C.ALAC.TUCKLK

tissu conjonclif à la suilo do la iiipliirc diin conduil cl de l'issue du lad? En dehors du kyste prineipal et des deux petits kystes se(ou<laires, Formel a vu uno toute petite dilatation d'un conduit dans lequel venaient s'ouvrir sept conduits plus petits. S'il s'agit diiiic dilatation, elle siège évidemment au niveau des bifurcations des conduits i)rineipaux, ou l^ien le kyste définilii' est formé par la réunion de plusieurs kystes devenus conduents, connue Forget l'a supposé. En faveur de la formation du kyste par dilatation des conduits, on peut invoquer encore l'aspect régulier et lisse de la paroi. Mais cet argument n'est pas péremptoire, car Klotz (') a trouvé un kyste butyreux dont la paroi était ainsi parfaitement lisse et cependant uniquement composée de tissu conjonctif. L'auteur en con( lut qu'il ife s'agissait pas d'un kyste, mais d'un abcès. On ne voit pas bien pourt[uoi, puisque le contenu était butyreux et non purulent. Ce fait tendrait à prouver qu'il peut y avoir des galactocèles par épanchement, et l'origine iVéfiuemment traumalique est encore en faveur de celte hypothèse. .Mais si l'on admet cet unique mode de formation, comment expliquer que le kyste puisse communiquer avec plusieurs canaux galactophores ? Cette communication s'explique au contraire aisément si le kyste est dû à la dilatation d'un conduit principal au voisinage du confluent de plusieurs conduits secondaires. Faut -il donc admettre que le kyste puisse être tantôt progène, tantôt néogène, qu'il y a un galactocèle par dilatation et un galactocèle par épanchement? Cela est possible, mais nous ne le savons pas.

Après la paroi, il faut étudier le contenu. Au début, c'est du lait pur; mais ce lait est susceptible de subir diverses modifications. Tantôt il se forme une sorte de caillot qui nage dans le sérum, tantôt le liquide devient épais comme de la crème. Dans le cas de Gillette, il était épais, crémeux, de couleur blanc jaunâtre, contenant des particules grenues et crayeuses, faciles à écraser. Il peut encore ressemblera du beurre. Billroth paraît douter de la réalité de ces transformations. Il fait remarquer qu'elles ne pourraient se produire sans que la tumeur subisse des modifications de volume. Il est aisé de lui répondre que d'une part les modifications de volume ont été constatées, et que d'autre part, en cas de simple dilatation, l'activité sécrétoire de la paroi pourrait facilement compenser la diminution de volume due à la résorption ou aux transformalions chimiques. Mais ces transformations peuvent-elles aller plus loin? le galactocèle peut-il devenir tout à fait solide, se transformer en véritables calculs? Cela nest pas démontré, et nous pouvons encore répéter ce que disait le rédacteur de VUnion mé(licale{-) : La transformation du contenu, « admise par Velpeau, Bérard et Nélalon, repose moins sur les observations directes de ces auteurs que sur celles que la tradition nous a transmises; car c'est surtout sur les femelles d'animaux qu'on a été à même d'observer les calculs laiteux. Ruysch en a trouvé sur une génisse ; Morgagni et Dupuytren, sur une chienne. Velpeau dit avoir rencontré, sur une malade et dans l'intérieur des canaux galactophores, des tiges ostéiformes fort étendues. Lemnius Rufus, Morgagni, ont encore rapporté des exemples de ces calculs. Ce dernier parle même d'une

(•) Her.mann Ivlotz, Arch. f. klhi. Chir., 1880, vol. XXV, p. 49. (^) Union méd., 1848, p. 905.

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veuve, chez laquelle plusieurs de ces corps produisaient par leur collision un bruit analogue à celui que produiraient des pierres en s'entrechoquant. Hallez rapporte aussi que Kuhn, en ouvrant un abcès du sein (peut-être résultant d'une tumeur laiteuse), trouva un calcul dans le pus qui s'écoula. » Y a-t-il une relation entre tous ces faits singuliers et le galactocèle? Existe-t-il une lithiase laiteuse analog-ue aux lithiases biliaires, salivaires, urinaires? Il est bien difficile de le dire. En tout cas, il est certain, et je renvoie pour cela au chapitre des tumeurs, que les concrétions de la mamelle peuvent avoir une autre origine que le galactocèle.

Que devient le kyste laiteux une fois formé? Il peut persister pendant des années en augmentant légèrement de volume, ou même en restant tout à fait stationnaire et sans subir de modifications notables de son contenu. Dans le cas de Forget, le contenu était formé de lait pur, et cependant la paroi présentait deux ulcérations. Le liquide aurait-il par ces ulcérations pénétré dans le tissu cellulaire et été résorbé? La poche se serait-elle enflammée? On ne peut le dire. Mais il est certain que, dans quelques cas, la poche a suppuré, et j'ai déjà dit dans le chapitre précédent que le galactocèle est l'une des origines des abcès chroniques de la mamelle.

Quelle est la pathogénie de l'affection? La plupart des auteurs admettent qu'il s'agit de kystes par rétention. Labbé et Coyne pensent que l'obstacle est dû aux végétations endocanaliculaires, et Gillette accepte celte explication. Pour Virchow, au contraire, il serait dû à une rétraction du tissu conjonctif. La question des kystes par rétention est d'ordre très général, et c'est l'une des plus importantes de la pathologie. Mais je ne puis la traiter ici. Je me contenterai de dire que, expérimentalement, on n'a jamais pu produire un véritable kyste par rétention. En règle générale, une glande dont le conduit excréteur est oblitéré, bien loin de devenir kystique, s'atrophie, et la glande mammaire ne fait pas exception à la règle. Une expérience que j'ai déjà citée le prouve. J'ai lié un certain nombre de canaux galactophores de plusieurs mamelles sur une chienne en lactation. La totalité des canaux n'ayant pas été liée, le lait s'écoulait encore par chaque mamelon; les petits continuaient à téter, et ainsi se trouvait continuée par la succion l'excitation qui est si nécessaire à l'entretien de la sécrétion lactée, surtout chez les animaux. Malgré cela, il ne s'est produit aucune espèce de kyste. Du reste, le fait bien constaté dans certains cas que la pression sur la tumeur amène l'évacuation de son contenu par le mamelon prouve qu'il n'y a pas d'obstacle complet ou du moins permanent. Faut-il admettre que l'obstacle est incomplet? On peut le supposer, mais rien ne le prouve. Je suis bien plus tenté de croire, pour les cas de galactocèle par dilatation, qu'il s'agit d'un travail actif du conduit galactophore, travail dont la nature est inconnue, et qui a peut-être une origine inflammatoire. Quant aux cas de galactocèle par épanchement, ils seraient dus à la rupture des conduits galactophores. L'origine traumatique de bon nombre de ces tumeurs est tout à fait en faveur de cette hypothèse (*).

