MASTITE DES NOUVEAUX-NÉS

On sait que, d'une manière à peu près constante, chez les nouveau-nés de l'un et de l'autre sexe, les mamelles se tuméfient dans les deux ou trois jours qui suivent la naissance et sécrètent une petite quantité de lait véritable. Le fait est très anciennement connu, puisque, si l'on en croît Jourda('), on trouverait

(') JouRDA. Thèse de Paris, 1889.

dans Van Swiclen cette opinion émise que pendant la vie intra-utérine le fœtus, pour se nourrir, tète ses propres mamelles. Quelques faits de lactation chez les nouveau-nés sont rapportés par Barricellus et IMorgagni, qui les considèrent du reste comme des exceptions. Dug-uès(') indique que cette sécrétion lactée peut devenir l'origine d'abcès. Scanzoni (1852) constate qu'elle est presque constante. Depuis, cette (juestion a été reprise par Natalis Guillot (1855), par Gublcr (1850), par de Sinely, etc. 11 résulte de tous ces travaux que la sécrétion qui se produit chez les nouveau-nés est constituée par du lait véritable, qu'elle s'établit du quatrième au dixième jour, qu'elle dure en moyenne un mois, mais quelquefois bien davantage, deux mois et plus.

En général, la mastite des nouveau-nés est tout à fait bénigne. L'une des mamelles, quelquefois les deux, deviennent chaudes, saillantes et rouges. Mais la tuméfaction reste légère, et très souvent la terminaison se fait par résolution. C'est à peine si l'on peut dire qu'il y a eu une mastite : on dirait une simple exagération du travail congestif normal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Au lieu de la résolution, on constate un accroissement des phénomènes inflammatoires. La peau devient plus rouge, plus tendue. Par la palpation, on sent dans la mamelle des irrégularités, des nodosités dues à la consistance variable des divers lobes. Bientôt la fluctuation paraît en un ou plusieurs points; le pus se fait jour à travers la peau et la guérison survient en quelques jours. Toutefois, il n'en est pas toujours ainsi. La suppuration peut franchir les limites de la glande, envahir les régions voisines, et provoquer de larges décollements. On a môme prétendu que la mastite puruiente des nouveau-nés avait plus que les autres tendance à diffuser. Les symptômes généraux deviennent graves, et ces sortes de phlegmons diffus peuvent même entraîner la mort. Mais c'est là une terminaison tout à fait exceptionnelle : la guérison est la règle, surtout si l'on a soin d'ouvrir l'abcès dès que la suppuration se manifeste. Malgré cela, le pronostic de cette affection n'est pas indifférent. En effet, ainsi que Depaul l'a signalé, il peut en résulter un retrait consécutif du mamelon, qui persiste toute la vie et rend l'allaitement impossible. En outre, cette mastite peut détruire complètement l'élément glandulaire. Alors la mamelle, au lieu de se développer au moment de la puberté, reste atrophique. Th. Kôlliker a signalé la possibilité du fait et Scanzoni en a observé un très remarquable exemple.

Les causes de la mastite des nouveau-nés n'ont pas été très étudiées. Plusieurs auteurs admettent que le traumatisme joue un rôle important et surtout les manœuvres parfois brutales qu'exercent les sages-femmes ou les gardes pour vider la glande du lait qu'elle sécrète. William Stephen(-) fait remarquer que cette coutume n'existe pas en Ecosse et que les abcès du sein chez les nouveau-nés y sont particulièrement rares. Ces manœuvres peuvent agir de deux façons : en produisant une contusion, une attrition de ces tissus délicats lorsqu'elles sont brutales, ou en apportant les germes infectieux. Par où se fait l'infection? On ne le sait pas exactement. Mais il est très vraisemblable, étant données l'intégrité de la peau au début et l'atrophie qui peut résulter de l'inflammation, que la glande elle-même est le siège primitif du mal.

(•) DuGUÈs, Thèse de Paris, 1821.

(*) William Stepiien, Brit. med. Juurn., 1874, 11) sept., p. 590.

INFLAMMATIONS AICUËS. 153

2° MASTlTi: l)i: I.A PUBKHTÉ

La maslilc de la puberté ressemble sing-iilièremenl à celle des nouveaunés. Elle est liée au phénomène physioloii^iiiue, dont les mamelles sont le siège à cette époque de la vie. On observe fréquemment chez les jeunes garçons aussi bien que chez les jeunes fdles une tuméfaction légère du sein qui s'accompagne d'un peu de chaleur et de rougeur. Les douleurs sont obtuses, la pression des vêtements détermine de la gène plutôt que de la soufl'rance. Parfois on voit sourdre par le mamelon un peu de liquide séreux. Au bout de quelques jours, ces phénomènes inflammatoires s'éteignent et l'affection se termine par résolution. C'est la règle. Il est exceptionnel que cette mastite suppure. Quand cela arrive, l'abcès qui se forme est généralement de petites dimensions, et, incisé, il guérit rapidement.

5^ MASTITE PUERPERALE

De toutes les formes d'inflammations du sein, c'est la plus fréquente. J'ai déjà rappelé les statistiques de Bryant, de Nunn, de Billrotii ; on peut v ajouter celle d'Ed. Martin et de Winckel. Le premier, sur 150 cas de mastite n'en compte que 8 ou 10 en dehors de la lactation; le second I seulement sur 50. Si c'est la plus fréquente, c'est aussi la plus grave.

Le degré de fréquence de la mastite puerpérale est très difficile à apprécier. Winckel ('), en 1878, l'estimait à 6 pour 100 des femmes accouchées. Kœhler (*) trouva, en 1882, à peu près la même proportion, Mais Deiss (•''), sur i 600 femmes ayant accouché à la clinique de Heidelberg, de 1881 à 1888, ne compte que 59 mastites, ce qui donne une proportion de 3,6 pour 100. C'est une différence de près de moitié, et elle n'a rien de surprenant, car il n'est pas douteux que par des soins rationnels on puisse arriver sinon à supprimer, du moins à diminuer grandement le nombre des mastites puerpérales.

