D. MASTITE TOTALE. — PHLEGMON DIFFUS

Le phlegmon diffus est une forme rare d'inflammation du sein. Il est difficile de dire par où il commence, car il a l'air de frapper dès le début la glande dans sa totalité. Nocard(') a étudié une mammitte contagieuse qui se développe chez les brebis laitières et qui ressemble par bien des points aux phlegmons diffus. Elle affecte souvent une forme gangreneuse, et évolue avec une telle rapidité qu'elle peut entraîner la mort en quarante-huit et même vingt-quatre heures. Elle est due à un microcoque de très petite taille, qu'on trouve dans le lait et aussi dans le liquide de l'œdème. Il franchit rapidement les parois des canaux galactophores, pénètre dans le tissu conjonctif interstitiel et s'y multiplie avec une effroyable rapidité. Nocard a démontré expérimentalement que c'est bien là sa marche, et que l'infection se fait par les canaux galactophores. En est-il de môme chez la femme? Cela est possible, mais nous ne le savons pas. A en juger par les apparences, il semble que l'infection se fait à la fois et d'emblée par les lymphatiques et les conduits glandulaires. Toujours est-il que la mamelle est frappée dans sa totalité. Le tissu cellulaire est envahi aussi bien dans la profondeur qu'à la superficie de la mamelle. La suppuration est rapide : des ouvertures spontanées multiples se font en divers points ; avec le pus s'éliminent des bourbillons de tissu sphacélé.

La maladie s'annonce par des douleurs tensives, extrêmement vives, qui donnent la sensation d'une constriction violente exercée sur la mamelle. Le sein se tuméfie en masse ; il est volumineux, lourd, dur, très douloureux à la moindre pression. En même temps la peau présente une rougeur intense, tantôt vive, éclatante comme dans l'érysipèle, tantôt sombre et violacée. L'état général est grave dès le début; frissons, fièvre vive, soif ardente, adynamie profonde, état septicémique redoutable.

Rapidement la suppuration s'établit : la mamelle se ramollit, donne la sensation d'une éponge pleine de pus. Des phlyctènes apparaissent sur la peau, qui devient livide et s'ulcère ; ou bien des plaques gangreneuses la détruisent. Par les orifices ainsi créés s'écoule un pus séreux, sanieux, infect, mêlé de sang,

(•) NocARD, Annales de l'institut Pasteur, sept. 1887, p. 417.

parfois de lait aii>ri. Puis viennent dos laniboaux jaiinAIros do tissu cellulaire mortifié, (jui s'éliniinenl successivemoni, laissant l'organe vidé, comme disséqué. Les accidents sepliqucs entraînent (juelquefois une mort rapide; dans d'autres cas ce sont des complicalions de voisinaj^e, j)leurales ou pulmo naires, qui amènent la terminaison latale. Si la maladie guérit, elle laisse un org-ane informe, ratatiné, couturé de cicatrices, impropre ultérieurement à la lactation.

Dès que le phlegmon diffus est reconnu, il faut intervenir chirurgicalemenl. Il n'y a pas à s'attarder aux atermoiements médicaux, car, comme le dit Chassaignac, « on ne doit jamais espérer la résolution ». 11 faut que le traitement soit prompt et énergique. « Aussitôt que la nature de l'affection est reconnue, les incisions longues et mullipliées divisant non seulement la peau, mais toute la couche celluleuse infiltrée de produits morbides, constituent la seule médication réellement efficace. » Dans ces incisions, on fait pénétrer les liquides antiseptiques, et l'on applique un large pansement humide fréquemment renouvelé. En môme temps on s'eiîorce de soutenir l'état général.

Les inflammations subaiguës et chroniques de la mamelle présentent au point de vue clinique un intérêt de premier ordre. Malheureusement elles sont insuffisamment connues. Il est probable que la description que je vais essayer d'en donner devra être revisée avant peu. J'ai soigneusement étudié les rares mémoires qui ont été écrits sur ce sujet, et surtout les observations publiées. Ce qui fait le plus défaut, ce sont les examens anatomiques macroscopiques et microscopiques et les recherches bactériologiques. Il en résulte que nous manquons de la base anatomique et étiologique nécessaire à toute étude vraiment scientifique.

On sait que la tuberculose et la syphilis frappent parfois la mamelle, y déterminant des lésions de nature inflammatoire à marche chronique. On pourrait donc décrire dans ce chapitre la tuberculose et la syphilis du sein. Cependant il ne sera pas question ici de ces affections. Leur éliologie, leur évolution, leur pronostic, leur donnent un caractère particulier qui justifie une description spéciale.

Les inflammations chroniques de la mamelle, tuberculose et syphilis mises à part, présentent des modalités diverses, et il est nécessaire de les diviser pour les étudier. J'en distinguerai deux grandes classes. Les unes, qui se terminent assez souvent par suppuration, ne frappent qu'un segment de la glande. Elles forment des tumeurs arrondies, ou bien des gâteaux d'induration plus ou moins mal limités. Ce sont des sortes de phlegmons chroniques, qui correspondent à peu près à ce que Velpeau appelait l'engorgement partiel. Je les appellerai mastites chroniques partielles. Les autres, par contre, frappent la glande en plusieurs points et souvent dans sa totalité. Ce sont des mastites diffuses ou totales.

178 AFFECTIONS IXFIAMMATOIRES.

A. — MASTITES CHRONIQUES PARTIELLES

Rion n'est plus variable que ces mastiles chroniques. Entre l'abcès subaigu dans lequel la fluctuation apparaît en cinq ou six semaines, l'abcès tiède, comme dit Tillaux('), et le noyau induré qui, après avoir persisté des mois et même plus d'une année, se résout complètement sans suppurer, il y a une foule d'intermédiaires.

Les symptômes sont aussi variables que les formes sont multiples, et il est d'autant plus difficile d'en donner une description d'ensemble qu'ils sont mal connus.

C'est tantôt pondant la lactation, tantôt à la fin, au moment du sevrage, ou bien encore en dehors de la puerpéralité, à la suite d'un coup, d'une contusion chronique, que les malades ressentent quelques douleurs vagues et sont ainsi amenées à examiner leur sein. Elles y trouvent ou bien un noyau induré du volume d'une noisette, d'une noix, mobile sous la peau, légèrement sensible à la pression, ou bien un empâtement diffus dans un segment de la glande. La petite tumeur ainsi constatée reste quelquefois absolument stationnaire ; d'ordinaire elle augmente de volume progressivement mais lentement; exceptionnellement elle grossit vite, au point d'acquérir en deux ou trois mois le volume du poing ou même d'une tête d'enfant. Les douleurs sont aussi variables que la marche de la tumeur. Ordinairement légères, elles sont parfois presque nulles. Par contre, elles atteignent quelquefois une intensité considérable et s'irradient à toute la mamelle et jusque dans le bras correspondant. C'est l'exception.

Quand la malade se décide à consulter, parfois on rencontre une tumeur volumineuse, irrégulière, à bosselures fluctuantes. Reclus (^) a publié un fait de ce genre où plusieurs chirurgiens ont fait le diagnostic de cysto-sarcome. Mais dans la grande majorité des cas on trouve une tumeur dont le volume ne dépasse guère celui d'un œuf ou d'une petite pomme, et dont les caractères peuvent présenter deux types principaux. Tantôt elle est parfaitement ronde dans son ensemble, présentant seulement à sa surface de petits mamelons grenus formés par les lobules sains de la glande refoulée. Castex (^) a publié une observation où cette forme arrondie était très accusée, et c'est môme sur cette parfaite rondeur que Reclus s'est appuyé pour faire le diagnostic. PhocasC') insiste sur cette forme arrondie, mais je la crois exceptionnelle. Tantôt la tumeur a la forme d'un gâteau irrégulier, d'une plaque dure sans limites précises. Ce n'est pas qu'elle envoie des prolongements rameux dans le reste de la glande comme fait le cancer, mais il est difficile de sentir où elle commence et où elle finit. La consistance est ferme, ordinairement moins dure que celle du cancer, un peu élastique, mais quelquefois d'une dureté ligneuse, squirrheuse.

