CHAPITRE VII

En outre des échinocoques, auxquels je consacrerai ce chapitre, on a constaté ou cru constater dans la mamelle l'existence de quelques autres parasites animaux. On trouve dans le Journal des savants, du 17 mai 1060 ('), une lettre écrite de Chartres, qui renferme la phrase suivante : « Un homme, qui tirait le lait trop abondamment de sa femme, vit sortir du mamelon un ver qu'il retira avec la main. Ce ver était long de quatre pouces, composé d'anneaux, muni de deux rangées de pieds.... » Haussmann (^) a rassemblé quelques observations du même genre. Je dirai, avec Billroth : il n'y a pas lieu d'insister sur ces faits; il faut attendre qu'ils soient mieux constatés. Je

(») Et dans la CoUect. acad., t. I, p. 255.

(-) Haussmann, Die Parasilen der Brustdriise, 1874.

mentionnerai cependant le cas rapporté par Ce/.illy('), où deux dragonneaux ont séjourné longtemps sous une des glandes mammaires.

Le premier cas de kyste hydatique de la mamelle paraît avoir été observé par de Haen. A. Cooper, qui donnait le nom d'hydatide de la mamelle à diverses atïections caractérisées par l'existence de kystes, a observé deux cas de véritables kystes bydatiques. C'est une affection fort rare. Velpeau n'en avait jamais observé. Billroth, en 1880, n'en avait pas vu un seul cas. Les médecins d'Irlande, qui observent un si grand nombre de kystes bydatiques, affirment que ceux de la mamelle jsont très rares. Bergmann (^), sur 102 cas d'cchinocoques, en compte 15 dans la mamelle. Mais ces chiffres sont bien loin de donner la proportion réelle des kystes bydatiques du sein. Il est hors de doute qu'un grand nombre de kystes bydatiques des autres régions tombent dans l'oubli, tandis que ceux de la mamelle sont presque tous publiés comme faits curieux et rares. Bœcker("'), sur 4770 malades traités à la Charité de Berlin, compte 55 kystes bydatiques. Pas un n'occupe la mamelle. Haussmann, en 1874, en avait relevé 16 cas. J'ai pu en réunir 2i observations, qui vont me servir à tracer l'histoire de cette affection (*).

Étiologie. — Jusqu'ici les kystes bydatiques de la mamelle n'ont été observés que chez la femme, sauf dans un cas de Gerdy, qui est sujet à contestation. Il s'agissait d'un enfant qui n'avait pas encore trois ans, et qui « portait au sein une tumeur étendue de la clavicule au niveau de l'appendice xyphoïde et du sternum jusqu'au delà du bord axillaire du scapulum qu'elle recouvrait ». S'il s'agissait véritablement d'un kyste hydatique, on ne peut en tout cas affirmer qu'il s'était développé dans la mamelle.

Au point de vue de l'âge, les 15 cas où l'on trouve des renseignements exacts à ce sujet se répartissent de la manière suivante : 0 cas de 20 à 50 ans, 2 de 51 à 40 ans, 4 de 41 à 50 ans, 1 à 51 ans. La plupart des malades avaient eu des enfants.

Le traumatisme n'est signalé que dans deux observations.

(«) Cezilly, Thèse de Paris, 1858.

{-) Dorpater med. Zeitschrift, t. I, p. 75, 1871.

(•') BoECKER. Zur Slatistik der Echinococcen. Thèse de BerUn, 18GS.

(*) Je n"ai pu me procurer le travail d'Hausmann. Il est possible que quelques-uns des 15 cas qu'il avait réunis m'aient écliappé. Voici les indications bibliographiques des 24 observations que j'ai pu consulter. Je les range par ordre alphabétique :