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Le i^alarloc(''l<» vôrilahle ne se rencontre que cliez la fcniine('). Il (h'-hulc pendant la laclalion ou au moment du sevrag^e. Dans le cas d<\ Dupuylrcm, le début a eu lieu pendant la grossesse. De mOme, dans le cas de Puech, la nuilade reçut, au cinquième mois de la <>estation, un coup de coude dans le sein i^auche, puis se froissa le même sein contre une ciel' de porte. Un mois après, elle constata la présence d'une tumeur du volume d'une noix, (|ui aui;menla après l'accouchement. Le fait de Bouchacourt est plus sing-ulier. La malade reçut un coup sur le sein droit i)endant qu'elle allaitait son second enfant. C'est seulement onze ans après qu'apparaît la tumeur, et, au bout de vingt-quatre ans, qu'on l'examine. On ne peut s'empêcher de se demander s'il s'agissait réellement d'un galactocèle. La tumeur occupe le plus souvent le segment externe de la glande. Son développement est extrêmement lent; il n'y a d'exception que pour le fait étrange de Volpi, où en deux mois la tumeur était devenue si volumineuse qu'elle reposait sur les cuisses lorsque la malade était assise. Les symptômes fonctionnels sont peu accentués. Quelquefois il y a quelques légères douleurs au début ou pendant la succion. La sécrétion peut être notablement diminuée. La malade de Gillette, qui a eu deux enfants après le début de la tumeur, n'a pu les nourrir qu'avec le sein opposé.

La tumeur est facile à explorer, étant indolente à la pression. Sa forme est en général régulièrement arrondie, mais la glande refoulée à sa périphérie peut lui donner une apparence lobulée, et la présence de kystes secondaires peut la déformer davantage encore. C'est l'exception. Elle est mobile sur les parties profondes, sans adhérence à la peau, qui ne présente aucune altération. Sa consistance est variable et dépend du degré de tension du liquide et de sa nature. Tantôt elle est nettement fluctuante, tantôt elle est mollasse, le flot se transmet mal. Dans d'autres cas, elle est rénitente, presque dure. Quelquefois la palpation permet de reconnaître un symptôme presque caractéristique. La tumeur garde l'empreinte du doigt qui l'a déprimée. Ce symptôme, signalé par Dupuytren, a été constaté par Gillette. Il ne se rencontre que dans les cas où le contenu est devenu caséeux ou butyreux. Lorsqu'il n'y a pas d'œdème, il est presque pathognomonique. Un autre signe très important, mais qu'on rencontre rarement, c'est l'écoulement de lait par le mamelon, déterminé par des pressions sur la tumeur. J'ai à peine besoin de dire que ce signe n'a de valeur qu'à la condition que la mamelle ne soit plus en lactation. Je ne crois pas qu'on puisse observer simultanément les deux symptômes caractéristiques du galactocèle, la persistance de l'empreinte du doigt et l'écoulement de suc contenu par le mamelon. En effet, le premier exige pour se produire que le contenu soit épais, le second qu'il soit fluide.

La marche est très lente. Peut-être un galactocèle de petite taille peut-il disparaître complètement lorsque la lactation cesse. En général, la tumeur persiste en subissant seulement de légères modifications dans son volume. Dans le cas de Volpi l'accroissement s'est fait d'une manière progressive et rapide. D'ordinaire , la tumeur, après avoir présenté quelques alternatives d'augmentation ou de diminution légères, reste à peu près stationnaire. Elle peut s'ac-

(') Velpeau rapporte une observation de tumeur liquide qui existait depuis neuf ans chez un homme de soixante-quinze ans. Il est difficile d'admettre avec lui qu'il se soit agi d'un galactocèle.

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croître considérablement s'il survient une nouvelle grossesse. Ultérieurement la poche })cut s'enllammer et il se l'orme un véritable abcès. Alors les ganglions, (jui ne présentaient jusque-là aucune altération^ s'engorgent, et la collection suppurée tend à se faire jour à l'extérieur. Je ne crois pas qu'on ait jamais observé de transformation maligne d'un galactocèle véritable. Brodie pense que lorsque les kystes s'enllamment leur fond peut donner naissance à des bourgeons fongueux capables de faire croire à un cancer. Il est fort probable que dans les cas de ce genre il s'agissait de néoplasmes kystiques et non de galactocèles légitimes.

Le diagnostic du galactocèle est parfois très facile. Quand on trouve une tumeur régulièrement arrondie, qui s'est développée pendant la lactation sans aucun symptôme inflammatoire, que cette tumeur garde l'empreinte du doigt, ou bien qu'elle est nettement lluctuante et que la pression exercée sur elle amène l'issue de lait par le mamelon, il n'y a vraiment pas de place pour le doute. Il ne saurait s'agir d'autre chose que d'un galactocèle. Quand la tumeur est vieille, qu'elle ne garde pas l'empreinte du doigt, que la fluctuation est obscure, qu'il n'y a pas d'écoulement par le mamelon, le diagnostic est plus difficile. On pourrait facilement croire à un adénofibrome. Les deux symptômes qui doivent dans ces cas fixer l'attention sont le rapport étiologique avec la lactation et la forme régulièrement arrondie de la tumeur. Il faut surtout se garder de confondre le galactocèle avec les néoplasmes kystiques. Dans le galactocèle, le kjste constitue toute la tumeur; au contraire, dans les néoplasmes kystiques, à côté du kyste il y a des parties solides. On comprend combien la distinction est importante au point de vue du pronostic. Elle n'est pas toujours facile à faire cliniquement. Il y a des néoplasmes kystiques dans lesquels les parties solides refoulées par le développement du kyste sont de très petites dimensions. Alors, si le début de la tumeur, ses rapports avec la lactation, ne sont pas très nets, l'erreur est presque inévitable. Ce sont heureusement des cas rares.

Quand on constate l'existence d'un galactocèle chez une femme qui nourrit, la première chose à faire est de suspendre l'allaitement. La malade de Volpi pensait vider la tumeur en donnant sans relâche le sein affecté : elle n'a réussi qu'à lui faire atteindre des dimensions qui n'ont jamais été égalées. Il faut donc suspendre l'allaitement, à moins qu'on ait manifestement constaté que le contenu de la tumeur s'écoule par le mamelon.

Le traitement curatif comprend trois méthodes principales : la ponction suivie d'injection modificatrice; l'incision et l'extirpation. La ponction, bien qu'elle ait donné un succès à Cooper, est généralement insuffisante. Duplay a complètement échoué par la ponction suivie d'injection iodée. C'est une méthode douloureuse, souvent inefficace, qui peut amener des inflammations : il faut y renoncer. L'incision n'est guère plus recommandable : le liquide évacué, il reste la poche, peu propre à la réunion. Gillette, qui a fait l'incision, n'a pas suivi sa malade jusqu'à la guérison. Dans le cas de P. Gould, un écoulement laiteux ou purulent a persisté pendant sept mois. Aussi, je pense qu'il est préférable de recourir au traitement, qui tend à se généraliser pour les kystes de toutes les régions, l'énucléation suivie de réunion par première intention.

