HERNIE DU POUMON
La hernie du poumon ou pneumocèle est tout à fait comparable à la hernie abdominale. Elle est constituée par l'issue hors de la cavité thoracique et la .saillie sous les téguments d'une portion variable du poumon. L'existence d'une enveloppe cutanée la distingue nettement de la hernie traumatique des plaies de poitrine.
Historique. — IMater (/), dans ses observdlton.s (I64I), a relaté le premier fait connu de hernie du poumon; mais il faut arriver au mémoire de J. Cloquât en 1819 (-) pour trouver une description complets de l'affection. Depuis cette époque, Cruveilhier a publié en 1832, dans son Anatomic pathologique, les détails de la seule autopsie de pneumocèle pratiquée jusqu'ici, et la Société de chirurgie de Paris s'est occupée deux fois de cette question : en 18 i7, à
(•) Pl.vter, Observaiiones, lib. I, obs. XL, p. 090.
(-) J. Cloquet, De l'influence des e/fovts sur les orr/ancs enfermés dans la cage thoracique. Xouv. Journ. de méd., t. VI, p. 528.
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l'occasion d'un inléressanl niônioiro de Morcl-Lavallcc, et en ISôG. Tous ces travaux ont été fort bien résumés dans la thèse de Desfosscs, qui renferme un total de 22 observations (Thèse de Paris, 1875).
Division. — Étiologie. Mécanisme. — On a indique plutôt que décrit une lœrnie cun(j(''mlaU'. On peut dire que cette malformation est extrêmement rare, si môme elle existe à l'état de simplicité. Elle accompagne quelquefois la division congénitale du sternum ou l'absence de plusieurs côtes. C'est dans ce cas une monstruosité qu'il faut écarter de la véritable hernie du poumon. Celle-ci peut se développer spontanément, ou être consécutive à une lésion antérieure de la paroi : hernie spoiiUoici', hernie conséculive.
Les 22 observations de la thèse de Deslbsses se partagent ainsi :
Hernies spontanées 8
Hernies conséculivcs 14
La hernie spontanée est peut-être préparée par des lésions musculaires au niveau de l'espace intercostal : atrophie, amincissement, rupture; mais cette hypothèse n'a point reçu de démonstration. On l'observe plus souvent chez riiomme que chez la femme (G contre 2). Les hernies consécutives se montrent sur un point de la paroi antérieurement atfaibli, quelquefois par un abcès, le plus souvent par une lésion traumatique : plaie pénétrante, surtout fractures des côtes multiples, à fragments mobiles. Elles apparaissent tantôt immédiatement après le traumatisme (Desneux), tantôt plusieurs mois ou plusieurs années après. Ces hernies appartiennent au sexe masculin, 15 fois sur d4. On ne les rencontre pas chez l'enfant; on les observe au contraire surtout chez le vieillard.
Le mécanisme suivant lequel se produit cette affection a fait l'objet de nombreuses discussions. Son origine doit-elle être cherchée, comme le voulait Cloquet, dans l'efl'ort proprement dit. thorax fixé, glotte fermée, respiration suspendue? Faut-iU'attribuer, avec Morel-Lavallée, au simple effort Ihoracique dans lequel, bien que fixé, le thorax permet encore certains mouvements, la respiration continuant, et la glotte restant ouverte : efl'ort des chanteurs, des individus porteurs de fistule trachéale, de la toux, etc. Ces deux théories rivales sont en somme fort peu différentes, comme le fait remarquer Duplay, et il est certain que tout effort complet ou non intervient pour produire à la longue la pneumocèle. Dans tous les cas, le poumon distendu par l'air réagit sur les parois qui le pressent. Que celles-ci présentent un point faible, et cette force d'expansion vaincra la résistance de la paroi. Celle-ci se laissera distendre de plus en plus et finalement se produira l'issue d'une portion de l'organe.
Anatomie pathologique. — La hernie spontanée du poumon se fait en général à la partie moyenne et antéro-latérale de la poitrine. Le î)^ espace intercostal est le plus souvent indiqué dans les oijservations. On n'en a pas observé en arrière. Il existe une importante variété sus-claviculaire.
Uorl/îre herniaire est extrêmement variable dans ses dimensions; dans le cas de Larrey, il permettait l'introduction du pouce; dans l'autopsie de Cruveilhier (malade de Leroux), il avait les dimensions du poing.
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Chaussier a rapporte'; un cas do piuMiinocèlc sponlanéo à douljlc orifice. Enfin, les rapports de l'orifice sont louL particuliers, on le conf-oit,' dans la variété sns-elaviculaire (pii ne serait pour Morel-Lavallée (pi'nne exaf^éraiion du sommet du poumon.