(') TiLLAUX, Semaine mécl., 1888, p. 28G. (*) Reclus, Clinique chir., p. 42'J.

(') Castex, Rev. de rhir., juillet 1887, p.' 553. (*) Phocas, Thèse de Paris, 1880.

INFLAMMATIONS CIIRONIOIIKS. 179

Un signe d'une importance capilalc, c'est la douleur à la pression. iJans quelques observations, il est dit que la fumeur était parfaileuieiit indolente, mais c'est l'exceplion. Le plus souveul, la palpation réveille une douleur, non pas une douleur d'une extrôme acuité, comme celle qu'on observe dans les processus phlegmasiques aigus, mais une sensation douloureuse nettement perçue, qui ne se rencontre guère dans les néoplasmes. On sait en elTet que la palpation modérée ne réveille, quand il s'agit de néoplasmes, surtout au début de leur évolution, aucune sensation anormale. La douleur provoquée par la pression est quelquefois plus vive au centre de la tumeur : c'est lorsqu'elle est sur le point de supj)urer. Souvent c'est à la ))ériphérie que cette douleur s'accuse au maximum, dans les points où l'inllaninuition tend à progresser.

La tumeur est mobile avec le reste de la glande, sur les parties profondes, sur le grand pectoral contracté. Ses connexions avec la peau sont très variables. Au début, et quelquefois pendant toute son évolution, elle en est complètement indépendante et la peau reste saine. INlais celte dernière peut, dans certains cas, présenter diverses altérations. Quand on la plisse, elle présente parfois cet état particulier qu'on caractérise du nom de peau d'orange. Gastex rapporte un fait où ce signe était très manifeste, et dit que Verneuil l'a observé dans un cas qui s'est terminé par résolution. Enfin la peau est quelquefois adhérente et le mamelon rétracté. Phocas fait remarquer avec raison que les adhérences ditïèrent de celles qu'on observe dans le cancer. Ce n'est pas un capitonnage dû à des travées fibreuses, qui montent de la profondeur vers le derme, c'est une adhérence inflammatoire qui se fait en surface. Mais ce sont là des nuances très délicates et fort difficiles à saisir.

Il est un autre signe d'une haute importance, c'est l'engorgement des ganglions axdlaires. Cet engorgement n'est pas constant, mais il est fréquent, et il faut toujours le chercher. Parfois il est oscillant : les ganglions augmentent et diminuent alternativement. C'est surtout au moment des règles qu'ils se tuméfient et deviennent douloureux. Cette adénite n'a pas toujours un caractère nettement inflammatoire, il s'en faut de beaucoup. Souvent les ganghons sont de volume médiocre ; ils sont durs, mobiles, et on les prendrait facilement pour des ganglions cancéreux. IMais ils sont un peu douloureux à la pression, et, bien que de dimensions médiocres, ils sont cependant plus gros et plus nombreux que ne le comporterait une tumeur maligne du môme âge et du même volume que la tumeur inflammatoire. Tous ces signes sont d'une appréciation évidemment délicate, mais ils ont une extrême importance pour le diagnostic.

L'évolution et la terminaison de ces phlegmons chroniques sont très variables. Duplay(') et son élève Fau(-) distinguent, d'après la terminaison, trois formes de mastites subaiguës ou chroniques : la forme suppurée, la forme résolutive et la forme indurée.

Dans la forme suppurée, les adhérences à la peau deviennent de plus en plus intimes. On perçoit une fluctuation d'abord obscure et profonde qui

(') DuPLAY, Clinique, 3 nov. 1878.

(•■') Fau, Thèse de Paris, 1878.

devicnl nette et superficielle. Si l'on n'intervient pas, la peau s'ulcère et la collection se fait jour en dehors. J.-L. Championnière(') a observé une évolution bien plus curieuse. La mammite s'est terminée par résolution : les ganglions seuls ont suppuré.

La durée de cette forme suppurée est extrêmement variable. Dans certains cas, il s'agit presque d'abcès ordinaires, dont la suppuration est seulement un peu retardée : ainsi dans le cas que Tillaux a qualifié d'abcès tiède, où la suppuration est survenue en six semaines. Dans d'autres cas, il faut deux ou trois mois pour que la suppuration se manifeste : Bardy (-), Reclus, Castex, ont publié des exemples de ce genre. Enfin, dans certains cas, la période de tumeur dure beaucoup plus longtemps. Velpeau ('') cite un abcès du sein droit dû à la fonte purulente dun engorgement existant depuis un an et survenu à la suite de couches. Reclus, dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu, parle d'un noyau, développe aussi à la suite de couches, qui est resté six ans méconnu et qui s'est mis à suppurer après cet énorme laps de temps. Il faut dire encore que les noyaux qui restent si longtemps sans suppurer présentent souvent, comme ceux du reste qui ne suppurent jamais, une marche oscillante. Ils augmentent et diminuent alternativement de volume. Ainsi, dans le cas de Velpeau, la tumeur avait atteint après l'accouchement le volume d'un œuf; elle se réduit ensuite aux dimensions d'une petite noix, et c'est seulement au bout d'un an qu'elle s'enflamme et suppure. On constate parfois que les périodes . d'augment de la tumeur coïncident avec les règles.

Dans la forme résolutive, le noyau induré, spontanément ou sous l'influence du traitement, entre en résolution et disparaît. Il est bien certain que plusieurs néoplasmes désignés par Astley Cooper sous le nom de tumeurs mammaires chroniques rentrent dans cette catégorie, car il en est qui ont disparu complètement sans opération. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est qu'il déclare que la grossesse et l'allaitement constituent le meilleur mode de traitement de ces tumeurs, et il cite un cas où la tumeur a en effet disparu pendant l'allaitement. La résolution peut survenir au bout d'un temps fort long. Davis (*) a publié récemment deux observations fort intéressantes à ce point de vue. Dans la seconde, la plus frappante, il est question d'une femme de vingthuit ans, mère de trois enfants, dont le dernier avait cinq ans. Depuis un traumatisme, qui datait de deux ans, elle ressentait des douleurs dans le sein gauche. On trouva dans ce sein, en dehors du mamelon, une tumeur mobde, du volume d'une balle, dure et sensible au toucher. Depuis sept mois, il existait une adénopathie axillaire. En même temps était apparue une autre petite tumeur du môme genre dans le sein droit. Sous l'influence de la compression, les deux tumeurs disparurent complètement.

Ces cas, où les noyaux d'induration persistent des mois et même des années avant de disparaître, font comprendre qu'il n'y a pas une barrière infranchissable entre la forme résolutive et la forme indurée des mastites chroniques. On ne sait pas si les noyaux d'induration qui persistent n'auraient pas disparu

(') Communication orale.

n Bardy, Tlièse de Paris, 1876.

(^) Velpeau, Lor. cit., p. 120.

(*) Davis, Boston med. andsu^'g. Joiirn., 1890, t. CXXll, p. 19G.

INFLAMMATIOxXS CHRONIQUES. 181

SOUS rinlluonco d'un IrMilouieul bien conduit; on no sait pas davantage ce qun seraient devenus les noyaux qui disjjaraissent s'ils n'avaient pas Hé traités. Et il y a véritablement lieu de se demander si ces noyaux inllammatoircs ne peuvent pas devenir l'origine de certains adéno-fibromes du sein. On voit en efl'etdes malades (pii portent des tumeurs qui, eliniquement et iiistologiquement, ne peuvent cMre distinguées des adéno-fibromes. Ces malades racontent qu'au début elles ont soufl'ert ; elles affirment qu'à un certain moment leur tumeur a été plus volumineuse qu'elle n'est, ou du moins (ju'elle a diminué pour regrossir après. Tout cela est bien difficile ;\ explicpier si l'on admet qu'il s'est agi dès le début d'un néoplasme, surtout si ce néoplasme n'est pas kystique. Au contraire, ces douleurs, ces alternatives de diminution et d'augmentation, tout s'explique aisément, si l'aflection a commencé par être inflammatoire. J'aurai plus d'une fois l'occasion de revenir sur cette grosse question des rapports de l'inflammation avec les néoplasmes. Malheureusement, on ne peut la trancher dans l'état actuel de nos connaissances, et nous devons nous borner à des hypothèses plus ou moins plausibles.