TLJBEUiUir.oSK. 201

ciiAniiii': V

Des abcès tuberculeux nés des côtes, ou mc'me de la plèvre, comme dans le cas célèbre de Johannct('), peuvent envahir secondairement la mamelle. J'ai déjà cité des faits de ce genre à propos des abcès sous-mammaires. On a observé aussi des altérations tuberculeuses de la peau du sein. Je laisse tous ces faits de côté, pour m'occuper exclusivement des tubercules qui prennent naissance dans l'épaisseur môme du parenchyme mammaire, et nous aurons à chercher s'il s'agit là d'abcès froids vulgaires se développant dans le tissu conjonctif, ou s'il s'agit d'une tuberculose spéciale ayant son origine dans la glande elle-même.

Astley Coopéra décrit la tumeur scrofuleuse de la mamelle ; Velpeau consacre plusieurs chapitres à la tuberculose. Cependant Virchow, dans son Traité des tumeurs, Cornil et Ranvier dans la première édition de leur Manuel d'histologie pf(tIiologi(jue, déclarent qu'on ne connaît pas d'exemples de tubercules de la mamelle. Dubar, étudiant les observations des deux chirurgiens cités, arrive à les éliminer presque toutes. Sans reprendre cet inutile travail de revision, je dois dire qu'il ne me paraît pas douteux qu'Astley Cooper, Velpeau, Fœrster, aient observé des abcès tuberculeux de la mamelle. Richet (-), en 1880, décrit deux cas de tuberculose de la glande mammaire. Si l'un est un peu confus, l'autre est complet, puisque Robin en a fait l'examen hislologique, et il datait déjà à cette époque de vingt-deux ans. Toutefois, il est juste de reconnaître que l'étude véritablement scientifique de la tuberculose mammaire ne commence qu'avec la remarquable thèse de Dubar (^), qui d'un seul coup la porté à un haut degré de perfection. Puis sont venus les travaux d'Ohnacker, d'Orthmann, d'Habermaass, de Piskacek. Aujourd'hui, j'ai pu réunir 57 observations de tuberculose de la mamelle, sans comprendre dans ce nombre les observations de Cooper, de Velpeau, de Fœrster. Ces 57 faits permettent de tracer d'une manière suffisante l'histoire de la tuberculose mammaire (^).

(•) JoHANNET, Rcv. mécl. chir., t. XIII, p. 501.

(-) Richet, Gaz. des Mpit., 13 mai 1880, p. -i55.

(5) Dubar, Thèse de Paris, 1881.

(*) Voici l'indicalion bibliographique de ces ô7 observations : Billroth, Deutsche Chir., Lief. XLI, p. 50 (2 obs.). — Richet, Gaz. des hûp., 15 mai 1880, p. 455. — Dubar, Thèse de Pari». 1881. — Le Dentu, Revue de chir., 1881, p. 20. Examen histologiquc par Ouénu. — Poirier, Arch. cjénér. de méd., 1882, t. I, p. 59. Un cas chez l'homme, examen histoIogi(|ue par Mayor. — Verneuil, Duret. Progrès méd., 1882, t. X, n° 9, p. 157 (2 cas). — Ohnackkr, Arch. f. klin. Chir., 1885, t. XXVIII, p. 560 (2 cas). — ^'E^CHERE, Thèse de Paris 188 i, obs. XXXIX, p. 119. — Coudray, Thèse de Paris, 1884. — Orth.mann, Virchow's Arch., t. C, p. 505 (2 cas). — IIabermaas, Beilrwje z. klin. Chir.. 1886, t. II, p. 44 (2 cas). — Reclus, Clin, chir..

Anatoinie pathologique et pathogénie. — Dubar distingue deux formes do tuberculose de la uiamelle, la forme disséminée et la forme con fluente. Ohnacker n'admet pas cette distinction. Pour luiTafTection est localisée au début, disséminée plus tard et finalement confluente; c'est une simple affaire d'évolution. Ohnacker paraît s'être mépris sur la distinction de Dubar. Il est bien certain que des noyaux voisins les uns des autres gravitent autour d'un môme centre et sont destinés à devenir confluents, mais il est non moins certain que la mamelle peut être envahie simultanément en plusieurs points bien distincts les uns des autres : il existe alors plusieurs centres de formation tuberculeuse. La distinction établie par Dubar est donc parfaitement légitime, et il faut la conserver. La granulie de la mamelle n'ayant jamais été observée, nous aurons à étudier deux formes de tuberculose mammaire : l"' la forme à noyaux isolés ; 2" la forme à noyaux adjacents, confluents.

Dans la première forme, forme disséminée, qui est de beaucoup la plus rare, on trouve dans le sein des noyaux distincts séparés les uns ,des autres par du tissu mammaire sain ou à peine altéré. Au début, ces noyaux, du volume d'un pois, d'une noisette, d'une amande, sont jaunâtres au centre, couleur de châtaigne cuite, d'un gris bleuâtre à la périphérie. Assez fermes, mais cependant friables, ils se laissent écraser sous le doigt. Les novaux voisins les uns des autres peuvent, s'ils augmentent, devenir confluents. La caséification du centre et l'extension périphérique amènent la formation de plusieurs abcès à parois fongueuses. Il y en avait deux dans un cas d'Ohnacker. Dans un autre fait du même auteur, plusieurs cavités grandes ou petites traversaient la mamelle sans communiquer les unes avec les autres. Il est étrange qu'ayant observé des faits de ce genre, il ait pu nier la forme disséminée de la tuberculose mammaire. Quelquefois, à la coupe de la paroi de ces cavités, on voit saillir sur la surface dé petits noyaux rouges, gris ou jaunes, au milieu desquels on peut distinguer à l'œil nu où à la loupe une lumière d'où s'écoule un liquide trouble blanc jaunâtre. On a tout de suite l'idée qu'il s'agit de convluits excréteurs, et nous verrons qu'il en est réellement ainsi.