On s'est beaucoup préoccupé autrefois de savoir si les femmes qui ne nourrissent pas sont plus exposées aux inflammations du sein que celles qui noursent. On a admis longtemps qu'il en était ainsi. Mais c'était sous l'empire d'idées préconçues, d'ordre moral, et Rousseau a singulièrement contribué à répandre cette erreur. Il est aujourd'hui parfaitement démontré que la grande majorité des abcès du sein se développent chez les femmes qui allaitent. On a soutenu que les femmes qui cessent d'allaiter, après avoir donné le sein pendant quelques jours, y sont particulièrement exposées. Là l'interprétation est difficile, car bien souvent ce sont les accidents en rapport direct avec l'infiammation, tels que les gerçures ou crevasses, ou le début môme de celte inflammation, qui obligent les femmes à suspendre l'allaitement. Mais, d'autre

(') Winckel, Palh. iind Therap. des Wochenb., 1878.

O KœnLER, Zur Statistik der Mastitis puei^peralis. Tlièse de Bàle, 18F2.

(5) Deiss, Thèse de Heidelberg, 1889.

part, il est possible, ainsi que nous lo Acrrons, que la suspension de l'allaitement favorise le développement d'un abcès canaliculaire.

On admet en général que les mastites puerpérales sont plus fréquentes chez les primipares. Bumm estime que ces dernières sont frappées deux fois plus souvent que les multipares. Kœhler trouve 55,87 pour 100 de primipares, et Deiss à peu près la môme proportion, 50, 8i pour 100. Mais dans ces statistiques les secondipares comptent encore pour une proportion considérable ('25,02 pour 100; 55,90 pour 100), et ce n'est qu'à partir du quatrième accouchement que les abcès deviennent tout à fait rares (de 4 à 1,54 pour 100). Ces résultats statistiques sont trompeurs. Les abcès y sont comparés entre eux, tandis qu'il aurait fallut rapporter le nombre des abcès à celui des accouchements. Nous voyons bien le nombre des mastites diminuer du premier au quatrième accouchement, mais nous ne savons pas si le nombre des accouchements n'a pas diminué dans la même proportion.

Velpeau a établi le premier que la grande rnajorité des mastites puerpérales se développent pendant les quatre premières semaines qui suivent l'accouchement. D'après Bryant, Bumm, Winckel, ce serait surtout pendant la troisième et la quatrième semaine qu'on les verrait débuter : Kœhler pense au contraire qu'ils apparaissent fréquemment dans les deux premières semaines. Deiss arrive au même résultat, avec une grande prédominance du huitième au dixième jour.

Relativement au côté atteint, les diverses statistiques donnent des résultats contradictoires. Winckel et Kœhler trouvent que la mamelle gauche est plus souvent prise. Deiss relève au contraire un plus grand nombre de cas du côté droit. Ces résultats prouvent au moins qu'il ny a pas de prédominance notable d'un côté sur l'autre. Un fait important, c'est qu'il n'est pas rare que les deux côtés soient stimultanément et successivement atteints. En additionnant les statistiques de Hennig, Winckel, Bryant, Clintok et Deiss, on arrive à un total de 559 mastites, dont 97 bilatérales.

La pathogénie des mastites puerpérales a donné lieu à de nombreuses discussions. Et cependant les premiers auteurs qui les ont étudiés spécialement sont arrivés aux idées qui, après avoir été battues en brèche, rallient aujourd'hui la majorité des chirurgiens et gynécologues. Velpeau les appelle abcès glandulaires, il les considère comme la suite de VadénUe mammaire, et déclare qu'ils prennent naissance dans V arbre excréteur. Chassaignac les divise en abcès lymphatiques et abcès canaliculaires. L'origine glandulaire des mastites puerpérales a toujours été défendue par les auteurs les plus autorisés : Duplay, Lannelongue, Tripier ('), Spiegelberg (^), etc.; et cependant il est incontestable que l'opinion s'était accréditée que ces abcès avaient le plus souvent une origine lymphatique. C'est Nélaton et ses élèves qui ont répandu cette idée et particulièrement A. Richard, qui déclare que 9 fois sur 10 ces abcès sont d'origine angioleucitique. Giraldès (^) défend la même opinion et cherche à expliquer la forme de ces abcès par la disposition du tissu conjonctif. A l'étranger, Billrolh, Winckel, admettent le processus conjonctif et

(') Tripier, Dict. encycl. des se. méd., 2' série, t. IV. (*) Spiegelberg, Lehrbuch der Geburtshulfe, 1882. ('•) GiR.\LDÈs, Gaz. des hôp., 1854.

INFLAMMA'l'IOXS AIC.UËS. 165

l'orig-inc lymphalniuc a élc souloiiue dans diverses thèses, parmi lesquelles il sul'lil de citer celles de Vcrgeade ('), de liennezon ('), de Rcssein ("-). Depuis, aux arguments péremptoires qu'avait déjà donnés Ghassaignac en faveur de l'origine canaliculaire, sont venues se joindre les recherches bactériologiques de Bumni(*), dEschcrich("), de Plante ("), de Mme Merritt C), etc.

En prenant la question de la palhogénie des maslites à un point de vue très général, on ne saurait imaginer que trois voies capables d'amener les germes inlcclieux juscjue dans les parties profondes de la glande mammaire, les vais seaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques, les conduits galactophores (*). l']tudions-les successivement. Peut-être la maslite des oreillons est-elle due au transport par le sang de micro-organismes pathogènes, mais nous ne savons rien de précis sur ce sujet. Chez les fejumes atteintes de pyohémie puerpérale ou d'autres maladies infectieuses, les micro-organismes transportés par le sang peuvent s'arrêter dans les mamelles, y coloniser et produire des abcès métastatiques. On a mentionné des faits de ce genre, et Hennig a observé un abcès métastatique du sein à la suite de la fièvre typhoïde, mais ce sont des exceptions et d un intérêt médiocre, car alors l'abcès mammaire n'est qu'un incident et la gravité de l'état général prime la scène. Cependant cette que?tion présente un certain intérêt, depuis qu'Escherich a montré par ses expériences sur les animaux que les micro-organismes charriés par le sang peuvent être éliminés au niveau de la mamelle par le lait, comme ils le sont au niveau du rein par l'urine. S'il s'agit de microbes pyogènes, il suffira de bien peu de chose pour qu'ils s'arrêtent dans les mamelles et qu'au lieu d'être éliminés ils déterminent de véritables mastites parenchymateuses. Toutefois, comme le dit Bumm, si séduisante que soit cette théorie, il faut de nouvelles recherches pour la confirmer. Jusqu'à plus ample informé, nous devons considérer ce mode d'infection comme possible, mais exceptionnel.