L'étiologie de ces mastites subaiguës et chroniques est assez complexe. Quelques-unes se développent sans cause apparente; dans d'autres cas, on incrimine le froid, dont l'action est au moins douteuse; mais ce sont là des exceptions. La grande majorité des phlegmasies chroniques de la mamelle reconnaissent deux grandes causes, la lactation et les traumatismes.

Le plus grand nombre de ces inflammations débutent pendant la lactation ou au moment du sevrage. Un lobe de la glande devient un peu douloureux, s'indure et reste plus ou moins longtemps à l'état de tumeur. Quelle est donc dans ces cas la nature de l'affection? Reclus distingue trois variétés d'abcès chroniques de la mamelle : 1" les abcès tuberculeux dont je ne m'occupe pas ici; 2" les abcès chroniques développés dans un conduit galactophore; « il s'agirait d'une oblitération d'un canal excréteur où s'accumuleraient, avec les leucocytes, les produits de la sécrétion lactée, et notre collection serait en définitive l'ancien galactocèle »; « 5" dans la troisième variété, on aurait affaire à un phlegmon chronique au sens propre du mot. » Ces deux variétés existent certainement. L'existence des suppurations tardives ayant pour origine des galactocèles est bien prouvée par ce fait de Reclus, où l'analyse du liquide, faite par Lion, a montré qu'il était formé d'un mélange de pus et de colostrum. Dans un autre cas cité par Reclus, Nélaton a trouvé des parois lisses et régulières comme celles d'un kyste. En somme, le galactocèle peut être l'origine de ces phlegmons qui débutent pendant la lactation pour ne suppurer que des mois ou des années après. Aussi ai-je été très tenté de décrire le galactocèle dans ce chapitre, d'autant plus que la rétention qu'on invoque toujours est tout à fait incapable à elle seule d'expliquer sa formation, et qu'il a peut-être lui-même une origine inflammatoire. Cependant je lui consacrerai un chapitre à part, et parce que son importance historique ne permet pas de le traiter d'une manière incidente et pour que le lecteur sache où en trouver la description. Les abcès qui relèvent du galactocèle sont caractérisés par leur forme régulièrement arrondie.

Quant aux abcès subaigus, aux abcès tièdes, il est bien évident qu'ils ne sont que des phlegmons ordinaires, d'origine infectieuse à marche lente. Il ne

182 affp:ctions inflammatoires.

faut pas oublier que ces phleg-mons ont une orif>inc canaliculaire, ce f[ui les rapproche encore du galactocèle. Je suis fort enclin à penser que certaines formes de phlegmasie chronique qui ne suppurent pas, qui se terminent par résolution, ou bien qui laissent de ces noyaux indurés, qui deviennent peutêtre des adéno-fd)romes, sont causées également par une irritation endocanaliculaire. Le conduit serait le premier malade et son inllammation retentirait secondairement sur le tissu conjonctif interstitiel. Ainsi, par exemple, dans un cas de Davis ('), où il y avait une induration dilTuse plutôt qu'une véritable tumeur, induration qui datait de plusieurs mois et qui a complètement disparu, la pression faisait couler par le mamelon une matière jaunâtre épaisse. Dans un fait de Reclus, publié par Castex (^), en comprimant le sein on faisait sourdre par le mamelon quelques gouttes de sang- d'abord et du lait ensuite. Bryant a publié un cas du môme genre.

En somme, je pense que tous ces phlegmons chroniques qui se rattachent à la lactation, aussi bien ceux qui ne suppurent pas que ceux qui suppurent, ont une origine endocanaliculaire, et qu'on a eu tort, par suite, de leur donner le nom de maslites chroniques interstitielles.

A côté de ces phlegmons viennent ceux qui reconnaissent pour cause un traumatisme. Il faut en distinguer deux variétés : ceux qui succèdent à un traumatisme unique, à une contusion violente, et ceux qui ont pour origine les pressions ou frottements répétés, les contusions chroniques.

Les traumatismes violents déterminent la formation de poches sanguines. La collection tantôt se résorbe et disparaît ou laisse un petit noyau induré qui ne détermine pas de phénomènes réactionnels, tantôt s'enflamme et suppure en donnant lieu à un abcès hématique.

Les contusions chroniques amènent la formation de noyaux indurés plus ou moins volumineux dont le diagnostic est souvent fort difficile et qui ne suppurent pour ainsi dire jamais. Dans ces faits, il faut ranger ce que Velpeau a appelé l'engorgement hypostatique; ces engorgements s'observent surtout chez les femmes qui ont les mamelles volumineuses. Velpeau les attribuait à la traction exercée par le poids de l'organe, « au tiraillement qui fatigue les tissus et gêne la circulation des fluides ». Mais il parle aussi des froissements dus aux vêtements et surtout au corset, froissements dont le rôle me paraît bien plus considérable, et se montre avec une indiscutable netteté dans une observation de Phocas et surtout dans cette autre que m'a communiquée J.-L. Championnière. Une dame d'une quarantaine d'années, très élégante, présentait à la partie supérieure et interne du sein un noyau dur qu'un médecin avait considéré comme un véritable néoplasme. J.-L. Championnière, ne trouvant pas dans ce noyau des caractères néoplasiques bien nets, refuse l'opération, et conseille tout simplement de protéger le sein en évitant toute espèce de pression sur la région malade. En quelques semaines la prétendue tumeur avait complètement disparu. La dame reprend sa vie mondaine, mais bientôt elle revient consulter le chirurgien, la tumeur avait reparu. M. Lucas-Championnière eut l'idée d'examiner le corset, et il constata qu'un buse très résistant exerçait une pression considérable juste au point où s'était développée la

(*) Davis, Boston med. and surg. Journ., 1890, t. CXXII, p. 196, obs. I. (*) Castex, Rev. de chir., 10 juillet 1887, p. 547, obs. I.

INFI-AMMATIUXS (^nUOXIQUKS. 183

tumeur. Il sul'fil une seconde^ fuis de siiijpiimcr celle cause d'iiTihilidii pour la faii'o (lisj);iraîln\

Lanatoinio inilliolo^iciuc de ces phlei^masics chroniques est à peu près inconnue. Dans un cas, Reclus a relire par une ponclion exi)l<)ralrie(; environ 10 grammes dun litpiidc rosé el visiiueux. Le noyau s'esl résorbé sans suppurer. ^'elpeau a incisé un « engorgemenl » qui ne conlenail pas de pus, mais il ne dit pas quel était l'état des parties traversées par le bistouri. Rokilansky, Forsler, Klob ont décrit des foyers purulenls encapsulés ou entourés de masses calcaires, restes de niastiles i)ucrpérales. II. KIolz (') déclare que des abcès de la mamelle peuvent s'entourer d'une membrane el simuler absolument des kystes. Pour ce sujet, je renvoie au chapitre du galaclocèle. Parmi les mastites qui ne suppurent pas, il en est (jui au débul sont évidenunenl de même nature que celles (jui suppurent; d'aulres ont bien probablement un processus spécial, qui les rapproche des mastites diffuses ou des mastites à noyaux multiples. Je dirai plus loin le peu que nous savons sur l'anatomie pathologique de ces formes.