Dans la forme confluente, la plus fréquente, on trouve une tumeur unique, plus ou moins volumineuse, bosselée, mal circonscrite, qui déforme la glande. Cette tumeur ne tarde pas à se caséifier à son centre, à se creuser d'une cavité irrégulière , anfractueuse , avec des dépressions , des saillies , séparant à demi des cavités secondaires, qui quelquefois ne communiquent que par des trajets sinueux. La paroi est épaisse, tomenteuse, pourvue de sortes de franges ou de villosités à sa face interne, paraissant par sa face externe pénétrer dans le tissu sain, qu'elle envahit progressivement. Sur la coupe de cette paroi épaisse, dure, blanc grisâtre, d'aspect fibreux, on aperçoit des groupes de

p. 418. — SouPLET, Bull, de la Soc. anat., 18 juin 1886, p. 443. — Piskacek, Medicin. Jahrb. Wien, 1887, p. 615 (8 obs.). — Krameb, CentraWlatt fiir Chirurgie, 1888, p. 866, rapporte un cas personnel en faisant l'analyse du travail de Piscacek. — Campenon, Sem. méd., 1888, t. VIII, p. 415 (2 cas). — HEun, Trans. of the path. Soc. of London, 1888, p. 446. — Dubreuil, Gaz. méd., 1888, n- 17, p. 198. — Shattok, Trans. of the pathol. Soc. of London, 1889, p. 591. — KuMMEK, Rev. méd. de la Suisse rom., 1890, p. 275. — Reverdin, Eod. loc. (2 cas). Reverdin dit en outre que Bruns a observé deux cas de tuberculose mammaire avec constation des bacilles; je n'ai pu trouver la relation de ces deux cas. — Thierry, Communication orale.

petits nodules, gros comme une tôte dépin^-lo, grisûlres, dcmi-lransparcnts . Oiielquos-uns sont opaques, déjà caséiliés à leur ccnlrc. En somme, l'aspect niacros('opi(|uc, qu'il est inutile de décrire davantage, est absolument celui d'un abcès l'roiil.

Les lésions hislologiques sont à peu près les mêmes, quelle que soit la forme macroscopique. Les légères différences qu'on a constatées dans certains cas paraissent tenir unicjuenienl à la rapidité de l'évolution. J'étudierai séparément les altérations au niveau des acini et au niveau des conduits excréteurs.

Si l'on examine au microscope un noyau tuberculeux jeune, ou, ce qui revient au même, la partie la plus externe de la paroi d'un noyau déjà caséifié, là où les lésions sont récentes et progressives, on voit à un faible grossissement (GO D.) que le lobule a pris un aspect granuleux. Les acini et les fins conduits excréteurs sont encore visibles et nettement reconnaissables , mais dans le tissu conjonctif inter-acineux qui les sépare on voit un fin piqueté, une infinité de petits points d'un rouge intense, si la préparation a été colorée

FiG. 7. — D'après Dubar.

au picro-carmin. Ce sont des cellules embryonnaires, qui ont pullulé dans lintérieur même du lobule, au contact immédiat des acini. On se rend compte de cette disposition sur la figure ci-jointe.

Ce sont là des lésions d'ordre inflammatoire : rien à cette période ne permet de dire qu'il s'agit de tuberculose. Un peu plus tard, sous le même grosissement, les lobules, dont la forme générale est conservée, sont devenus uniformément granuleux. Les acini ont complètement disparu, c'est à peine si 1 on reconnaît par places quelques conduits glandulaires (A, fig. 8). Dans des lobules voisins on distingue des cellules géantes (B, B, fig. 8). Quelques noyaux sont même déjà caséifiés (C, fig. 8).

Si l'on examine ces mômes lobules malades à un plus fort grossissement (500 ou 400 d.). voici ce que l'on constate. Dans le premier stade, le tissu conjonctif

intralobnlaire inter-acineux est infiltré de cellules embryonnaires, vivaces, qui se colorent d'une manière intense par le picro-carmin. En même temps la paroi propre de l'acinus paraît considérablement augmentée de volume (A, fig. 9). L'acinus lui-même est agrandi, comme cela arrive dans la plupart des affections

FiG. 8. — D'après Dubor.

A. Canalicules. — B.B. Cellules géantes. — C. Noyaux cascifiés.

inflammatoires de la mamelle. IMais bientôt la paroi propre, bien qu'épaissie, est comme rongée par les cellules embryonnaires qui l'entourent de toutes parts. Elle cède en un point; les cellules embryonnaires pénètrent dans la cavité

FiG. 9. — D'uiircs Ohnacker.

A. Paroi propre de l'acinus.

FiG. 10 — D'après Dubar.

glandulaire, et se mêlent aux cellules épithéliales (fig. 10). Puis, sans qu'il soit possible de suivre bien nettement les périodes de transition, on trouve dans l'intérieur du lobule des cellules géantes en grand nombre. La paroi

Fiti. 11. — D'aiirès Ohnackcr.

propre do raciiuis a disparu el les cellules embryonnaires, prenant une a[)parence plus ou moins épilhclioïde, cnlourenL complèlemenL la cellule géanle. 11 esl difficile de dire comment se forment les cellules géantes. Cependant, dans certains cas, on trouve ces cellules en grand nombre dans le ciiamp du lobule; elles sont disposées les unes par rapport aux autres comme les acini; leur forme rappelle celle de l'acinus; une portion de la paroi propre de ce dernier peut môme persister autour de la grosse cellule; il semble (jue chaque cellule géante ait pris la place d'un acinus, et l'on ne peut se défendre de l'impression que la cellule géante se soit en quelque sorte substituée à l'élément primitif de la glande. Ouelquefois on trouve dans la cellule géante une série de noyaux, rangés en couronne à sa périphérie, comme si cette cellule énorme était le résultat de la fusion des cellules épithéliales. Cette disposition est très nette dans la figure ci-jointe (fig. M). Et même, d'après Dubar, on pourrait voir quelquefois en dedans de la couronne de noyaux, dans la cellule géante elle-même, quelques cellules épithéliales insuffisamment fondues les unes avec les autres et encore parfaitement reconnaissables. Il est donc très probable que les cellules géantes se forment dans l'intérieur des acini aux dépens des cellules épithéliales. Dubar soutient cette opinion. Orthman et Piskacek, semblent l'admettre. Ohnacker la discute, mais sans donner contre elle d'arguments démonstratifs. On peut donc admettre jusqu'à plus ample informé qu'au niveau des lobules les cellules géantes se forment dans les acini par coalescence des cellules épithéliales altérées. Ce n'est pas là du reste un cas particulier à la mamelle ; Arnold a soutenu lorigine épithéliale des cellules géantes pour le poumon, le foie, les reins et les testicules, et Krauss (*) est revenu sur ce sujet en 1884.

Au niveau des conduits galactophores, le processus est presque identique, et les ditïérences sont uniquement topographiques. Au début, on observe autour du conduit une abondante infiltration embryonnaire qui forme une sorte de noyau {ï\i^. 12j. Bientôt ce noyau fait saillie dans la lumière du conduit en refoulant, puis détruisant la membrane limitante, et les cellules géantes ne tardent pas à apparaître. Mais là leur origine est encore plus difficile à saisir; on en trouve au voisinage immédiat des conduits, dans leur paroi, dans leur lumière, et il est impossible de dire aux dépens de quels cléments elles se forment. Cette évolution est à peu près identique à celle

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Fig. 1-2. — D'après Dubar.

^') Kii.us, Virchovïs Arch., 1884, l. XCV, p. 219.

qu'on observe au niveau des canaux excréteurs du leslicule, c'est-à-dire dans répididyme.