Pour ce qui est des lymphatiques, il est hors de doute (ju'ils jouent un rôle prépondérant dans les inflammations superficielles de la mamelle, dans les paramastites. D'un autre côté, personne ne peut affirmer qu'ils ne sont jamais l'origine des abcès intra-mammaircs. Mais il s'agit de savoir si la mastile puerpérale vulgaire, commune, est habituellement due à une lymphangite ou si elle résulte d'un autre mode d'infection. Contre l'origine lymphatique, M. Duplay formule deux objections très puissantes : « la première, c'est que, contrairement à ce qu'on observe dans les lymphangites, les ganglions de l'aisselle restent souvent indemnes dans les phlegmons glandulaires de la mamelle ; la seconde, c'est que l'inflammation se propagerait en sens inverse du cours de la lymphe, ce qui est absolument contraire à la marche habituelle des lymphangites (■'). » A ces arguments, il faut ajouter que les vraies mastites

(•) Vergeade, Thèse de Paris, 1881.

(*) Bennezox, Thèse de Paris, 1883-1884. r) Ressein, Thèse de Paris, 1885-1884.

(*) Blmm, Arch. f. Gynec, 1884, t. XXIV, p. 262, et Samml klin. Vorlrdge, 1880. n° 282. (*) EscHERicH, Fortschril der Mcdicin, 18s5, n° 5 et 8. («) PiANTE. Thèse de Lyon, 1885.

(") E. Merritt, Thèse de Paris, 1886-1887.

(*) Je laisse de cùlé les cas exceptionnels où un corps étranger est l'origine de l'abcès. Velpeau en a vu un qui s'est développé autour d'une aiguille (obs. X\T, p. 79). O DupLAV, t. VI, p. 505.

sont souvent localisées à un lobe de la glande ; elles sont nettement lobaires. Comment expliquer ce phénomène, si l'on admet l'infection par les lymphatiques, puisque tous les lymphatiques de la mamelle communiquent largement les uns avec les autres? Et puis, on sait combien il est fréquent dans les mastites de voir des abcès multiples qui se succèdent tout en restant indépendants les uns des autres; l'un frappant un lobe de la glande, le suivant, un autre lobe très éloigné, sans qu'il y ait aucun rapport de continuité ou de contiguïté entre les deux. Sans doute, dans les lymphangites on observe des abcès multiples, mais ils ne sont pas aussi volumineux que les abcès du sein ; au lieu d'être disséminés au hasard, ils sont régulièrement échelonnés le long d'un tronc lymphatique, et, pour le répéter encore une fois, ils s'accompagnent constamment d'engorgement ganglionnaire, tandis que dans les mastites les ganglions sont rarement pris. Sur 11 mastites, Chassaignac ne compte que deux adénites.

Au contraire, l'infection par les conduits galactophores explique très bien et la forme lobaire de ces phlegmons, et la succession de plusieurs abcès isolés les uns des autres, puisque chaque lobe de la glande vient s'ouvrir par un conduit galactophore spécial au sommet du mamelon. En faveur de l'origine glandulaire des mastites puerpérales, Chassaignac avait déjà fourni deux arguments d'inégale valeur, mais dont l'un est à l'abri de toute discussion. Le premier, c'est que, lorsqu'on incise les abcès du sein ou même lorsqu'ils s'ouvrent spontanément, le lait s'écoule en môme temps que le pus. La valeur de cet argument n'est pas très grande, car on pourrait soutenir que les conduits qui laissent sortir le lait ont été ouverts par le bistouri en môme temps que l'abcès, ou bien qu'ils ont été ulcérés secondairement par le pus. Mais l'autre argument est péremptoire et il a été repris récemment par Budin (') et par ses élèves Cataliolti (^) et Arbel (^) ; c'est que, dès le début de l'affection, en pressant sur la glande, on fait sortir par le mamelon, c'est-à-dire par les conduits galactophores, le pus en môme temps que le lait. C'est la preuve manifeste que les conduits galactophores sont le siège primitif de l'inflammation, d'où le nom de galactophorite que lui a donné M. Budin, nom assurément très expressif, mais qui a peut-être le tort de laisser croire que les lésions ont leur siège exclusif ou principal au niveau des conduits galactophores, tandis que c'est dans les parties profondes de la glande, dans les acini, qu'elles atteignent leur maximum. Du reste, les recherches bactériologiques étaient venues depuis plusieurs années déjà confirmer ce que Chassaignac avait si solidement étabh sur des preuves cliniques. En 1884, Bumm avait trouvé des micro-organismes dans le lait des femmes atteintes de mastite puerpérale (*); puis sont venues les recherches de Plante, de Kohn, d'Escherich, de Merritt et les très remarquables expériences de Nocard (^).

(*) Budin, Académie de médecine, 16 avril 1889, et Leçons de clin, obstétricale. Paris, 1889, p. 438.

O Cataliotti, Thèse de Paris, 1888-1889.

(5) Arbel, Thèse de Paris, 1890-1891.

(*) Billrolh et EhrHch avaient déjà trouvé les conduits glandulaires bourrés de microorganismes chez une femme atteinte d'hypertroi)hie mammaire et morte d'érysipèle. {Arch. f. klin. Chir.) vol. XX, p. 418.

(5) NocAno, Annales de l'institut Pasteur, 1887, p. 417. — Nocard et Mollereau, Aiinales de l'institut Pasteur, 1887, p. 109.

On peut donc considtTcr comme démonlrc que la maslilc i)uerpcrale csl une inllanimalion glandulaire, canaliculairc, due à une infection par les canaux ii;alaclophores. Il serait intéressant de montrer, si c'était ici le lieu, cpie la propaii^atit)n par les canaux excréteurs est le mode habituel de l'infection des j^landes tant pour la parotide (Chassaignac, Duplay) ('), pour la glande sousmaxillaire (Pilliet), pour le foie, pour le rein, que pour la mamelle, et que la mastile puerpérale rentre dans la loi générale des inflammations glandulaires.

Est-ce à dire que les lymphatiques ne jouent jamais aucun rôle dans les innammations du sein? En aucune façon. Les phlegmons superficiels d'origine lynq)halique peuvenl, bien qu'exceptionnellement, envahir les parties profondes. Dans daulres cas, les lymphatiques sont envahis avec les canaux galactophorcs simullanément ou secondairement, et il se développe des maslites totales auxquelles je consacrerai quelques mois plus loin et <pii sont d'assez rares exceptions.

