B. — HYPERTROPHIE

L"hypertrophie des mamelles sobserve soit chez la femme, soit chez l'homme, où elle a reçu le nom de gynécomastie. Il est nécessaire d'en scinder l'étude, car les causes et la marche de l'affection diffèrent profondément de l'un à l'autre sexe.

Hypertrophie chez la femme. — Cette affection, qu'on a appelée encore hypertrophie générale, hypertrophie glandulaire, fdjrome éléphantiasique, fd^rome dilïus, adéno-fibrome diffus de la mamelle, est décrite par les auteurs classiques dans le chapitre des tumeurs. J'ai cru devoir l'en séparer, car elle ne présente pas les caractères des néoplasmes. Au début, elle ne forme jamais une tumeur circonscrite; elle frappe toujours la glande dans son ensemble : macroscopiquement et microscopiquement, volume mis à part, elle modifie peu la structure de la mamelle. Enfin, en l'étudiant de près, on voit quelle est intimement liée au développement physiologique de l'organe. Si l'affection diffère des néoplasmes, elle ne diffère pas moins de l'éléphantiasis, dont on a voulu la rapprocher. Il s'agit, en somme, d'une augmentation de volume, du même ordre que celles qu'on observe de loin en loin sur un membre ou sur un segment de membre, d'une hypertrophie véritable; c'est pour cela que j'ai rangé l'affection dans la classe des anomalies.

Connue depuis Gallien, l'hypertrophie des mamelles est fort rare. Velpeau

(') 11 y a cependant des exceptions, que Puech sii^iiale lui-niènie. Dans les trois cas de Négrier, Vircliuw et Rokitansky, l'utérus était infantile et les niauielles volumineuses. (,-) Voy. pour ce' sujet le chapitre consacré à la Syphilis.

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n'en a observé que T) cas; en 1880, Billrolh (') seslimail privilégié pour en avoir rcnconiré deux exemples; Labarraque (-), auteur du meilleur travail d'ensemble sur ce sujet, n'a pu en réunir que 0,") observations, aux({uelles il faut ajouter les l'ails plus récents de Benoît et INIonteilsC'), de Monodf*), de Klil)j)el(^), de Billroth {'2 cas), de Barton^), de Biclitcr('), de Sclinssler et de Libolzky (')•

Anatomie pathologique. — Le volume des seins est si variable, (juon pourrait être tenté de se demander où commence l'hypertrophie. En réalité, la marche de lanVction est si particulière, son évolution si rapide, (jue son caraclère palholoyiipie s'aHirme nettement, et qu'on ne saurait en prali(jue éprouver aucun embarras à ce sujet.

Le volume des mamelles hypertrophiées atteint parfois des dimensions jiresque incroyables. On en a vu qui mesuraient plus de 1 mètre de circonférence, et dont le poids dépassait 30 livres. Durston^) a même publié un fait étrange, sur lequel je reviendrai, où les seins avaient atteint un poids encore plus considérable. La mamelle gaucho enlevée après la mort pesait Oi livres anglaises, ce qui ferait, au dire de Labarraque, r)0'''','2OO. De pareilles proportions sont tout à fait exceptionnelles, et dans le tableau dressé par Puech(^") on voit que le poids moyen des mamelles hypertrophiques oscille entre 4 et 15 kilogrammes.

La forme diffère suivant la période du mal. Au début, le sein est arrondi et saillant; plus tard, il s'affaisse et tend à se pédiculiser. Le pédicule s'allonge de plus en plus, au point (pie la tumeur dépasse l'ombilic, l'épine iliaque, atteint le pubis et même les cuisses.

La peau ne présente pas d'altérations : simplement distendue, ses pores sont comme élargis. Elle n'est ni épaissie, ni adhérente aux parties profondes.

Sur une coupe, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané normal. Au début de laffeclion, il est encore plus ou moins chargé de graisse; dans les périodes ultimes, les pelotons adipeux disparaissent complètement ; il devient lâche et lamelleux. L'état de la glande elle-même est fort variable, suivant que des complications sont ou non survenues, suivant aussi que l'examen est fait pendant la grossesse ou en dehors d'elle.