Berard. Diaijnof^tic différ. des tumeurs du sein, p. 81. — Bermond, Gaz. des hôpitaux, 1860, p. '270. — BiRKETT, Diseascs of the breast, et The Lancet, 2 mars 1867, p. 265. — Bryant, Trans. of the pathol. Soc. of London. 1866, p. 276. — A. Cooper, Loc. cit., p. 518 (2 obs.). — Br.\nsby Cooper, Guy's hosp. rep., octobre 1846. — Dubreuil, Bull, de la Soc. de chir., 9 avril 1890, p. 265. — DuPUYTREN, Rev. méd. franc, et étrang., 1829, t. I, p. 550. — Fischer, Deutsche Zeitsclirift f. Chir., 1881, t. XIV, p. 566. — Cooper Forster. Guy's hosp. rep., 1856. — Gardner, Lancet, 1878, t. I, p. 851. La base du kyste était dans le grand pectoral. — Gerdy, Bull. del'Acad. de méd., 1844-1845, p. 517. Cas douteux. Il s'agissait d'un enfant de trois ans, qui portait une énorme tumeur étendue de la clavicule à l'appendice xjphoïde, et du stei-num au bord axillaire du scapulum. — De IIaen, t. III, pa. VII, chap. m, par. 5, p. 522. — Henry, The Lancet, 25 nov. 1861, t. II, p. 497. — Jonassen, Jahresb. von Virchow-Hirsch, 1877, t. II, p. 219. — Lauenstein, Thèse de Gœttingen, 1874. — Le Dentu, Gaz. méd. de Paris, 1875, p. 17. — Malg.\igne, Gaz. des hûpit., 1855, p. 556. — Roux, Journ. gén. de méd. de Sedillot, 1819, t. LXVII. — Saucerotte, Mélanges de chir. — Symonds, Trans. of the pathol. Soc. of London, 1887, p. 448. — White, Lancet, 1858-1859, t. XXXVI, p. 216.

Il faut ajouter un cas de Moutet, publié dans les Annales clin, de Montpellier, 1856. p. 14, Je n'ai i)u me procurer ce recueil dans les bibliothèques de Paris.

PAllASITKS DK LA MAMKI.I.i;. 223

Anatoinie pathologique. — Sur S cas où le coté csl nolé, la mamelle droite a été prise 5 fois; la p^auclie, T» fois. On ne peut rien conclure d'un aussi jielit nomltre de faits. Toutes les parties de la glande peuvent être éf^alcment envahies, et il ne paraît pas que certains seij;menls soient envahis de préférence ù d'autres, comme cola arrive pour les inflammations aiy;uës et les néoplasmes.

Au point de vue des hydatides mêmes, voici les quelques particularités que présentent celles du sein. Tous les kystes qu'on y a observés étaient formés d'une seule vésicule mère contenant ou ne contenant pas de vésicules fdlcs. Les kystes alvéolaires à végétation exogène, qui du reste sont rares partout, si ce n'est dans les os, n'y ont jamais été observés. Dans 2 cas (Le Dentu, Symonds), il est spécifié que le kyste était uniloculaire. Les vésicules filles^ lorsqu'elles existent, sont généralement peu nombreuses.

Dans le sein comme ailleurs, la vésicule mère s'entoure d'une capsule conjonctive formée par le refoulement et la prolifération du tissu conjonctif ambiant. Recklinghausen a fait l'examen histologique du cas de Fischer, et il a trouvé cette capsule formée de faisceaux de tissu conjonctif parallèles à la [surface. A sa face externe, on trouvait des éléments glandulaires plus ou moins comprimés et altérés.

Dans ce cas, le seul, à ma connaissance, où l'examen histologique ait été fait, il a été impossible de déterminer si Ihydatide s'était primitivement développée dans le tissu conjonctif ou dans les conduits glandulaires. Il est permis de supposer que l'embryon se fixe et se développe dans les éléments glandulaires ou dans leur voisinage immédiat, puisque les kystes hydatides ne se rencontrent pour ainsi dire jamais en plein tissu conjonctif. Mais il faut reconnaître que nous ne savons rien de précis à ce sujet.

Je n'ai considéré comme kystes hydatiques de la mamelle que ceux qui se sont développés dans l'épaisseur même de la glande. Mais je dois dire que les kystes qui naissent dans le voisinage peuvent envahir le sein ou simuler ceux qui ont débuté dans cet organe. Tels sont par exemple les kystes hydatiques du grand pectoral. Dans un cas de Graefe ('), un kyste développé sous le grand pectoral fut pris pour un kyste de la mamelle. La même confusion a été faite pour des kystes ayant une origine plus profonde. Dans le cas de Schneep (-), le kyste était intrathoracique. Dans le cas de Landau (^), il venait peut-être du foie. Il s'agissait d'une femme de vingt-cinq ans qui avait remarqué depuis quelques mois l'existence d'une tumeur dans son sein droit. Des douleurs étaient survenues dans les derniers temps et la malade présentait une légère teinte ictérique. On trouva une tumeur siégeant dans la partie inférieure de la mamelle et l'ayant refoulée en haut. La malité du foie se continuait avec celle de la tumeur. Cependant l'observation dit que cette tumeur suivait les mouvements de la glande. Lors de l'opération, on trouva un kyste hydatique qui avait perforé la paroi thoracique et venait de la profondeur. Il fut impossible de déterminer son origine exacte.

