CHAPITRE X

La mamelle est le champ de prédilection des néoplasmes. Ce sont les tumeurs de cet organe qui ont été le plus, sinon le mieux étudiées, et cependant les premières ébauches de classification sont de date relativement récente. Jusqu'au connnenccment de ce siècle, toutes les tumeurs du sein sont considérées comme malignes : ce sont, conîme dit Ledran, « les cancers qui se forment aux mamelles des femmes ». Astley Cooper, le premier, a séparé des cancers tout un groupe de tumeurs moins graves, à évolution bénigne, qu'il a appelées tumeurs mammaires chroniques. Velpeau a contribué à répandre cette doctrine fondamentale au point de vue clinique; et, à l'heure actuelle, bien qu'on ait fait sur beaucoup de points d'énormes progrès, on peut dire qu'elle est encore la base de nos connaissances sur ce sujet.

En simplifiant les faits et en se plaçant au point de vue purement clinique, on peut dire qu'on rencontre dans la mamelle trois grandes variétés de tumeurs. Les unes ont pour caractère essentiel d'être nettement circonscrites, très mobiles, indépendantes du reste de la glande, de ne pas envahir les parties voisines, de ne pas infecter les ganglions, de ne pas récidiver quand on les a enlevées : ce sont les tumeurs bénignes. Les autres, mal limitées, adhérentes au reste de la glande, confondues avec elle, envahissent rapidement les tissus voisins, infectent les ganglions, récidivent, se généralisent : ce sont les tumeurs malignes, les cancers. Entre les deux se place une variété qui se rapproche bien plus des premières que des secondes : ce sont les sarcomes.

Les tumeurs malignes, les cancers, sont à tous les points de vue les mieux connues des tumeurs du sein. Je serai très bref sur leur histoire. Cliniquement elles forment un groupe bien uni ; mais il s'agit de savoir si cette unité clinique correspond à une unité anatomo-pathologique. Sous le microscope, en s'en tenant aux types les plus tranchés, on peut distinguer deux formes, l'épilhéliome et le carcinome. L'épithéliome a, comme son nom l'indique, une origine épithéliale ; en est-il de même pour le carcinome?

Robin et Cornil avait reconnu, il y a longtemps, l'origine épithéliale du carcinome. Mais vinrent les travaux de Virchow soutenant l'origine de celte variété de tumeur aux dépens du tissu conjonctif. Ces travaux, si puissants à d'autres points de vue, eurent un immense retentissement : ils entraînèrent

(') Pour rédiger ce chapitre, particulièrement ce qui concerne l'anatomie palhologifiue, je me suis servi d'un certain nombre de préparations que j'avais faites, et d'un très grand nombre d'autres qui ont été libéralement mises h ma disposition par mes maîtres et mes amis. Je dois des remerciments particuliers pour les préparations qu'ils m'ont prêtées, et surtout jiour les renseignements ou les conseils qu'ils ont bien voulu me donner, à MM. AIbarran, lirault, Cazin, Cornil, Latteux, Launois, Pilliet, Rémy et Suchard.

tous les esprits, et pendant un temps, la doctrine de l'origine conjonctive du carcinome a régné sans conteste. On admettait que l'expression de cancer n'avait fpi'une valeur purement clinique, et qu'elle correspondait à deux espèces anatomo-pathologiques très dilTèrentes, l'épithcliome d'origine épitliéliale, le carcinome d'origine conjonctive. Il a fallu les patientes recherches et les beaux travaux de Thiersch, Waldeyer, Hermann et Tourneux, Malassez, pour ramener peu à peu les histologistes et les chirurgiens à la doctrine vraiment française, que Robin n'avait jamais cessé de soutenir, celle de l'origine épithéliale du carcinome. Aujourd'hui l'accord est fait ou bien près de se faire; les dissidents deviennent chaque jour plus rares. On admet que les cellules dites cancéreuses, qui remplissent les alvéoles du carcinome, sont des cellules épithéliales, qui ont pénétré dans les lacunes du tissu conjonctif, c'està-dire que le carcinome n'est qu'un épithéliome infiltré. Donc au groupe clinique des tumeurs franchement malignes, des cancers, correspond une espèce anatomique, les tumeurs d'origine épithéhale ('), comprenant d'ailleurs d'infinies variétés.

Sur les tumeurs bénignes nos connaissances sont bien moins avancées. Les discussions ont été et sont encore nombreuses.

Velpeau a développé la doctrine clinique de Cooper, et il a même cherché à montrer qu'il l'avait conçue à peu près en même temps que ce chirurgien. Il a donné des tumeurs bénignes une description clinique presque parfaite, mais la mobilité extrême de ces tumeurs l'a conduit à cette étrange conception, qu'elles étaient dès leur origine absolument indépendantes de la glande mammaire. Ils les a considérés d'abord comme dus à l'organisation de sang épanché, à des concrétions lymphatiques, et appelés pour cette raison tumcurx fibrineusc^. Puis, quand Lebert lui eut montré que ces prétendues tumeurs fibrineuses contenaient des éléments glandulaires, il leur a donné le nom de tumeurs adénoïdes, mais sans modifier son opinion sur leur origine. Il a simplement admis que les produits hématiques, par une sorte d'influence de contact, tendaient à prendre en s'organisant la structure des éléments voisins.

Les thèses de Nélaton et de Bérard n'ajoutent rien aux connaissances sur ce sujet. Mais bientôt paraît le mémoire de Cruveilhier('). Cruveilhier décrit des tumeurs qui correspondent certainement, bien qu'il s'en défende, à la tumeur mammaire chronique de Cooper. Il a bien vu leur bénignité et reconnu leurs rapports avec la glande, mais le point important de son mémoire, c'est qu'il considère ces tumeurs comme des fibromes et les cavités kystiques dont elles sont fréquemment creusées comme des géodes, comparables à celles des fibromes utérins. Ces deux notions ont été désastreuses par leurs conséquences.

Le mémoire de Cruveilhier fut présenté à l'Académie, et la longue discussion. .souvent très âpre, à laquelle prirent part Blandin, Gerdy, Roux. Amussat,

(') Le mot épilhélioma a clé employé par DefTaux cl Malassez dans un sens 1res vaste. Je ne me rallie pas h cette nomenclature, sur laquelle je reviendrai du reste, non seulement parce qu'elle est en complet désaccord avec la clinique, mais encore parce qu'elle su[)pose que les formations adénoïdes sont uniquement dues à la prolifération des cellules épithéliales, ce qui n'est pas démontré.

(-) Cruveilhier, BiUl. de VAcad. de méd., t. L\, p. 550.

TUMEURS 1)H lA MAMMI^LK. 241

Bérard, Lisfranc, fui c()nipl(''lcMiicnl slérile. Roux me paraît avoir le mieux cuesuré l'imporlancc du mémoire de C-i'uveilliier, lors(iu'il s'est éerié : « Dire (ju'il s(> lorme dans le sein îles tumeurs fibreuses, c'est dire seulement qu'il convient de nommer fibreuses et de considérer comme telles des tumeurs déjà bien obsci-vées, connues et décrites sous d'autres noms. » En elVet, à bien prendre les cboses, le mémoire do Gruveilbier n'était qu'une tentative d'explication anatomo-patholof^iiiue de faits bien connus cliniquement depuis ('ooper.

Jusque-là l'étude clinique avait donné d'importants résultats; le microscope rien. Avec Lebert, les recherches histologiques arrivent à un haut degré de perfection. Dans une série de mémoires dont le plus complet a été inséré dans les Bulletins de la iàociété unalomique de 1850('), il montre que les tumeurs décrites par Cooper sous le nom de tumeurs mammaires chroni(iues, par Cruveilhier sous celui de corps fibreux, par Velpeau sous le nom de tumeurs fibrineuses, puis adénoïdes, par Abornethy sous celui de sarcomes, par jMuller sous celui de cysto-sarcomc, sont des lnjpertrop1iie>< partielles, de la glande. On a beaucoup attaqué la doctrine de Lebert, en disant, ce qui est vrai, que l'hypertrophie partielle véritable de la mamelle n'existe pas. Mais cela prouve qu'on s'est plus attaché au mot qu'il a employé qu'aux idées qu'il a défendues; car il dit (-) : « L'hypertrophie peut porter essentiellement sur les lobules de la glande, ce qui lui donne une forme grenue; lorsqu'elle occupe de préférence les lobes, elle est plus largement lobulée : porte -t-elle à la fois sur l'élément glandulaire et la portion fibreuse, son action devient plus homogène; lorsqu'elle affecte de préférence le tissu fibreux, à l'exclusion de l'élément glandulaire, l'aspect du tissu peut aller jusqu'à celui du tissu fibro-colloide. » Il est hors de doute que Lebert n'a pas cru à l'hypertrophie vraie; il a très bien vu que, suivant les cas, le développement de tel ou tel tissu prédomine, et il a eu surtout pour but de soutenir l'origine glandulaire de ces tumeurs, contrairement à Cruveilhier qui leur attribuait une origine conjonctive, contrairement à Velpeau qui les faisait provenir du sang épanché.

Le travail de Lebert, tant décrié, constituait donc un véritable et réel progrès, et il a été fécond pour ceux (ju'il a inspirés.

Broca (■') développe les idées de Lebert. Les adénomes sont le type des tumeurs hypertrophiques. Il en reconnaît deux variétés ; l'une dans laquelle le stroma conjonctif prédomine, l'autre caractérisée parle développement plus considérable de l'élément glandulaire. A ces constatations anatomo-pathologiques il ajoute une idée doctrinale, la conception de Yorgnnule spécifique. Gomme on avait avant lui cherché à caractériser les tumeurs malignes par un élément spécifique, la cellule cancéreuse, il cherche à caractériser les tumeurs bénignes non plus par un élément, mais par un organe ou un organule spécifique, l'acinus. La néoformation d'acini devient la caractéristique de l'adénome. Verneuil s'est rangé à l'opinion de Lebert; il a étudié les adénomes de diverses régions, et pour ce qui est de la mamelle il a montré plusieurs fois le pédicule qui relie la tumeur à la glande.

(') Pago 11.

(-) Lor. cit.. p. 1."). «•

(5) Broca, article Adénome du Dict. enri/d. des se. méd., et Traité des lameun

TRAITÉ DE CHIRURGIE — VI. l'>

Plus récemmonl Cadial (') a énergi(iuonieiiL déreiulu l'origine glandiilairo des tumeurs bénignes et la doctrine de lorganule spécifique.

On voit qu'en France, Cruveilhier et Velpeau mis à part, on tondait, c'est le fait capital, à considérer l»^s tumeurs bénignes du sein comme ayant une origine glandulaire ('^).

En Allemagne c'est la tendance contraire qui s'est constamment manifestée.

3ilûller(''), le premier, désigne ces tumeurs sous les noms de cij>^to-sarcotiie. pliijllodc ou prolifère. Dans ce nom complexe il faut voir deux choses, la constatation de la fréquence des kystes et, d'autre part, l'affirmation de l'origine conjonctive (sarcome) de ces tumeurs. Reinhard(*), j\Ieckel(') complètent ces données. Ils arrivent à bien montrer que les kystes sont dus à des dilatations ç^landulaires, fait important ; mais, comme Muller, ils admettent l'origine conjonctive de ces tumeurs. Virchow, dans son admirable Traité (/es tiniiei/r>i, porte cette doctrine à ses extrêmes limites. Il admet l'origine conjonctive de la majoirité des tumeurs du sein, et c'est dans les chapitres des fibromes, desmyxomes, des sarcomes, qu'on les trouve décrites. L'influence des travaux de Mrchow a été énorme. En Allemagne on n'a guère fait que répéter ses conclusions. En France, Cornil et Ranvier, Labbé et Coyne admettent l'origine conjonctive des fiuraeurs bénignes, et IMonod {^) conclut en parlant d'elles : « Il faudra, en un mot, les considérer comme des fibromes, sarcomes ou myxomes du sein, et non comme des adénomes plus ou moins transformés. » Billroth, sans prendre très nettement parti dans le débat, fait cependant jouer un rôle important à l'élément glandulaire.

En résumant la question et en essayant de rapprocher la clinique de l'anaiomie pathologique, ce qui doit être l'effort constant du médecin et du chirurgien, on peut dire : cliniquement on distingue dans le sein : i" des tumeurs bénignes ; '2" des tumeurs franchement malignes; 5" entre les deux, des tumeurs d'une malignité moindre, un peu particulière, qui se rapprochent certainement plus des tumeurs bénignes que des tumeurs malignes.

Anatomiquement les tumeurs malignes comprennent des variétésnombreuses, épiihéliome acineux, épithéliome tubulé, épithéliome infiltré ou carcinome, mais toutes sont d'origine cpithéliale, et par conséquent de môme espèce.