Le diagnoslic de ces phlegmasies chroniques est fort difficile. C'est de toutes les affections du sein celles qui ont donné lieu aux erreurs de diagnostic les plus nombreuses et aussi les plus graves. Les plus graves, car l'erreur consiste presque toujours à prendre la tumeur inflammatoire pour un néoplasme malin et conduit par suite à pratiquer l'amputation de la mamelle. Astley Cooper rapporte 2 cas d'inflammation du sein, qui lui avaient élé envoyés comme des tumeurs. Dans un cas de Benj. Brodie (^), la mamelle fut amputée. Dupuytren, Roux ('), ont amputé des seins pour des abcès chroniques. Laugier (^) allait opérer lorsqu'il reconnut une fluctuation profonde. Dans un cas de Velpeau, la tumeur se rompit pendant l'opération, et le contenu puriforme fut pris pour de la matière encéphaloïde ramollie. Il s'agissait peut-être dans ce cas d'un abcès tuberculeux. Dans un autre ordre d'idées, il est bien certain que les prétendus cancers guéris par la compression et les pommades n'étaient que des phlegmons chroniques. N'est-il pas probable aussi que les deux tumeurs que Luton (^) a guéries par des injections iodées étaient des noyaux inflammatoires?

Ces exemples, auxquels je pourrais en ajouter bien d'aulres, suffisent à montrer combien le diagnostic est difficile.

Les formes cliniques des mastites chroniques partielles difîèrent, et avec elles les difficultés du diagnostic. Tantôt, comme dans le cas déjà cité de Nélaton, la tumeur est volumineuse, avec une partie fluctuante, entourée de masses plus ou moins dures, à contours mal limités. On pourrait croire à un cystosarcome ou à un épithélioma ramolli. Tantôt, la tumeur, parfailemenl ronde dans son ensemble, est entourée de petites lobulations qui correspondent aux parties saines de la glande. C'est le galactocèle suppuré. Les difficultés sont alors moindres. La parfaite rondeur de la masse doit mettre

(') H. Klotz, Arch. f. klin. Chir., 1880, vol. XXV. p. W.

(-) Benj. Brodie, Proio. med. and surg. Journ., '20 lévr. 1842.

(5) Bull, de VAcad. de méd., t. IX, p. 091.

(*) Lacgieu, Dict. de méd., t. XV, p. 555.

(^) Luton, Traité des injections suus-cutanées à effet local, p. 875.

sur la voie du diagnostic. Enfin souvent, le plus souvent même, il s'agit de placjues irrrégulières, de gûteaux durs; on croirait à un cancer de la variété fibreuse.

Dans toutes ces formes, sauf le galactocèle suppuré, la tumeur est mal limitée; la peau, lorsqu'on la pince, peut présenter le pointillé de la peau d'orange; elle peut être adhérente; il y a souvent des ganglions dans l'aisselle, et le mamelon est quelquefois rétracté. Tous les signes sur lesquels on base le diagnostic des tumeurs peuvent donc se rencontrer dans les inflammations chroniques. Est-ce à dire que ces signes cardinaux n'ont pas de valeur pour le diagnostic des néoplasmes? Il s'en faut de beaucoup; ces signes sont parmi les meilleurs que nous ayons en clinique; mais ils ont avec tous les autres le travers commun de n'être pas pathognomoniques. Leur valeur est cependant très grande; je le répète, car je pense qu'il y aurait plus d'inconvénients à la diminuer qu'à l'exagérer. Riais il faut savoir que la rétraction du mamelon, même avec une grosse tumeur et des ganglions axillaires, n'est pas toujours signe de cancer. Du reste, ces divers symptômes n'ont pas tout à fait les mêmes caractères dans les inflammations chroniques et les néoplasmes.

Dans les deux cas, la tumeur est mal limitée; mais dans les tumeurs inflammatoires on ne trouve pas ces prolongements rameux qui pénètrent dans la glande et qui sont si frappants dans les cancers. La peau d'orange, on le sait aujourd'hui, n'a pas une très grande valeur diagnostique. Quant à l'adhérence de la peau, elle se fait en cas de cancer par une sorte de capitonnage, tandis que dans les inflammations elle se fait surtout en surface. Enfin, du côté de la peau, on observe parfois d'autres signes, qui ne se rencontrent pas dans les cancers. C'est une sorte de suffusion rosée, qui diffère de la rougeur de la lymphangite ordinaire, mais qui a cependant un caractère inflammatoire; quelquefois c'est un œdème manifeste; la peau conserve sous forme de godet l'empreinte du doigt. Ce signe a une grande valeur, il doit tout de suite éveiller l'idée d'une affection inflammatoire. Aucun de ces signes ne doit être négligé. Dans les observations, on voit que c'est souvent l'un d'eux qui a attiré l'attention du chirurgien et lui a permis d'éviter l'erreur de diagnostic. Mais enfin il faut convenir que ces signes sont ou bien rares, ou bien difficiles à apprécier.

Sur quoi donc peut-on baser le diagnostic? Je ne parlerai pas de l'âge des malades. Ce n'est pas une condition absolument négligeable; mais comme les inflammations chroniques se rencontrent chez les femmes âgées et certaines tumeurs chez les femmes jeunes, on ne saurait lui attacher une grande importance. Les signes qui peuvent conduire au diagnostic doivent être tirés de l'étiologie, de la marche de l'affection, du symptôme douleur et de l'état des ganglions.

L'étiologie me paraît avoir une très grande importance. Les mastites chroniques partielles reconnaissent deux causes principales : la lactation et les traumatismes. Or, il est très rare que les néoplasmes véritables débutent pendant la lactation. Au contraire, il n'est pas rare que des affections inflammatoires subaiguës ou chroniques débutant à ce moment présentent tous les signes d'un néoplasme malin. Aussi toute grosseur du sein qui débute pendant la lactation doit éveiller dans l'esprit du chirurgien l'idée d'affection inflam-

LXFI.AMMATIOXS CHRONIQUES. 185

matoire, môme si les signes sont ceux d'un néoplasme. On ne sauniil trop le répélor : il laul se méfier des tumeurs qui revêtent les apparences d'un néoplasme, lorsqu'elles sont en rapport étiologique direct avec la grossesse ou l'allaitement. Même, si tous les signes paraissent en faveur d'un néoplasme, il faut encore garder un doute.

Ouand l'alï'ection se rapporte à un traumatisme, l'embarras est plus grand. Je ne sais pas si les traumatismes peuvent devenir l'origine de néoplasmes qui se développent immédiatement. Les exemples de ce genre que .lanvrin (') a publiés ne me paraissent pas tout à fait démonstratifs. Mais il est certain qu'un traumatisme peut attirer l'attention sur le sein et y faire découvrir une tumeur jusque-là méconnue; de là vient l'embarras. Souvent la marche de l'alVeclion peut renseigner. La marche des tumeurs inflammatoires est en général plus rapide que celle des néoplasmes. Quand on trouve dans le sein une tumeur datant de deux ou trois mois, et qui a déjà le volume d'un œuf ou d'une pomme, il faut se méfier; c'est trop rapide pour un néoplasme. A plus forte raison quand on trouve, comme dans le cas de Nélaton, « une énorme tumeur du sein » chez une femme qui a sevré six semaines auparavant. Je sais bien qu'il existe des cancers aigus de la mamelle, mais ils sont extrêmement rares ; ils déterminent une cachexie rapide, et puis ils ne forment pas une tumeur limitée, ils sont en général diffus, afl'ectant l'apparence de ce que Volkmann a appelé la mastite cancéreuse. Il y a bien quelques exemples de noyaux cancéreux ayant évolué avec une extrême rapidité, mais alors l'état général est rapidement et profondément touché.

Du côté de la tumeur elle-même, ce qui doit éveiller surtout l'attention, c'est le symptôme douleur. Je ne parle pas des douleurs spontanées, qui sont si variables dans les affections du sein et si difficiles à analyser. Celles-ci ne sont caractéristiques de l'inflammation que lorsqu'elles deviennent pulsatiles; et quand les douleurs prennent ce caractère, c'est que la tumeur suppure, et la lluctuation sera vite perceptible si elle ne l'est déjà. C'est la douleur provoquée par la pression qui a une véritable importance pour le diagnostic. Tantôt on la trouve au centre de la tumeur, tantôt à la périphérie en pinçant ses bords tangentiellement à la surface. Ce signe douleur n'est pas constant. Dans quelques observations, il est expressément indiqué qu'aucun point n'était douloureux. Mais en général la douleur provoquée existe, et elle a une grande importance, car on ne la trouve dans les néoplasmes qu'à une époque avancée de leur évolution alors que le diagnostic n'est plus douteux.