S'il est établi que la mastite puerpérale vulgaire a son origine dans la glande môme, conduits, canalicules et acini, la pathogénie de cette inflammation canaliculairc peut cire elle-même diversement interprétée. Dans lopiuion ancienne, le lait jouait le rôle de corps étranger, et c'était son accumulation dans les canaux glandulaires qui causait l'inflammation. On admettait que le lait se divisait en deux parties, l'une liquide qui était résorbée, l'autre à demi solide, sorte de coagulum qui oblitérait le conduit. En arrière de ce coagulum obturateur, la sécrétion persistante distendait le canal. « Tant que cette sécrétion n'agit que mécaniquement, dit Velpeau, il n'y a qu'engorgement; mais, ainsi distendus, les conduits lactés peuvent perdre patience; alors l'irritation gagne la glande et prend le caractère de l'inflammation parenchymateuse. j> C'est la doctrine de V engorgement laiteux ou de la stase laiteuse. D'autres ont admis que les conduits lactés pouvaient se rompre et que c'était le lait répaïa/a qui causait l'inflammation.

Il est incontestable que l'engorgement laiteux existe ; il est môme fréquent dans les jours qui suivent l'accouchement, plus fréquent peut-ôlre chez les femmes qui cessent brusquement d'allaiter. La mamelle se tuméfie, devient chaude et douloureuse, mais il n'y a pas de fièvre, et au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre. C'est cet engorgement qu'on appelait poil par suite d'une absurde croyance qui date d'Aristote et qui faisait admettre que les conduits excréteurs étaient oblitérés par un poil avalé; c'est ce que Gosselin a appelé la mammite post-puerpérale non suppurante ('), et Bumm la mamrnite parenchymateuse simple non infectiew^e (''). L'engorgement laiteux existe, mais il s'agit de savoir s'il peut à lui seul déterminer une inflammation, si la stase peut engendrer une mammite. Lœhlein (^) l'admet, et Otto Kiistner (^) également, bien qu'il considère la chose comme exceptionnelle. Sur ce point l'expérimentation peut renseigner, car il est très facile de produire la stase du

(') Duplay, Gaz. hchd. de méd. et de chir., 1891, n° 5, p. 52. (-) GossF.LiN, Clinique rhir., 7t' édit., t. II, p. 279. (^) Blmm, Sammhtnrj Idin. V'ovlràge, n° 282, 1886, p. 5.

(*) LœiiLEiN, Zcilschrifl fiir GeburtsMlfc und GynakoL. 1879, t. IV. p. 258, et 1883, t. XI, p. 440.

(3) Otto Kïstner, Arch. f. Gyndk., 1884, t. XXll, p. 291.

lait. Kehrcr (') a obturé chez des lai)ins les orifices des canaux galaclophorcs avec du collodion. Aucune inflammation ne s'est produite. J'ai procédé autrement. Sur plusieurs mamelles d'une chienne, j'ai fait la ligature sous-cutanée des canaux galactophores, mais j'ai pris soin de ne pas les lier tous. Un certain nombre de canaux laissés libres versaient encore du lait à la surface du mamelon, et les petits continuaient, en tétant ces mamelles, à produire l'excitation qui entretient la sécrétion; malgré cela, il ne s'est produit aucune inflammation. D'autre part, dans les cas de maslite inflammatoire, on trouve toujours des micro-organismes dans le lait. On peut donc considérer comme démontré que la stase à elle seule est incapable de produire l'inflammation du sein, qu'il n'y a pas de mastite par stase, qu'entre l'engorgement laiteux et l'inflammation véritable il existe une barrière et que cette barrière ne peut être franchie que sous l'influence de l'infection, de la pénétration des microorganismes.

Comment se fait cette infection? Il faut remarquer que la glande mammaire présente deux conditions qui la distinguent dé toutes les glandes volumineuses de l'organisme. Ses conduits excréteurs s'ouvrent directement à l'extérieur et de plus elle est incapable d'évacuer elle-même son contenu. S'il arrive bien que le lait s'écoule spontanément lorsque la glande est par trop distendue, cet écoulement est dû à l'élasticité des parties voisines et non à un appareil excréteur spécial. C'est un simple regorgement qui ne suffit jamais à vider la glande. Il faut, pour amener l'évacuation régulière du lait, l'intervention d'une force extérieure, et cette force c'est la succion exercée par la bouche de l'enfant. Or cette bouche est un milieu septique, ainsi que l'ont montre les recherches de Kehrer, qui ont porté sur 00 nouveau-nés. On peut donc dire que la mamelle, par sa disposition anatomique et par sa fonction même, est particulièrement exposée à l'infection. Si la bouche de l'enfant est normalement septique, elle le devient encore davantage dans certaines circonstances: ainsi chez cet enfant dont Legry ('-) rapporte l'histoire, enfant atteint d'un phlegmon parotidien qui s'ouvrit dans la bouche. Peu de jours après, sa mère avait des abcès canaliculaires dans chaque sein. Ce n'est pas seulement par sa bouche que l'enfant peut infecter sa nourrice. Chez ceux qui sont atteints d'ophthalmie purulenle, le pus coule sur les joues et vient souiller le mamelon ; le fait est très net dans une autre observation de Legry. C'est ainsi que l'ophthalmie purulente joue un rôle important dans l'étiologie des mastites et doit être rol)jet de soins spéciaux. Enfin, la mère elle-même peut être la source de l'infection. Les lochies contiennent fréquemment des microbes pathogènes, ainsi que Doleris l'a démontré. Les mains, les linges peuvent transporter ces micro-organismes sur le mamelon.

Les germes pathogènes sont donc apportés principalement par trois voies : la bouche et les yeux de l'enfant, les mains de la mère. Il faut ajouter que les germes apportés sur le mamelon, à l'orifice des canaux galactophores, ont toutes chances d'y prospérer, car le lait constitue un excellent milieu de culture.

(') Kehrer, cité par Deiss. Thèse de Heidelberg, 1889, p. 8, (-) Legry, ProQ. méd., 27 août 1887, n" 55, p. 155.