Pour les tumeurs bénignes, l'embarras est plus grand. C-ruveilhier, Aberneihy, Muller, Reinhardt, Meckel, 'Virchow, Cornil et Ranvier, IMonod, Labbé et Coyne ont soutenu et soutiennent l'origine conjonctive, et en font des fibromes, des myxomes, des sarcomes. Au contraire, Lebert, Broca. Verneuil, Cadiat les considèrent comme d'origine glandulaire.

Je discuterai surtout ces théories en étudiant chaque forme de tumeur, ^lais

(') Cadiat, Étude sur l'analomic norinale cl le.-t tiniieitrfi du sein rhe: la femme. Paris, 1875, cl Juurn. de Vanat. et de la phys., 1874, p. 18,".

(*) Paget {Leet. on surg. palhol.) s'uccupc surloul des kystes par lesquels il veut tout cxi)liqucM'. Hirkett a aussi les kystes principalement en vue. Pour ne pas embrouiller (lavanlaye cet historique déjà sunisamment conqdiqué, je laisse de côté ces travaux, aussi bien <pie ceux de Broca et de ^'e^neuil en ce ipii concerne les kystes.

(5) MiLLEH, l'ebcr den feineren Bau der Gcscliunllste, I^ÔS.

(•*) Rei.nhahut, Pathol.-anat. Unlersuchungen. Berlin, 1852.

{^) Meckel, Illustr. med. Zeitung, 1852, p. 141.

C") MoNOD, Arch. gén. de med., janvier 1875.

TUMKUUS 1)K LA MAMKIJ.K. 243

auparnvniil. aliii de ])(M-incltre de conii)rcn<lr<^ plus racilcmcul la suite, je vais iu(li(iU(M' (iiudles sout les eauses (jui reudeul si dildcile riiilciitrélalion do ces Uuneui's et (jui ont pcnnis de soutenir |)(>m' les um'-uk-s faits (l<'s oniiu'ous dianicMralenient oi)i)osécs; je vais mouli-er le sultsli-atuui eoneict de celle discussion resU^^ jus(|u'à présent purement abstraite.

Ce qui fait l'extrôme difticullé de l'interprétation des tumeurs bénignes, c'est qu'elles ne présentent jamais des types purs. On y trouve toujours deux espèces dïdéments : les uns conjonctifs, les autres glandulaires. Or il s'agit de savoir quelle relation il y a entre la prolifération de ces deux éléments. Si l'on admet ipic l'élément glandulaire prolifère le premier de manière à produire des formations qui rappellent les acini, on est conduit à la doctrine de l'adénome. Si l'on suppose au contraire que l'élément conjonctif entre le premier en jeu et que les altérations glandulaires sont secondaires, d'ordre réactionncl, on arrive à la doctrine de l'origine conjonctive des tumeurs bénignes. Enfin, on peut admettre encore que les deux éléments sont simultanément frappés et (|u"il s'agit en somme de tumeurs mixtes dès l'origine.

On voit que, dépouillée de ses détails, la question est fort simple à énoncer et à comprendre. Mais il n'est pas pour cela plus facile de la trancher.

La théorie conjonctive, en faveur de laquelle je ne connais aucun argument péremptoire, se heurte à de véritables difficultés anatomitiues.

1" Elle n'explique pas la présence à peu près constante de culs-de-sac glandulaires au milieu même des tumeurs. En eflet, les tumeurs bénignes ne progressent pas par envahissement : leur développement est dû à la prolifération de leurs éléments propres, il est excentrique. Par suite, une tumeur de ce genre, si elle avait une origine purement conjonctive, devrait repousser les éléments glandulaires à la périphérie au lieu de les incorporer.

2" Elle n'explique pas le nombre des éléments glandulaires qu'on rencontre dans ces tumeurs. Ces éléments sont toujours en quantité considérable, or on sait aujourd'hui que les acini existent à peine dans la mamelle en dehors de la grossesse et de la lactation. On est donc obligé d'admettre qu'il y a une néoformation glandulaire. Dire que cette néoformation est d'ordre réactionnel, c'est faire une supposition absolument gratuite.

5" Elle n'explique pas la formation des kystes. Pour les petits kystes, les partisans de la théorie conjonctive prétendent que le tissu conjonctif, en se développant, tiraille les éléments glandulaires et les agrandit par traction, alors qu'il est de toute évidence que la prolifération du tissu conjonctif, au lieu d'agrandir les culs-de-sac glandulaires, devrait les comprimer et les effacer. Pour les grands kystes, ils déclarent qu'ils se forment par rétention, c'est-àdire qu'ils supposent que la sécrétion d'une glande ((jui ne sécrète rien en dehors de la lactation) aura assez de puissance pour écarter le tissu dur et résistant d'un fibrome, alors que la rétention, môme dans une mamelle qui sécrète et dont le tissu est relativement souple, est incapable d'amener la formation d'un kyste (').

A" Elle n'explique pas la fréquence des tumeurs bénignes. Les tumeurs bénignes du sein sont incomparablement plus fréquentes que les filtromes

(') Voy. le galactocèlo.

244 TUMEURS DK LA MAMFJJ>K.

qu'on observe dans les aulres régions du corps. Or il y a dans la mamelle deux éléments, l'un glandulaire, l'autre conjonctif. Comment admettre que le tissu conjonctif, qui ne difTère pas là de ce qu'il est ailleurs, devienne si fréquemment l'origine de tumeurs alors qu'il en engendre si peu dans les autres régions? Quand une tumeur se développe avec prédilection dans un organe, n'est-il pas rationnel d'en chercher l'orig-inc dans ce que cet organe a de particulier? Or ce qu'il y a de particulier dans la mamelle, c'est l'élément glandulaire et non le tissu conjonctif.

Pour toutes ces raisons je crois que l'immense majorité des tumeurs bénignes du sein ont une origine glandulaire, et qu'elles rentrent dans la classe des adénomes. Quant à trancher la question de savoir si le tissu conjonctif de la tumeur doit être considéré comme un simple stroma, l'élément glandulaire étant seul important, ou bien si les deux éléments glandulaire et conjonctif sont simultanément frappés du môme vice évolutif de manière à constituer une tumeur mixte, je suis incapable de la trancher, et, pour ne rien préjuger, je désignerai toutes ces tumeurs sous les noms d'adénofibromes, d'adénomyxomes, etc.

Mais ce n'est pas à dire que les tumeurs purement conjonctives n'existent pas dans la mamelle. Elles peuvent se développer là comme partout ailleurs, et la manière dont elles se comportent est justement une preuve, peut-être la plus convaincante qu'on puisse donner, de l'origine glandulaire des tumeurs ordinaires. Elles permettent de constater directement la valeur d'un des arguments que je viens d'exposer. En effet, par leur développement elles étouffent l'élément glandulaire, qui disparaît devant elles. Les tumeurs purement conjonctives existent donc bien, mais elles ne sont pas plus fréquentes dans le sein qu'ailleurs, et, relativement au nombre des tumeurs bénignes ordinaires (adénofdjromes, etc.), on peut dire quelles sont exceptionnelles.

J'aurai donc à décrire :

1" Des fibromes et des sarcomes purs, fornies rares;

2" Des adénomes, adénofibromes, adénomyxones, adénosarcomes, formes communes ;

o" Des tumeurs épithéliales, épithéliomes, carcinomes.

FIBROMES ET SARCOMES PURS. — LYMPHADÉNOMES

On a distingué deux variétés de fibromes du sein, les libromes diffus et les fibromes circonscrits ; pour les fibromes diffus, je renvoie au chapitre consacré à l'hypertrophie de la mamelle, et je ne m'occuperai ici que des fibromes circonscrits.

Les fibromes purs sans prolifération de l'élément glandulaire sont des raretés pathologiques. Billroth, Cornil et Ramier n'en signalent pas. Je n'en ai araiais vu, et parmi les nombreuses préparations qui ont été mises à ma dis-

FIBROMES KT SARCOMES PURS. I.YMl'IIADKXUMKS. 245

position, je n'ai pu en découvrir un seul exemple. On voit assez souvent sur la même piiîce en certains points une hypertrophie manifeste des culs-de-sac glandulaires qui deviennent Uystiijues, tandis (pi'en d'autres points les éléments i;landulaires sont manifestement comprimés et en voie d'atrophie. Les pièces de ce genre ne sont pas rares, mais ce ne sont pas des fd^romes purs : ce sont des tumeurs dans lesquelles la formation adénofdjromatcuse a ju'is naissance en un point très localisé, celui où les acini sont nombreux, élargis et kystiques, et a, en se développant, amené l'atrophie des éléments glandulaires voisins. Les fibromes vraiment purs, ceux qui ne contiennent pas d'élément glandulaire en voie de prolifération, sont des fibromes fascicules, qui ne présentent rien de spécial. Au point de vue clinique, ils ne diffèrent pas des adénofibromes, si ce n'est peul-ôlre en ce que leur surface est plus lisse et plus régulière.

Les sarcomes purs de la mamelle sont beaucoup moins rares que les fibromes. Mais il est impossible d'apprécier leur fréquence par rapport aux adénosarcomes. La statistique de Ciross('), qui comprend 156 cas, ne fournit pas de renseignements sur ce sujet. Au point de vue anatomique, ils ne diffèrent pas des sarcomes des autres régions. Ce sont des tumeurs d'abord encapsulées, qui se développent d'une manière assez rapide, et peuvent forcer leur capsule, la détruire et devenir alors diffuses. Les variétés histologiques en sont nombreuses. Billroth a vu un sarcome médullaire qui contenait des fibres musculaires striées, un lymphosarcome qui s'était développé d'une manière très rapide dans les deux mamelles chez une femme enceinte. Il donne aussi l'observation d'un mélanosarcome alvéolaire dont l'analyse histologique présentait de grandes diflicultés, et qu'il avait considéré d'abord comme un mélange de sarcome et de carcinome. Enfin il a observé un fait très remarquable de sarcome alvéolaire dans lequel les alvéoles sont uniquement remplis de myéloplaxes; c'est un véritable myélome alvéolaire.

Billroth dit n'avoir jamais observé dans la mamelle de sarcomes à cellules fusiformes, ni de myxosarcome. J'ai vu un cas de myxosarcome et Chrétien a présenté récemment à la Société anatomique (-) un exemple de sarcome fuso-cellulaire, qui s'était développé avec une grande rapidité chez une femme en lactation, et avait atteint en sept mois le poids de l''s,100 grammes.

G.-B. Schmidt (^) a consacré un mémoire aux « angiosarcomes » de la mamelle. Ce sont des sarcomes purs sans participation de l'élément glandulaire. Il en a réuni i 1 cas. Ces tumeurs présentent une charpente conjonctive réticulaire ou alvéolaire, avec des cellules rondes pour la plupart. Elles se développeraient de la manière suivante. C'est le périthélium des capillaires du tissu conjonctif interlobulaire qui commence à proliférer; le tissu qui les sépare est d'abord refoulé, puis envahi par la dégénérescence sarcomateuse. De nouveaux capillaires se développent, autour desquels évolue le même processus et le résultat est la formation d'un néoplasme dans lequel un réseau capillaire entoure des masses formées par le périthélium proliféré. A mesure que les cellules se multiplient, les vaisseaux sont comprimés ; il survient enfin

(•) Gross, Amer. Journ. of med. se, 1887, t. XCI\', p. i". (-} Chrétien, Bull, de la Soc. anat., juin 1801, p. 5G7. (') Schmidt, Arcli. fiir klin. Chir., 1887, t. XXXVI, p. m.

246 Tl'MKURS ])K LA MAMKI.I.i:.

une oblitéralion coniplclc des capillaii'cs, ({ui sont remplacés par un cordon de lissu conjonctif. Avec la disparition des vaisseaux, commencent dans ces tumeurs les ni(Hamorphoses régressives ; et l'on observe surtout la dégénérescence hyaline et la dégénérescence myxomateuse. Cette étude histologique est fort intéressante, mais il faut la considérer, à mon sens, comme une théorie sur le développement des sarcomes en général, plutôt que comme une description d'une variété de sarcome spéciale. Du reste les symptômes cliniques qu'in(li((uo Schmidt ne diffèrent en rien de ceux des sarcomes ordinaires.

Pour ces symptômes je revoie au chapitre de VA(lé)iosarcome, car clini- (juement il est impossible de distinguer les deux espèces de tumeurs, à moins qu'il n'y ait des kystes volumineux. Ces kystes sont le propre des adénosarcomes. Un point fort important serait de savoir si le pronostic des sarcomes purs n'est pas plus grave que celui des adénosarcomes. Ce point pourrait faire l'objet de recherches fort intéressantes dans l'avenir ; mais actuellement les renseignements nous manquent.

Il me reste à ajouter que Bryant a observé dans la mamelle deux cas de sarcomes mélanique secondaires, l'un à une tumeur de l'avant-bras, l'autre à une tumeur du sternum.

Psalidas (') a décrit un lymphadénome de la mamelle. Les dessins qu'il donne, les préparations histologiques, qui lui ont servi et que j'ai pu me procurer, sont bien loin d'être démonstratifs. Évidemment, il n'y a aucune impossibilité à ce qu'un lymphadénome se développe dans la mamelle. Mais jusqu'à présent je crois qu'on n'en a pas observé nettement un seul cas authentique.