Enfin l'état des ganglions peut fournir de précieux renseignements. Lorsqu'ils ne sont pas engorgés, on n'en peut rien conclure, car il s'agit le plus souvent de tumeurs qui n'ont que quelques mois d'existence, et à cette époque l'infection cancéreuse des ganglions ne s'est pas encore produite ou du moins n'est pas cliniquement appréciable. Lorsque l'engorgement ganglionnaire existe, on peut en tirer des indications. D'ordinaire l'adénite n'a pas des caractères inflammatoires suffisamment accentués pour qu'on puisse les reconnaître et les affirmer. Mais ce qui me paraît avoir une véritable importance, c'est la disproportion entre la tumeur et l'adénite. Je viens de le dire, en règle géné-

(') Janvrin, Amer. Journ. of ohst., 1888, p. 503.

186 AFFKCTIOXS IXFIAMMATOIRES.

raie, un néoplasme vieux de (rois, (jualre, cinq, six mois, ne s'accompagne pas d'infection ganglionnaire cliniquemenl appréciable. Si donc on trouve une tuméfaction de cet âge avec des ganglions engorgés, il y a bien des chances pour que la tuméfaction soit d'origine inflammatoire. En outre, le nombre et le volume des ganglions sont souvent en disproportion manifeste avec l'âge et le volume de la tumeur. Ils sont trop volumineux et trop nombreux pour une tumeur trop jeune.

Je ne me suis occupé que du diagnostic avec les tumeurs malignes, parce que c'est avec elles que la mammile chronique partielle présente le plus de ressemblance. Il est certain, comme le dit Klotz, que de petits infdtrats inflammatoires peuvent être pris pour des fibromes; il est même probable que des adéno-fibromes peuvent être le résultat de certaines inflammations chroniques. Mais je renvoie pour cette question au paragraphe consacré à la mastite diffuse ou à noyaux multiples. Je pense que son étude sera mieux placée là.

Le traitement des mastites chroniques partielles diffère suivant que le noyau inflammatoire a ou n'a pas suppuré. Dès que le pus est formé et collecté, peu importe qu'il soit le résultat d'un processus aigu, subaigu ou chronique, l'indication est la même : il faut l'évacuer. Tant que la suppuration ne s'est pas produite, il faut s'efforcer de l'éviter. Les pommades et frictions dites résolutives n'ont pas grande action. L'efficacité de l'iodure de potassium administré à l'intérieur n'est pas non plus très démontrée. Toutefois ce sont des moyens qu'on peut employer sans inconvénient. Ce qu'il faut surtout, c'est, d'une part, éviter tout froissement, toute cause d'irritation du côté de la tuméfaction ; d'autre part, exercer sur elle une compression légère et très régulière. Le bandage ouaté bien fait est donc ce qui convient le mieux.

B. — MASTITES CIIRONIOUES DIFFUSES OU A NOYAUX MULTIPLES

Avant d'entrer dans l'étude des véritables mastites chroniques diffuses, je dois dire quelques mots de ce qu'on a appelé « l'hypertrophie mammaire dans la tuberculose pulmonaire » et de certains engorgements subaigus qui ont été étudiés par Le Dentu et Verneuil.

1" Maalite inflammatoire simple liée à la tubercnlose pleuro-pulmonaire. — Leudet le premier a signalé au Congrès de Grenoble, en août I880, l'hypertrophie de la mamelle chez les hommes atteints de tuberculose pulmonaire. L'année suivante (*), il a publié sur le même sujet un mémoire basé sur six observations. Allot en a fait, en 1887, l'objet de sa thèse inaugurale. Ce dernier a confondu dans son travail l'hypertrophie vraie, que j'ai étudiée dans le chapitre des anomalies acquises, et certains cas de gynécomastie avec l'affection que Leudet a décrite. Celle-ci ne me paraît nullement mériter le nom d'hypertrophie. On verra, en effet, qu'elle a des caractères nettement inflammatoires et qu'en outre elle se termine presque toujours par résolution.

Jusqu'à présent cette affection n'a été observée que chez des hommes. Allot rapporte deux faits observés chez les femmes : dans l'un, il s'agit incon-

(') Leudet, Arrh. gén. de méd., janvier 1886.

INFLAMMATIONS CIlHuNlÛUKS. 187

teslablcmenl d'une hypertrophie véritable : c'est celui (jui a été présenté i)ar Klippel (') à la Société auatonii(pie; l'autre est |)()ur le moins douteux. Toutefois, il n'est pas inij)ossible (pi'on l'observe ulléri(!ureineut ciie/ les femmes.

Elle survient chez des tuberculeux avancés, du coté où les lésions sont le plus i>raves, et probablementlors(iue la plèvre est envahie. On l'a vue des deux côtés à la fois. Elle débute d'inie façon aiguë ou subaif^uë. Les malades se plaignent de douleurs dans la région thoracique et particulièrement au niveau de la mamelle. Ces douleurs consistent en élancements accompagnes de sensations de piqûres. En même temps la mamelle se tuméfie dans son ensemble. Elle atteint rarement un volume considérable. La forme est conservée, le sein ressemble à celui d'une toute jeune fille. La peau est quelquefois légèrement rosée; toujours le sein est douloureux à la pression; le simple contact des vêtements est pénible. Les choses restent en cet état pendant un, deux ou trois mois au plus, puis, si le malade ne succombe pas à la tuberculose viscérale, l'affection entre en résolution. Les douleurs diminuent et la tuméfaction disparaît sans laisser de traces. Telle est la véritable physionomie de cette mastite. Allot admet une autre forme chronique et indolente se terminant par une hypertrophie définitive de la glande. Je crois qu'il y a là une erreur d'interprétation. Aucune des observations qu'il donne de cette forme n'est concluante ; il s'agit ou d'hypertrophie vraie ou de gynécomastie.

Klippel (-) a fait l'examen histologique de la mamelle d'un homme de trente- (juatre ans, qui avait succombé avant que la mastite fût entrée en résolution. Il n'a trouvé que des productions fibreuses autour des conduits et lobules de la glande. JMais l'examen macroscopique a permis de faire une constatation plus importante : c'est qu'il y avait des adhérences pleuro-pulmonaires étendues dans la région thoracique antérieure.

Quelle est donc la nature de cette mastite? Son évolution et les constatations anatomiques montrent qu'elle n'est pas tuberculeuse, bien qu'elle se développe chez les tuberculeux. Est-elle due à une propagation directe de l'inflammation pleurale à la mamelle, ou à des troubles trophiques ou vasomoteurs consécutifs à l'irritation des nerfs intercostaux? Nous ne saurions le dire.

Le Dentu (") a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un engorgement assez singulier de la glande mammaire. Il s'agissait d'une femme de soixante-dix-neuf ans, qui avait été opérée à trente-sept ans d'une tumeur du sein gauche et qui avait encore des pertes utérines rouges et blanches. Le sein gauche était plus volumineux que le droit. Sur sa moitié externe, la peau était d'un rouge foncé, toute la région de la glande présentait une induration considérable. Les ganglions de l'aisselle étaient pris et tout le membre supérieur œdématié. En deux mois et demi, la tuméfaction disparut, et il ne resta qu'un léger engorgement. Le Dentu a proposé de donner à cette affection le nom de sclérème phlegmasique temporaire de la mamelle.

A propos de cette observation, "Verneuil a rapporté trois exemples d'une sorte d'œdème rhumatismal du sein. Dans les trois cas, l'affection s'était

(») Klippel, Bull, de la Soc. anat., 1887, p. 246.

(*) Klippel, Thèse d'Allot, 1887, p. 52.

O Le Dentu, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1875, p. 007.

188 AFFECTIONS INFIAMMATOIRES.

rapidement développée. La mamelle s'était gonflée et durcie; dans un cas, « elle était tendue, luisante, et avait l'aspect, au point de vue de la turgescence, d'une pièce hydrotomosée ». Les accidents ont toujours disparu en quelques jours. Les trois malades étaient arthritiques, rhumatisantes, graveleuses ou goutteuses.