INFLAMMATIONS AK'.UËS. 169

Étant donnée celte multiplicité dos sources iurcclieuses, il est jjien probable qu'on doit trouver dans les abcès du sein des micro- organismes variés. En clïet, on a trouvé des streptocoques, des staphylocoques blancs et dorés. Bunim (') a conslalé l'existence d'un micrococpie s('nd)lable au fi^onocoquc. Dans l'état actuel de nos connaissances, il laut admettre (}uc tous les microbes pyogènes peuvent causer les masliles el qu'il n'y a pas d'agent microbien spécial de cette infection. Il n'en est peut-être pas de même chez les animaux, car Nocard a trouvé dans la mammile contagieuse des vaches laitières et dans celle des brebis laitières des micro-organismes particuliers dont il a démontré cxj)érimentalcment la virulence.

Il y a une condition éliologique inq)ortante des mammites dont je n'ai pas parlé jusqu'ici, ce sont les crevasses et gerçures. C'est en s'appuyant sur leur existence frécjuente qu'on a attribué une origine lymphatique à toutes les inflammations du sein, et Kïistner fait remarquer que si l'on admet l'infection par les canaux galactophores, on n'explique pas comment les crevasses favorisent le développement des mastites. Tout d'abord, il faut constater que les fissures ou crevasses ne sont pas aussi fréquentes qu'on a voulu le dire. Tout le monde a vu des mastites sans fissure. Deiss, dans sa statistique déjà citée, montre que 49,0 pour 100 des mastites, c'est-à-dire à peu près la moitié, se sont développées sans aucune espèce d'excoriation préexistante du mamelon ou de l'aréole. On ne peut donc pas admettre que ces fissures soient la condition constante ni nécessaire des mastites. Cependant il est impossible de nier que dans une certaine mesure elles favorisent leur développement, mais il n'y a rien là d'inexplicable. Les divers micro-organismes apportés sur le mamelon trouvent dans les petites plaies dont il est le siège un milieu de culture favorable; ils s'y développent, s'y embusquent, prêts à gagner les canaux galactophores si l'occasion se présente ; les fissures constituent ainsi une étape intermédiaire entre les sources des micro-organismes et l'appareil glandulaire, un réservoir sans cesse préparé à verser l'infection. En outre, les fissures obligent souvent à suspendre l'allaitement. Or, il est bien certain que le cheminement des micro-organismes le long des canaux galactophores est plus facile quand le lait stagne que lorsqu'il est régulièrement extrait. C'est ainsi que la stase laiteuse, incapable de produire à elle seule l'inflammation de la glande, y prédispose dans une certaine mesure en rendant plus facile la propagation de l'infection. Ce qui prouve bien ce rôle de la stase, c'est que les abcès sont beaucoup plus fréquents dans les lobes inférieurs de la glande, dont le lait sort moins aisément que des lobes supérieurs.

En résumé, la mastite puerpérale est dans la grande majorité des cas une inflammation canaliculaire. Les micro-organismes, apportés soit par la bouche ou les yeux de l'enfant, soit par les mains de la mère, sont déposés sur le mamelon. S'ils y trouvent des crevasses, ils ont plus de chance de vivre et de se multiplier. De là, ils pénètrent dans les canaux galactophores, et, plus ou moins favorisés parla stase laiteuse, ils remontent jusque dans les acini, où ils provoquent le maximum des lésions.

Anatomie pathologique. — La mamelle n'est jamais prise dans sa

(') BuMM, Arrh. /•. GynùkoL, 1884, t. XXIV, p. '2G2.

170 AFFECTIONS IXFLAMMATOIRKS.

totalité. Il se forme au début un ou plusieurs foyers inflammatoires distincts, qui correspondent à des lobes de la glande. Tous les lobes de la glande ne sont pas indilïéremment frappés. Les lobes externes et inférieurs sont beaucoup plus souvent pris que les supérieurs et internes. Il arrive souvent que plusieurs lobes de la mamelle sont envahis successivement; et il se forme des abcès successifs dont le nombre peut être considérable. Velpeau en a observé jusqu'à 52 sur le même sein. 11 est bien évident qu'il n'y a pas 52 lobes dans la mamelle. Aussi on est conduit à se demander si certains de ces abcès ne frappent pas sevdement quchpies lobules d'un lobe, ou bien si, dans ces mamelles profondément infectées, il ne se développe pas des abcès à la fois dans les acini et dans le tissu cellulaire.

L'anatomie pathologique de lamastite puerpérale n'a pas été souvent étudiée, surtout dans ses premiers stades. Klob (') en a donné une description macroscopique qui a été souvent répétée. Billroth (^) a étudié microscopiquement le sein d'une femme atteinte de mastite qui avait succombé à la pyohémie puerpérale. Il a été très frappé de la localisation de linfillration embryonnaire au pourtour des acini. Il a en outre expérimentalement produit une mastite chez une chienne. Mais l'élude de ce cas n'a pour nous aucun intérêt, car l'inflammation avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le tissu cellulaire. La meilleure étude anatomique de la mastite puerpérale a été faite par Bumm ("), qui s'est servi de petits fragments de mamelles excisés à divers périodes de la maladie. Voici ce qu'il a constaté :

La prolifération rapide des micro-organismes dans l'intérieur des acini détermine une fermentation du lait, dont le sucre est transformé en acide lactique et en acide butyrique. La caséine se coagule. Les culs -de-sac glandulaires dilatés sont remplis d'un réseau de caséine coagulée, qui emprisonne les colonies bactériennes. Dans la paroi des acini se produit une vive réaction inflammatoire. Les cellules épithéliales se gonflent, se desquament et disparaissent. En même temps le tissu conjonctif interacineux est envahi par un grand nombre de globules blancs, qui pénètrent jusque dans les culs-de-sac glandulaires. Les microbes pénètrent inversement dans le tissu conjonctif, le détruisent, et, à la place d'un lobule glandulaire, se forme un foyer purulent miliaire. Les petits foyers voisins se réunissent les uns aux autres, et tout un lobe est détruit et transformé en une caverne purulente. Cette caverne est irrégulière, avec des diverticulcs, des culs-de-sac parliellement séparés par des cloisons incomplètes. Des lambeaux de tissu conjonctif, reste des cloisons interlobulaires, flottent dans le pus et donnent à la caverne l'aspect d'une éponge. Ses parois sont formées d'une épaisse membrane granuleuse qui arrête les microbes et oppose une barrière à l'inflammation. Au point de vue thérapeutique, ce qui importe le plus, c'est la forme irrégulière de ces abcès, la présence des cloisons et des diverticulcs dans lesquels le pus peut séjourner. Dans l'évolution ultérieure, toutes ces cloisons sont détruites par le pus, qui tend à se faire jour, suivant son siège primitif, tantôt vers la peau, tantôt vers

(') Klob, Patliol. Anal, dis iveibl. Sexualorganen. Wicn, 1864, p. 511.