ADÉNOMES

Une tuméfaction de la mamelle, qui serait produite par des acini glandidaires parfaitement normaux, c'est-à-dire dans lesquels l'épithélium, la membrane propre, le tissu conjonctif ne présenteraient aucune altération, et par des acini dont l'ordonnance réciproque serait en tout semblable à celle (pi'on trouve dans une mamelle normale, une telle tuméfaction ne mériterait pas le nom de néoplasme. Cette forme histologique s'observe dans les hypertrophies générales de la mamelle, et c'est là une des raisons qui m'ont conduit à ranger cette affection dans les anomalies et non dans les tumeurs. Mais elle ne s'observe jamais sous forme limitée, c'est pour cela qu'on peut dire que ïadénome pw 7i existe pas (-). Mais il ne faut pas donner aux mots plus de sens qu'ils n'en ont : il n'est pas rationnel d'exiger que dans un adénome les éléments et la texture de la glande soient exactement reproduits.

(') Psalidas, Thèse do Pnris. 1800.

(-) Les deux cris d'adùuuinc i)ur <jui ont été |)idtliés par IJillroth (Arcli. de Langcnbeck, 18G6, t. VU, 1). 8(i0) et Dreyluss {Virrhorr's Arch.. [■" sept. 1888, l. CXIII, p. 558) ne sont pas convaincants. Il semble bien (jue le cas de Billroth se rapporte à un épilhélioinc dendi'itiquc. Pour l'autre, les figures sont si mauvaises, qu'on ne peut rien conrluie.

ADKXOMKS. 247

Uno picinirre (liflcrciic»* <iii"on observe toujours eiilre les adf'Miomes el la glande normale, c'est que la néoformalion porte bien plus sur les acini (pie sur les conduits. Sans vouloir aller jus(pi'à dire, comme on l'a fait, (pie ce qui caractérise l'ailénome, c'est la formation d'acini sans canaux excréteurs correspondants, il faut cependant reconnaître qu'on observe surtout et parfois exclusivement une néoformation d'acini. C'est pour cela que le mot adénome, cpii semble vouloir dire que la tumeur est une reproduction de la glande, n'est pas pariait, et qu'il serait peut-être préféralde d'employer l'expression ((ri)io)iit', qui indiquerait mieux qu'il s'agit surtout d'une prolifération et d'une multiplication des acini.

Ces adénomes ou acinomes ne sont jamais à l'état de pureté. Les éléments aciniens qui les constituent dilîèrent de ceux d'une mamelle normale soit par quelqu'une de leurs dispositions intrinsèques (volume, forme, épitbélium), soit par quelqu'une de leurs dispositions extrinsèques (arrangement réciproque des acini les uns par rapport aux autres) soit des deux façons simidtanément. On comprend que la combinaison des diverses modifications ainsi apportées au type primitif de la glande, donne naissance à des formes variables à l'infini, qu'on ne peut étudier sans y mettre un peu d'ordre.

Dans certains cas la réaction conjonctive est peu intense : les modifications portent surtout sur les acini nouveaux, sur leur forme, sur leur épitbélium, et l'adénome se rapproche des tumeurs épithéliales : il semble qu'il soit destiné à évoluer vers le type épithélial, à former ultérieurement une sorte d'épithéliome acineux. C'est une variété de tumeur qui rentre dans ce que Malasscz a appelé épithéliomes typiques; je reviendrai sur ces formes en étudiant les tumeurs épithéliales.

Dans d'autres cas, le tissu conjonctif prolifère abondamment et il peut évoluer suivant divers types, de manière à constituer plusieurs variétés de tumeurs. Il produit, s'il évolue suivant le type fibreux, Yadciw/ibroine; suivant le type muqueux, Vudénoniuxome; suivant le type embryonnaire, Va<léiiosarcome.

Ainsi donc l'adénome pur, qu'on observe peut-être plus souvent dans d'autres organes, est si rare dans la mamelle qu'on peut presque dire qu'il n'existe pas. Il ne représente pas un type de tumeur qu'on puisse individualiser. C'est plutôt un stade, une phase destinée à subir des modifications ultérieures, et à évoluer suivant deux types dilï'érents : suivant le type épithélial par prolifération et modification des cellules de l'épithélium ; suivant le type conjonctif par prolifération du tissu conjonctif péri-acineux.

Avant de passer à l'étude de ces variétés il faut dire un mot de la pathogénie des adénomes. Je parle uniquement de pathogénie et non d'étiologie. L'adénome est caractérisé dans son essence par la formation d'acini nouveaux. Or il s'agit de savoir sous quelle impulsion évolutive se fait cette néoformation acinienne. Y a-t-il là une impulsion comparable à celle qui se produit pendant la grossesse et qui amène la formation des acini tout d'une pièce, ou bien s'agit-il seulement d'une prolifération des cellules épithéliales? Il semble impossible d'expliquer la formation des acini par la seule prolifération des éléments cellulaires épithéliaux. Il y a là une sorte d'impossibilité pour notre conception : mais cette impossibilité subjective correspond-elle

bien à une impossibilité objective réelle? On peut en douter. Voici pourquoi. On sait que, quand un néoi)lasme se généralise, les tumeurs secondaires sont toujours semblables à la tumeur primitive. Or certaines de ces tumeurs ont des formes bistologiqucs (ju'on peut comparer à l'adénome, ainsi certaines tumeurs du corps thyroïde qui se g-énéralisent dans les os, ainsi encore certaines tumeurs du rein. Brault (') publiait récemment l'observation d'un adénome du rein généralisé à la colonne vertébrale. On retrouvait dans la tumeur osseuse, comme dans la tumeur rénale, des éléments épithéliaux disposés circulairement autour d'une lumière centrale. 11 est bien certain que dans ces cas la généralisation se fait par transport de cellules épithéliales. De même dans les grefîes accidentelles comme celle des tumeurs de l'ovaire au niveau de la cicatrice abdominale (-), de même encore dans les grefles expérimentales, particulièrement celles de Moreau, faites par injection de suc cancéreux, ce sont les cellules seules qui sont greffées, et cependant les tumeurs secondaires présentent la même structure que les tumeurs primitives. Non seulement les cellules épithéliales greffées prolifèrent, mais encore ces cellules proliférées s'ordonnent par rapport les unes aux autres et par rapport au tissu conjonctif d'une certaine façon typique. Force est donc d'admettre que la cellule épithéliale avait en elle-même et a transporté une force évolutive capable d'agir non seulement sur le type des cellules qui en naissent directement, mais encore sur leur ordonnance réciproque et sur la réaction du tissu conjonctif ambiant.

Ainsi on pourrait être conduit à penser que l'altération qui produit les adénomes porte primitivement sur l'épithélium, et l'on serait amené à classer les adénomes dans les épithéliomes. Mais je m'empresse de le dire, ce sont là pures hypothèses, pour le moment indémontrables.

ADÉNOFIBROMES

Anatomie pathologique. ~ Histologie. — Les adénofibromes, qui comprennent la majorité des tumeurs l>énignes du sein, forment un groupe très net au point de vue clinique, mais plus difficile à établir au point de vue histologique. On y trouve en effet des modalités très diverses. Je chercherai à montrer la filiation entre les diverses formes.

Pour les étudier, il ne faut pas oublier qu'ils se développent dans la mamelle, en dehors de la lactation, très souvent chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfants, même chez des vierges. Or les mamelles dans ces conditions contiennent très peu d'éléments glandulaires. C'est là un fait sur lequel a beaucoup insisté Cadiat, que j'ai constaté moi-même ; et il ne faut pas le perdre de vue, sans quoi on pourrait être porté à nier, comme on l'a fait souvent, la néoformation d'acini.

(*j BiîAULT, Semaine mécL, 1891, p. 249.

(-; Frank, Adénocarcinome de Vovaire greffé dans la cicalrice. Société des méd. allem. de Prague, 27 févr. 189E Mercredi méd., p. 512.

ADKNOFIBROMES. 249

Je vais d'abord cliidior les ad6nofil>romos à un Irc's faible f^rossissement pour montrer leur lopoj^raphic générale. J'étudierai ensuite séparément les deux parties qui les constituent, l'élément glandulaire et l'élément conjonctil".

De tous les adénomes (pie j'ai observés, voici celui qui se rapproche le plus d'une mamelle normale (iig-. 15). Les acini y sont nombreux, l'org-anisalion en lobule est très nette. Mais il y a par place une prolifération épilliéliale assez vive, et le tissu conjonctif péri-acineux est devenu fibreux. C'est à peine s'il est aug'menté d'épaisseur, seulemeni, au lieu d'être lâche, chargé de suc et de

FiG. 15.

cellules embryonnaires, comme il l'est d'ordinaire autour des acini, il est devenu fibreux. C'est là la forme la plus simple de l'adénofibrome. On pourrait dire qu'il s'agit d'un adénome avec un léger degré de cirrhose épithéliale. On pourrait dire encore qu'il s'agit de lésions inflammatoires, d'une mastile chronique, plutôt que d'un véritable néoplasme, et cette pièce pourrait servir de chaînon entre les inflammations chroniques du sein et les adénofibromes. Je reviendrai sur ce sujet.

Voici une autre pièce où la dispostion lobulaire est encore nettement conservée : mais tout le tissu conjonctif est devenu fibreux, et les acini sont légèrement dilatés (fig. IG).

Cette première variété d'adénomes est essentiellement caractérisée par la conservation de la disposition lobulaire de la glande ; on pourrait les appeler des adénomes lobulaires. Ce sont des formes assez rares.

Dans les degrés plus avancés, deux modifications surviennent :

1" Lorj5i.nisation en lobule disparaît. Tantôt la destruction de l'ordonnance

FiG. 16.

lobulaire paraît due à une néoformation active d'acini : ainsi, dans cette pièce

. i^jf.-

Flu. 17. — D'après une proporation de Lauiiois.

(lig. 17). Ces formes sont probablement dangereuses et susceptibles d'évoluer suivant le type épithélial. Dans d'autres cas, c'est le développement exubérant

ADKXOFIHUOMKS. 251

(lu tissu oonjonclif (|ui séparr los aciiii los uns dos autres, les «écarte, les éparpille:

2" Les acini aui^menleut de dinieusions et deviennent kystiques. Il laut donc étudier les kystes.

Leui' volume et leur forme sont très variables. Tanlùl ils soni loiil i\ lait microsoopiciues et parfaitement spliériques : ce sont seulement des aeini un peu dilatés. Tantôt ils sont visibles à l'œil nu sous forme de fentes allongées avec des prolongements irréguliers; tantôt ils acquièrent des dimensions considéral)les, celle d'une noisette, d'une noix, d'une orange. On en voit môme qui atteignent le volume d'une tête de fœtus, mais seulement dans les adénosarcomes où le processus est plus actif.

Le contenu des kystes est non moins varial)le que leurs formes et leurs dimensions. Le plus souvent c'est un liquide séreux, citrin ou jaune verdàtrc, transparent ou légèrement louche. Parfois il est plus foncé, plus opaque, et teinté par le sang, il prend la couleur du chocolat. Il peut contenir assez d'al- Ijumine pour se coaguler en masse. Au microscope on y trouve divers éléments sans importance, leucocytes en voie de dégénérescence, corpuscules de Gluge, globules rouges et constamment, c'est là le fait capital, des cellules épithéliales plus ou moins altérées. Dans quelques cas le contenu de ces kystes a absolument l'aspect du lait coagulé ou du beurre : ce sont là de faux galactocèles. Leur existence n'a pas lieu de nous surprendre, car il n'y a rien d'étonnant à ce que la sécrétion pathologique d'un acinus néoformé ressemble à la sécrétion physiologique d'un acinus normal, mais il n'en faut pas moins les dilïérencier soigneusement du galactocèle véritable produit pendant la lactation. D'ailleurs, ce contenu d'apparence butyreuse n'a pas toujours la composition du beurre. H. Klotz (') a observé des kystes butyreux dans lesquels 1 examen chimique a montré qu'il n'y avait ni les éléments du beurre, ni ceux du lait. Ils contenaient des savons de chaux avec des traces de graisse et d'albumine.

La parci interne des kystes porte constamment un revêtement épithélial. Autour des kystes le tissu conjonctif plus ou moins fibreux est presque toujours chargé d'éléments embryonnaires, comme pour montrer que là est la partie active.

La genèse de ces kystes tient une place importante dans l'histoire des tumeurs du sein, et je vais l'envisager ici à un point de vue général, une fois pour toutes. Deux questions sont à trancher : 1'' le siège des kystes; 2" le mécanisme de leur formation.

