vésicales sont celles qui augmentent la capacité du réservoir vésical et qui déterminent un amincissement de ses parois ; les lésions consécutives à l'hypertrophie de la prostate y tiennent la première place, bien qu'on ait exagéré leur influence. II faut y ajouter, dans certains cas, l'existence d'une grosse hernie inguinale avec large dilatation

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des nnneaux, cl rélablissemenl (radlKMVMu-cs <Milrc répiplooii o\ lo soinm<*l (h; la vessie. Les lioinines y sont l)eaiic()Uj) plus exposés (pie I<;s Iciiimes, du moins pour ce qui est des hernies inguinales; les hernies périnéo-vésicales et crurales paraisseni au conlrnire ])lus rrcMjuenles cho/ la foinnie cpic^ clicz riionmie.

Pour ce qui est du inêcanistue de leur production, il faut distinguer les hernies vésicales primitive)^ des cyslocèles consirulivci^.

La hernie primUive est celle dans laquelle la vessie s'engage la picinière dans le trajet herniaire; Monod et Delagenière ont émis l'opinion que c'est la paroi antérieure, dépourvue de péritoine et chargée de graisse ({ui y pénètre tout d'abord; la tumeur herniaire, pour eux, est d'abord une lipocèlc; la hernie de la vessie (pii lui succède est préparée et facilité par la hernie graisseuse.

Quand le déplacement s'accentue davantage, les portions de la vessie (jue recouvre le péritoine se laissent entraîner à leur tour; de là la formai ion d'un sac péritonéal conliyu à la hernie vésicale.

La hernie vésicale consécutive est d'abord constituée par une hernie inguinale ordinaire ; la locomotion du péritoine qui prend part à la formation du sac y entraîne la paroi vésicale; ainsi se trouvent constituées les hernies vésicales consécutives par glissement. D'autres fois, la vessie flasque et relâchée peut s'engager par son sommet dans l'orifice du sac herniaire, comme le ferait tout autre viscère ; c'est ce qui paraît avoir eu lieu dans le cas de hernie vésicale par bascule cité par Leroux, dans lequel la vessie était pourvue d'un revêtement péritonéal complet; les adhérences de l'épiploon à la vessie (Leroux, Berger) peuvent avoir une action déterminante sur cette sorte de déplacement. Les hernies vésicales primitives correspondent aux deux premières catégories de la classification anatomique que nous avons donnée, les hernies vésicales consécutives aux deux dernières.

B. Symptômes et diagnostic. — Une tumeur tendue et fluctuante, quand la vessie herniée est remplie par l'urine; molle, flasque, de consistance membraneuse, quand elle est vide, tels sont les caractères p/iysi(jues des hernies de la vessie quand elles ne sont pas masquées par une hernie intestinale ou épiploïque, ou quand leur petit volume ne les fait pas confondre avec une simple hernie graisseuse ou même avec une hernie quelconque.

Les syinptonu'^ fonctionnels ont une autre imi)ortance; il y aurait, suivant les auteurs, des troubles de l'évacuation des urines qui seraient plus marqués quand la hernie est dehors ; ténesme ou rétention d'urine, parfois hématuries légères; Petit et d'autres chirurgiens ont vu des malades qui ne pouvaient uriner qu'en comprimant fortement leur hernie. Le phénomène assurément le plus caractéristique est celui qu'on a désigné sous le nom de miction en deux temps : le malade vide sa vessie spontanément ou par la sonde; le réservoir urinaire étant vide, si l'on vient à comprimer la tumeur herniaire, on observe l'évacuation nouvelle d'une plus ou moins grande quantité d'urine. Enfin une injection poussée par la sonde, distendant la hernie vésicale, déterminerait une augmentation de volume de la hernie.

Ces signes seraient d'une grande impoitance s'ils s'observaient dans la

majorité des cas; Monod et Delagenière, Guelerbock, Thiriar, qui ont soumis les laits à une analyse minutieuse, ont fait voir qu'il l'allail à cet égard en rabattre de la descri[)tion un peu trop absolue de Vcrdier. La bernie vésicale ne se distingue souvent par aucun caractère précis d'une hernie quelconque difficilement réductible ou partiellement iri'éductible.

Les accidentai auxquels sont sujettes les hernies vésicales sont de deux ordres : tantôt ce sont des accidents d'étranglement véritable survenant dans la hernie intestinale qui les double ; l'étranglement, dans ces conditions, suit le plus souvent une marche assez lente. Mais il paraît que la vessie herniée peut devenir elle-même le siège, sinon d'étranglement, du moins d'une sorte iVcnt/ouement, dont Sue a le premier publié un exemple : en pareil cas il n'y a pas, le plus souvent, d'interruption des évacuations gazeuses et du cours dos matières; les symptômes fonctionnels tels que les douleurs vives, les hoquets, les envies de vomir, disparaissent après une évacuation plus complète de la vessie. Quand la hernie vésicale renferme des calculs, on peut parfois en reconnaître l'existence par la palpation.

Somme toute, la plupart du temps, la hernie vésicale ne se révèle qu'au cours d'une opération de kélotomie ou de cure radicale, et c'est la blessure de la vessie herniée qui fait reconnaître la nature de l'organe déplacé ; pareil accident est arrivé à Lucas-Championnière dans deux cas, à Berger, à Ch. Monod, à Gueterbock,à Aue, à Thiriar; Krônlein a été assez heureux pour reconnaître le tissu musculaire de la vessie au moment où il l'incisait et pour s'arrêter à temps. Presque toujours, en pareil cas, on a ouvert la vessie en croyant avoir affaire au sac herniaire ou à un second sac contigu au premier quand celui-ci avait déjà été incisé.

G. Traitement. — La hernie vésicale étant douloureuse et le plus souvent irréductible, ne peut être efficacement contenue par les bandages; il faut la soumettre à la cure radicale, libérer les adhérences qui unissent la vessie aux plans fibreux qui la recouvrent, extirper le lipome herniaire s'il existe, réduire l'organe el fermer le trajet par la suture. Monod conseille de pratiquer l'extirpation de la partie de la vessie qui est contenue dans la hernie, de réunir le reste et de réduire; mais cette pratique, qui augmente les dangers inhérents à l'opération, nous paraît trop hasardée pour devoir être adoptée.

Nous avons dit que ce n'est souvent qu'au cours môme de l'opération qu'on reconnaît la participation de la vessie au déplacement ; de grandes difficultés d'interprétation s'élèvent à ce moment; quand la hernie est dépourvue de sac, on peut prendre la saillie de la vessie pour le sac herniaire ou pour le cœcum ou le côlon; si le cathétérisme et les injections vésicales ne lèvent pas les doutes, il ne faut pas hésiter à ouvrir franchement la cavité péritonéale pour constater les rapports des viscères avec la hernie.

Quand la vessie est blessée au cours de l'opération, il n'y a qu'à pratiquer la suture de la perforation. Souvent il se produit consécutivement une petite fistule urinaire qui guérit d'elle-même au bout de quelque temps (Berger).

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