Enveloppes. — La pean est saine dans la hernie spontanée, ell<; peut pi'ésenter une cicatrice dans la hernie consécutive. Mercier l'a vue épaissie par le port d'un bandage. Au-dessons d'elle on rencontrerait les muscles dé<i^énérés on rompus. Ces derniers faisaient complètement défaut chez le sujet de Cruveilhier. Le xnc herniaire est constitué par une membrane d'aspect séreux, la plèvre dans quelques cas, une membrane de nouvelle formation dans d';intres. Le viscère hernie n'est autre qu'une portion du parenchyme pulmonaire, tantôt sain, tantôt altéré par le traumatisme et constitué en partie jiar du tissu inodnlaire. Il est (pudquefois libre dans le sac, mais quelquefois aussi il est fixé par des adhérences plus ou moins étendues. Les côtes peuvent être écartées les unes des autres au niveau de l'orifice herniaire, surtout dans le cas où la lésion est consécutive à une fracture.
Symptômes. — Le début est variable suivant la nature même de la pneumocèle. Dans la hernie spontanée il est ordinairement brusque, instantané, caractérisé par une douleur vive s'accompagnant d'oppression subite, parfois de la sensation dune déchirure, d'un déplacement intérieur survenu dans un effort violent. Dans la hernie consécutive le développement est plus lent, il se fait progressivement sans grande douleur, favorisé souvent par la toux; la hernie augmente peu à peu de volume : on en a vu mettre sept ans à acquérir leurs dimensions définitives (Desfosses). Une fois constituée, la hernie forme une tumeur plus ou moins saillante en un point du thorax ou de la région susclaviculaire ; son volume varie de celui d'une noisette à celui des deux poings. Cette tumeur est molle comme le parenchyme pulmonaire, crépitante lorsqu'on la presse et sonore à la percussion. L'auscultation y révèle le bruit respiratoire normal souvent mélangé de sibilanccs.
La pneumocèle est réductible, d'une façon plus ou moins complète. Elle reparaît lorsqu'on cesse de la comprimer. Ouelquefois sa sortie s'accompagne d'un bruissement particulier, perceptible à distance. Son volume se modifie sous rintluence de l'acte respiratoire. Elle diminue dans l'inspiration, et se gonfle dans l'expiration. Placée hors de la cavité thoracique, recouverte de parties molles non résistantes, cette portion du poumon se comporte comme une vessie élastique en communication avec l'arbre bronclii({ue. Au moment de l'inspiration le poumon dilaté appelle mécaniquement à la fois, l'air extérieur par la trachée et l'air contenu dans la partie herniéc par les rameaux bronchiques correspondants. Dans l'expiration, le phénomène inverse se produit; l'air est chassé dans la hernie comme il l'est à l'extérieur.
Sous l'influence de l'elTort, par le même motif, la hernie se gonfle tout d'un coup, la palpation perçoit mieux encore que la vue, l'impulsion brusque qui en résulte. L'auscultation pratiquée à ce moment révèle une crépitation fine et nombreuse, comparée à celle que produit l'insufflation artificielle d'un lobe pulmonaire (Morel-Lavallée).
Les signes fonctionnels sont tantôt nuls, tantôt assez accentués. Ils con-
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sistent en pincements, lirailleinents, douleur, oppression, gône, essoufflement. La toux' n'est pas rare. Elle au2:menle le volume delà hernie et les phénomènes douloureux.
La hernie du poumon n'a pas de tendance à la guérison spontanée, elle s'accroît plus ou moins rapidement, ou bien reste stationnaire. Ce n'est pas une ailcction grave, quoifpi'elle prédispose aux bronchites ; mais c'est une infirmité sérieuse, car elle est difficile à guérir, gône les efforts et par consé- (pient met obstacle à tout travail pénible.
Diagnostic. — La pneumocèle a des caractères propres qui ne permettent guère lie la confondre avec une autre affection. La crépitation, la sonorité, les phénomènes d'auscultation la distingueront facilement des tumeurs liquides ; abcès chroniques, épanchements sanguins, anévrysmes.
Les hernies abdominales à travers le diaphragme et un espace intercostal sont très rares, en général irréductibles. Elles ne présentent ni la crépitation, ni les modifications respiratoires de la pneumocèle.
L'emphysème sous-cutané consécutif à une fracture de côte est crépitant et sonore, il n'est pas limité comme une hernie du poumon ; il disparaît rapidement en quelques heures ou quelques jours au plus.
Une caverne pulmonaire ouverte à l'extérieur, un pyopneumo-thorax avec poche extérieure pourraient présenter une ressemblance toujours grossière avec la hernie du poumon, mais les antécédents et les signes particuliers de ces afl'ections ne permettraient pas une hésitation de longue durée.
Le traitement consiste dans le taxis qui est généralement facile et efficace à moins qu'il ne s'agisse d'une pneumocèle très ancienne avec adhérences multipliées. Après la réduction on peut appliquer un corset, muni d'une pelote ou même un bandage à ressort approprié à la région, ou mieux pratiquer la cure radicale de la hernie par une opération semblable à celle que l'on emploie pour les hernies abdominales.