Au point de vue du siège, bien des opinions ont été émises, mais elles peuvent se ramener à deux théories principales, qu'il est aisé de rapprocher des doctrines sur l'origine même des tumeurs que nous étudions. Pour les uns, les kystes se développent dans le tissu conjonctif, pour les autres ils se développent dans les cavités glandulaires. Cruveilhier le premier a soutenu que les kystes avaient pour siège le tissu conjonctif, il les assimilait aux géodes des fibromes de l'utérus. C'étaient les kystes autogènes de Lebert. Brikett les attribuait à un état mortide du tissu cellulaire, Paget à l'élargis-

(') II. Klotz. Avrh. f. klin. CInv., \UQ, \i. 40.

semenl des aréoles du tissu conjonclif, el aussi à raccroissement énorme d'éléments néoformés, qui auraient présenté au début les caractères de cellules ou de noyaux. Verneuil a soutenu que certains de ces kystes étaient de véritables bourses séreuses ('). D'autre part, Brodie a affirmé le premier l'orig-ine glandulaire des kystes (kystes clos de Lebert, kystes glandulaires de Broca). Birkett et Paget ont admis également l'origine glandulaire de cer tains kystes.

Presque toutes ces théories sont soutenables. Les bourses séreuses existent réellement, mais elles siègent autour du néoplasme et non dans son épaisseur. Labbc et Goyne en ont observé une qui occupait le siège de la bourse séreuse de Ghassaignac(-). Dans l'intérieur même de la tumeur, on peut rencontrer des kystes qui ont pour siège le tissu cellulaire : ils sont dus soit à des hémorrhagies interstitielles, soit à un ramollissement, à une dégénérescence du tissu. On les rencontre plutôt dans les adénosarcomes que dans les adénofibromes, mais là encore ils sont rares.

Limmense majorité des kystes ont une origine glandulaire. Le fait est prouvé par l'écoulement du liquide qui se produit quelquefois par le mamelon; il est prouvé par la dissection même, puisque Broca, Verneuil ('), Busch(') ont pu faire cheminer des stylets depuis les conduits galactophores jusque dans les kystes. Il est prouvé surtout par la présence constante du revêtement épithélial.

Mais ce n'est pas assez d'avoir reconnu l'origine glandulaire des kystes, il faut encore savoir s'ils se développent dans les canaux ou dans les culs-de sac. Beaucoup d'auteurs ont admis les deux origines, et Fœrster a divisé les kystes glandulaires en canaliculaires et aciniens. Aujourd'hui on admet généralement, avec Broca, que les kystes ont le plus souvent les acini pour origine.

Le siège des kystes étant fixé, il reste à étudier leur mode de formation. Labbé et Goyne distinguent, d'après le mode pathogénique, trois variétés de kystes : 1" les kystes par régression granulo-graisseuse de l'épithélium intraglandulaire. L'épithélium prolifère et remplit l'acinus, puis les cellules centrales entrent en régression et forment le liquide du kyste. Les kystes de cette variété restent toujours très petits ; 2° les kystes qu'ils appellent lacunaires, mauvais mot, puisqu'il tend à faire croire qu'il s'agit de kystes développés dans les lacunes du tissu conjonctif, tandis qu'au contraire il s'agit de kystes glandulaires. Voici comment ils expliquent la formation de ces kystes : « sous l'influence du développement d'une tumeur mammaire, fibrome ou sarcome, myxome péri-acineux, l'élément glandulaire, dont la zone du tissu conjonctif est le point de départ du processus morbide, subit une élongation progressive et un élargissement notable (^) ». G'est cet élargissement qui devient l'origine des kystes. Il m'est impossible de comprendre le mécanisme de cet élargissement. Je ne sache pas qu'une tumeur, en se développant autour d'une cavité, puisse exercer sur cette cavité une traction excentrique qui l'agrandisse. Il me

(•) Massot, Thtse de Paris. 185i.

(*) Labbé et Coy.ne, Traité des tumeurs bénignes du sein, p. 15'2.

(') Bull, de la Soc. anat.. 1(S53, p. 30.

(*) BuscH, Chirurg. Beobac.ht. Berlin, 1854, p. 8i.

(^) Labbé et Coyne, Loc. cit , p. 15K.

ADKNOFIBROMKS. 253

semble nu contraire (luiine lumeur se développanl dans ces conditions doit amener la compression, la diminution, puis la disparition de la cavité centrale. Je ne puis donc admettre cette origine îles kystes; ô" dans la troisième variété, il s'agirait de kystes par rétention. Le conduit excréteur d'un lobule serait soit comprimé par la rétraction du tissu conjonclif périphéri(|ue, soit oblitéré par une végétation endocnnaliculaire, et le kyste se dév('lop|)erail en arrière de l'obstacle. Labbé a l'ait soutenir ses idées sur ce sujet par son élève Rogcau('). Cette doctrine est admise par beaucoup d'auteurs, étudions-la. Pour faire un kyste par rétention, il faut au moins deux choses, une sécrétion et un obstacle à l'écoulement de cette sécrétion. Admettons que l'obstacle existe, il faut encore la sécrétion. Or la mamelle en dehors de la lactation ne sécrète rien ; si elle vient à sécréter quehiue chose, cette sécrétion est un phénomène anormal, c'est l'expression d'une modification pathologique de l'épithélium. Or cette modification est nécessairement antérieure au kyste et l'on se trouve ainsi ramené à la théorie de l'origine glandulaire des tumeurs. Mais ce n'est pas tout. La rétention du produit pathologiquement sécrété est incapable à elle seule de produire un kyste. C'est une règle constante en pathologie générale que l'oblitération des conduits excréteurs amène l'atrophie de la portion sécrétante. Et, pour nous en tenir à la mamelle, a-t-on constaté jamais d'une manière précise la formation d'un kyste à la suite de l'oblitération simple d'un conduit galactaphore? En dehors de la lactation, les plaies du sein qui détruisent les canaux amènent-elles la formation de kystes? Pendant la lactation, les incisions d'abcès, les morsures de chiens, si fréquentes chez les vaches et les brebis laitières, amènent souvent la section et la destruction de nombreux canaux : a-t-on vu jamais des kystes se développer à leur suite ? Dans mes expériences de ligature des canaux galactophores sur des mamelles en lactation, il ne s'est pas produit le moindre kyste. Et l'on voudrait que la simple rétention, qui est incapable dQ produire des kystes sur des mamelles en pleine activité physiologique, en produise à l'état de repos! Et l'on admet que cette rétention, qui ne peut amener la distension de culs-de-sac logés au milieu de tissus souples, aura la force de triompher d'un tissu aussi résistant que celui d'un fibrome! C'est là une supposition purement gratuite que tout contredit. Je la rejette abolument, et je pense que les kystes glandulaires de la mamelle sont dus à une évolution active de l'élément glandulaire luimême. Ces kystes ne sont donc pas le résultat passif de forces mécaniques, mais bien le produit de forces biologiques actives.

Nous venons d'assister à une phase importante de l'évolution des adénofibromes. la formation des kystes. Voyons maintenant ce que vont devenir les adénofibromes kystiques.

Dans quelques cas, rares à la vérité, le développement des kystes semble amener une atrophie par compression des tissus voisins. On trouve alors un ou plusieurs kystes agglomérés, à parois minces et presque sans tumeur. Ce sont ces cas qui peuvent en imposer pour des kystes simples (-). Velpeau les avait appelés kystes séreux, et quelques cas en ont été publiés sous le nom de kystes

(») RoGEAi-, Thèse de Paris, 1874.

H Grias, Thèse de Paris, 188G.

254 TUiMEURS DE LA MAMELLE.

séreux essenliels('). Mais quand on cherche dans la paroi de ces kysles, on y trouve des culs-de-sac dilatés entourés d'une zone conjonctive sclérosée. C'est la preuve qu'il s'agit d'un adénofdjromc dans lequel les kystes sont devenus prédominants. Tel était le cas que Vignard a présenté à la Société anatomique comme exemple de kyste séreux essentiel. Cornil déclara qu'il s'agissait d'un adénofdjrome. (\^s faits ont une extrême importance, car ils permettent de nier presque absolument les kystes simples de la mamelle sur lesquels on a tant discuté et tant écrit. Je crois que les kystes de la mamelle galactocèle, mis à part, relèvent tous soit de mastites chroniques, soit d'adénofibromes ou d'adénosarcomes, soit d'épithéliomes, c'est-à-dire que les kystes n'ont pas une existence indépendante; ils ne sont jamais qu'un incident plus ou moins important des affections inflammatoires ou néoplasiques de la mamelle.

A la phase où nous en sommes arrivés, la tumeur est constituée par un ou plusieurs kystes entourés d'une zone de tissu conjonctif fibreux. C'est là ce

Fio. l>i. ^ D'après une préparation de Ca/.in.

que certains auteurs ont appelé le fdjrome péricanaliculaire. Le kyste est stérile, comme disait Pag-et.

Nous allons maintenant assister à une nouvelle phase, qui n'a du reste rien de fatal, qui peut très bien manquer. Le travail qui se produit dans cette nouvelle phase a pour résultat la formation de végétations conjonctives qui pénètrent dans l'intérieur des dilatations kystiques. Le kyste devient prolifère, suivant l'expression de Paget et de ^lullcr.

Quand on est assez heureux pour assister au début de cette évolution, on constate, comme sur cette pièce (fig. 48), de très fins soulèvements de la paroi conjonctive. On pourrait tout aussi bien dire (jue le kyste s'est irrégulièrement

(') ViGNAP.n, /;/'//. du la Sur. nnat., oct. 1888, p. TOL

AnnXOFIBROMKS.

(lôvoUippé, tic manirre ii laisser persister enlre les culs-dc-sac tics saillies conit>iKlives qui prennent l'aspect papillaire. Ces deux interprétations sont possibles, mais je n'y insiste pas, car cela n'a pas ^nande iniporlance. Les saillies papillaires rcvôtucsd't^pithélium, pourvues tle vaisseaux au<,nnenlenttle volume et d'étentluc et prennent les aspects les plus irréguliers et les plus bizarres, dont les lii^ures ci-jointes tloiuicMit une idée plus exacte tpie la meilleure description (dg. 19 et 'JU).

Les végétations deviennent parfois assez volumineuses pour remplir prestpu» complètement le kyste dans letpu'l elles se tléveloppent. Ce sont ces tumeurs tpii ont reçu les noms tic kyste prolifère (Paget), tle cyslosarcome prolifértî (Muller), de ri])romes endoranaliculaires. Ces tlénominations ont le tort tle vou-

loir individualiser celte forme, d'en faire une espèce, alors qu'elle représente une simple variété évolutive de l'adénoRbrome. Ce qui prouve bien qu'il s'agit là d'une simple variété évolutive, c'est que tlans les tumeurs qui présentent des végétations énormes, on trouve en même temps des kystes à parois absolument lisses, et d'autres où les végétations commencent seulement à se développer. Ou peut, eu un mot, suivre toutes les modifications entre le kyste le plus simple et le kyste le plus encombré de végétations. Aussi je pense tpi'il serait préférable de désigner simplement ces formes par la dénominal it)n d'adénofibrome kystique et végétant.

Nous avons suivi l'évolution complète des adénotibromcs à un faible grossissement, il reste à étudier les détails de structure. Sur ce point, je serai

très bref, car il s'agit de faits qui n'ont rien de spécial à la mamelle, qui sont communs à toutes les tumeurs de môme nature où qu'elles siègent, et pour lesquels je renvoie au premier volume de ce traité.

La partie conjonctive présente la structure du fibrome fascicule avec des '\'<nisseaux souvent abondants et sans fibres élastiques. Cette absence de fibres élastiques est un phénomène d'autant plus curieux qu'on en rencontre toujours en très grand nombre dans les carcinomes. J'ai à peine besoin de dire qu'on ne rencontre jamais de fibrome lamellaire ou cornéen. Quelquefois le tissu conjonctif subit diverses modifications, ramollissement, transformation muqueuse, ou au contraire calcification ; mais ces modifications sont rares dans les adénofibromes. C'est surtout dans les adénosarcomes qu'on les observe, et c'est là que je les étudierai.

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FiG. 20. — D'après Labbé et Coync.

Du côté de l'épilhélium, on peut observer de nombreuses modifications. Le plus souvent, on trouve plusieurs assises de cellules superposées. Les cellules elles-mêmes peuvent devenir muqueuses (fig. 17): quelquefois, au lieu de rester cubiques ou cylindriques basses, elles deviennent cylindriques très élevées (fig. 18), sans que ces modifications changent la nature de la tumeur. En effet, on les observe non seulement dans les néoplasmes, mais encore dans les inflammations de la mamelle. On ne peut donc attacher une bien grande importance à ces formes atypiques des cellules épithéliales, ni surtout baser sur elles une classification des tumeurs.