Quand l'évolution du processus tuberculeux est très rapide, c'est surtout au niveau des conduits excréteurs que les lésions diffèrent. Au niveau des lobules, on observe toujours l'infiltration de cellules rondes, la destruction des acini et la formation de cellules géantes dans les acini. Mais au niveau des conduits excréteurs, l'évolution du processus est moins parfaite, et l'on trouve une simple infiltration diffuse. Ce sont là des lésions inflammatoires, sans caractère tuberculeux précis. Il en était ainsi dans le second cas d'Ohnacker où la maladie avait débuté pendant la lactation. Les inoculations ont prouvé qu'il s'agissait bien de tuberculose.

Les bacilles sont en nombre très variable. Habermaas en a trouvé. Dans un cas de Orthmann, ils étaient très nombreux : il y en avait dans la plupart des cellules géantes, en général de 1 à o, de 5 à 8 dans quelques-unes. Au contraire, dans un cas de Piskacek, il fallut faire des centaines de coupes pour en trouver deux ou trois, et dans deux autres faits (Piskacek, Shattok), on ne put déceler leur présence.

En outre de ces lésions glandulaires, Dubar a constaté des altérations du tissu conjonctif interlobaire et interlobulaire. Il se formerait là des follicules tuberculeux, généralement incomplets, sans cellule géante. Ces lésions, bien moins importante que celle de la glande, n'ont été observées ni par Ohnacker, ni par Orthmann, ni par Habermaas. Enfin Dubar a observé des lésions des vaisseaux. Ces lésions, surtout accentuées sur les petites artères, consistent principalement en une prolifération active des cellules endothéliales de la couche interne. II s'agit donc d'une endartérite végétante, qui peut être poussée au point d'amener l'oblitération du vaisseau. Il a trouvé aussi sur quelques filets nerveux des bosselures du névrilème, qui correspondent à de petits noyaux de cellules embryonnaires situés au milieu des tubes nerveux.

Je n'ai suivi l'évolution du processus tuberculeux que jusqu'à la formation des follicules, qui dans les parties glandulaires sont ordinairement complets, cellules géantes au centre, couronne de cellules épithélioïdes entourées ellesmêmes de cellules embryonnaires. Ces cellules géantes sont extrêmement nombreuses au niveau des lobules; avec un faible grossissement, on peut en trouver facilement une dizaine dans le champ du microscope. Ultérieurement, les granulations, les amas embryonnaires, subissent les mêmes altérations que partout ailleurs : dégénérescence vitreuse, puis caséeuse, et enfin ramollissement. Pendant que la couche la plus interne se détruit ainsi pour constituer le pseudo-pus tuberculeux, la lésion progresse à la périphérie, et la même série de modifications se produisant sur des couches de plus en plus excentriques amène l'agrandissement de la cavité centrale. Il est absolument inutile d'insister sur cette évolution aujourd'hui bien connue, qui ne présente rien de spécial dans la mamelle, non plus que sur le travail ulcératif qui amène l'ouverture spontanée de ces collections.

Ce qui ressort de la description que j'ai donnée ci-dessus, c'est que la tuberculose de la mamelle est une tuberculose véritablement glandulaire. Si le processus a pour terme ultime la formation de cavités purulentes anfractueuses très semblables aux abcès froids, comme cela arrive dans toutes les régions de

TUBERCULOSK. 207

l'organisme d'où les produits cas(Mru'*s c[ ramollis ne peuvent s'éliminer, il n'en est pas moins vrai (jue la lésion initiale porte sur les éléments glandulaires, (pi'ellc a des caraclèrcs spéciaux, qu'il s'agit vérilablemenl d'une tuberculose de la glande et non d'un al)eés froid vulgaire délnitant dans le tissu conjonelif. Est-ce à dire (piil en doive être toujours ainsi? Eviilemment on ne peut l'affirmer. Il n'y a aucune impossibilité à ce que les bacilles tuberculeux se développent dans le tissu conjonctif de la mamelle comme ils se développent dans le tissu conjonctif de toute autre région, et il paraît l)ien probable, d'après les observations cliniques, que, dans certains faits qui ont été publiés comme tuberculose de la mamelle, il s'agissait tout simplement d'abcès froids sous-cutanés. Mais, dans tous les cas (pii ont été étudiés microscopiquem(mt, il y avait des lésions glandulaires. On a donc le droit de dire que si l'on peut rencontrer au niveau de la mamelle des abcès froids vulgaires, la tuberculose y affecte d'ordinaire la forme d'une lésion glandulaire spéciale.

Comment dans ces cas se fait l'infection? trois liypothèses sont possibles. Les bacilles pénètrent par les conduits galactophorcs; ils sont amenés par les vaisseaux sanguins; ils arrivent par les vaisseaux lympbatiques. Le transport des bacilles par les vaisseaux lympathiques paraît probable d'après certaines observations cliniques. Nous verrons en elTet que dans 7 cas au moins la tuberculose a débuté par les ganglions axillaires. La mamelle n'est devenue malade que secondairement, et souvent on a pu constater entre la tumeur ganglionnaire et la tumeur mammaire un cordon induré comme s'il s'était produit une lymphangite récurrente. Ce mode pathogénique, bien que probable, n'est pas démontré, et en tout cas il ne peut s'appliquer qu'à certains faits spéciaux. Reste l'infection par les conduits galactophorcs ou par les vaisseaux sanguins. Nous avons vu qu'on a observé à la fois des lésions des lobules et des lésions des canaux. Il s'agit donc de savoir si la tuberculose s'est propagée des conduits excréteurs aux lobules, ou inversement des lobules aux canaux excréteurs. Verneuil et Verchère défendent la première hypothèse, et admettent que les bacilles pénètrent au niveau du mamelon dans les conduits galactophorcs. Orthmann considère la seconde hypothèse comme plus vraisemblable : pour lui les lobules seraient primitivement malades, ce qui conduit à admettre, bien qu'il ne le dise pas, que les bacilles sont amenés par les vaisseaux sanguins. Il est difficile de se prononcer entre ces deux hypothèses. A la première on peut objecter que les conduits galactophorcs n'ont jamais été trouvés malades dans leur portion mamelonnaire. Mais dans le cas de Kramer on voit se développer plusieurs ulcères tuberculeux près du mamelon et en même temps dans la glande, plusieurs abcès gros comme des cerises. On peut dire aussi en faveur de cette théorie que dans certains cas les lésions des conduits étaient plus accentuées, et plus avancées que celles des lobules. Du reste il n'y a rien d'impossible à ce que l'infection se fasse, suivant les cas, par l'une ou l'autre voie. Dans le rein, on observe à côté de la tuberculose ascendante, suite d'urétérite, la tuberculose glomérulaire qui a été démontrée par Ray-Durand-Fardel. Je serais assez tenté de croire quil y a de même dans la mamelle une tuberculose ascendante, rayonnée par infection des conduits galactophorcs, et une tuberculose lobulaire duc à l'apport des bacilles par les vaisseaux sanguins.

208 TU15KIICUL0SE.

Étiologie. — La tuberculose du sein est une afïection rare, qui ne s'observe guère que chez les femmes. Sur 57 observations, je n'en compte que 2 chez des hommes (').