2" Mai^titcx cJn'0)uqi(es diffuses, ou à noyaux multiplies. — Il s'agit là d'un groupe d'afl'ections fort obscures, qui avaient été vues dans le milieu de ce siècle, qui sont tombées ensuite dans une sorte d'oubli et dont l'étude n'a été reprise que tout récemment.

WernherC) a décrit une mastite chronique, qui se termine par induration avec destruction de l'élément glandulaire, une sorte d'atrophie douloureuse de la mamelle. Il a comparé ce processus à celui du « foie granuleux •» et désigné rafl"ection sous le nom de mamelle granuleuse, de cirrhose de la mamelle. Cruveilhier (-) parle sommairement d'alTeclions du môme genre et dit qu'on peut distinguer ces atrophies mammaires du squirrhe atrophique à ce que la coupe ne donne pas de suc. A. Cooper, dans le chapitre intitulé Maladie Jiijdatique de la mamelle, décrit des formes qui rentrent peut-être dans ce sujet. La première variété d'hydatide, l'hydatide celluleuse, est caractérisée par l'existence de noyaux multiples, et, il le déclare lui-même, « la maladie hydatique du sein présente dans sa première période des points de ressemblance avec l'inflammalion chronique simple. » Mais, dans la suite de sa description, on voit que dans cette maladie, c'est pour cela qu'ill'appelle hydatique, la mamelle est criblée de kystes. Sa description est absolument superposable à celle que Reclus a donnée depuis de la « maladie kystique ». Nous aurons donc à chercher quelles relations il peut y avoir entre les mastites chroniques et la maladie kystique.

Velpeau a décrit sommairement la mastite chronique difl"usc sous le nom d' « induration en masse (^) ». Virchow (*) l'appelle fibrome diffus. « L'affection, dit-il, débute par des phénomènes inflammatoires, notamment par une tuméfaction douloureuse », et il déclare que «cette affection est la même que nous connaissons dans les poumons, le foie et les reins sous le nom d'inflammation interstitielle ». Duplay l'appelle mammite parenchymateuse chronique. Kœnig(^), dans son Traité de chirurgie, lui consacre un chapitre court mais très important. PhocasC), sous l'inspiration de son maître Tillaux, a consacré sa thèse inaugurale à l'étude de cette forme de mastite qu'il appelle maladie noueuse. Quelques mois auparavant, Mugnaï C) avait étudié d'une manière particulière la « mastite interstitielle chronique de la période d'involution ».

Depuis, une série d'importantes discussions ont eu lieu à la Société de chirurgie, non pas sur les mastites clironiques elles-mêmes, mais sur un sujet qui leur touche de très près, la maladie kystique.

Les mastites chroniques diffuses ou à noyaux multiples s'observent à tous

(') Wehmier, Zei7sc/iri/'< fiir rat. Medicin, 1851, t. X, p. 153; 1854, t. V, p. 29.

(*) Chlvkiliiiki!, Traité d'annt. patliol., t. III, p. 005.

(') Velpeal , art. Mamelle du bict. de méd., et Traité des maladies du sein, p. 255.

(*) ViiïCHOW, Traité des tumeurs, t. I, p. 525.

(5) KoEMG, Traité de chir., t. II, p. 8'J, février 1880.

C^) Phocas, Thèse de Paris, 1880.

(') MuGNAÏ, Congrès de la Soc. ital. de chir. Rome, 1880.

les Ag-cs. Elles (Icbulent parfois chez les jeunes filles au moment de la puberté, mais on les observe plus souvent chez les femmes d'un ûg-e mùr, cl peul-ôlrc plus souvent encore aux environs de la ménopause. La mastitc de la période d'involulion est depuis longtemps connue. Beaucoup d'auteurs attachent une grande importance étiologique aux troubles menstruels. Il est possible que les inflammations aiguës antérieures aient une influence sur le développement de l'alïection.

Le début est souvent insidieux, et c'est par hasard que les malades constatent dans leur sein la présence de nodosités multiples, dures, irrégulières ou arrondies, peu ou pas douloureuses à la pression. Dans d'autres cas, le début s'annonce par des douleurs, douleurs tensives, ordinairement de peu d'intensité, qui occupent toute la mamelle. En môme temps l'organe se tuméfie et devient douloureux. Mais il ne faut pas s'attendre à trouver là des phénomènes inflammatoires bien manifestes. Il n'y a pas de réaction générale, pas de fièvre, et la peau ne présente aucune altération.

Il n'est pas absolument certain que ces deux modes de début appartiennent à la même afl"ection. Kœnig considère la mastite qui débute par une tuméfaction douloureuse de toute la glande comme une forme spéciale, extrêmement rare, qui doit se terminer fatalement par l'atrophie de la glande ; il l'appelle mastite interstitielle diffuse. L'autre forme, qui débute par des nodosités multiples, serait une maladie dilTérente. Cette opinion de Kœnig a une très grande valeur, car c'est lui qui a certainement le mieux décrit les mastites chroniques. Cependant, je ne l'ai pas adoptée, car il ne me paraît pas démontré que la tuméfaction générale de la glande ne puisse pas disparaître en laissant seulement une série de nodosités, et d'autre part parce qu'il y a des formes intermédiaires où la tuméfaction générale est peu accentuée et où les nodosités qui se forment ne dépassent guère le volume d'un pois. Je crois, en somme, que ces diverses modalités cliniques appartiennent à une môme maladie d'évolution un peu variable. Quant à l'épithète tï interstitielle qu'adopte Kœnig, je la rejette absolument, car je crois que le processus de ces mastites chroniques est primitivement glandulaire, et que la réaction du tissu conjonctif, bien qu'elle puisse devenir prédominante, est secondaire. Je sais bien qu'on donne couramment le nom d'interstitielle à certaines néphrites dont le processus est très comparable à celui des mastites chroniques, mais ce n'est pas une raison, si cette dénomination est mauvaise, pour la généraliser.

Il est rare qu'on assiste au début de l'affection; en général, quand les malades viennent consulter, elle évolue déjà depuis un certain temps. Souvent les deux mamelles sont prises à un degré variable. Il s'agit d'ordinaire de mamelles volumineuses, un peu pendantes, et l'examen par la vue ne révèle rien d'anormal. C'est à la palpation qu'il faut demander tous les renseignements. Les signes fournis par ce mode d'exploration sont très différents suivant les cas. Pour la commodité de la description, je distinguerai deux types principaux, mais je me hâte de déclarer qu'ils peuvent se trouver réunis ou combinés en proportions diverses.

Dans la forme tout à fait diffuse, où la mamelle est prise en totalité et également dans ses diverses parties, si l'on saisit l'organe à pleine main transver-

190 AFFECTIONS INFr.AMMATOIRES.

salement ou verlicalemenl, d'un côté à l'autre ou de haut en bas, on croit sentir une tumeur volumineuse, l'occupant tout entier. Mais si, après cette constatation, on palpe d'avant en arrière en étalant la mamelle sur le thorax, l'énorme tumeur qu'on avait cru sentir disparaît, s'évanouit, ou plutôt elle se résout en une infinité de grains, de minuscules nodosités. Ces nodosités sont fermes, arrondies ou bien irrégulières, à contours mal définis. Leur volume varie de celui d'une tète d'épingle à celui d'un pois ou d'une noisette. Suivant la comparaison de Phocas, on dirait qu'on a piqué une grande quantité d'épingles dans l'épaisseur de la mamelle, et qu'on en sent les tôles à travers la peau.

Dans la forme à noyaux multiples, ce qui frappe tout d'abord, c'est l'existence de deux ou trois nodosités, quelquefois davantage, nodosités rondes, assez dures, un peu douloureuses à la pression, dont le volume atteint ou dépasse celui d'une noix et même d'un œuf.

Dans les deux formes on peut trouver dans l'aisselle des ganglions engorgés, mais c'est l'exception.

