ANUS CONTRE NATURE PROPREMENT DITS

Il est iniportanl do dislingucr :

1° Les aiui!< xpoiiUiur^ qui succèdent ordinairement à la gangrène herniaire;

2° Les anus cltininjicaKX.

1» ANUS SPONTANÉS Nous distinguerons les cas simples et les cas compliqués.

A. AMS SPONTANÉS SlMPl.KS

Les anus spontanés succèdent presque toujours à la gangrène herniaire, parfois à la tubei'culose ou au cancer, mais nous laisserons ces derniers cas de côté pour l'instant. Quand une hernie se sphacèle, l'intestin est d'ordinaire coupé très profondément au niveau du collet; c'est pourquoi les deux bouts ne viennent pas s'insérer distinctement à la peau comme dans l'anus établi par le chirurgien. En outre, le phlegmon stercoral qui se dcvelop})e comme conséquence de la gangrène, est suivi d'un travail d'élimination, de bourgeonnement et de rétraction cicatricielle qui fronce et attire la peau vers la profondeur et amincit localement la paroi abdominale réduite, pour ainsi dire, à un simple bord.

Quand l'anus est définitivement constitué, on aper(,;oit un orifice étroit, en forme de fente, dont il faut parfois écarter les lèvres pour y constater une bordure muqueuse ordinairement exubérante. La peau voisine est épaissie, lardacée, friable et excoriée par le passage incessant des matières inteslinales. Il est rare qu'on puisse apercevoir les orifices de chaque bout d'intestin ; mais par le toucher, exécuté avec le petit doigt, on trouvera successivement les deux bouts qui ne sont pas parallèles comme dans l'anus chirurgical, mais ordinairement divergents. Sur la paroi opposée à l'orifice intestinal, on rencontre une crête plus ou moins saillante ; c'est l'éperon de Dupuytren qui, très développé, peut opposer un obstacle insurmontable au passage des matières dans le boni inférieur.

L'éperon est plus ou moins accentué; ce peut ôtre une simple bride saillante ou une cloison variant de 1 à plusieurs centimètres. La partie de l'intestin située entre le bord libre de l'éperon et la paroi abdominale est parfois nulle, parfois assez développée ; quand elle existe, elle prend le nom d'iii/'imdibuhon (Dupuytren), à cause de son volume et de sa forme. Quand l'infundibulum

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nVxislc pas, il est impossible quo la circulation des matières se rétablisse dans le bout inférieur. La partie située dans l'épaisseur de la paroi abdominale se nomme trajet Uili-a-parUHal. Elle est ordinairement très réduite dans les anus spontanés; nous la verrons au contraire devenir très longue dans les anus

cbirurgicaux dont l'infundibulum est habituellement nul.

On a discuté pour savoir si l'infundibulum était formé aux dépens d'adhérences périlonéales, ou des débris du sac (Scarpa); en fait, le plus souvent l'infundibulum est constitué par l'intestin lui-même.

L'infundibulum et le trajet inlrapariétal sont tapissés d'une membrane qui, pour Flourens et INIalg-aigne, est toujours la muqueuse intestinale; d'autres auteurs ont pensé qu'il s'agissait d'une membrane pyogénique. Cette dernière hypothèse n'est vraie que pour certaines fistules proprement dites.

Si l'on pratique l'ouverture du péritoine, on constate que les deux bouts ordinairement réunis à angle aigu peuvent exceptionnellement former un angle obtus approchant de la direction rectiligne. Parfois, au contraire, l'angle se ferme, et l'on arrive à un parallélisme presque parfait. Ces variations dans la direction jointes au développement de l'éperon (d'autant plus marqué que les deux bouts tendent davantage au [parallélisme) sont extrêmement importantes pour le rétablissement du cours des matières.

Toutefois on saura que, dans les anus vrais, le rétablissement spontané des selles normales est rare, à moins que l'intestin n'y soit sollicité par des lavements ou des injections dans le bout inférieur. C'est pour cette raison que le bout inférieur est toujours un peu affaissé, rétracté, aminci.

Par contre, le bout supérieur est dilaté, épaissi et hypertrophié (Legendre). Au niveau même de l'anus contre nature et à 2 ou 3 travers de doigt sur chacun des deux bouts quand ils sont perméables, on trouve un épaississement considérable de l'intestin. La musculeuse est surtout très épaissie et très friable. On n'oubliera pas ces détails qui ont une grande importance pour les opérations réparatrices. Dupuytren a noté encore l'épaississement de la portion du mésentère qui s'insère à l'éperon [corde mésentérique) .

FiG. 128. — Anus contre naliirc spontané.

E, éperon. — I, infunlibuliun. — T, Trajet inlrapariétal.