En dehors de la grossesse, la coupe est grise, parfois dure et sèche, ordinairement molle et succulente. Souvent la masse est divisée en lobes, cinq à six, séparés les uns des autres par un tissu cellulaire plus lâche et quelquefois graisseux. Les veines sont visiblement élargies, tandis que les artères seraient normales, daprès Labarraque. Cependant on voit dans une observation de

(') Billroth, Deutsche Chir., Lief. XLI, p. 69. (-) Labarraoce, Thèse de Paris, 1875.

(*) Benoît et Monteils. Montpellier méiL, juin 1877.

(*) MoNOD, Bulletin et méin. de la Son. de citir., 10 août 1881, p. 738. Observation complétée en partie dans la thèse de Roniec. Paris, 1881. (S) Klipi'el, Soc. anat., 29 avril 1887. («) Bxmoy, Philad. med. Times, 25 juin 1887. C) RicuTEH, Cenlralbl. fiir Chir., 1888, n" 5, p. 94. (•*) ScHUSSLER et LniOTZKY, Mercredi méd., 1891, p. 259. (■') DuRSTON, Philosoph. Transact.,n''ô2, t. II, p. J0i7-10G8, 10(59. ('") PcECii, Loc. cit., p. 90.

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Bouyer(') qu'on a Irouvé doux aiirres du volume d'une plume d'oie. Quelquefois on observe de petits kystes contenant soit des masses de caséum, soit des matières grasses, soit un liquide séro-muqueux. Dans le cas de Manec, les canaux galactophorcs étaient si élargis qu'on pouvait y introduire le petit doigt.

Velpeau (-) pense qu' « il existe plusieurs sortes d'hypertrophie : Tépaississement peut ne jwrler que sur l'élément adipeux, ou bien sur l'élément glanduleux, comme aussi sur la trame fibro-cellulaire de l'organe. Dans d'autres cas, l'hypertrophie comprend à la fois les trois tissus. » Cette distinction est tout à fait artificielle. L'hypertrophie portant exclusivement sur l'élément adipeux n'a jamais été observée. Quant à la proportion relative de l'élément glanduleux et de l'élément fibreux, elle varie suivant la période du mal, suivant qu'on l'examine pendant ou en dehors de l'état de grossesse et de lactation. En somme, les variétés qu'a voulu établir Velpeau ne représentent que les diverses phases évolutives d'une seule et même affection.

Au microscope, on trouve surtout des lames de tissu fibreux, irrégulièrement enchevêtrées, contenant dans certains cas et en certains points des masses de vésicules adipeuses. Ce tissu fibreux est souvent infiltré de suc. qui parfois dissocie ses faisceaux et forme de petites vacuoles interstitielles. Par place, on trouve des culs-de-sac glandulaires ou même des acinis bien nets avec leur épithélium normal. Plus tard, les culs-de-sac glandulaires et môme les canaux galactophores peuvent se distendre et former de véritables kystes. Duplay, en s'appuyant sur la prédominance habituelle du tissu conjonctif, déclare que le terme d'hypertrophie « est aussi impropre que possible, puisque l'élément glandulaire, loin d'être hypertrophié, subit une altération profonde qui a pour effet d'abolir ses fonctions ("•) ». Labarraque avait écrit dans sa thèse : « Nous ne savons encore sur la lactation qu'une seule chose, c'est qu'elle a manqué jusqu'ici chez les accouchées atteintes d'hypertrophie mammaire (^). » C'est sans doute sur cette phrase, que Duplay s'est appuyé pour dire que l'hypertrophie abolissait les fonctions de la mamelle. Mais le fait avancé par Labarraque n'est pas exact. Parmi les malades atteintes d'hypertrophie au moment de la puberté, je n'en ai trouvé que deux qui fussent devenues ultérieurement enceintes. Toutes les deux ont eu du lait. L'une, la malade de Billroth, avorta au cinquième mois de sa grossesse, ses mamelles étaient gorgées de lait; j'y reviendrai. L'autre, observée par Lotzbeck C*), avait une hypertrophie unilatérale. Le volume du sein affecté atteint pendant la seconde grossesse des proportions énormes ; ce qui n'empêche pas cette femme de nouri'ir avec ses deux seins; bien plus, quand elle veut sevrer son enfant, rien ne peut tarir la sécrétion de ce sein hypertrophié : il s'établit une galactorrhée incoercible jusqu'au moment de l'amputation. Dans quelques cas, on a tente d'établir artificiellement la sécrétion dans un butcuratif, et l'on y a facilement réussi C). Enfin, lorsque l'hypertrophie débute pendant la grossesse, la sécrétion s'établit souvent avant l'accouchement, toujours après, et si le volume