Anatomie macroscopique. — Au point de vue macroscopique, le caractère essentiel des adénofibromes, c'est qu'ils sont encapsulés. On trouve entre

ADKNOFIBllO.Mi;s.

la lumeur cl le lissu parrailcinent sain une zone de. tissu eonjonelii" li\che, lamellcux, presque séreux, qui la rend facile à énuclcer, puis une capsule (il)i'eiise. Celle capsule esl i'oi-mée par le refoulenieiil du lissu conjoneUr <pii prolifère lé<^èremenl. Elle prouve que la lumeur se dével()pj)e par une auf^nienlalion excentrique de ses propres élémenls, el non par (Mivahissement, c'est-àdire (pi'elle est bénigne. La capsule est la sig-nalure de la bénif^nilé.

Les adénolibronies eiiTonscrils l'ornient ordinairement des tumeurs unicjues, mais ils sont quelquefois multiples, répandus dans toute la glande. Hartmann (') a publié un fait de ce genre, dans lequel le lissu coujonclif élail devenu eu partie myxomaleux.

Le volume des tumeurs varie de celui d'une noix à celui d'une orange. Ouand elles dépassent ces dimensions, il faut craindre qu'il s'agisse d'un adénosarcomc plutôt que d'un adénofibrome. Leur forme est arrondie,

FiG. 21. — D'après Duplay.

ovoïde, lisse et assez régulière dans l'ensemble ; mais cependant la surface est mamelonnée, ou même légèrement lobulée.

L'aspect de la coupe dépend de l'absence ou de la présence, du nombre et du volume des kystes. La partie fibreuse est d'un blanc légèrement rosé, liumidc et succulente lorsque la tumeur, en voie d'évolution, contient beaucoup d'éléments embryonnaires; dure et sèche, lorsque, plus ancienne et stalionnaire, elle ne contient dans ses parties fibreuses que des faisceaux conjonclifs adultes.

Les rapports topographiques de ces tumeurs avec la glande ont été le sujet de beaucoup de discussions. Souvent elles siègent dans les parties périphériques de la mamelle et, étant capsulées, elles paraissent indépendantes de la glande. J'ai déjà eu occasion de dire que cette apparence avait fait autrefois supposer que ces tumeurs n'avaient aucun rapport avec la glande mammaire. En réalité, leur situation superficielle tient à ce qu'en se développant, elles

(') Hartmann, Bull, delà Soc. anat., oct. 1888, t. VIII, p. ô<J:i.

Ta.VITÉ DE CIlIItUliGlE. — VI.

s'énuclécnt en (juelque sorte de la glande, suivant le mécanisme étudié autrefois par Ollier (•), et l'on peut voir, comme l'ont montré Broca et Verneuil, le pédicule formé de vaisseaux et de conduits galactopliores qui les relient à leur |K)int d'origine.

Étiologie. — Les tumeurs bénignes du sein sont beaucoup moins fréquentes (jue les tumeurs malig-nes. Billroth, en faisant la moyenne de ses statistiques de Berlin, de Zurich et de Vienne, trouve 82 pour 100 de cancers et 18 pour 100 de tumeurs bénignes. Toutes les statistiques donnent à peu près la même proportion.

En général, les tvnneurs bénignes se développent plus tôt que les tumeurs malignes. En réunissant les faits de Billroth à ceux de Labbé et Coyne, on voit

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FiG. 22. — D'après une préparation de Pilliet.

que la presque totalité des tumeurs bénignes se rencontrent entre vingt et quarante ans, et il y en a presque autant avant trente ans qu'après. Passé quarante ans, les tumeurs bénignes deviennent très rares.

Je laisse de côté tout ce qui a trait à l'étiologie des tumeurs, ces questions ayant été complètement traitées dans le premier volume de cet ouvrage. Mais je ne puis passer sous silence un point particulier aussi important que délicat, celui des rapports entre les mastites chroniques et les adénofîbromes. J'ai

(') Ollier, Gaz. méd. de Lyon, 1855, p. 144.

ADKNOFIBROMES. 259

déjà abonli'' cetlc (luoslion (') o( inonlré (\uo los noyaux de maslilcs rlironitiues peuvent simuler clinitiuenienl les luineurs hriut^nics. S'ai^il-il dune simple ressemblance symptomalique, ou bien, au conli-aire. laul-il admoltre que le terme ultime de certaines indamnialions clironi»[U('s est la l'oiniation de véritables tumeurs. On sait que lorigine iullammaloirc des adcMKJUH's du foie, du rein, de l'estomac a été soutenue par des micrographes de beaucoup de talent. Il est certain qu'on rencontre plus souvent les adénomes dans les reins atteints de néphrite, dans les foies atteints de cirrhose, dans les estomacs atteints de gastrite, que dans les viscères sains, et ceci porte à penser qu'il peut y avoir une relation étiologique entre les inflammations et les néoplasmes. Dans la mamelle, l'origine inflammatoire des adénofibromes a été soutenue par Kœnig, par Kennedy (2), et je me demande avec ces auteurs si certains adénolibromes ne sont pas le résultat de mastites chroniques. Voici une pièce que je dois à Pilliet (fig. 22), sur laquelle on voit des productions fibreuses exactement limitées au pourtour des canaux galactophores. Sur cette coupe, au centre de chaque noyau fibreux, on voit le conduit jjIus ou moins dilaté dont l'épithélium a abondamment proliféré. En considérant cette pièce, on ne peut se défendre de l'impression que le mal a une origine canaliculaire. L'ordonnance régulière des noyaux fibreux autour des canaux prouve que l'irritation est partie de ces derniers et que le tissu conjonctif n'a réagi que secondairement. L'altération de l'épithélium, dont on trouve partout 5 ou 6 assises, prouve que l'irritation primitive, de nature du reste inconnue, a été endocanaliculaire. Comment classer cette lésion? On peut dire qu'il s'agit d'une mastite chronique, et je crois bien que c'est là la variété. La vascularisation considérable des noyaux fibreux (fig. 22 B) est en faveur de cette hypothèse- Mais on voit en A le conduit se déformer et produire des enfoncements qui pourraient bien devenir l'origine de cavités kystiques (voy. fig. 25, qui représente le point A de la figure précédente). Il est très légitime de supposer qu'avec le temps, les canaux se déformant et s'agrandissant de plus en plus, la vascularisation des noyaux fibreux diminuant, cette tumeur serait devenue histologiquement un adénofibrome, comme elle l'était déjà cliniquement. Dans la fig. 23. - Daprès une prépaiaiion figure 15, on voit des lésions de même ordre; de Pilliet.

mais les productions fibreuses, au lieu d'être

orientées autour des canaux, sont orientées autour des acini. Or, sur cette pièce, des histologistes très compétents, d'égale valeur, ont porté des diaonostics différents, mais très voisins. Pour l'un, il s'agit de mastite chronique; pour l'autre, c'est un adénome avec cirrhose épithéliale ; pour un troisième, c'est un fibrome péri-acineux. N'y a-t-il pas là qu'une différence de mots? En tout cas,

(') Voy. le chapitre des mastites chroniques.

(-) Brùn's Beilrârje zur Idin. Chir., Bd. IV, {>. 40, 1889 (cité par Schmidt).

260 TUMKURS DK LA MAMEr,I,E.

ces faits montrent qu'il peut être inij)ossiljle de distinguer sous le microscope certaines formes de mammilc chronique des adénofibromes. Comme en clini(iue la distinction est parfois également impossible, on peut conclure, ce me semble, que les adénofibromes pourraient bien être l'aboutissant, le terme ultime de certaines inilammations chroniques. Mais je suis loin de vouloir dire (juc lous les adénofibromes reconnaissent cette origine.

Symptômes. — Tantôt le développement des adénofibromes s'accompagne de douleurs légères, vagues, sensation de plénitude, de tension, picotements. Je renvoie, pour cette forme, au chapitre des mastites chroniques.

Souvent, le plus souvent peut-être, le début, absolument obscur, échappe complètement, et c'est par hasard, en faisant leur toilette, que les femmes découvrent la petite tumeur, ronde et mobile. Ordinairement cette tumeur est superficielle, et la première chose qui frappe quand on palpe le sein, c'est qu'elle est mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile dans la glande. Elle échappe au doigt qui la cherche et, pour bien apprécier ses caractères, il faut la fixer d'une main pendant qu'on l'explore de l'autre.

Le volume est celui d'une noisette, d'une noix, d'une orange. La forme est arrondie ou ovoïde, régulière dans son ensemble, mais la surface présente de petites saillies, de petits mamelons ou une fine lobulation. La consistance est ferme, quelquefois un peu élastique, souvent franchement dure. La pression sur la tumeur est absolument indolente.

En général, le sein n'est nullement modifié dans sa forme, et l'examen par la vue ne révèle rien. Quelquefois, lorsque la tumeur est volumineuse, le mamelon est étalé, mais c'est surtout dans les adénosarcomes qu'on rencontre cette disposition. Si l'on saisit le mamelon et qu'on tire dessus, pour l'entraîner dans un sens ou dans l'autre, on constate que la tumeur suit ses mouvements, preuve manifeste qu'elle est en relation avec les canaux galactophores. On observe assez souvent dans ces tumeurs un écoulement par le mamelon, qui se produit soit spontanément, soit quand on presse sur le néoplasme. Ce signe, constaté par Nélaton(*), a été étudié par A. Richard (-). Depuis, ce symptôme a été mentionné par tous ceux qui se sont occupés des tumeurs du sein, et il a fait le sujet de plusieurs discussions dans les sociétés savantes ("'). Richard avait considéré l'écoulement par le mamelon comme un signe des tumeurs bénignes, et cependant, dans les observations qu'il donne, on voit un adénome transformé en tumeur maligne, et un autre, dont les symptômes se rapprochent singulièrement de ceux des épithéliomes papillaires ou dendritiques. Dans les discussions que je viens de rappeler, tout le monde, sauf peut-être Broca, semble admettre que l'écoulement par le mamelon peut se rencontrer aussi bien dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes. Comme le disent Labbé et Coyne, l'écoulement par le mamelon ne fait reconnaître avec certitude qu'une seule chose, c'est que le processus morbide se passe dans le tissu glandulaire, et comme l'immense majorité des tumeurs du sein ont une origine glandulaire, il n'a aucune valeur ni pour le diagnostic, ni pour le pro-

(») NÉLATON, Clinique, 16 juin 1851.

(■^) A. Richard, iicuHe médico-chir., 1852, l. XI, p. 18.

(*) Bull, de la Soc. de chir., 2 mai 1855, p. 571. — Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 175.

ADKXOFIBROMKS. 261

iioslic. Mais je crois (jiril osL iinporlaiiL de lairo dos distinrlions suivanl la naliire de récoiileinonl. (-e peut, (''Ire un li({uido séi'eiix, iiiuquciix, séromuqiHMix, laclirormo; ce |)(miI (Mre imc sérosité forlemenl leinlée par 1(5 saiip^ ou iiiénie du saui;' pur. Les écoulcuiculs murpu^ux, lacUlVirmes n'oul aucune esp(M-e de valeur; coninie le dit i)illi(>lh, ils se produisent dans tant de tunieui's qu'on n'en peut rien conclure. Mais il n'en est pas de même, à mon avis, des écoulements fortement teintés par le sang-, ni surtout des écoulements de sang- pur. Ceux-là me paraissent comporter un pronostic grave; ils sont en rapport avec des tumeurs épithéliales, ou des tumeurs en train d'évolueivers le type épithélial. Et môme l'écoulement de sang pur, survenant d'une manière spontanée, me paraît être dû presque toujours aux épithéliomes dendritiques (').

Certains auteurs ont attaché beaucoup d'importance aux troubles menstruels. "Velpeau disait (jne les tumeurs adénoïdes survenaient chez des femmes mal réglées dont les seins étaient à certaines époques le siège de congestions plus ou moins intenses. L'inlluence de la menstruation sur la tumeur est très variable. Tantôt elle amène une turgescence qui s'accompagne de quelques douleurs; tantôt au contraire elle procure une soric de soulagement.

Les ganglions ne sont jamais envahis.

Je n'ai étudié que les fibromes circonscrits uniques; lorsqu'ils sont multiples, chaque tumeur, ordinairement petite, présente les mômes caractères.

Marche et terminaison. — Généralement, après avoir atteint un certain volume, ces tumeurs restent presque complètement stationnaires. Quelquefois cependant elles s'accroissent d'une manière progressive. Il s'y développe alors des kystes, mais il est très rare qu'on arrive à sentir la iluctuation. La grossesse et la lactation sont parfois l'occasion de l'accroissement de la tumeur. Quelquefois, mais cela est tout à fait exceptionnel, la peau distendue, mais jamais envahie, finit par s'ulcérer; la tumeur mise à nu s'ulcère à son tour, se sphacèle et s'élimine en partie. Labbé et Coyne citent môme un cas où la totalité de la tumeur aurait été détruite par gangrène et éliminée.

