DE LA CHIRURGIE PULMONAIRE

Longtemps soustrait à l'action des chirurgiens, le poumon a été de la part de ces derniers l'objet de tentatives récentes, plus ou moins heureuses. Nous retrouvons dans cet organe des lésions analogues à celles qui se voient dans le reste de l'économie : abcès, gangrène, tumeurs, kystes hydatiques, surtout tuberculose. Une seule lui est absolument spéciale, la bronchectasie. Mais la fonction toujours active du poumon, sa grande vascularité, ses connexions avec le sac pleural rendent chez lui difficile et souvent dangereux l'emploi des méthodes thérapeutiques qui sont de mise ailleurs.

On intervient chirurgicalement dans les affections pulmonaires de trois façons dilîérentes : par la ponction, par l'incision, par l'excision du poumon.

a. Ponction du poumon. — Théoriquement la ponction du poumon, suivie ou non de lavages antiseptiques, peut être essayée dans les abcès et dans les kystes

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hyilalitiucs de col organe. La pncuniolomie esl pliiloL induiuéc, et c'esl elle en elVel (lui a loiijours élé mise en usage dans les observalions (lue nous possédons.

IM' poiirliun du jXD-oicIn/nu', siiirie (rinjerlirni^ i)il<')-^ti(i(^/(':< avec des xalulioHti iDitiscptiqiies diverses, a été employée un assez grand nombre de fois avec peu de succès d'ailleurs. Essayée d'abord chez les animaux par Fnenkel, elle l'a élé ensuilo chez l'homme dans des an'eclions purement médicales comme la pneumonie; mais cesl surtout la lubercidose (pie la plupart des expérimentateurs ont eu en vue. Truc et Lépine (Lijon médirai, o mai 1885) injectaient, dans le but de modilier le terrain tuberculeux, de l'alcool à *J0 degrés, tenant en dissolution '2 à i pour 100 de créosote. Ils n'ont pas eu d'accidents immédiats ; mais pour eux, cette pratique n'est acceptable qu'avec des lésions peu étendues et qui n'ont pas dépassé le premier degré. Encore faut-il faire des réserves même pour ces derniers cas, les plus favorables de tous assurément.

On a employé de la môme façon les solutions de sublimé, de naphtol, de chlorure de sodium.

Toutes les injections parcnchymateuses déterminent des lésions li'aumatiques, dont reffet le plus certain est de diminuer la résistance des tissus et d'activer la dilfusion du processus infectieux. Les injections d'eau salée et de solution de naphtol sont les moins dangereuses. Les solutions alcooliques seraient les plus mauvaises (Aruch).

b. Incision du poumon ou pneumotomie. — Cette intervention, entrevue peutêtre dans l'antiquité, puisqu'on attribue à Hippocrate l'honneur d'avoir pratiqué la première pneumotomie. a été nettement iudicpiée par Baglivi en i09<).

Le premier, Krimer, en ISÔO, la pratiqua de pro})os délibéré pour un abcès pulmonaire ; mais elle n'a commencé à attirer l'attention des chirurgiens qu'à partir de 1875, époque à laquelle Mosler ('), incisa une caverne du sommet du poumon. W. Koch se prononça en faveur de cette intervention. Cependant le malade de Mosler avait succombé. Ceux de Radek (1878) (-), Cayley et Lawson (^) (1879), Salomon Smith (1880) (^), eurent le même sort. Mais les beaux succès obtenus en Amérique par Fenger et d'autres observateurs, dans les^kystes hydatiques du poumon notamment, soutinrent le courage des opérateurs. Même chez les phthisiques toutes les tentatives ne furent pas aussi malheureuses que les premières ; aussi vit-on les opérations se multiplier.

Thomas Davis {British med. Journ , 10 oct. 1885) réunit 5!2 cas de kystes hydatiques traités par la pneumotomie. Rosswell Parck ('), en 1887, donna les résultats de 85 opérations pratiquées pour diverses causes. A.-L. Lopès(*) en 1888, pouvait citer 92 observations.

La pneumotomie a été mise en usage dans les cas suivants (Truc, Thèse de Lyon, 1885) : abcès pulmonaires, bronchectasies, excavations tuberculeuses, foyers gangreneux, kystes hydatiques, corps étrangers.

Il ne saurait entrer dans notre pensée de traiter ici de la symptomatologie et

(•) Mosler (Fr.), Berl. Idin. Woclu, 27 ocl. 1875, n" 45, t. X, p. 509.

(-) Radek, Ein Lunoenabcesss von ungeivô/inlicher Grosse. CentraWl. fiir Chir., 1878, n" 44, p. 750.

C) C.WLEY et Lawson, Tkc Lanret, -20 mars 1879, t. I, p. 440. (*) Salomon Smith, The Lancet, 1880.

