ACCIDENTS TERTIAIRES

(l'Yvaren ('), de Maisonncuvc (*), tic Vernouil (■'), d'Ambrosoli (*), d'Icard (*), d'IIcnnigC), d'IIorlcloup C), elles deux thèses forlinLércssanlcsdc Landreau (*) et de Claude (").

Il est difficile d'apprécier la fréquence de la syphilis tertiaire <lu sein, car il il est possible, comme le dit Landreau, que bien des cas aient été méconnus. Toujours est-il que Claude n'a pu recueillir que 23 observations authentiques, auxquels on pourrait ajouter les trois cas d'Ambrosoli.

Léliologie en est fort obscure. Assurément les femmes y sont prédisposées, mais, sur !2o cas, 4 se sont rencontrés chez des hommes. La proportion de 4 sur, 12") est très considérable; et il n'est pas une affection du sein où elle soit aussi élevée. Les causes qui déterminent la localisation de la syphilis tertiaire sur la mamelle nous échappent absolument. Il est possible que les modifications anatomiques qui se produisent pendant la grossesse et l'allaitement jouent un certain rôle, mais la fréquence relative de l'alTection chez l'homme empêche d'attribuer à ces causes une importance considérable. Troncin a émis l'hypothèse que les gommes de la mamelle se développaient surtout quand l'inoculation avait eu lieu par le sein. Les faits ne justifient pas cette hypothèse. Quant au traumatisme, il n'est nettement indiqué que dans un seul cas, celui de SegondC"), où la malade s'était enfoncé une aiguille dans le sein.

Lancereaux (") divise les gommes du sein en deux variétés : les gommes diffuses, constituant la mastitite syphilitique dilïuse, et les gommes circonscrites, ou mastite gommeuse. La mastite diffuse se manifesterait par une tuméfaction générale de l'organe s'accompagnant d'engorgement ganglionnaire. D'après Julien, elle serait précoce et débuterait dès la fin de la période secondaire. L'existence de cette mastite syphilitique diffuse n'est pas encore prouvée. Les observations d'Ambrosoli que cite Lancereaux ne sont pas très probantes. Il faut attendre de nouveaux faits pour se prononcer à son sujet.

L'existence des gommes est au contraire bien démontrée. Au point de vue anatomo-pathologique, la tumeur gommeuse ne diiïere pas de celles qu'on observe dans les autres régions. Ses rapports avec les canaux galactophores ne sont pas bien connus. Dans les deux seuls examens histologiques qui aient été pratiqués, celui de Verneuil et celui de Hennig, on ne trouve pas de renseignements très précis sur ce point. Il est dit seulement, dans l'observation d'Hennig, qu'une gomme située au milieu des canaux galactophores les comprimait un peu. Le plus souvent la tumeur se développe vers le centre de la mamelle, dans la région aréolaire, tantôt dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt dans l'épaisseur même de la glande. Il n'est pas extrêmement rare de

{*) YvAREN, Des métamorphoses de la syphilis, 1854. (*) Maisonneuve, Clin. c/it>., 1854.

(5) Verneuil, Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 97. (*) Ambrosoli, Gaz. mcd. lombard., 1855, n" 56.

(*) IcARD, Méin. de la Soc. des se. méd. de Lyon, 1867, t. VI, p, 79.

(6) Hennig, Arch. fier Gynàk., 1871, t. II, p. 550. (') HoRTELOup, Thèse d'agrég., 1872.

(*) Landreau, Thèse de Paris, 1874.

O Claude, Thèse de Paris, 1886.

(*'') Gromo, Thèse de Paris, 1878.

(") Lancereaux, Trailc historique et pratique de la syphilis, 1866.

trouver plusieurs gommes dans la même mamelle ou bien dans les deux. L'envaliissemenl des deux seins n'est pas toujours simultané. Dans une observation (') de la thèse de Landreau, on voit que la malade qui venait consulter pour une gomme du sein droit avait eu antérieurement une afl'ection semblable du côté opposé. Quelquefois c'est dans une région du corps plus ou moins éloignée qu'apparaît une autre manifestation du môme ordre. Richet, croyant à un cancer, allait amputer un sein, quand l'apparition d'une tumeur du même genre dans le mollet de la malade l'arrêta.