(-) BiLLnoTH, Medicin. Jahrb., vol. XVIII. Zcilschrift dcr k. k. Gescllschaft der Aerzte in Wien, 25. Jahrgang, 1809.

(■•) Bumm, Sammlung klin. Vorinir/e, n" 282, p. 10 olll.

INFI-AMMATIOXS AICiUËS. 171

les parties profondes. Le i)liis soiiveiil, il se l'oi-me une sorlc de IjarrirTo inflamnialoire. qui einpiV-he la dillusioii du pus; la peau s'ulcère et l'aheès se vide. Mais, dans d'autres cas, le pus se répaml dans le tissu cellulaire souscutané ou dans le tissu conjonctif rétro-nuunniaire, i)ro(luisant de tarifes décollements. Ouelquelbis il s'iMalc à la fois en avant cl en arrière, sous la peau et sous la glande, consliiuanl un abcès en bouton de chemise.

Symptômes. — La marche du phlegmon glandulaire est sensiblement moins rapide que celle des phlegmons sous-cutanés. Le début en est souvent obscur, et la transition entre l'engorgement laiteux et la mastite vraie peut être difficile à saisir. Il est souvent précédé ou accompagné de malaises, de frissons, d'un peu de fièvre. La mamelle est le siège d'une sensation de pesanteur et de lourdeur. Mais bientôt la température s'élève à 58", 5, 59°, 5'J"5, et même à 40 degrés. En môme temps, la douleur devient extrêmement vive. Les moindres pressions, les mouvements du tronc, surtout ceux du bras, les augmentent encore; et les malheureuses femmes, dont le visage altéré exprime une vive angoisse, sont sans cesse préoccupées de protéger leur poitrine de toute secousse et de tout contact.

Pendant ce temps la mamelle est légèrement tuméfiée; un peu déformée si l'inflammation occupe un lobe superficiel, déjetée du côté opposé si elle occupe un lobe profond. Mais, fait important, la peau n'est pas rouge, elle a son aspect normal ; les ganglions axillaires ne sont pas tuméiiés.

La palpation permet de reconnaître au début, dans un lobe de la glande, le plus souvent en dehors et en bas, une rénitence diffuse; bientôt on distingue une sorte de nodosité formée par la réunion d'une série de petits gi-ains, puis une véritable tumeur due à leur confluence plus intime. La tumeur ainsi constituée est globuleuse, du volume d'une noix, d'un petit œuf, d'une mandarine ; elle est très douloureuse spontanément et à la pression ; sa surface est mamelonnée, ses contours peu nets, comme diflus; elle n'adhère pas à la peau, mais elle est enchâssée dans la glande et l'on ne peut la mouvoir sans elle.

Dès le début, si l'on exerce des pressions sur la tumeur, on fait sourdre par le mamelon, en même temps que du lait, du pus véritable. Celui-ci s'écoule moins facilement, il colle au mamelon; il est plus gris que le lait, moins jaune, moins opaque que lui. Malgré ces difl'érences d'aspect, on peut avoir quelque peine à le reconnaître. Il faut alors recourir à l'artifice recommandé par Budin. On recueille ce qui sort du mamelon sur un morceau de toile ou sur un tampon de colon hydrophile. Le lait imbibe rapidement le tissu, tandis que le pus reste à la surface. La quantité de pus qu'on évacue ainsi est très variable. Tantôt elle est si faible qu'on ne peut guère l'apprécier en clinique, tantôt elle est assez considérable pour remplir une à deux cuillers à soupe.

Si l'on abandonne la maladie à elle-même, le pus se collecte, et l'on peut sentir la fluctuation. Elle est d'abord très profonde, très difficile à percevoir, il faut recourir à tous les artifices que j'ai déjà signalés. Puis, plus ou moins lentement suivant le degré de profondeur de son siège initial, mais toujours lentement, la collection se rapproche de la superficie, la fluctuation devient plus facile à sentir. La peau est envahie à son tour, elle adhère, devient rouge, puis violacée, s'amincit et se perfore. Le pus s'écoule, et quelquefois en même

lomps il sort une certaine quantité de lait, i)lus ou moins altéré, d'une odeur acre fort désagréable. Il est probable que ce lait vient, non pas des lobules primitivement envahis qui sont détruits, et incapables de sécréter, mais de quelques conduits secondairement ulcérés. Cette terminaison est la plus fréquente, et aussi la plus heureuse.

Mais il arrive quelquefois que l'abcès, au lieu de s'ouvrir directement, s'étale sous la peau, formant une poche superficielle plus ou moins vaste. Il peut encore envahir le tissu cellulaire sous-mammaire. La glande est alors soulevée en masse, repoussée en avant, et Ion constate tous les signes du phleg-mon rétro-mammaire.

Dans quelques circonstances rares, le pus devient fétide, et se mélange de gaz. Ce phénomène peut se produire sans que la cavité purulente communique ni avec l'air, ni avec les voies respiratoires.

M. Verneuil(*) a fait remarquer qu'on observe fréquemment la lactosurie chez les nourrices atteintes d'abcès du sein. Après s'être demandé s'il y a coïncidence pure et simple entre les deux phénomènes, ou bien si la glycosurie est la cause de l'abcès, il tend plutôt à croire que c'est l'abcès qui amène la glycosurie. De Sinety a montré qu'on peut à volonté produire la glycosurie chez les nourrices en entravant l'excrétion du lait. Or l'abcès empêche l'allaitement, et ainsi « il amène la glycosurie médiatement, en créant d'abord la rétention lactée ».

Marche. — La marche des mastites puerpérales est très irrégulière. Entre les formes aiguës et les formes subaiguës, presque chroniques, sur lesquelles je reviendrai plus loin, il y a tous les intermédiaires. Mais, même dans les formes aiguës, la marche n'est jamais très rapide.

Un fait important, qu'il faut bien connaître, c'est que la mastite puerpérale peut s'arrêter ou être arrêtée aux premiers stades de son évolution, alors que la suppuration est encore intracanaliculaire. Chassaignac avait déjà montré, avec un fait à l'appui, qu'en faisant sortir par expression le pus des canaux galactophores, on pouvait obtenir la guérison de la mastite puerpérale à son début. Budin et Cataliotti sont revenus sur ces faits oubliés, dont l'importance pratique est considérable.