(') BouYER, Arch. Qcn. de mcd., 4° série, t. XXVI, p. 851.

(-) Velpe.vu, Traité des maladies du sein, p. 252.

(') Foii.iN et Duplay, Traité de palh. ext., t. V, p. G19.

(*) Lauarraoce, Thèse de Paris, 1875, p. 07.

(5) LoTZiîFXK, Schmidt's Jalirb., t. CN'I, p. 51, ISGO.

(") FiNCEiniLT, Arc/i. (jén. de méd., 1857, 5= série, l. II, p. 446.

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(les seins el relVaeeiueiil du inameloii s'opposciil à la laclalioii. il n'en esl pas moins vrai (jiie la sécrélioii esl (lOnliiiairi^ Irt's alMindaiilc. L li\ pciliopliie ne détruit donc pas la fond ion.

Pourquoi s'étonner si Ton trouve surtout du tissu lihreux dansées mamelles hypertrophiées? L'hypertrophie, cpiand elle ne eomnienee pas au moment de la grossesse, débute presque toujours au moment de la |)uljerté. Or comment esl constitué le sein'd'une jeune lille ou dune l'emme qui n"a jamais eu denfant? Le tissu fibreux y prétlomine : la partie glandulaire, ainsi (jue lont montré Langer et Cadiat, est réduite à quelques canaux galactophores ramitiés et terminés en cul-de-sac, sans acinis véritables. Ces éléments se multiplient eu gardant leurs proportions réciproques; et s'il ne s'agit pas d'une hypertrophie glandulaire pure, il s'agit bien réellement dune hypertrophie de la mamelle, organe dans lequel l'élément glandulaire est peu développé en dehors de la gestation et de la lactation. Et cela est si vrai que, lorsqu'une grossesse survient, la mamelle hypertrophiée subit les mêmes modifications qu'une mamelle normale. Lotzbeck a constaté le fait dans le cas que je viens de citer. Billrolh (*) a fait l'examen des mamelles de cette femme, chez qui l'hypertrophie avait débuté à dix-neuf ans et qui est morte à vingt-trois à la suite d'un avortement de cin({ mois. Par place, il y avait hypertrophie pure el simple de l'élément glandulaire, caractérisé parla multiplicité et les grandes dimensions des acinis ; en d'autres points, il s'agissait d'une hypertrophie mixte, si l'on peut ainsi parler, portant à la fois sur le tissu fibreux et sur l'élément glandulaire. Ces derniers points formaient des noyaux dont l'auteur compare l'aspect aux corps fibreux de l'utérus. Mais les éléments glandulaires inclus dans ces noyaux fibreux avaient conservé leurs fonctions physiologiques et étaient comme les autres remplis de colostrum.

On ne peut donc nier qu'il s'agisse dans tous ces faits dune hypertrophie véritable. En dehors de la gestation, en dehors de la lactation, l'élément fibreux prédomine parce qu'il en est ainsi dans une mamelle saine. Au contraire, pendant la gestation, l'élément glandulaire reprend le dessus, comme cela arrive dans les conditions physiologiques normales.

Mais diverses modifications peuvent survenir dans ces mamelles hypertrophiées. Il s'y forme parfois des nodules fibreux en grand nombre, qui donnent à la coupe l'aspect d'un utérus bourré de fibromes. Dans d'autres cas, ce sont des kystes qui se développent, kystes petits et multiples, ou bien plus rares et volumineux, pouvant contenir plusieurs centaines de grammes de liquide. Il arrive aussi que des portions de l'énorme masse s'abcèdent. Les collections suppurées s'ouvrent, laissant des fistules, des ulcérations. Chez une malheureuse femme observée par Grœhs(-), des abcès se succédèrent d'une façon presque incessante pendant dix-huit ans. Enfin, dans un cas de Huston {^), on a vu survenir la gangrène à la suite d'une contusion.