L ne question importante, qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens, c'est celle de l'évolution de ces tumeurs lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes. C'est surtout à leur sujet qu'on a agité la question de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes. Dans cette transformation, on a voulu voir quelque chose de mystérieux, tant qu'on a cru que ces tumeurs avaient des éléments spécifiques. Aujourd'hui, on sait que ces éléments spécifiques n'existent pas; on trouve des éléments semblables dans les tumeurs les plus bénignes et dans les tumeurs les plus malignes. C'est bien plus l'arrangement réciproque des divers éléments que leur nature qui indique la bénignité ou la malignité. Aussi l'on comprend qu'entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne, il n'y a pas de limite infranchissable. Il suffit d'une prolifération un peu plus active ou plus rapide de tel ou tel élément pour amener une modification considérable dans le type de la tumeur.

Il existe certaines formes de tumeurs mal définies, sur lesquelles je revien-

(') Voy. le chapitre consacré à ces tumeurs, p. 107.

262 TUMEURS DE LA MAMELr.E.

drai à propos des tumeurs épilhélialcs, que certains auteurs, surtout allemands, considèrent comme des adénomes, qu'on regarde généralement en France comme des épithéliomes. Ce sont des tumeurs à évolution lente, mais maligne dés le début. Il ny a pas à parler pour elles de modifications, ni de transformations. C'est leur évolution régulière, normale, qui les amène à infecter les ganglions et à se généraliser. Mais, dans d'autres cas, la tumeur est primitivement bénigne, et cest par suite d'une modification dans son évolution qu'elle devient ultérieurement maligne. Or, cette modification peut se faire dans deux sens : tantôt c'est la partie conjonctive qui se modifie, tantôt c'est la partie épithéliale. Dans le premier cas, le tissu conjonctif, au lieu d'évoluer vers la forme fibreuse, reste à l'état embryonnaire, et il se développe un adénosarcome. Cette transformation est la plus fréquente. Schwartz(') en a publié un bel exemple à la Société de chirurgie. Et même on tend à admettre, avec Labbé et Coyne, que la majorité des adénosarcomes commencent par être des adénofibromes.

Si c'est l'épithélium qui se met à proliférer, l'adénofîbrome devient un épithéliome. Cette transformation se produit plus tardivement, aux environs de la ménopause; elle est plus rare, mais il paraît bien démontré, et par la clinique et par l'examen microscopique, qu'elle est possible. En clinique, il y a nombre d'exemples de tumeurs, ayant tous les caractères de la bénignité, qui ont pris tout à coup, après être restées des années slationnaires, une évolution rapide et se sont comportées comme des cancers. Sous le microscope, on trouve certains adéno-fibromes, dans lesquels l'abondance de la prolifération épithéliale fait hésiter le diagnostic et suspendre le pronostic. On trouve parfois dans la môme tumeur, en de certains points, les caractères d'un adénofibrome, en d'autres les caractères non douteux d'un épithéliome infiltré. Sans chercher à savoir comment les choses se passent, s'il s'agit d'une simple modification évolutive de la tumeur, d'une véritable transformation, ou bien encore si une nouvelle tumeur s'est développée dans un adénofibrome comme elle se serait développée ailleurs, on peut affirmer qu'une mamelle atteinte d'adénofibrome est plus exposée à devenir le siège d'un épithéliome qu'une mamelle saine.

On voit donc que, bien que ces tumeurs soient en elles-mêmes bénignes, le pronostic doit en être réservé dans une certaine mesure et qu'il est formellement indiqué de les enlever.

Diagnostic. — Le diagnostic des adénofibromes ne présente pas en général de grandes difficultés. Ce qui importe surtout, c'est de les distinguer des cancers; je ne parle pas des cancers déjà avancés dans leur évolution, qui ont infecté les ganglions et contracté des adhérences avec la peau, car il n'y a plus alors de difficulté, mais des cancers au début, des petits noyaux encore enfouis dans la glande, sans connexion avec la peau, ni avec les parties profondes. Le caractère fondamental qui permet de faire le diagnostic, ce sont les rapports de la tumeur avec le reste de la glande. La tumeur bénigne est parfaitement circonscrite, nettement séparée du reste du parenchyme mam-

(') ScHWAiiTZ, Btill. de la Soc. de chir., 25 août 1888, p. i~>L

ADKNOFIBROMES. 263

niairo, cl mobile sur lui. Au contraire, le cancer esl mal limité, difl'us dès le début, adhérent à la glande, envoyant dans son épaisseur des prolongements rameux. Il est mobile avec la glande, mais non pas sur elle, c'est là un signe de premier ordre qui, dans les cas simples, les plus nombreux. |)ermct d'aftirmer le diagnostic.

Mais il y a des cas plus complexes. Ouejipiefois les tumeurs bénignes, lorsqu'elles acquièrent un certain volume, étalent le mamelon. On pourrait croire à la rétraction que produit le cancer. Rien en réalité n'est plus facile que de distinguer ces deux états, étalement et rétraction du mamelon. Quand on tire sur un mamelon rétracté par un cancer ou une alVection inllammatoire, on sent qu'il est solidement fixé, il résiste à la traction, et l'on ne peut lui restituer sa forme. Au contraire, en cas d'étalement, il suffit de saisir le sein en appli([uant les deux mains ou deux doigts à j)lat de cluupie côté et de refouler la peau vers la partie centrale, pour voir le mamelon reprendre sa forme de lui-même.

Ouand les adénofibromes deviennent volumineux, ils soulèvent les téguments, et la peau amincie, appliquée sur la tumeur, paraît adhérente. Mais si l'on pince cette peau, le pointillé de la peau d'orange ne se produit pas, ou constate qu'elle se laisse plisser, c'est-à-dire qu'elle est amincie, étalée, mais non pas adhérente.

Quelquefois la peau amincie finit par s'ulcérer; la tumeur fait saillie au travers de l'ulcération et s'ulcère à son tour. Le cas est plus délicat, mais non réellement embarrassant. Il est aisé de voir, en effet, que sur les bords de l'ulcération, la peau amincie et déchiquetée, est décollée. Elle n'adhère pas à la tumeur. On peut quelquefois glisser un stylet entre le rebord cutané et le champignon^lbrmé par le néoplasme. Autour de l'ulcération, la peau peut bien présenter des phénomènes inflammatoires, mais elle n'est pas envahie par la tumeur. Au contraire, en cas de cancer, la peau est d'abord envahie, et l'on peut dire que ce n'est pas le tégument qui s'ulcère, mais la tumeur qui s'est substituée'^àjui.

Y a-t-il à différencier les adénofibromes des noyaux de mastite chronique ? Oui, au début, parce que tant que la mammite a des caractères inflammatoires, tant que les noyaux ne sont pas nettement circonscrits, on peut en obtenir la résolution sans opération. J'ai déjà indiqué, au chapitre des mammites chroniques, les signes permettant de les reconnaître. Plus tard, il n'y a plus à faire[[deJdiagnostic dilïérentiel, s'il est vrai, comme je le crois, que les mammites chroniques peuvent, dans certains cas, se terminer par la formation d'adénofibromes.

Lorsqu'il existe [plusieurs noyaux d'adénofibromes disséminés dans la glande, on pourrait les confondre avec cette variété de tumeurs malignes, d'ailleurs rares, que Velpeau a appelée squirrhe disséminé. Ce qui, dans ces cas, permet de faire le diagnostic, ce sont les caractères de chaque noyau pris séparément. Ces caractères sont ceux des adénofibromes et non ceux des cancers.

J'arrive maintenant aux cas véritablement complexes. On trouve parfois des tumeurs qui présentent à la fois [des signes appartenant aux tumeurs bénignes et des signes appartenant aux tumeurs malignes. Tantôt il s'agit

264 TUMKURS DE lA iMAMKLLE.

d'une vieille liimeur, restée longtemps slationnaire, dont l'histoire est tout à à fait celle des tumeurs bénig-nes. Mais cette tumeur a pris soudain une marche rapide, et en quelques mois elle a doublé de volume. Il y a tout lieu de croire que l'adénofibrome est devenu un adénosarcome. Dans d'autres cas, la tumeur n'a pas notablement augmenté de volume, mais elle est mal limitée, la peau ne se laisse pas bien détacher d'elle. Les signes physiques sont ceux d'une tumeur maligne au début, tandis que l'histoire est celle d'une vieille tumeur bénigne. Il est infiniment probable que l'adénofibrome est en train de devenir un épilhéliome.

Pratiquement, voici, je crois, la règle qu'il faut suivre. Quand une tumeur n'a pas nettement les caractères de la bénignité, encapsulement, mobilité parfaite sur le reste de la glande, il faut la tenir pour maligne et se comporter comme si elle l'était.

Traitement. — Quand on a constaté la présence d'un adénofibrome, c'est un devoir pour le chirurgien à qui la malade s'est confiée, de ne pas la perdre de vue avant de l'avoir débarrassée de sa tumeur. En effet, il est hors de doute que ces tumeurs peuvent subir des modifications dans leur évolution; elles peuvent se transformer en sarcomes ou en épithéliomes ; elles constituent donc un danger qui, pour ne pas être immédiat, n'en est pas moins réel.

A quel traitement faut-il s'adresser? Il n'y en a que deux, la compression et l'extirpation au bistouri. Tous les autres traitements employés autrefois, le broiement, le morcellement sous-cutané, les injections interstitielles, les cautérisations, doivent être complètement abandonnés. L'électricité pourrait peutêtre donner des résultats, mais elle n'a pas encore fait ses preuves.

La compression introduite dans la thérapeutique des tumeurs par Young, employée par Récamier, a été surtout défendue par Broca. Voici les résultats qu'elle a donnés entre les mains de ce chirurgien : 9 fois elle a pleinement réussi et amené une guérison complète; 10 fois, elle a amené une diminution notable du volume de la tumeur, mais sans la faire disparaître. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, elle a complètement échoué. Ces résultats sont médiocres. On peut môme se demander si cette méthode a jamais amené la guérison complète d'un seul adénofibrome véritable. Dans les cas où la guérison est survenue, il paraît bien probable qu'il s'agissait de noyaux de mastite chronique encore à la période inflammatoire. Je formulerai volontiers les conclusions suivantes à ce sujet : tant qu'on n'est pas absolument certain du diagnostic, si l'on soupçonne qu'il pourrait s'agir d'une mastite chronique, il faut essayer du traitement par la compression associée à l'iodure de potassium et surveiller. Quand il s'agit d'un véritable adénofibrome, on ne doit avoir recours à la compression que si la malade refuse l'opération; le traitement de choix est l'ablation au bistouri. Dans ce cas, lénucléation simple de la tumeur «îst bien tentante; on s'accorde cependant à reconnaître qu'elle doit être proscrite, et qu'il est préférable de recourir à l'extirpation partielle de la glande mammaire, à l'amputation cunéiforme, comme on dit, en dépassant largement les limites de la tumeur. De cette façon on est sûr, quand il s'agit de tumeur bénigne, d'éviter les récidives.

ADKXOSARCO^ri:. ADMXOMYXO.MI-:. 265

ADÉNOSARCOME. ADÉNOMYXOME

J'ai dc'yd consacré ([iicl({iios mois aux sarcomes purs. La caraclcrlslique de ces sarcomes au point de vue hislologique, c'est qu'ils nd'oulent ou détruisent les éléments <>landulaires. Ce sont des tumeurs assez rares, et je crois que la majorité de celles qui ont une physionomie clinique si spéciale, et auxquelles on donne couramment le nom de sarcomes du sein, sont en réalité des adénosarcomes, c'est-à-dire des tumeurs dans lesquelles il y a un déveloi)pement hyperplasique parallèle des éléments glandulaires et du tissu conjonclif.

Anatomie pathologique. — L'évolution des adénosarcomes est absolument la même que celle des adénofdjromcs. Au début, ces deux variétés de tumeurs se ressemblent jusqu'à l'identité, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, et l'on peut admettre avec Labbé et Coyne qu'un grand nombre d'adénosarcomes du sein naissent d'adénofibromes. Parfois, en elïet, on trouve le noyau fibreux primitif entouré de tous côtés par le tissu sarcomateux. On comprend, par suite, qu'on puisse observer toutes les combinaisons de forme entre l'adénofibrome et l'adénosarcome. Pour ce qui est de l'évolution de ces tumeurs, je renvoie au chapitre précédent sur les adénofibromes. Je me borne à indiquer ici les grandes phases de cette évolution, en rappelant que chacune de ces phases n'est pas fatalement suivie des autres, et que certaines tumeurs peuvent atteindre un volume considérable tout en restant à la première ou à la seconde.

Au début, on observe une augmentation du nombre et du volume des acini en môme temps qu'une prolifération abondante du tissu conjonctif périacineux, qui prend la structure du fibrome, du fdjrosarcome ou du sarcome. Habituellement la prolifération sarcomateuse ne se limite pas au voisinage des acini, elle envahit aussi les espaces graisseux qui séparent les lobules les uns des autres. Dans la seconde phase, les acini et peut-être les canaux galoctophores se dilatent de manière à former des kystes souvent considérables (adénosarcome kystique, kystes stériles de Paget, cystosarcome phyllode de Millier). Puis le tissu sarcomateux prolifère abondamment et envoie des prolongements qui pénètrent dans l'intérieur des kystes (adénosarcome kystique et végétant, kystes proligères de Paget, cystosarcome prolifère de Millier, sarcome endocanaliculaire de Virchow et Labbé et Coyne). Les kystes et végétations intrakystiques peuvent acquérir un volume énorme (fig. !24). Enfin, il arrive parfois que les kystes s'ouvrent et que les grosses végétations viennent faire saillie à l'extérieur; alors elles s'enflamment, s'ulcèrent, formant ce qu'on appelait autrefois un fongus.