Une fois que l'abcès est formé, l'évacuation qu'on peut obtenir par les canaux galactophores est insuffisante, il faut que le pus se fasse jour directement à l'extérieur. J'ai déjà indiqué les complications qui peuvent survenir, soit parce que l'inflammation s'étend sous la peau, soit parce qu'elle envahit le tissu cellulaire situé sous la glande. La complication la plus fréquente est assurément celle qui est due à la multiplicité des abcès. Quelquefois deux ou trois lobes de la glande sont pris simultanément: les abcès, d'abord tout à fait distincts, finissent par se réunir, et il en résulte de vastes clapiers irréguliers, avec de nombreux diverticules communiquant mal par des trajets, des goulots rétrécis. Dans d'autres cas les divers abcès restent indépendants les uns des autres, et viennent s'ouvrir séparément à la peau. Ces abcès multiples ne sont pas toujours simultanés. Ils se développent parfois successivement, à inter-

(») Verneuil, Union méd., 19 août 1882, t. XXXIV, p. 277 et 501.

vallcs assez lon2:s. élcrnisanl la maladie. Si un second abcès se dévelopne alors que le premier est encore fisluleux, on voit, au dire de Nélalon, la sécrétion du premier s'altérer. Au lieu d'un pus franchement phlegmoneux, il produit un mélange de pus et de sang. Ce signe, d'après Nélalon ('). ne ferait januiis défaut, cl permellrait dafllrmer le développement d'un second abcès. Ces abcès, plus ou moins sul)infrants, peuvent se succéder en grand nombre, iO, 20, oO et davantage : les uns confluent et se réunissent, les autres s'ouvrent séparément. La mamelle bosselée, déformée, marbrée de taches rouges, violettes, livides, au centre desquelles se voient des orifices ulcéreux, à bords amincis et déchiquetés, est percée comme une pomme d'arrosoir; elle est creusée de cavernes anfraclueuses, de galeries irréguliéres, transformée en éponge purulente : la glande est complètement détruite. Les trajets fistuleux persistent, et la guérison définitive est difficile. Même en dehors de ces cas graves, il peut s'établir des fistules, qui persistent un temps plus ou moins long et résistent au traitement. Enfin, lorsque la suppuration s'est étalée sous la peau ou dans le tissu conjonctif rétro-mammaire, elle peut dépasser les limites de la mamelle et envahir les régions voisines, se propager à la plèvre, accidents pour lesquels je renvoie à l'étude des phlegmons sous-cutanés et des phlegmons sous-mammaires.

Les mastites, môme lorsqu'elles guérissent bien, laissent à leur suite des noyaux indurés, qui peuvent persister fort longtemps, et en imposer pour des tumeurs. Le mamelon reste parfois déformé, rétracté par les processus cicatriciels : si une partie notable de la glande a été détruite par la suppuration, la quantité de lait sécrété peut être fort diminuée, et la mamelle devient impropre à la lactation pour les accouchements ultérieurs. Enfin, d'après plusieurs statistiques, la mastite puerpérale prédisposerait dans une certaine mesure au développement ultérieur du cancer.

Diagnostic. — Au début, on peut être embarrassé pour distinguer le simple engorgement laiteux de la mastite. C'est la fièvre qui doit faire le diagnostic. Quoi qu'on en ait dit, il n'est pas démontré que l'engorgement laiteux puisse déterminer de la fièvre ; et lorsque la température s'élève à oS-^jS ou au delà, en dehors de toute autre complication, il faut admettre que la mastite a commencé. Lorsqu'on assiste au début de l'affection, il est presque toujours facile de distinguer la mastite vraie, des lymphangites, phlegmons ou abcès sous-cutanés. La rougeur de la peau, le gonflement superficiel, l'adénite axillaire. la rapidité de la marche, caractérisent ces derniers. Au contraire, dans la mastite vraie on observe des bosselures profondes, enchâssées dans la glande, sans modifications de la peau, sans adénite. Ces signes permettent de faire le diagnostic, même lorsque l'inflammation a frappé un lobe superficiel. S'il s'agit, au contraire, d'un lobe profond, la mamelle est en partie soulevée, on pourrait croire à un phlegmon sous-mammaire, mais on sent encore dans la glande même une masse empâtée et adhérente. Du reste, si l'on éprouve quelque embarras, il est un signe sur lequel j'ai déjà insisté, et qu'il ne faut pas manquer de chercher, c'est le signe de CJuissaignac, l'écoulement du pus par le mamelon.

(•) NÉLATOX, Méin. de pathol. chir. Paris, 1857, t. IV, p. 23.

Plus lard, lorsque l'iullammalion a envahi le lissu conjonclif superficiel, le diagnostic devient plus difticile ; mais là encore les commémoratifs qui indiquent le début profond, l'intégrité primitive de la peau, la lenteur de la marche, permettent de le faire. Et l'on pourrait presque <lire que, quand on hésite, c'est qu'il s'agit d'une mastite véritable et non d'un phlegmon superficiel. L'invasion du lissu conjonclif profond se reconnaît aux signes habituels très caraclérisliques du phlegmon rétro-mammaire.

Traitement. — Le traitement des phlegmons du sein doit être avant tout prophylacli([ue. Le mamelon d'une nourrice devrait être presque traité comme une plaie sans cesse exposée à s'infecter : propreté méticuleuse, lavages boriques après chaque tétée. Ce n'est pas seulement le mamelon qu'il faut surveiller, mais tout ce qui peut venir à son contact, les linges, les mains, et surtout la bouche et les yeux de l'enfant. S'il survient une excoriation, une gerçure, il faut redoubler de précautions. Il est hors de doute qu'avec des soins minutieux on peut éviter un grand nombre de maslites.

Quand l'inflammation est survenue, il faut bien savoir que l'abcès peut être conjuré, et que la suppuration peut être tarie alors qu'elle est encore intracanaliculaire. Mais, pour cela, il faut renoncer à la compression et avoir recours au traitement qui a été entrevu par Chassaignac et conseillé presque simultanément par Marsh (') et par Budin(^). La mamelle doit être immobilisée et soutenue, mais non pas comprimée, et ce qui importe par-dessus tout, c'est de l'évacuer. Chassaignac avait obtenu des succès par des pressions exercées sur la glande, mais il ne croyait pas beaucoup à l'efficacité de ce moyen, et il conseillait seulement d'employer la ventouse aspiratrice pour dégorger la mamelle {'). C'est insuffisant. Il faut, par des pressions exercées de la racine de l'organe vers le mamelon dans la direction des conduits galactophores, exprimer le contenu de la glande, le pus avec le lait. Cette expression doit être renouvelée à plusieurs reprises, jusqu'à ce qu'il ne sorte plus de matière purulente. Sur 0 cas, ce traitement a donné à Budin 8 succès.