Les 52 ol)servations dans lesquelles làgc est noté, se répartissent de la manière suivante : 4 cas de 15 à !20 ans, 12 de 21 à oO ans, 9 de ol à 40, 6 de 41 à 50 ans, 1 cas à 52 ans. En coniplant autrement on trouve 18 faits, plus de la moitié entre 25 et 55 ans. En somme, la tuberculose du sein n'a jamais été observée chez la femme avant la puberté. On l'observe surtout de 25 à 55 ans : elle devient rare après 40 ans, exceptionnelle après 50.

Sur 20 cas, le côté droit était pris 10 fois, et 10 fois seulement le côté gauche; mais on ne peut rien conclure de chiffres aussi restreints.

Ni les grossesses antérieures ni l'allaitement ne paraissent avoir grande influence sur le développement du mal. Ainsi, dans un cas d'Habermaas on voit une femme nourrir ses trois enfants exclusivement avec le sein gauche ; et c'est dans le sein droit que la tuberculose se développe. Piskacek a rapporté un cas semblable. Cependant il y a un cas d'Orthmann et un autre d'Habermaas où l'affection a débuté pendant l'allaitement. Leur évolution paraît avoir été plus rapide. C'est surtout dans ces cas-là qu'on pourrait penser à la tuberculose ascendante, à l'infection par les conduits, d'autant plus que dans le cas d'Orthmann l'examen microscopique a montré qu'il s'agissait principalement d'une tuberculose des conduits excréteurs.

Les traumatismes ne sont pas assez souvent signalés pour qu'on puisse leur accorder le moindre rôle étiologique.

Une question plus importante est celle de savoir dans quelle proportion et dans quelle mesure les individus atteints de tuberculose mammaire sont des tuberculeux. Ma statistique donne sur ce sujet les renseignements suivants. Sur 26 malades (-), 12 n'avaient pas d'autres lésions tuberculeuses que celle de la mamelle ou de l'aisselle correspondante, 10 avaient des lésions pulmonaires, 4 présentaient ou avaient présenté d'autres manifestations tuberculeuses (abcès froids, tuberculose péritonéale, pleurale, articulaire). A ces faits , il faut ajouter une observations de Reverdin , très sommairement rapportée, mais où il est dit que la malade a été revue ultérieurement très bien portante. On voit donc que la tuberculose de la mamelle est assez souvent, dans près de la moitié des cas, une tuberculose primitive survenant chez des sujets sains.

Symptômes et marche. — Le début de l'affection est variable. Quelquefois, surtout dans la forme disséminée, il échappe complètement. 11 s'agit de malades profondément tuberculeuses, cachectiques, chez qui l'affection mammaire peut même passer absolument inaperçue et n'être découverte

(M La première est de Poirier. Quoi qu'en dise Habermaas, elle ne présente rien de douteux. L'examen liistologiquc, fait par Mayor, est très démonstratif. L'autre m'a été com iiiuni(|iiéc par Thierry, sans détails. Plusieurs auteiu's ont cité coniino exemjjle de tuberculose mammaire chez l'homme une observation tirée de la thèse d'IIorlcloup où il s'agit à n'en pas douter d'une mastite chronique cliez un tuberculeux, mais non de tuberculose de la mamelle.

(-) Il n'y a que 26 observations utilisables à ce point de vue, les autres sont trop incomplètes.

qu'à rautopsic. C'est une forme en quelque sorte lalonlc, qui ne préscnle guère d'inlérôt clinique.

Dans trois cas, l'anVction paraît avoir débuté par le tissu celluhurc souscutané ou même par la peau. Une malade d'Orthmann a remanjué un petit noyau semblable à un furoncle, dont la base indurée serait devenue l'origine de la tumeur. L'évolution paraît avoir été presque identique dans le cas de Poirier. Dans le cas de Krammer, au contraire, il s'est développé des ulcères tuberculeux au voisinage du mamelon, puis, sans continuité directe avec ces ulcères, des abcès multiples dans la mamelle.

Un mode de début plus fréquent est celui qui se fait par les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Dans certains cas, l'adénopathie tuberculeuse existe de nombreuses années avant que la mamelle soit envahie. Les glanglions ont suppuré, sont restés fistuleux, puis, à l'occasion d'une nouvelle poussée, ou môme sans que rien de nouveau se passe du côté de l'aisselle, on voit une tumeur se développer dans le segment externe de la glande. C'est dans ces cas qu'on peut penser qu'il s'agit d'une lymphangite tuberculeuse rétrograde.

Enfin, dans les autres cas, et ce sont les plus nombreux, les tubercules se déposent à froid dans la mamelle, et c'est par hasard que les malades découvrent l'existence d'une petite tumeur. Quelquefois leur attention est attirée par un léger picotement.

Dans deux cas, le premier symptôme appréciable a été une rétraction progressive du mamelon. Dans l'un de ces cas (Dubreuil), la rétraction avait commencé six mois avant qu'on ait constaté la tumeur. Dans l'autre (Verneuii, Souplet), la rétraction avait commencé après un accouchement (la malade n'avait pas nourri), et c'est seulement cinq ans après qu'apparut la tumeur. On peut se demander s'il ne s'agissait pas dans ce dernier cas, d'une mammite chronique vulgaire devenue secondairement tuberculeuse.

Dans la forme disséminée, qui est rare, on sent plusieurs noyaux durs, mobiles, mal circonscrits, peu ou pas douloureux à la pression. Ces noyaux grossissent, se caséifient, et s'ouvrent séparément, donnant naissance à plusieurs trajets fistuleux. Parfois plusieurs noyaux deviennent confluents, ou bien un noyau se développe beaucoup plus que les autres, de manière à former ime tumeur principale entourée de petits satellites : et ainsi se trouvent constitués des intermédiaires entre la forme disséminée et la forme coniluente, qui est la forme habituelle de la tuberculose mammaire.

La tumeur occupe alors avec une prédilection toute spéciale le segment externe de la glande. Sur 18 cas où le siège exact est noté, 10 fois il était externe. Deux fois la tumeur était sous l'aréole, presque exactement centrale ; ce sont peut-être les cas où il s'agit surtout de lésions des conduits. Lorsqu'on la découvre, la tumeur n'a guère que le volume d'une noisette ou d'une noix. Elle augmente progressivement et assez vite. En deux ou trois mois elle atteint le volume dune pomme, et si elle ne s'ouvre pas spontanément, en six ou sept mois elle peut acquérir un volume considérable. Dans un cas le sein malade était deux fois plus gros que le sein opposé ; dans un autre, la tumeur avait les dimensions des deux poings.