Cet aperçu donné, il faut étudier avec un peu plus de soin les divers éléments de la tumeur. Du côté de l'épithélium les altérations sont constantes; au lieu d'une seule assise de cellules, on en observe presque toujours plu-

sieurs, cinq ou six. En outre, comme le remarque Billrolh, les cellules deviennent IVcquemment cylindriques. Elles subissent quelquefois la dégénérescence muqueuse. Dans d'autres cas, elles présentent une espèce de transformation cornée et forment par leur amas des sortes de petites perles. Borclimeycr (') signale un cas de ce genre.

L'état de la partie conjonctive, sarcomateuse, est extrêmement variable. Les

FiG. 2i. — D'nprès Billroth.

cellules sont tantôt fusiformes, tantôt globulaires, formant les variétés de sarcome myéloïde ou globo-cellulaire, fuso-cellulaire ou fascicule. Mais les types purs sont rares. On trouve le plus souvent des combinaisons de ces diverses formes dont l'une ou l'autre prédomine suivant le point qu'on envisage. Il n'est pas rare de rencontrer des myéloplaxes, môme en quantité considérable. Souvent certains points de la tumeur subissent une transformation gélatineuse, colloïde, ou bien une sorte de ramollissement. Les points ramollis

(') BoRCUMEYEu, Tlicse de Wurzbourg, 1889.

ADKNOSArU'.UMK. - AI)l';XOMVX(JMi:. 267

siiiiulcnl des kystes. Ce sont de simples g-éodes, sans revùtenieut épitliéliui, bien dilTérentes des véritables kystes d'origine glandulaire. Dans ces géodes, il se fait i)arrois des liômorrhagics, et le sang épancli»; subit les divei'scs niodilicalions régressives (pi'on <d)scrvc dans les béniorrliagics inlerstitiellas. Dans d'autres cas, le sang no subit aucune altération : il seniblr (pi'uno sorte d(^ cireulalion rudimenlaire continue à se l'aire dans ces loyers béinorrbagicjues. Par places, les cellules sarcomateuses s'infiltrent de graisse, et cette infiltration est parfois assez abondante et assez étendue pour s'accuser sur la coupe par une coloration jaunûtre.

Il n'est pas rare (pi'en certains points la substance fondamentale intermédiaire aux cellules subisse la transformation muqueuse. Cette transformation peut être assez étendue pour que la tumeur mérite le nom d'adénomyxo sarcome. On a même observé dans la mamelle des adénomyxomes sans aucun mélancre de sarcome. Ces tumeurs évoluent absolument comme les adénosarcomes avec formation de kyste et végétations intra-kystiques, mais leur marclie est plus lente. Virchow, Neumann, Labbé et Coyne (') ont signalé des exemples de ce genre. Jungst {-) en a étudié un dans lequel une partie du stroma avait subi la dégénérescence hyaline.

Dans d'autres cas, la substance fondamentale s'infiltre de sels calcaires. Généralement ces infiltrations sont peu étendues et on les découvre par hasard en coupant la pièce. Dans de très rares cas elles ont été assez considérables pour former des noyaux qu'on a pu sentir par l'examen clinique. Dubar ('') a fait récemment une étude de ces sarcomes calcifiés, à propos d'un cas qui siégeait sur la paroi de l'aisselle, mais non dans la mamelle. Il les considère comme constituant une variété toute spéciale, plus maligne que les autres sarcomes, et les appelle sarcomes ostéoïdes (*). Il ne semble pas que cette variété ait été nettement observée dans la mamelle. Les calcifications qu'on y voit sont dues en général à des phénomènes régressifs. Bruce Clarke {') a observé un cas où elles étaient fort étendues.

Enfin, on peut rencontrer dans les adénosarcomes du sein de l'os véritable et du cartilage. Ces formations, fréquentes chez certains animaux et en particulier chez les chiennes (®), sont très rares dans l'espèce humaine. D'après V. Hacker C), la présence d'os et de cartilage serait plus fréquente dans les carcinomes que dans les sarcomes. Cependant on l'observe quelquefois dans ces derniers. Stilling (^) a observé dans un sarcome pur des noyaux cartilagineux et osseux. A. Bowlby (") a trouvé dans un adénosarcome kystique

(') L.\BBÉ et CoYXE, Loc. cit., p. ")2'2-.")'20.

1-) Jungst, Virclwiv's Arch., 1884. vol. XCV, p. 195. — La substance hyaline qu'a observée .luniïsl dans ce cas diffère un peu de celle de Rccklinghauscn. Elle n'est ni homogène, ni vitreuse, mais finement fasciculée. Toutefois, elle se rapproche plus de la substance hyaline que des substances colloïdes, amyloïdes ou de la muccine.

(3) Dlbar, Thèse de Paris, 1888.

(') J'avertis que certains auteurs allemands appellent ostéoïd-sarcomes ceux qui contiennent de l'os véritable.

(5) Bruce Cl.vrke, The Lancet, 1800, t. 1, p. 1179.

(8) Lenoui, Gaz. méd. de Paria, n° 52, 1878.

C) V. H.vcKER, Arch. f. klin. Cliir., p. OU, 188-2.

(S) Stilling, Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1881, vol. XV, p. 2i7.

(3) A. Bowlby, Path. Soc. of London, 1882, t. XXXIII, p. 500.

plusieurs points cartilagineux. Les fibres conjonctives étaient restées comme matrice du cartilage, il s'agissait donc de fibro-cartilage. Baltle (') a vu un petit noyau cartilagineux au contre duquel se trouvait un os véritable avec des canaux de Ilavers. Pilliet(-)a présenté à la Société analomique une pièce qui contenait une grande quantité de myéloplaxes et des travées osseuses irrégulières. Les points osseux s'étaient développés au milieu du tissu fibreux sans rapport avec les myéloplaxes. Je n'insiste pas sur le mode de développement de ces noyaux cartilagineux ou osseux. C'est là un sujet fort intéressant, mais qui a trait plutôt à la pathologie générale qu'à la pathologie spéciale du sein (■').

On a signalé aussi quelques sarcomes télangiectasiques.

Au point de vue macroscopique, l'adénosarcome présente au début la môme particularité que l'adénofibroine, il est encapsulé. Virchow distingue deux variétés, le sarcome circonscrit et le sarcome dilïus. Il n'est pas démontré que l'adénosarcome puisse être diffus dès le principe, ni par suite qu'il faille conserver la division de Virchow. Au début, la majorité, sinon la totalité des adénosarcomes sont circonscrits et capsulés. Mais dans les phases ultérieures de leur développement, ils peuvent devenir envahissants, forcer leur capsule et difl'user dans les tissus voisins.

La forme de la tumeur est irrégulière, à grosses lobulations arrondies. Le volume, naturellement variable, atteint souvent des proportions considérables. Les adénosarcomes kystiques sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses. On en a vu qui pesaient 7 livres (Ficher), 12 livres (Borchmeyer), 13 livres (de Wezyck) (*), 20 kilogrammes (Velpeau). Les kystes sont quelquefois énormes. On en a observé qui contenaient 1 litre de liquide (Labbé et Coyne). Les végétations intrakystiques, irrégulières à leur surface, multi-mamelonnées, peuvent acquérir le volume du poing.

Sur la coupe, on distingue tantôt de simples fissures, quelquefois si multipliées qu'elles la font ressembler, suivant la comparaison de Virchow, à celle d'une tôte de chou, tantôt des kystes énormes avec des végétations volumineuses. Le tissu sarcomateux est d'un blanc grisiltre, souvent tout à fait uniforme dans son ensemble. Quelquefois certains points sont ramollis et laissent suinter un liquide séreux, ou bien on trouve un magma d'un rouge sombre, vestige d'épanchements sanguins. Certains points frappent par leur coloration jaunâtre : ce sont ceux qui ont subi la dégénérescence granulograisseuse. Tantôt le tissu est ferme (sarcome fascicule), tantôt il est absolument mou (sarcome encéphaloïde) et donne un suc abondant.

Tant que la tumeur est capsulée, elle se développe excentriquement par prolifération de ses propres éléments. Mais dans les périodes ultimes, quand la capsule est rompue, le néoplasme diffuse dans les tissus voisins. Il envahit la peau, la paroi thoracique, les côtes et jusqu'à la plèvre; il y a des cas où l'ablation a entraîné l'ouverture de la cavité pleurale.

(*) Battle, Af//(. Soc. of Londuii, 188G, t. XXXVII, p. 475. (-) PiLLiET, Bull, 'le la Sor. anal., déc. 1890, p. 'm1.

(••) Dansla slalisliqiio de Gross, les sMiromcs corlilnijineux comptent pour 1,21 pour 100. les sarcomes ostéoïdes i)0ur 1,50 pour 100, les sarcomes calcifiés pour 2,56 pour 100. (*) De Wezyck, Thèse de Paris, 1876.

ADKXOSAIICOMK. - ADMXoMVXi iMK. 269

Étiologie. — Les adciiosarcomos du soin sont relalivcmcnl rares. D'après Schiiolcr ('), ils roprôsonlenl H) pour lOU de Loules les luuKMirs du sein, et 7,00 i)our 100 seulement d'après Sehmidt (-).

Si l'on en eroit Schuoler, le eùlc gauche serait plus souvent frappé. Il donne les chilï'res suivants : 21 à gauche, 14 à droite, 4 doujjles. Cette proportion de 4 tumeurs doubles sur 39 est certainement trop élevée. Sur 150 cas, (Iross ('•) n'a trouvé que 10 cas de sarcomes multiples. Dans 7 cas, il y avait plusieurs tumeurs dans un seul sein, dans '2 cas les deux seins étaient [)ris, et dans le 10'' cas, il y avait ï tumeurs dans l'un des seins et une dans l'autre.

Le plus grand nombre des adénosarcomes se rencontre entre trente et (piaranle ans (Billroth), entre trente et cinquante (Schuoler, Gross). D'après la slatisticpic de Gross, ils sont encore fréquents entre cinquante et soixante. Ils peuvent d'ailleurs se développer à tout âge, puisque la plus jeune malade observée avait neuf ans et la plus âgée soixante-quinze. D'après Gross, le sarcome à cellules fusiformes se rencontrerait de préférence chez les femmes jeunes, et le sarcome à cellules géantes et à cellules rondes chez les femmes âgées.

Billroth attache une certaine importance étiologique aux grossesses antérieures : les faits n'ont pas confirmé son opinion. Estlander (*), sur 9 cas, compte 4 femmes mariées et 5 célibataires. Il ne semble pas non plus que l'allaitement ait une importance étiologique. Des 5 femmes observées par Fischer, aucune n'avait nourri. ]\Iais, en revanche, la lactation a une importance certaine sur la marche de ces tumeurs, qu'elle accélère d'une manière notable, ainsi que le prouvent les faits de Borchmeyer et de Chrétien. Les tranmatismes ne sont pas assez souvent indiqués dans les observations pour qu'on puisse leur attribuer grande importance. Labbé et Coyne, Duplay pensent que beaucoup d'adénosarcomes se développent aux dépens d'adénofibromes. Cette opinion est parfaitement justifiée' par les faits.

Symptômes. — « On a signalé, comme annonçant dans certains cas le début du sarcome mammaire, des névralgies tenaces, ou des sensations plus ou moins vagues de plénitude, de tension exagérée au moment des règles. Il est bien certain que le plus souvent les malades s'aperçoivent par hasard de la présence du noyau d'origine de la tumeur en un point du sein qui ne leur était indiqué par aucune sensation spéciale » (Duplay). La petite tumeur, circonscrite, mobile, indépendante de la glande, occupant le plus souvent la partie supérieure et externe du sein, présente tous les caractères de radénofibrome et ne peut en être cliniquement distinguée. Elle reste parfois longtemps dans cet état, mais surtout dans les cas où l'adénosarcome se développe aux dépens d'un adénofibrome pi'éexislant. En général la marche est assez rapide. La tumeur acquiert le volume d'une orange, du poing, et elle devient très souvent beaucoup plus grosse; je le répète encore une fois,

(') Schuoler, Corr.-Blatt fiir schw. Aerzie, 1890, p. 283. (2) ScHMiDT, Brun's Beitr. zur klin. Chir., vol. IV, p. 40, 1889. (^) Gross, Amer. Joiirn. of mcd. se, 1887, t. XCIV, p. 17. (*) Estlanheh, Rei\ mens, de mcd. et de chir., 1880, p. 585.