Lorsque le traitement par expression n'a pas été employé ou qu'il a échoué, quand l'abcès est formé, il faut évacuer le pus. Gosselin(^), effrayé de la fréquence et de la gravité de l'érysipèle à la suite de l'incision des maslites puerpérales, avait érigé la temporisation en méthode. lia soutenu qu'il fallait laisser ces abcès s'ouvrir spontanément. Aujourd'hui, on ne craint plus l'érysipèle, et comme d'autre part la temporisation excessive expose à des accidents, à des décollements étendus, à des fistules, qu'elle prolonge inutilement les douleurs souvent fort vives des malades, il faut l'abandonner. Comment doit-on évacuer le pus? Chassaignac (") avait conseillé de faire de petites incisions, de « purger les abcès de la matière purulente aussi complètement que possible et par des moyens variés, ventouses, lavages, pressions expulsives, et de les

(') Marsh, New-York med. Journ , 9 mars 1889, p. 258.

H BuniN, Thèse de Cataliotti, 22 mars 1889. Acad. de mcd., 10 avril 1889, et Leçons de dm. obslélr., 18S9, p. 458.

(^) Chassaignac, Trailé de ta suppiir., t. II, p. 2G1.

(*) GossELiN, Gaz. des hôp., 4 sept. 1877, p. 809, el Clinique chir., 7r édit., t. II, p. 285. (^) Chassaignac, Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 40.

INFLAMMATIONS AKUJKS. 175

réunir par proinirre in((>nli<»ii loiilos les fois ([uo cola est possible. » On a essayé aussi de les vider par des ponctions asj»iralrices, suivies ou non d'injections modificatrices. Mais les abcès de la mastile vraie sonl si anlractueux, (|uc par ces moyens on n'obtient (pi'une évacuation incoui|)lrle, la réunion échoue souvent, et il peut rester des fistules. Il vaut donc nn'eux recourir à l'incision large, suivie du drainage, et d'un pansement à la fois immobilisateur et compressif. On évite ainsi, surtout si l'on raccourcit et supprime rapidement le drain, la formation de fistules.

Jules Bœckcl (') a proposé une méthode de traitement plus radical, « l'évidement méthodique du sein dans la mastite parenchymateusc aigué ». Sa communication à l'Académie n'a point encore été publiée, mais voici les renseignements qu'il a bien voulu me communiquer à ce sujet. Je commence par le procédé opératoire : « Incision elliptique circonscrivant les fistules lorsqu'il y a lieu, ou bien la partie saillante du phlegmon lorsqu'il n'est pas ouvert, en respectant toutefois le mamelon si la chose est possible. Dissection rapide des deux lèvres de la plaie et extirpation avec pince et bistouri de toutes les portions malades, en allant au besoin jusque sur les côtes. Désinfection au sublimé. Réunion de la plaie par des sutures profondes alternant avec des sutures superficielles sans drainage. Pansement ouato-iodoformc, laissé huit jours en place. » Bœckel a opéré six fois de cette façon; il a toujours obtenu la guérison sous un seul pansement; le lait n"a pas empêché la réunion par première intention. Cette méthode est incontestablement intéressante; et elle a pour elle, lorsqu'elle réussit, l'extrême rapidité de la guérison. Il y aurait cependant quelques objections à faire, si l'on voulait l'ériger en méthode générale de traitement des mastites. D'abord, je ne dis pas la gravité, mais l'étendue de l'opération est peut-être disproportionnée avec la gravité de l'affection. En outre, cette intervention entraîne des dégâts notables, et il paraît difficile qu'elle ne laisse pas de cicatrices, de déformations plus considérables que celles qui résultent de la simple incision. Enfin, il faut toujours tenir compte, lorsqu'il s'agit de mastites puerpérales, de la possibilité, de la fréquence même des abcès multiples siégeant en des points dilTérents de la mamelle. Faudrait-il les extirper tous successivement, ou bien, après avoir extirpé le premier, se contenter d'inciser les autres? Je crois donc que cette méthode doit être réservée aux cas où la maladie a produit des délabrements étendus, et particulièrement à ceux où il existe des fistules multiples et intarissables.

Les listules purulentes qui succèdent aux mastites sont parfois fort rebelles, surtout lorsqu'elles viennent d'abcès profonds. Souvent ces fistules mal soignées s'enflamment, deviennent l'origine d'accidents cutanés, érythème, lymphangite; dans ces cas, M. Verneuil(-) emploie avec succès les pulvérisations antiseptiques prolongées. Hey avait conseillé, pour les fistules qui ont résisté aux méthodes ordinaires de traitement, de fendre la mamelle d'outn en outre, sur toute l'étendue du clapier. Roux s'était bien trouvé de cette méthode, et Velpeau pensait qu'elle devrait être adoptée généralement. Elle nous semble aujourd'hui presque barbare II serait certainement préférable, si

(*) BoECKEL, Acad. de méd., 30 avril 1889.

(*) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 257.

une fistule avait résisté aux injections modificatrices, à la cautérisation, à la compression, aux débridements, de faire l'extirpation du trajet, ou l'évidement d'après le procédé de Bœckel.

Doit-on, en cas de mastite puerpérale, continuer ou suspendre rallaitemeni? Cette question, qui a été longtemps discutée, est aujourd'hui résolue. Il ne faut pas donner à l'enfant le sein malade. Comme la maladie est primitivement glandulaire, la sécrétion, le lait sont altérés: en outre il contient du pus, et son aljsorption pourrait être préjudiciable à la santé de l'enfant. Mme Henry, dit Budin, a remarqué qu'il se formait souvent des abcès multiples chez les enfants qui déglutissaient ainsi du pus. Mais, pour la mère, la stase laiteuse peut avoir des inconvénients, puisqu'elle favorise le cheminement des microbes et qu'elle entretient un état congestif favorable à leur développement. C'est pour cela qu'il est indiqué d'évacuer le lait qui distend la glande.