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du tliagnoslic de ces diirérentes maladies. Le chirurgien les reconnaîtra par un examen allentifdu malade par l'élude des commcmoratifs, etc. Souvent d'ailleurs il sera aidé dans cette tûche par le médecin du malade. Dans les cas douteux, les pondions capillaires rendront les plus grands services. Pratiquées aseptiquement elles sont innocentes, ne provoquent ni liémorrhagie, ni douleur. James Israël (*) les repousse par la raison qu'elles exposeraient à l'introduction dans la plèvre du liquide de la poche sous l'influence des quintes de toux. Avec une aiguille fine cet accident n'est g-uère à craindre et ce n'est pas en vue d'un danger aussi hypothétique qu'il faut se priver d'un moyen de diagnostic si précieux.

Les corps étrang-ers n'ont fourni que deux observations. Dans l'une, de Kingston Fowler(''), il s'agissait d'une dent tombée dans le poumon droit où elle avait déterminé la formation d'une caverne. La dent ne put être retrouvée. Le malade fut seulement amélioré. Dans la seconde observation, due à JMosetig-Moorhof ('), la pneumotomie fut pratiquée pour extraire des fragments osseux qui avaient pénétré dans le poumon à la suite d'un coup de feu. L'opéré succomba vingt et un jours après, à un abcès cérébral probablement. Ces cas en quelque sorte traumatiques mis à part, les autres lésions peuvent être réunies en deux groupes. Dans un premier, nous réunissons les lésions limitées, savoir : la gangrène limitée du poumon, la plupart des abcès pulmonaires, les kystes hydatiques ; un second groupe comprend les lésions (U/fiises: cavernes pulmonaires, bronchectasie.

Pour les lésions du premier groupe on peut dire que la pneumotomie est parfaitement indiquée. Dans les abcès du poumon quelle qu'en soit l'origine, dans la gangrène circonscrite, il est clair qu'une large incision sera presque toujours le seul moyen d'assurer la guérison; mais c'est dans le kyste hydatique que la pneumotomie fournit ses 'plus beaux résultats. Dans son étude critique sur la chirurgie du poumon, Lopès a réuni 50 cas de kystes hydatiques traités par la pneumotomie. La guérison a été obtenue chez 51 de ces opérés ; 5 seulement ont succombé.

Ces résultats sont intéressants, assurément. Mais combien plus importante serait la pneumotomie, si elle convenait aussi bien aux lésions de notre deuxième groupe, aux bronchectasies et surtout aux cavernes pulmonaires! Les malades atteints d'abcès ou de kystes hydatiques du poumon sont relativement rares. Les tuberculeux sont légion. Par malheur les résultats sont loin d'être bien satisfaisants. Il est certain que les cavernes tuberculeuses et les bronchectasies influent d'une façon funeste sur l'état général par la décomposition et la résorption des produits qu'elles contiennent. Il est certain aussi que l'ouverture, le nettoyage et le pansement de ces cavités combattent efficacement cette auto-infection. Mais la- dilatation bronchique à l'état isolé n'existe pas. Mais quand on ouvre une caverne tuberculeuse, caverne forcément volumineuse puisqu'elle a pu être reconnue, on est certain qu'il existe à côté d'elle des

(•) RoswELL Pahck, Annals of surgery, mai 1887, p. 7)85.

(-) Indiqué in Uecue de Hayon, 1880, t. XXXIV, p. 059.

(^) James IsiîAiiL, Quinzième Conr/rès des cliir. allem. Centr. fiir Chir., n" 24, 1886.

(*) Observation indiquée dans le Médical Times, 31 mai 1874. (Royal med. and chir. Soc.

(•') Wiener med. Presse, n° 1, p. 1, 188'J.

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cavernes plus petites et des foyers tuberculeux i)liis ou moiiis nombreux. On l'ait donc courir aux malades, en les opérant, les risipies «ruiic opôralion assez grave, sans avoir la chance d'atteindre toutes les parties malades. Les statisli- (jues fournies par les auleurs sont assez conlradidoircs. 'i'andis ^\ur lioswi'll. l\(rck indique celle-ci :

Uroiiolioctasios 27. cas. '.» lunils

Cavonios lubci'ciilouses 1" — 0 —

et Lopès :

JJroiirhcctasios \'l cas. S morls

Ca\eriics liihciculcuses 13 — i'> —

nous voyons Poirier et Jonesco, au Coni^rès français de la tuberculose, .")() juillet ISîM. indiquer ])our i20 cas :

Amclioralioiis 15

(luérisoiis -4

Résultats nuls 0

Résultat non iniliiiué 1

Nous ne nous chargeons pas d'interpréter ces divergences.

Léser {Miinrli. Wochoiscltrift, • IS^\ , n° X) propose d'ouvrir les cavernes tuberculeuses pour faciliter l'élimination des tissus malades après l'injection de la tuberculine de Koch. Ce conseil devient inutile maintenant que cette méthode est tombée en défaveur pour les raisons qu'on connaît.