270 TUMEURS DK LA :>rAMKr>IJ-:.

les adénosarcomcs sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses.

Les variétés de formes de ces tumeurs sont nombreuses, mais peuvent être ramenées à deux types principaux. Quand elles ne contiennent pas de kystes, elles restent souvent sphériques ou ovoïdes, régulières, sans saillies ni bosselures. Cette forme, qui est relativement rare, correspond peut-être au sarcome proprement dit. Bien plus souvent, la tumeur tout à fait irrégulière, présente de grosses bosselures, de gros mamelons arrondis, qui rappellent la forme de certaines pommes de terre, mais avec des dimensions colossales. Cet aspect est parfois tellement caractéristique, que la vue seule permet de faire le diagnostic d'adénosarcome.

Quelle que soit la forme de la tumeur, elle présente non seulement au début, mais pendant la plus grande partie de son évolution et quelquefois jusque dans ses périodes ultimes un caractère important ; elle est parfaitement mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile sur le reste de la glande. Ajoutez à ce signe capital cet autre que les ganglions sont indemnes.

La consistance est variable. Elle est habituellement ferme, un peu élastique quand il n'y a pas de kystes volumineux. Les gros kystes donnent quelquefois une sensation de fluctuation très nette. Quand ils sont multiples, on peut sentir plusieurs foyers de fluctuation indépendants les uns des autres. Quelquefois, mais cela est exceptionnel, on constate deux autres symptômes très particuliers. En déprimant la paroi des kystes, on arrive à sentir la surface irrégulière de la végétation, qui s'est développée dans son intérieur. Si cette végétation est volumineuse et pédiculée, on peut la faire ballotter dans le liquide, comme la tête du fœtus dans les eaux de l'amnios.

L'écoulement de sérosité par le mamelon peut se rencontrer dans les adénosarcomcs comme dans adénofibromes. Je renvoie pour l'étude de ce symptôme au chapitre précédent.

Quand la tumeur est très volumineuse, la peau distendue, amincie, qui laisse transparaître les veines sous-cutanées, arrive à s'ulcérer. Quelquefois un kyste se crève, se vide et les végétations qu'il contenait viennent faire saillie à l'extérieur et s'ulcèrent à leur tour. Le pourtour de l'ulcération cutanée n'a aucune adhérence avec la tumeur. On peut introduire un stylet entre la peau décollée et le néoplasme. Lorsqu'une végétation est venu faire saillie au dehors, le stylet s'engage dans un sillon profond, vestige de l'ancien kyste.

Ce mode d'ulcération par distension n'est pas le seul possible. Il importe de le distinguer de celui qui reste à décrire et qui est la preuve que la tumeur est entrée dans une nouvelle phase bien plus grave. En effet, après être restée longtemps encapsulée, soit à la suite d'un traumatisme, soit à l'occasion d'une grossesse, soit même sans cause apparente, la tumeur prend tout à coup une marche plus rapide. La prolifération cellulaire devient plus active, la capsule envahie est rapidement détruite, et le sarcome pénètre les tissus voisins. La tumeur de circonscrite est devenue diffuse, elle n'a plus de limites nettes, elle s'étend de proche en proche. En arrière, elle pénètre à travers la paroi thoracique jusque dans la plèvre. En avant, elle envahit la peau, la détruit, et

ADKNOSAllCOMK. -- ADKiNOMYXOME. 271

il se forme île vasles ulcérations souveiiL portées sur des niainelons saillants, ulcérations i\ surface irrégulière, sanieusc, infiltrée de san^- et (\o. niuco-pus, d'où pendent des bourgeons néoplasiques, déchiipielés, spliacélés. La sécrélion est purulente, abondante et infecte. Souvent ces larges ulcérations donnent lieu à des hémorrhagies répétées, quelquefois graves parleur abondance; dans un cas de Borclinieyer, il fallut faire la transfusion. La santé générale, c[ui était restée longtemps intacte, minée par celte snppiu-ation, par les hémorrhagies, s'altère gravement, et la mort par épuisement ne tarde j)as à survenir, si la généralisation ne l'a pas entraînée plus tôt.

Les ganglions sont rarement pris dans les adénosarcomes : cependant ils peuvent être envahis même avant l'ulcération de la tumeur. Sur 5 cas, Fischer a constaté 2 fois l'engorgement ganglionnaire; celte proportion me paraît excessive. Sur 156 cas, Gross ne l'a relevé que 19 fois, et encore trois fois seulement le néoplasme les avait envahis : dans les 16 autres cas, il s'agissait d'adénopathie intlammatoire.

Enfin il faut noter que, dans quelques cas, les sarcomes déterminent de la fièvre. Je parle naturellement des sarcomes non ulcérés. Steinberger (') a rapporté l'observation d'une malade qui avait tous les soirs 08", 5.

Marche. — La marche des adénosarcomes est très irrégulière. Pour en donner une idée, il suffit de dire que, d'après la statistique de Schuoler, il s'est écoulé entre la première constatation de la tumeur et l'opération de quatorze jours à trente-neuf ans. Certains adénosarcomes marchent d'emblée avec une extrême rapidité, tandis que d'autres paraissent rester longtemps à l'état d'adénofibrome. Mais tôt ou tard, la marche devient rapide. Souvent elle se fait par à-coup. En quelques jours, la tumeur augmente considérablement de volume, puis son accroissement se ralentit, pour reprendre plus tard : ce développement par saccade tient habituellement à des hémorrhagies interstitielles. L'influence de la grossesse et de l'allaitement sur le développement des sarcomes est manifeste. J'ai déjà cité à ce propos l'observation de Chrétien. Cordier (^) rapporte une observation de Tillaux où cette influence est également nette. Dans un cas de Borchmeyer, une tumeur qui existait depuis six ans se mit à croître avec une extrême rapidité et trois jours avant l'accouchement se rompit en donnant lieu à une hémorrhagie formidable. Quand la tumeur est devenue diffuse, la marche prend une allure plus rapide et régulièrement progressive.

Pronostic. — « Les sarcomes, dit Butlin, ont montré une malignité qui n'est pas inférieure à celle du plus malin carcinome. » Certains sarcomes sont en effet, par la rapidité de leur évolution et de leur généralisation, plus terribles que bien des carcinomes. Et je ne sais pas si, d'une manière générale, le pronostic des sarcomes doit être considéré comme moins grave que celui des cancers. En effet le sarcome récidive sur place et se généralise.

La généralisation se fait habituellement par la voie sanguine, ti'ès rarement

(*) Steinbergep, Wiener med. Presse, 24 nov. 1889, vol. XXX, p. 184. («) Cordier, Thèse de Paris, 1880, p. 16.

par la voie lymplialitiue. C'est là ce qui fait que les sarcomes sont de toutes les tumeurs les plus insidieusement traîtresses. Pour les cancers, la généralisation par la voie sani>uine est tellement exceptionnelle, (jue, si les ganglions sont sains, on peut être à peu près sûr que l'organisme n'est pas infecté et que l'opération pourra être curative. Avec les sarcomes au contraire, tout est incertain. Les ganglions sont normaux, mais peut-être y a-t-il déjà dans les poumons, dans le foie, dans le cerveau, des noyaux de généralisation qui échappent à toute investigation clinique. C'est ainsi qu'on peut voir des malades succomber quelques mois après l'opération sans présenter la moindre récidive locale. Les morts par métastase atteignent, dans la statistique de Schuoler, le chiffre de 12,4 pour 100.

Les récidives ditïèrent par certains points de la tumeur bénigne. Elles ne sont jamais encapsulées; diffuses dès le début, elles s'étendent rapidement et présentent en somme un caractère plus malin que la tumeur qui leur a donné naissance.

La fréquence des récidives est très diversement appréciée par les auteurs. D'après Schuoler, elle serait de 25 pour 100. Gross arrive à la proportion, qui paraît excessive, de 65 pour 100 pour les sarcomes à cellules fusiformes, de 00 pour 100 pour les sarcomes à cellules rondes, et de 57 pour 100 pour les sarcomes à cellules géantes.

Il serait bien intéressant de savoir si le pronostic des adénosarcomes diffère de celui des sarcomes purs ; malheureusement les statistiques n'ont pas été faites dans ce sens ; et elles seraient bien difficiles à établir, car on a souvent confondu le sarcome pur et l'adénosarcome. Cependant Schuoler nous dit que dans les cystosarcomes les métastases sont rares. Je suis très disposé à le croire, et je pense, sans pouvoir le prouver, que le pronostic des adénosarcomes est moins grave que celui des sarcomes.

Diagnostic. — Au début, il est tout à fait impossible de distinguer l'adénosarcome de l'adénofibrome. Tant que la tumeur n'a pas dépassé le volume d'une pomme ou d'une orange," ses caractères sont absolument ceux d'une tumeur bénigne, et on ne pourrait soupçonner le diagnostic que si elle s'était développée très rapidement.

Mais ce n'est pas seulement avec l'adénofibrome qu'on peut confondre l'adénosarcome. En voici la preuve dans un fait rapporté par Steinberger ('). Une femme de quarante-deux ans porte dans le sein une tumeur du volume du poing, mobile, ayant débuté un an auparavant à la suite d'un traumatisme. La tumeur est fluctuante ; il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, et la malade a tous les soirs de la fièvre; la température monte à 58", 5. S'agit-il d'une tumeur ou d'un abcès chronique? L'opération a montré qu'il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulaire avec un kyste plein de sang épais et de caillots. Il faut connaître cette fièvre des néoplasmes, sur laquelle a insisté Verncuil, et savoir que l'élévation de température n'autorise pas, à elle seule, à rejeter le diagnostic de tumeur.

Quand l'adénosarcome a acquis un gros volume, ce volume môme constitue

(') Steinberger, Wiener med. Presse, 2i nov. 1889, vol. XXX, p. 184.

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une grande prohahililé i)oiir 1(> diagnoslic. Il n'y a (lue le sarcome qui produise ces énormes tumeurs, (jui alleignenl ou dépasscnl le volume des deux poings, d'une l(Me de fœtus, sans ulcénM- la peau. Dans certains cas, surtout quand la tumeur conlient des kystes, sa physionomie clinirpie devient si caractérisli(|ue que le diagnostic saute pour ainsi dire aux yeux. Le sein est déj'ormé, amplilié, bossue par une énorme tumeur 'irrégulière à grosses saillies arrondies, qui peut dépasser les limites de l'organe. Le mamelon étalé est rejeté sur le côté. La peau, intacte, est sillonnée de veines distendues. Mais la tumeur est parfaitement mobile, il n'y a pas de ganglion, pas de douleur et l'état général est parfait. Une telle tumeur ne peut être qu'un adénosarcome.

Après ulcération, le diagnostic reste facile si la peau s'est ulcérée par distension. Les bords décollés, l'absence d'adhérence de la peau montrent vite qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Quand l'ulcération s'est faite par envahissement, le cas est plus délicat. Cependant le volume de la tumeur, sa marche, l'aspect de l'ulcération, permettent le plus souvent de faire le diagnostic.

Il ne faut pas oublier, quand on a affaire à un sarcome, d'examiner avec soin tous les viscères et particulièrement les poumons et le foie.

Traitement. — Le seul traitement des sarcomes et adénosarcomes du sein est le traitement opératoire. Quand on a diagnostiqué une de ces tumeurs, s'il n'y a pas de signe de généralisation, il faut l'enlever au bistouri. Si la tumeur était très petite et bien nettement capsulée, on pourrait se contenter de faire une amputation cunéiforme. Mais, en général, quand il s'agit de sarcomes et surtout de sarcomes diffus, on ne peut savoir jusqu'où s'étend la zone suspecte, et le mieux est d'enlever toute la mamelle. Si les ganglions ne sont pas engorgés, il est inutile de faire le curage de l'aisselle. Quand ils sont tuméfiés, quelle conduite tenir? Faut-il s'en remettre à la statistique de Gros, qui nous dit que IG fois sur 19 ces ganglions tuméfiés étaient simplement inflammatoires, et les laisser en place dans l'espoir qu'ils se résoudront? Je ne le pense pas. Si les ganglions sont engorgés, il faut les enlever sans hésiter. Avec la sécurité opératoire d'aujourd'hui, il y aurait bien plus d'inconvénient à laisser dans l'aisselle un seul ganglion sarcomateux qu'à en enlever dix enflammés.

Si, après l'opération, la tumeur récidive, il ne faut se laisser effrayer ni par l'apparence maligne de la récidive, ni par la crainte de la généralisation. Le devoir du chirurgien est d'opérer tant que la récidive est opérable et que la généralisation n'est pas prouvée. On peut obtenir la guérison définitive après plusieurs opérations. Si on n'obtient pas la guérison, du moins on prolonge la vie. Butlin (') cite des cas où l'on a enlevé des récidives successives pendant quinze et vingt années.

(•) Butlin, Opérât, surg. of malir/nant diseases, p. 552.

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