(') Gr-EFE, Avch. gcn. de niéd., l. XVI, p. 593, 18'28.

(*) Schneep, Centralbl. fiir Cliir., 187C.

(') LÉOPOLD Landau, Arch. f. Gynàk., t. VIII, p. 550.

Symptômes et marche. — En général, les malades constatent par hasard l'existence dune petite tumeur indolente, dans l'une de leurs mamelles. Celte petite tumeur, du volume d'un pois, d'une noisette, d'une noix tout au plus, occupe un point quelconque de la glande : elle est ronde, régulière, bien circonscrite, parfaitement mobile sous la peau et dans les parties profondes, indolente spontanément et sous la pression. Sa consistance est dure; elle ne donne aucune sensation de fluctuation. A cette époque, la tumeur, bien qu'elle eût passé inaperçue, est déjà vieille, s'il est vrai, comme la dit Leuckart, qu'il faut cinq mois à un kyste hydatique pour atteindre le volume d'une noix.

A partir du momentoù l'on constate son existence, la tumeur suit une marche extrêmement lente. Elle peut rester longtemps stationnaire : d'ordinaire elle augmente progressivement, lentement, et finit par atteindre le volume d'un œuf, d'une pomme, du poing. On n'a jamais observé dans la mamelle de ces kystes énormes qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les viscères. Il est dit dans quelques observations que la mamelle malade était deux fois plus grosse que la mamelle saine. Ce renseignement manque de précision. En général, la tumeur a été comparée à un œuf, à une petite pomme ; et il ne semble pas qu'elle ait jamais dépassé le volume du poing.

La tumeur, devenue plus volumineuse, présente encore les mêmes caractères. Elle est arrondie et régulière, bien circonscrite, parfaitement mobile, d'une consistance ferme, un peu élastique. Cependant il y a des cas où elle est devenue fluctuante sans suppurer. Dans l'observation de Henry, la fluctuation était obscure ; elle était nette dans le cas de Cooper Forster. Il est spécifié dans le cas de Bryant que la tumeur était très fluctuante. Ce sont là des faits qui méritent d'être signalés, car on sait combien il est rare, en dehors des cas où les hydatides meurent, que les kystes non suppures soient fluctuants.

Un autre fait curieux, qu'on n'observe guère dans les autres régions, c'est que les kystes hydatiques de la mamelle peuvent devenir douloureux sans être enflammés. Ces douleurs spontanées sont signalées dans 5 cas : dans 4 elles étaient très vives et sirradiaient dans l'épaule. Mais jamais la douleur n'est primitive, elle n'apparaît qu'au bout d'un temps plus ou moins long, souvent fort long, 2 ans dans un cas, 5 ans, 5 ans, 8 ans dans d'autres. S'agissait-il dans ces cas d'inflammations avortées, de compressions nerveuses? il est difficile de le dire; en tout cas, si les observations sont exactes, il n'y avait pas de suppuration. J'insiste sur ces faits, parce que la douleur est un phénomène rare dans les kystes hydatiques, et parce qu'ils montrent que l'existence de douleurs même vives en dehors de toute trace d'inflammation ne doit pas suffire à éliminer le diagnostic de kyste hydatique.

La grossesse semble n'avoir aucune influence sur leur évolution. Dans le cas de Henry, la malade est devenue enceinte, et la tumeur n'a pas grossi pendant la gestation.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes tendent à s'enflammer et à suppurer. On sait que ce n'est pas le kyste lui-même qui s'enflamme primitivement, mais sa capsule conjonctive. Les hydatides meurent, et la suppuration envahit secondairement le kyste lui-même. La tumeur devient douloureuse, les ganglions s'engorgent, puis la collection tend à se faire jour à l'extérieur : la peau

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s'ulcère, le pus s'échappe el peu à pou les niembraues hydaliques s'éliminent. Sur les tii cas ipie j'ai pu réunir, i kystes seulement ont suppuré. L'un, c'est celui dont révolution a été la ])lus rapide, s'est ouvert sponlanément en 8 ou 0 mois; un autre en 1 an; un troisième a été incisé au hout de 2 ans. Enfin, un (piatrième s'est ouvert spontanément 11 ans après (pi'on avait constaté son existence. La suppuration est donc tantôt précoce, tantôt tardive; et elle n'est pas fatale, puisque d'autres kystes ont duré 4, 5, 0, 8 et 11 ans sans suppurer.