Le début de l'affection passe d'ordinaire complètement inaperçu. La gomme se forme à froid, insidieusement, sans déterminer la moindre douleur, et c'est par hasard qu"on constate son existence. Tantôt elle forme d'emblée une tumeur ronde, dure, bien circonscrite; tantôt elle commence par une sorte dempâtement discoïde mal limitée. Ce n'est que peu à peu que l'induration se circonscrit et s'isole de manière à former une tumeur. Un caractère important de ces tumeurs gommeuses, c'est leur mobilité. Elles sont mobiles sur les parties profondes et la peau est mobile sur elles. Spontanément indolentes, elles le sont également à la pression. Habituellement les ganglions axillaires ne sont pas engorgés.

Abandonnée à elle-même, la gomme progresse et tend à se faire jour à l'extérieur. Lorsque la tumeur siège au niveau du mamelon, elle peut entraîner sa rétraction. Le fait est parfaitement spécifié dans l'observation de Richet. « Le mamelon situé au centre de la tumeur rentre et se rétracte, tandis que celui du côté opposé est au contraire très saillant. Lui-même, au dire de la malade, l'était tout autant avant l'induration. » Le volume varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf ou d'une petite pomme. Dans un cas de Sauvages, les dimensions dépassaient celles de la tête dun enfant; mais ce fait est sujet à caution. A mesure que la tumeur grossit, la peau devient adhérente et prend une coloration bronzée. La fluctuation apparaît, les ganglions s'engorgent, la peau s'ulcère et la collection se vide à l'extérieur. Cette terminaison par ulcération survient en moyenne du deuxième au quatrième mois. A partir de ce moment la gomme du sein ne diffère en rien de celles des autres régions.

Le diagnostic de cette affection est fort difficile. Au début, pendant la période de crudité, la petite tumeur arrondie, mobile, sans adhérences, sans engorgement ganglionnaire, ressemble singulièrement à une tumeur bénigne. Plus tard, lorsque la peau est devenue adhérente et que les ganglions sont tuméfiés, elle peut facilement en imposer pour une tumeur maligne. Plus tard encore, à la troisième période, lorsque l'ulcération est survenue, le diagnostic s'impose. Mais dans les deux premières périodes, la période de crudité et la période d'adhérence avec engorgement ganglionnaire, je ne crois pas qu'on puisse trouver dans la tumeur elle-même des signes objectifs qui permettent de la reconnaître sûrement. Il n'y a que deux choses qui puissent conduire au diagnostic, l'évolution et les antécédents syphilitiques. Les antécédents ont certes une grande valeur, et nous voyons dans plusieurs observations que c'est l'apparition d'autres lésions syphilitiques, ulcérations serpigineuses de lavant-bras, gomme du mollet, qui a éveillé l'attention du chirurgien. Mais

(') Landre.vc, Loc. cit., obs. XII.

les anlécédenls pouvonl nianquor, on sail (pio ce fail n'osi pns lr('s rare chez les femmes; d'aulrc pari, loi-scpi'ils existent, ils ne peuv(Mit siiiUrf; à (i\(;r absolument le diagnostic, car il n'y a aucune impossibilité à ce qu'une femme syphililique ait une tumeur du sein. Il en était ainsi dans une observation de Gosselin. L'évolution de la tumeur a une grande imporlance. Celle des gommes est plus rapide que celle des néoplasmes. Quand une tumeur ronde, dure, mobile sans adhérence, a atteint en un ou deux mois le volume d'une noix ou d'une petite pomme, il y a bien des chances pour que ce ne soit pas un néoplasme, mais il n'y a aucune raison pour que ce ne soit pas un noyau de mammite chronique non spécifique. A la seconde période, la marche a encore plus de valeur pour le diagnostic. L'adhérence de la peau, l'engorgement ganglionnaire, se produisent en cas de gomme dès le deuxième ou le troisième mois, tandis qu'en cas de néoplasme ces deux phénomènes n'apparaissent que bien plus tardivement. Malgré tout, on ne peut guère affirmer le diagnostic que quand on trouve réunie à la rapidité de la marche la présence d'autres lésions syphilitiques. Hors ce cas, il est à peu près impossible de différencier sûrement les gommes du sein des mastites chroniques vulgaires ou de la tuberculose de la mamelle; on ne peut guère avoir que des présomptions; mais c'est déjà beaucoup de soupçonner la nature du mal; ce soupçon conduit à instituer le traitement spécifique, et cela suffit pour sauver les malades de l'opération, car les gommes du sein sont très sensibles à l'action du traitement général. Ce traitement doit être ce qu'il est toujours en cas de syphilis tertiaire. Il ne faut recourir à l'incision que si la gomme est franchement abcédée et menace de s'ouvrir spontanément.