Étiologie. — On a invoqué bien des causes pour expliquer l'hypertrophie mammaire. C'est ainsi qu'on trouve citées pêle-mêle les causes les plus diverses

(') BiLLROTii, Deutsche Chii\, Licf. XLI, p. 70-75.

(*) Groeiis, Sclimidt'fiJahrb., t. CVIII, p. 44, 18G").

(') Huston, Amer. Journ. of mcd. se, t. XIV, 1854, j). 574.

et les plus contradictoires; l'apparition trop précoce et l'apparition trop tardive des règles, l'aménorrhée et les ménorrhagies, le célibat et les excès de coït, l'onanisme, la grossesse et la stérilité, la chlorose, le lymphatisme, la scrofule et même les traumatismes.

Il y a une condition qui à mon sens prime toutes les autres dans le développement de l'hypertrophie mammaire, c'est l'âge. Labarraque arrive à cette conclusion que « c'est principalement entre 20 et 26 ans qu'on l'observe le plus ordinairement (') ». Conclusion étrange, car si l'on consulte le tableau qu'il donne, on voit que 13 fois l'affection a débuté entre li et 20 ans et 6 seulement entre 21 et 26 ans. Ce qui achève d'enlever toute valeur à sa conclusion, c'est qu'il n'a pas pris soin de distinguer les cas où l'affection a commencé pendant la grossesse de ceux où elle a commencé en dehors d'elle. Or il importe au plus haut degré, ainsi que je le montrerai, tant au point de vue de l'étiologie qu'au point de vue de l'évolution et du pronostic, de faire cette distinction.

Sur 27 cas d'hypertrophie non liée à la grossesse, j'en trouve 23 qui ont débuté avant 20 ans et 2 qui ont débuté l'un à 25 ans, l'autre à 42 ans. Dans ce dernier cas, qui est de Velpeau (^), l'hypertrophie portait seulement sur le sein gauche. Il semble bien, d'après l'observation, qu'il se soit agi d'une hypertrophie pure et simple. Dans l'autre, qui est de Durston, l'hypertrophie s'est développée en une nuit et a entraîné la mort en quatre mois. Si nous ne pouvons pas rejeter ce cas, nous avons le droit de le considérer comme une rare exception. Si l'on veut pousser plus loin l'analyse des faits, on voit que sur ces 23 cas, 11 ont débuté entre 14 et 15 ans. Il me semble résulter clairement de ces chiffres, qu'il y a une relation directe entre la puberté et l'hypertrophie des mamelles. Quant au rapport de cette hypertrophie avec la menstruation, il ne présente rien de précis. L'excès de développement mammaire commence, soit avant, soit après l'apparition des règles. Quelquefois la menstruation ne s'établit pas, ou bien elle cesse rapidement, mais elle peut se continuer d'une manière à peu près régulière. Quoi qu'il en soit, le fait fondamental, le rapport entre l'excès de développement et la puberté, persiste. Ce rapport est si net, si précis, qu'on pourrait considérer l'hypertrophie comme une simple exagération du travail physiologique dont les seins sont normalement le siège au moment de la puberté, et dire qu'il existe une liypertrophie iiuiinmaire de In pubc rtr .

A côté de cette i)remière variété, l'hypertrophie de la puberté, qui est la plus fréquente, il faut ranger Vhijpciirophk de la r/rossesxr, Mnjpertrophie (fi-avidique. J'ai relevé 11 cas de cette seconde variété. Nous verrons en quoi elle diffère de la précédente.

Symptômes. — Le début de l'affection est ordinairement insidieux. Une seule fois elle a eu un début absolument aigu. Le cas est presque incroyable. Une jeune fdle « se couche en bonne santé et dort aussi tranquillement que de coutume. Le matin, à son réveil, elle ne peut se retourner dans son lit et

(') LABARH.vyuE, Tlic'sc dc Paris, 1875, \u 2'J. (=) Velpeau, p. 20'.).