La marche est très variable. J'ai déjà dit que tantôt le début est absolument insidieux, tantôt il s'accuse par un engorgement diffus de toute la glande, qui laisse à sa suite les grains ou nodosités caractéristiques. Quelquefois, la maladie reste à l'état d'ébauche : elle rétrocède, et en quelques mois disparaît sans laisser de traces. Dans l'immense majorité des cas, elle persiste plus ou moins longtemps, et il n'est pas sûr qu'elle puisse ensuite complètement g-uérir. Peut-être laisse-t-elle alors des traces indélébiles. En tout cas, et c'est là un fait important, la marche est irrégulière, oscillante, comme dit Phocas. Certaines nodosités diminuent, disparaissent [môme, tandis que de nouvelles se développent et que d'autres augmentent de volume. « Il n'est pas rare, dit Kœnig('), de voir la mastite interstitielle se développer par poussées successives et dans les deux seins simultanément. C'est principalement au moment des règles que l'on voit survenir de nouvelles nodosités; le sein tout entier devient douloureux, et assez souvent il sécrète à ce moment un liquide plus ou moins aqueux, ressemblant à du lait. En même temps, les ganglions de l'aisselle se tuméfient et deviennent douloureux. Après les règles, les symptômes inflammatoires disparaissent, et il ne reste plus que la ou les nodosités. »

Quelle est, ou plutôt quelles sont, les terminaisons de cette maladie? La mastite diffuse peut se terminer par atrophie de la mamelle. Le tissu conjonctif infiltré de produits inflammatoires se rétracte : les acini sont étouffés, et il ne reste que quelques conduits excréteurs qui peuvent devenir kystiques (Virchow). C'est une sorte de sclérose atrophique, la cirrhose mammaire de Wernher. Cette terminaison est rare, mais paraît bien établie. Billroth (-) en a publié un remarquable exemple. Dans d'autres cas, la maladie peut complètement guérir, ainsi que je l'ai déjà dit. Mais ce sont les autres terminaisons qui sont insuffisamment connues. Les faits bien observés manquent ou sont en nombre insuffisant, et ce qui fait défaut surtout, c'est l'anatomie

(') KoENiG, 4« éd., trad. franr., t. II, p. 92. (*) BiLLBOTii, Loc. cit., p. 53.

l)alhoIoi>ique. Là, doux questions se posent : les noyaux dos manimites olironuiuos pouvont-ils persister de manière à former ou à simuler de véi'ilables tumeurs? (^-es mastitcs peuvent-elles amener la formation de kystes multiples? C.es questions sont aussi difticiles qu'importantes.

Si la mammite clironiiiue eni>'en<lre des tumeurs, ce ne peut f^uère être que des tlbromes ou des adéno-flbnnncs (').

Or, il s'agit de savoir s'il existe une barrière entre les adéno-libromes et les noyaux inflammatoires, ou bien si ces noyaux indammatoires peuvent devenir l'origine de véritables adéno-fibromes. Nous tondions donc encore à cette ({uestion si délicate des rapports des inflammations avec les néoplasmes.

Virchow (*) n'hésite pas à dire que les fibromes de la mamelle, ceux que ( aniveilhier a appelés les corps fibreux, sont le produit d'indammations chroniques. « Il s'agit évidemment au début, dans ces cas, d'une mastite interstitielle, qui atteint quelques lobes ou lobules de la glande et s'étend aux canaux et aux vésicules. » Kœnig est du môme avis. « Le fibrome de la glande mammaire, dit-il (^), représente le dernier terme de cette forme de mastite. On doit faire rentrer ici une partie des tumeurs décrites par Cooper sous le nom de cin-onic mammanj tumor, par Cruveilhier sous le nom de corps fibreux, et par Velpeau sous celui de tumeurs hypertrophiques ou fibro-cystiques. » Kœnig a fait des examens histologiques, qui donnent encore plus de force à son opinion. « L'examen des nodosités récentes montre, ainsi que j'ai pu le constater dans un certain nombre de cas, une abondante infiltration de petites cellules dans le tissu conjonctif péri-acineux. Dans beaucoup d'endroits, l'infiltration cellulaire entre les acini était si abondante, que ces derniers disparaissaient à la suite de la dégénérescence graisseuse de leur épithélium; conséquence de la pression exercée par le tissu conjonctif environnant. » J'ai étudié histologiquement des pièces de ce genre, sur lequel je n'ai malheureusement pas de renseignements cliniques suffisants. Sur d'autres j'ai pu suivre l'évolution du tissu fibreux autour des conduits ou des culs-de-sac ; mais leur description sera mieux placée dans le chapitre des adéno-fibromes. D'autre part j'ai observé une femme dont les deux seins étaient atteints de mastite chronique diffuse manifeste. Les symptômes que j'ai décrits étaient d'une extrême netteté. En palpant transversalement les deux seins, on les aurait crus envahis chacun par une énorme tumeur. Mais, en étalant les mamelles sur le thorax, on sentait les tumeurs disparaître et se résoudre en une infinité de petits grains, dont pas un n'atteignait le volume d'un pois. Il n'y avait donc aucune tumeur : mais cette femme avait subi, peu de temps avant, l'extirpation d'une tumeur bénigne du sein gauche. Évidemment le fait est incomplet, puisque je n'ai pu me procurer l'examen histologique de la tumeur enlevée ; mais n'est-il pas infiniment probable qu'il s'agissait d'un noyau inflammatoire, qui simulait ou était devenu un adéno-fibrome?

D'autre part, je montrerai que certains fibromes se développent autour des canaux galactophores ou des acini, et qu'ils ont bien évidemment pour origine

(') Voy. le chapitre des tumeurs pour la distinclion entre les fibromes el les adénofibromes.

C") \'ip.cHow, Path. des iianeurs, t. I, p. 328. (^) KoENiG, Loc. cit.f t. II, p. 371, et note de la même page.

une irrilation venue des éléments glandulaires. Nocard et Mollereau (') ont démontré que la mammite contagieuse des vaches laitières est due à un streptoco(iue qui vit dans les canaux glandulaires et n'en sort jamais. C'est une affection microbienne, par conséquent une de celles que nous considérons comme inflammatoire. En outre, l'irritation inflammatoire est limitée aux canaux g-landulaires, ce qui nous permet de supposer que les mammites chroniques ont une origine glandulaire. Or, c'est là le point important, cette mammite des vaches laitières s'accuse par la production de noyaux qui ressemblent à ceux des mammites que nous étudions, et histologiquement par : « 1" une hypertrophie avec induration nucléaire considérable de tous les élé ments conjonctifs de l'organe ; S" une prolifération abondante des cellules épithéliales, des acini glandulaires dont la cavité est comblée de leurs débris; 5° une desquamation très accusée des canaux excréteurs dont la paroi est considérablement épaissie et comme fondue avec le tissu fibreux périphérique.... » IMugnaï (■^), dans la mastite chronique de la période d'involution, qu'il a spécialement étudiée, trouve histologiquement des produits inflammatoires, variant depuis l'infiltration cellulaire jusqu'au vrai tissu cicatriciel. Tous ces faits ne permettent-ils pas de supposer légitimement que des irritations chroniques endo-canaliculaires, peut-être dues à des microbes, peuvent amener la production de tissus hyperplasiques qu'il est difficile ou impossible de distinguer de certains néoplasmes. On est ainsi conduit à penser que les fibromes, et particulièrement les fibromes multiples dont Trélat parlait à la Société de chirurgie et dont Reynier('') a fourni un si bel exemple, ne sont que le terme ultime des mastites noueuses. Dans le cas de Reynier, les deux glandes étaient prises. La formation fibreuse, péricanaliculaire en général, avait aussi envoyé des prolongements dans les canaux dilatés. Il y avait donc à la fois formation péri et endo-canaliculaire, et, comme le dit Reynier lui-même, « l'origine de cette transformation da sein en tumeurs fibreuses paraissait inflammatoire ». Il me semble bien probable que ces noyaux fibreux ne sont que la terminaison des mastites chroniques, et qu'il en est de même pour ces « fibromatoses généralisées » qui, nous dit Reclus (*), ont été prises pour des maladies kystiques. Les lipomes mammaires muliples que signale le même auteur ont peut-être la même origine. Ne s'agit-il pas d'une sorte d'engraissement de ce tissu fibreux hyperplasique qui est presque du tissu cicatriciel?