Avant de pratiquer la pneumotomie, le chirurgien s'assure autant que possible que des adhérences existent au niveau du point qu'il va attaquer. On a indiqué comme moyen de les reconnaître le procédé suivant : une aiguille fine est enfoncée normalement à la paroi jusque dans le parenchyme pulmonaire. Si des adhérences empêchent le déplacement du poumon pendant la respiration, l'aiguille reste immobile. Dans le cas contraire, elle oscille à chaque mouvement respiratoire.

On peut se tromper dans cette épreuve, et le mieux est d'agir avec précaution de façon à reconnaître, au cours de l'opération, l'état de la plèvre. Si le poumon est libre, on le fixe avant de l'inciser à l'ouverture pratiipiée sur la plèvre pariétale. Mais les cas de ce genre sont toujours dangereux. Vn pneumothorax immédiat souvent mortel s'est produit quelquefois sous les yeux de l'opérateur. Bouilly résume comme il suit le procédé opératoire (') :

1" Inciser les téguments comme pour pratiquer l'opération d'Estlandert diviser les muscles pectoraux si l'on agit à leur niveau;

'2° Pratiquer la résection costale;

o" Faire lentement l'incision du poumon, avec un thermo-cautère porté à une température peu élevée, pour éviter Ihémorrhagie;

4° Faire l'antisepsie et le drainage de la cavité, mais s'abstenir de tout lavage, le licpiide injecté pouvant pénétrer dans les bronches comme cela s'est produit dans quelques cas, et amener la mort.

(') Bouilly, Société de chir., 'JS janvier ISSO.

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Chez ccflains opérés on a élal)li une contre-ouvei-lure pour mieux évacuer les liquides retenus dans la cavité.

Poirier et Jonesco pensent qu'on pourrait éviter la résection costale en passant dans le premier espace intercostal, qui a une hauteur de 2 centimètres. Mais d'une part cette incision ne convient qu'aux cavernes du sommet, les plus nombreuses il est vrai, et d'autre part on se prive de l'affaissement de la paroi résultant de la résection costale. Cet affaissement est pourtant très utile pour arriver à la guérison d'une grande cavité de n'importe quelle nature.

c. Excision du poumon, pneumectomie. — L'expérimentation a fourni à divers auteurs des résultats curieux. Th. Gluck (') pratique sur des lapins la ligature du hile d'un poumon; il extirpe même ce poumon et l'animal guérit parfaitement, pourvu que l'opération soit antiseptique. Block (^) résèque des portions du poumon sain ou tuberculeux chez plus de 50 animaux (lapins, chiens, porc, vaches), avec les plus grands succès. Il rend compte des travaux de Virchow, Kœnig et d'autres, démontrant que les animaux supportent bien la suppression des branches de l'artère pulmonaire, des bronches, l'ablation de lobes du poumon en partie ou en totalité, et il conclut de ces prémisses qu'on peut intervenir de la môme façon chez l'homme, dans les cas d'hémorrhagies pulmonaires traumatiques menaçant de devenir mortelles, de tumeurs de corps étrangers, de gangrène et d'abcès pulmonaire, mais surtout de tuberculose à son premier stade, alors qu'elle n'atteint qu'un lobe pulmonaire d'un ou des deux côtés. Biondi, au dire de Kœnig, a même chez un animal provoqué une tuberculose locale dans un poumon et a extirpé ensuite avec plein succès l'organe malade.

Toutes ces expériences ont pu exciter un enthousiasme passager ; elles n'ont pas fait avancer d'un pas la tliérapeutiqvie des affections pulmonaires chez l'homme. La résection du poumon pourrait être appliquée à deux ordres d'affections : aux tumeurs et aux affections tuberculeuses.

Les tumeurs du poumon, les kystes hydatiques mis à part, sont des tumeurs malignes le plus souvent secondaires. Il y a cependant des tumeurs primitives : lymphomes, sarcomes, carcinomes; mais lorsque celles-ci ont atteint un volume suffisant pour être diagnostiquées, leur ablation exigerait des délabrements qui sans aucun doute entraîneraient la mort immédiate. La pneumectomie pour tumeur n'a trouvé son emploi chez l'homme que dans un cas très particulier, celui de Krœnlein, qui, enlevant un sarcome récidivé de la paroi costale, fut conduit à faire une grande perte de substance à la plèvre pariétale. Par la large fenêtre qu'il venait de créer, il aperçut une petite tumeur du poumon qu'il excisa avec une portion peu étendue de l'organe.

Pour ce qui touche la résection du poumon tuberculeux chez l'homme, je ne saurais, malgré mon peu de goût pour les excommunications, cacher la répugnance qu'elle m'inspire. Je dirais volontiers, avec Kœnig, que pour pratiquer ces opérations, il faut faire abstraction complète de toutes les connaissances acquises en pathologie, et que nous devons protester contre ces tentatives tout à fait injustifiables.

(') Tii. Glvck, Experimenleller Beilrag zur Frage der Liingenextirpalion. Berl. klin. Wuch., 31 octobre 1881. (-) Rlock. Ueber Lungenrcseclionen und iltrc Indicationcn. Ibid., 17 juillet 18S2.