La forme de cette tumeur est irrégulière ; souvent on sent de grosses lobulations réunies par leur base à la masse centrale ; il n'est même pas très rare de

210 TUBERGUr.OSE.

trouver à côté de la tumeur principale un ou deux petits noyaux encore indé pendants, destinés à confluer plus tard avec les autres. Les limites sont peu accusées, difficiles à bien saisir. La tumeur adhère intimement au reste de la glande. En revanche, elle est avec la glande elle-même parfaitement mobile sur les plans profonds, et il n'y a aucune adhérence avec la peau, si ce n'est dans les périodes ultimes. La consistance est très variable suivant la phase évolutive du mal. Ferme au début, elle se ramollit plus tard, puis on peut sentir une fluctuation profonde, obscure, qui devient de plus en plus nette à mesure que la poche s'agrandit et que sa paroi s'amincit.

Les troubles fonctionnels sont peu accentués. Les douleurs sont ou nulles ou très légères. Il y a cependant des cas où les malades ont souffert de douleurs très vives. Ainsi dans ce cas de Dubar, où il y avait des névrites.

Dans les trois quarts des cas, on trouve les ganglions engorgés. Sur 26 observations complètes, 20 fois les ganglions étaient pris. L'envahissement ganglionnaire se fait tantôt avant que la glande mammaire soit malade, tantôt après. Mais en général il est rapide : on le voit paraître en un ou deux mois. Ce ne sont pas seulement les ganglions du creux de l'aisselle qui sont pris, mais aussi et suiiout ceux qui sont situés sous le bord du grand pectoral. L'adénopathie est d'ordinaire considérable, on trouve deux, trois ganglions ou davantage, gros chacun comme une noisette ou une noix, formant par conséquent des tumeurs volumineuses. Quelquefois, je l'ai déjà dit, les ganglions suppurent, s'ouvrent et deviennent fistuleux avant que paraisse la tumeur mammaire. Mais on observe aussi un fait plus curieux. La tuberculose, bien qu'elle ait envahi les ganglions secondairement, après la mamelle, évolue plus vite dans les premiers, comme si elle y trouvait un terrain plus favorable, et les ganglions envahis les derniers suppurent les premiers.

Parfois on sent entre la tumeur ganglionnaire et la tumeur mammaire une sorte de cordon noueux qui les relie l'une à l'autre. L'aftection présente alors un caractère très spécial: tumeur mammaire irrégulière, bosselée, mobile; tumeur ganglionnaire volumineuse; entre les deux, cordon noueux qui semble les prolonger et les réunir. L'aspect est encore plus frappant si l'une des deux tumeurs s'est ouverte spontanément et est resté fistuleuse.

L'ouverture spontanée est en effet la terminaison vers laquelle tend la tuberculose mammaire. Les noyaux tuberculeux peuvent-ils guérir sans s'ouvrir, se résorber et disparaître, ou bien se transformer en noyaux crétacés calcaires, comme on en observe dans d'autres régions? Cette évolution est possible, probable même, mais elle n'a pas encore été nettement observée dans la mamelle. En général, les noyaux grossissent, deviennent nettement fluctuants. La peau est envahie par sa face profonde ; elle peut alors présenter le phénomène de la peau d'orange, comme dans le cas de Campenon, puis elle s'ulcère et la collection se vide. L'ouverture spontanée survient quelquefois très vite : elle s'est faite au bout de trois semaines dans deux cas (Habermaas et Piskacek). Les deux malades étaient en lactation. D'ordinaire elle ne survient qu'après deux, trois, cinq mois et môme davantage. Du reste, 21 cas ont été opérés avant que l'ouverture spontanée fût survenue.

Quand celle-ci s'est produite, elle laisse un trajet fistuleux qui n'a aucune tendance à guérir spontanément. Dans les formes disséminées, et même dans

les formes conflucntcs, il peut se Taire plusieurs ouvertures, six dans un cas de Piskacek. Les fistules persistent indéfininienl. Oiu^l(iuefois, alors que la première tumeur est déjà ouverte, il s'en développe une seconde tout à fait indépendante, qui linil elle-môme par s'ouvrir aussi. On voit alors des seins informes, bosselés en de certains endroits, rétractés, ratatinés en d'autres, criblés d'orifices blalards et saignants. Ces orifices s'ouvrent les uns sur le sein lui-môme, d'autres sous le bord du grand pectoral, d'autres dans le fond du creux de l'aisselle. La mamelle est complètement détruite, et les foyers tuberculeux se développant excentriquement pourraient même envaliir secondairement la périoste costal, si l'on en croit Ohnacker.

Pronostic. — Le pronostic, au point de vue local, est sérieux, puisque la tuberculose j)cut détruire complètement la mamelle. A un autre point de vue, il est à peine besoin de dire combien la maladie est grave lorsqu'elle survient chez une nourrice. Il faut immédiatement supprimer l'allaitement, qui pourrait amener la contamination de l'enfant.

Au point de vue de la vie, on doit distinguer deux cas. Lorsque la tuberculose mammaire est secondaire à une tuberculose viscérale, elle ne paraît pas aggraver notablement le pronostic, car elle survient d'ordinaire dans les périodes ultimes de la maladie. Cependant, si la tumeur devenait fistuleuse, l'affaiblissement qui résulterait de la suppuration chronique ne serait pas négligeable. Lorsque la tuberculose mammaire est primitive, elle ne menace pas immédiatement la vie. Mais son pronostic éloigné est-il grave? La tuberculose du sein est-elle une de ces tuberculoses externes, qui restent longtemps ou indéfiniment externes, ou bien au contraire infecte-t-elle rapidement l'organisme? Nous ne le savons pas avec certitude, parce que la plupart des malades ont été trop tôt perdues de vue. Il semble cependant que la tuberculose mammaire est une tuberculose grave. Sur 6 malades qui ont été suivies après avoir été opérées, 2 seulement ont été revues bien portantes, l'une neuf mois, l'autre trois ans après l'opération. Des 4 autres, 2 sont mortes de tuberculose pulmonaire, il est vrai que pour l'une, il n'est pas bien sûr que la tuberculose mammaire ait été primitive ; des 2 dernières, l'une a eu une récidive dans le même sein après une grossesse, l'autre a eu deux ans après le sein opposé envahi.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose mammaire est difficile : Habermaas va môme jusqu'à dire qu'il est impossible au début.

Je vais envisager successivement les difficultés qui peuvent se présenter dans les différents cas. Lorsqu'il s'agit d'une malade nettement tuberculeuse, le diagnostic est par là même considérablement simplifié ; aussi je m'occuperai surtout des cas de tuberculose primitive. Quand la tumeur est suppurée, et qu'il existe une ou plusieurs fistules mammaires et ganglionnaires, le diagnostic peut être posé dune manière précise. Avant l'ouverture, lorsque la tumeur est fluctuante, il est bien difficile de dire s'il s'agit de tuberculose ou d'un abcès subaigu, surtout si la tuberculose s'est développée pendant la lactation. Dans ce cas, la malade n'étant pas tuberculeuse, il n'y a guère qu'un signe qui puisse donner l'éveil, c'est l'adénopathie. Si les ganglions sont

nombreux et volumineux, il faut se méfier. Les noyaux de mammite chronique ne sont pas la seule cause d'erreur. Habermaas rapporte un cas dans lequel une tumeur fluctuante saccompa^nant d'adénopathie fut diagnostiquée tuberculeuse. L'examen macroscopique semblait confirmer le diagnostic, il y avait des masses caséeuses entourant une cavité qui contenait 20 grammes de pus. Le microscope montra qu'il s'agissait d'un cancer suppuré. C'est là une cause d'erreur bien rare.