On voit que l'évolution des kystes de la mamelle est en général très lente. Il en est qui restent des années, on pourrait presque dire indéfiniment stationnaires, tandis que d'autres s'enflamment et suppurent en moins d'un an. Ils sont habituellement indolents, mais quel([ues-uns déterminent des douleurs très vives. La plupart sont fermes, rénitents, mais quelques-uns présentent une fluctuation manifeste. Ils n'ont donc pas une physionomie clinique bien nette, et Ton comprend qu'ils puissent donner lieu à des erreurs de diagnostic nombreuses et variées.

Diagnostic. — Dans la première période de leur évolution, c'est aux tumeurs bénignes que les kystes hydatiques ressemblent le plus. Ils en ont la forme arrondie, la consistance ferme, la mobilité parfaite, l'indolence. Et je ne vois aucun signe, en dehors de la ponction exploratrice, qui puisse permettre de faire le diagnostic. C'est tout au plus si l'on pourrait le soupçonner lorsqu'il existe d'autres kystes hydatiques, comme chez la malade de White, qui en avait un au bras gauche en même temps qu'un autre dans la mamelle. Lorsque le kyste est devenu plus volumineux, c'est encore avec les tumeurs bénignes qu'on est le plus exposé à le confondre. Le seul signe qui pourrait alors éveiller l'attention, c'est la régularité de la forme. Quant à la lenteur de l'évolution, à l'indolence, à la fermeté ou au contraire à la fluctuation, on peut les rencontrer au même degré dans divers néoplasmes. L'attention étant éveillée, il faut recourir à la ponction pour fixer le diagnostic : car, en dehors des caractères du liquide, je ne connais aucun signe qui puisse permettre d'affirmer l'existence du kyste hydatique. En effet, le frémissement n'a jamais été perçu. Il est vrai qu'on ne l'a pas méthodiquement cherché, car en général la nature du kyste na été reconnue qu'au moment de l'opération.

Si par hasard on avait bien nettement constaté l'existence d'un kyste hydatique, il resterait encore à déterminer sil n'a pas pris naissance dans les oro-anes voisins. Pour ceux qui siègent dans le grand pectoral, les adhérences profondes, l'immobilisation par la contraction du muscle suffiraient à faire le diagnostic, car il n'y a pas d'exemple de kyste hydatique de la mamelle ayant contracté des adhérences profondes. Quant à ceux qui viennent de la cavité thoracique ou de la cavité abdominale, ils seraient plus difficiles à reconnaître, s'il est vrai, comme semble le prouver l'observation de Landau, qu'ils puissent devenir mobiles dans la glande. Il me semble cependant que l'examen attentif des connexions de la tumeur avec la paroi thoracique, des espaces intercostaux, des viscères thoraciques et abdominaux, permettrait d'établir ou du moins de soupçonner l'origine du kyste.

Quand le kyste a suppuré, on pourrait le prendre pour une mammile chro-

TRAITÉ DE CHIRURGIE. — VI. j;,

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nique ou pour un néoplasme suppuré. S'il est possible d'enlrevoir le diagnostic, je ne vois pas de sii»ne qui permet le de Taffirmer.

Traitement. — Le séton qu'on employait autrefois pour faire suppurer la poelie et amener son élimination est aujourd'hui abandonné. Il ne reste plus que trois méthodes : l'ineision simple, l'incision suivie de l'ablation par décollement de la membrane hydatique, l'extirpation de toute la tumeur y compris sa capsule conjonctive par une amputation partielle, cunéiforme, de la mamelle. Après l'incision simple, il faut que la poche s'élimine. Cela nécessite un long travail, avec tous les ennuis et tous les dangers de la suppuration. C'est une méthode à laquelle on est souvent obligé de recourir pour les kystes viscéraux, parce que les autres sont inapplicables, mais elle n'a guère ici que des inconvénients. Il faut y renoncer. L'incision suivie de l'ablation de la membrane hydatique n'a guère plus d'avantages. L"ablation de la membrane est difficile à pratiquer. La membrane enlevée, il reste la capsule conjonctive, souvent trop résistante pour s'affaisser. Par suite, il persiste une cavité dont les parois se rapprochent mal, et la réunion par première intention est rendue dificile ou impossible. Aussi, je pense qu'il est préférable de recourir à l'ablation de toute la tumeur, en taillant dans le tissu sain au ras de la capsule conjonctive.

Ce procédé serait peut-être encore le meilleur au début de la phase inflammatoire, alors que la peau n'est pas encore envahie et que l'inflammation n'est pas trop étendue. Plus tard, lorsqu'il existe une véritable collection purulente, il faut la traiter comme un abcès; le kyste a en quelque sorte disparu.