La question des kystes est encore plus embarrassante. Il n'y a certainement rien ^d'impossible à ce que l'irritation de la mastite chronique, qui porte au moins autant sur l'élément glandulaire que sur le tissu conjonctif, amène des proliférations épithéliales, des distensions des culs-de-sac glandulaires, et finalement la formation de kystes. Je ne parle pas des kystes produits par rétention, car je ne crois guère à cette pathogénie, mais des kystes engendrés par une évolution active de la glande elle-même, ou encore par destruction des cloisons qui séparent les acini d'un môme lobule. J'ai observé très nette-

(') Nocard et Mollereau, Ayin. de l'Institut Pasteur, 1887, p. 109. (*) MuGNAÏ, Congrès de Rome, 1886.

(^) Rey.mer, Bull, et mém. de la Soc. de dur., 22 févr. 1888, p. 179. (*) Reclus, Clinique chir., p. 414.

IXFI.AM.MA'l'KiXS ( .11 KUXIOUES. 193

mcnf celle formation de kystes par destruction des cloisons iiilei-aciiieusos sur une pièce qui ne présentait pas d'autres lésions (|ue des alléralions iiillanunatoires. Kœnig(') admet la l'orniation de kystes dans les niainniites <hroni(|iies. « Plus tard, dit-il, à côté des nodosités, se forment des tumeurs plus volinuineuses, ovoïdes, élastiques ou tendues, très dures, occupant princi()aleni<Mit la face postérieure de la glande. Os nodosités sont constituées par des Uystes qui paraissent siéger de préférence à la face postérieure de l'organe. Un grand nombre d'acini sont détruits par élouffement, tandis qu'en d'autres points on peut saisir le début de leur transformation en petits kystes. Les cloisons de séparation disparaissent et finalement tout un lobule se trouve transformé en petit kyste ». Il ajoute que les kystes peuvent également se produire aux dépens des conduits excréteurs.

Reclus, dans ses cliniques, semble ne pas admettre (pi'il puisse se former des kystes multiples aulre pai't que dans la maladie kystique, et même il revendique pour la maladie kystique un certain nombre des observations que Phocas a étiquetées maladie noueuse. Il est fort possible qu'il ait raison, car Phocas ne donne pas d'examen bistologique, mais d'un aulre côté on pourrait, à plus juste titre encore, revendiquer pour les mammites chroniques certaines observations intitulées maladie kystique. Toupet (*) ne nous dit-il pas que, dans deux pièces de maladies kystiques, il n'a trouvé au microscope que des lésions inflammatoires. Et dans ces cas, il y avait des kystes; de sorte qu'on ne peut même pas dire au point de vue clinique que la ponction tranche la question de diagnostic entre la maladie kystique d'une part et d'autre part les mammites chroniques.

Il est vrai qu'intervient ici une autre question, celle de savoir, au point de vue bistologique, ce qui fait la limite entre les produits inflammatoires et les produits néoplasiques. C'est une véritable difficulté. Ne voyons-nous pas en effet des histologistes également expérimentés donner des interprétations diamétralement opposées de lésions identiques? Brissaud, Malassez, considèrent certaines pièces de maladie kystique comme des épithéliomes. Ouenu, au contraire, se refuse à y voir un néoplasme et les considère comme des cirrhoses épithéliales. Mais il déclare qu'il ne s'agit pas là d'une mammite chronique vulgaire. Sans doute, il ne s'agit pas de mammites inflammatoires ordinaires, comparables à celles qui suppurent, mais cependant on est bien obligé de ranger la cirrhose épithéliale du sein dans les mammites, comme on range la cirrliose épithéliale du rein dans les néphrites. Par ce mot de cirrhose épithéliale, il faut entendre une prolifération du tissu conjonctif interstitiel, secondaire à une irritation qui elle-même a son siège dans les cavités glandulaires. La mammite contagieuse des vaches laitières est un type de ce genre. Nous en trouvons un autre exemple dans les lésions que produisent les prorospermies dans le foie des lapins. Là, comme dans la mammite des vaches laitières, l'irritation, est d'origine glandulaire, puisque les prorospermies vivent dans les conduits comme le streptocope de Nocard. Et il y a aussi une réaction conjonctive très vive, assez vive même pour amener la production de prolongements papillaires dans l'intérieur des conduits biliaires.

(') KOEMG, Loc. cit.

(*) Toupet, Semaine mécL, 8 oct. 18'JO, p. 370.

Que conclure de celte discussion? Évidemment il faut être encore très réservé. Je crois cependant qu'on peut dire qu'il existe une mammite chronique difl'use ou à noyaux multiples qui est le résultat d'une irritation de nature inconnue qui porte dabord sur rélément glandulaire et retentit secondairement sur le tissu conjonctif péri-acineux ou péricanaliculaire. Il s'agit donc d'une sorte de cirrhose analogue à celles qu'on observe dans 1q« autres organes glandulaires, cirrhose, je ne dirai pas d'origine épithéliale, pour [ne pas faire intervenir cette question de l'influence des épithéliums sur le tissu conjonctif, mais cirrhose d'origine endocanaliculaire. Celte cirrhose est susceptible de rétrocéder et peut-être de guérir complètement sans laisser de trace. Elle se termine parfois par une sorte d'atrophie de l'organe. Dans d'autres cas, elle reste longtemps, sinon indéfiniment stationnaire.

Il est très probable, sans qu'il soit possible de le démontrer péremptoirement, que cette cirrrhose peut amener la formation de noyaux fibreux absolument semblables aux adéno-fibromes. Il est encore très probable, sinon certain, que cette cirrhose peut devenir l'origine de kystes multiples, et qu'elle représente alors l'une des formes de la maladie kystique.

Le diagnostic des mammites chroniques peut être très simple ou très difficile suivant les cas, et aussi suivant les idées qu'on adopte sur leur évolution.

Lorsqu'il n'y a pas de noyaux volumineux, qu'on ne trouve dans la glande qu'une infinité de petits grains du volume d'une tète d'épingle ou au plus d'un pois, quand la marche présente ce caractère oscillant qu'on ne retrouve pas dans les autres affections du sein, quand les poussées se font surtout au moment des règles, il ne saurait guèrey avoir d'hésitation. Lorsqu'il existe des noyaux indurés volumineux, il est impossible de les distinguer des adéno-fibromes multiples ; mais doit-on chercher à le faire ? Je ne le pense pas, puisque je considère ces adéno-fibromes multiples comme une terminaison des mastites chroniques. Lorsqu'un seul noyau se développe, on pourrait le prendre pour un adéno-fibrome. Serait-ce commettre une erreur? Je dirai encore que je ne le pense pas. Enfin, lorsqu'il existe des kystes, avec les idées qui régnent sur ce sujet on sera tenté de porter le diagnostic de maladie kystique. On ne peut même pas dire que ce serait une erreur, car la maladie kystique a été établie sur un complexus symptomatique et non sur des lésions anatomiques, et le syndrome clinique qui constitue seul cette maladie kystique peut être réalisé par certaines formes de mastite chronique. Quant à distinguer ces mastites des autres formes de maladie kystique (*) qui sont beaucoup plus graves, c'est fort difficile dans l'état actuel de nos connaissances. J'essayerai plus loin de donner quelques signes différentiels.

Le traitement des mastites chroniques doit être avant tout expectant. La protection, la compression, l'iodure de potassium à l'intérieur, doivent en faire la base. Lorsqu'il existe une tumeur plus ou moins volumineuse, qui déforme la mamelle, qui détermine des douleurs, qui préoccupe les malades, et qui résiste au traitement palliatif, on peut en faire l'ablation.

(') Voy. le chapitre consacré à la maladie kystique.

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