J'arrive aux cas les plus difficiles, ceux dans lesquels la tumeur n'est pas suppurée. Là encore il faut distinguer : voyons d'abord les cas les plus simples. L'alTection a nettement débuté par les ganglions; c'est longtemps après l'adénopathie que la tumeur mammaire s'est développée; entre les deux tumeurs axillaires et mammaires, il existe un cordon noueux perceptible qui les relie. On peut diagnostiquer tuberculose mammaire. Je ne veux pas dire qu'il n'y ait aucune cause d'erreur. En clinique, il y en a toujours. J'ai vu, par exemple, une tumeur du segment externe de la glande mammaire accompagnée d'une adénopathie axillaire plus volumineuse que la tumeur elle-même; les deux tuméfactions se continuaient l'une avec l'autre par leurs extrémités; on avait pensé à la tuberculose, il s'agissait d'un cancer. Malgré cette cause d'erreur, dans les conditions que j'ai indiquées, le diagnostic de tuberculose est le plus probable, c'est celui qu'il faut faire.

Si l'envahissement des ganglions au lieu d'être primitif a été secondaire, les difficultés sont bien plus considérables. Si les ganglions ont suppuré sans que la tumeur suppure, il y a bien des chances pour qu'on ait affaire à la tuberculose. Cependant j'ai déjà rapporté un cas de Lucas-Championnière, où un noyau de mammite chronique s'est complètement résorbé, tandis que les ganglions ont suppuré.

Si aucune des deux tumeurs n'est fluctuante, s'il n'y a pas entre les deux de cordon qui les relie, les signes qui permettent de faire le diagnostic diminuent de nombre et de valeur. Les caractères objectifs de la tumeur ne sont pas assez nets pour qu'on puisse affirmer sa nature tuberculeuse. On la prendrait aisément pour un noyau de mammite chronique vulgaire ou pour un cancer au début. C'est donc seulement du côté de l'adénopathie qu'on peut trouver des renseignements. Si la tumeur ganglionnaire s'est développée en un ou deux mois, on peut être à peu près sûr qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Si les ganglions ont atteint un volume considérable et présentent les caractères connus de l'adénopathie tuberculeuse, il est bien probable qu'il ne s'agit pas d'une simple mammite chronique. Je sais bien que Volkmann, Garre (*), Gassmann (-) ont signalé la coïncidence d'adénites tuberculeuses de l'aisselle et de mammites chroniques simples : ce sont là de très rares exceptions qu'il est bon de connaître, mais auxquelles il ne faut pas attacher trop d'importance en clinique.

Quand l'adénopathie manque, que la tumeur n'est pas suppurée, que la malade n'est pas tuberculeuse, je ne connais aucun signe qui permette de distinguer un noyau tuberculeux d'un noyau de mammite chronique vulgaire, ou, suivant les cas, d'un cancer au début.

(•) Garre, Deutsche Zeitschrifl f. Chir., t. XIX. (*) Gassmann, Thèse de Halle, 1886.

TUUKUCUI.OSK. 213

En somme, le diagnoslic de la luljerculose mammaire, facile dans les périodes ultimes de l'aflection, possible dans certains cas «pic j'ai spécifiés, devient à peu près impossible dans d'autres circonstances.

Traitement. — Le Iraitemenl de la tuberculose mammaire s'impose, et il doit ôtrc aussi précoce que possible tant pour empOcher l'extension des désordres locaux que pour éviter l'infection générale.

Les injections interstitielles n'ont jamais été employées, sans doute parce que le diagnostic n'est d'ordinaire pas fait à la période de début, où elles pourraient être utiles. On n'a pas non plus employé, à ma connaissance du moins, la ponction suivie d'injection. Cette méthode, qui donne ailleurs de beaux résultats, ne me paraît pas être de mise ici. La grande épaisseur de la poche, la présence fréquente do petites granulations tuberculeuses dans son voisinage, la rendraient presque fatalement inefficace. L'incision simple est tout à fait insuffisante et doit être également rejetée. Employée quatre fois, elle n"a pas donné un seul succès définitif. Dans un cas, on a obtenu la cicatrisation, mais il a fallu ultérieurement amputer le sein pour une récidive; dans les trois autres cas, il est resté des fistules.

L'incision suivie du curetage ou de la cautérisation énergique des foyers est déjà préférable Sur 8 cas, elle a donné 7 succès. Dans le huitième cas, l'insuccès fut complet et il fallut amputer. Malgré les succès qu'elle a donnés, cette méthode ne me paraît pas être la méthode de choix. Tout d'abord elle n'est pas sûre. La curette ou le fer rouge peuvent laisser intacts les noyaux tuberculeux excentriques, qui ne sont pas rares et qui continuent à évoluer après l'intervention. En outre, lorsqu'elle réussit, elle ne permet guère la réunion par première intention, elle nécessite un traitement prolongé, et c'est là un inconvénient sérieux auquel il est bien inutile de s'exposer, puisque dans la mamelle on peut faire sans difficulté et sans danger l'ablation complète du mal. Je crois donc que l'extirpation au bistouri est la véritable méthode de choix. Mais deux cas peuvent se présenter. Quand il s'agit de la forme confluente, qu'on a alïaire à une tumeur limitée, il faut se borner à faire une simple amputation cunéiforme. L'énucléation serait à peu près impossible en raison des connexions de la tumeur avec le parenchyme voisin, et elle exposerait à laisser de petits foyers tuberculeux à la période de crudité. Il faut donc faire luie amputation cunéiforme en taillant franchement dans le tissu sain. Sur 8 cas, l'amputation cunéiforme a donné 8 succès. Mais quand la tuberculose est disséminée, ou bien quand une seule tumeur emplit presque complètement le sein, il faut faire l'amputation totale. Pratiquée neuf fois, cette amputation n'a donné que des succès. Il va sans dire qu'il est aussi important d'enlever les ganglions que d'enlever la tumeur elle-même. Le curage de l'aisselle devra donc presque toujours suivre l'amputation. S'il y a des ganglions sensibles sous le bord du grand pectoral et jusque sous la clavicule, il faut les enlever également. Quand il y a des ganglions, qu'on sente ou qu'on ne sente pas de cordon induré entre la tumeur et l'adénopathie, il faut toujours enlever le tissu conjonctif qui relie la mamelle au creux de l'aisselle. Il faut, en un mot, procéder comme pour une tumeur maligne.

214 SYPIIIIJS.