TUMEURS ÉPITHÉLIALES

Pour tout ce qui est des cpilhéliomes en général, je renvoie au remarquable article de Quenu ('). Je rappelle seulement que le carcinome n'est qu'une variété d'épithéliome, l'épithéliome infiltré. A l'autre extrémité de Féchelle des épithéliomes, on trouve des formes intermédiaires entre les adénomes et les épithéliomes véritables. Jai donné une figure représentant une de ces formes (flg. 17, p. 2o0). Si l'on adoptait les dénominations de Malassez et DetTaux, il faudrait donner à cette tumeur le nom dépilhéliome atypique. En effet, la plus grande partie des cellules épitliéliales avait subi la transformation muqueuse. Et cependant cette tumeur ne présentait aucun caractère de malignité. Je crois du reste que ces auteurs ont attaché une importance trop grande aux moditications des cellules épitliéliales. On rencontre en effet ces modifications non seulement dans les adénofibromes, mais encore dans les inflammations simples de la mamelle. C'est pour cela qu'il me semble impossible de baser sur elles une classification des épithéliomes. On peut reprocher en outre à la classification de Malassez et de Deffaux de ne tenir aucun compte de la clinique; je sais que ce reproche ne les eflraye pas, puisque Deffaux (-) déclare que, pour étudier les tumeurs, il faut décrire à part les formes cliniques et les formes anatomo-pathologiques. Procéder ainsi, c'est vouloir, de parti pris, faire une classification basée sur un seul principe; et des exemples célèbres ayant montré où cela conduit, on peut dire que c'est se condamner à faire une œuvre stérile. La clinique a autant de droit dans l'étude des tumeurs que l'anatomie pathologique. Ces deux branches d'une même science doivent marcher étroitement unies, et tant qu'il y aura divergence entre elles, c'est que l'œuvre ne sera pas parfaite.

Mais il ne faut pas vouloir classer et diviser à l'infini. Les néoplasmes n'ont pas été créés d'après des principes rationnels. Il n'y a pas dans la réalité objective des cadres aussi nettement tranchés que dans notre conception. Entre les adénomes et les épithéliomes il existe des formes de transition, parce que des adénomes véritables peuvent se transformer en épithéliomes, et aussi peut-être parce que certains épithéliomes commencent par des formations adénoïdes. Il n'y a pas plus de raison d'appeler ces dernières des adénomes malins que de les qualifier d'épithéliomes bénins ou typiques. En réalité, ces formes ne sont pas fréquentes dans la mamelle, et elles n'ont ni assez d'importance pratique ni assez d'intérêt théorique pour nous arrêter plus longtemps.

Anatomie pathologique. — Je vais étudier d'abord une forme d'épithéliome, relativement rare, que M. Cornil a décrite sous le nom dépithéliome papillaire (^), et qu'il appelle plus volontiers aujourd'hui épi théliomedendri tique.

(-) Voy. l. I. |i. 5GI à 410 de ce traité.

(-) Deffaux, Loc. cit., p. 14.

(') CoHML, iJulL de la Soc. anat., 188G, p. 482.

TLIMKURS KPITIIKIJALKS. 275

Voici la <l('scrij)li()n ({n'en a donnée M. Cornil : « Les canaux <^alacloj)lu)ros sont enliùremenl dilatés et remplis de végétations énormes, iiorhuil (l(>s bourgeons secondaires souvent anastomosés entre eux. Des travées fibnuises, minces séparent les énormes alvéoles ainsi constitués. Les végétations et bourgeons remplissent les alvéoles et s'insèrent généralement en deux ou trois poinis à leur paroi. Avec un plus fort grossissemenl, on reconnaît ([uils soûl l'ormés de tissu conjonctif revêtu dun épiibélium cylindrique à (Jeux ou trois couches (fig. 26). Dans les cavités anfractucuses cpii existent entre les végétations, on trouve souvent du mucus..., ailleurs des masses verdAtresconipos(''es de corpuscules granuleux de (duge avec des cellules épithéliales eu dégénérescence muqueuse. On y voit aussi des cristaux d'acides gras; assez souvent on constate à l'extrémité libre des cellules cylindri(pies de revêtement des globes du mucus (jui s'en détachent. Il n'y a pas d'autres lésions dans les tumeurs de ce genre. La dissociation de pièces fraîches permet d'extraire de ces cavités kystiques les masses bourgeonnantes qui sont souvent longues et envoient des branches dans les ramifications du canal galactophore. »

Cette forme histologique avait été déjà décrite par Cornil et Ranvier sous le nom de carcinome villeux. On en a publié en Angleterre, sous divers noms, un certain nombre d'exemples ('), qui permettent de suivre le développement de cette affection. Au début et dans la forme la plus simple, la lésion est très limitée (cas de Bilton, Pollard et de Barker). On trouve dans un petit kyste un seul bourgeon principal, coiffé d'une multitude de ramifications secondaires. La tumeur a l'aspect d'un petit polype, visible à l'œil nu : c'est une sorte de papillome arborescent. Lorsqu'on fait dans ces petites tumeurs des coupes passant par les bases des ramifications secondaires, le squelette conjonctivovasculaire de ces ramifications semble former des alvéoles, qui sont remplis par leur revêtement épithélial, et l'aspect est tout à fait celui d'un carcinome. Les végétations peuvent s'étendre sur une grande longueur des canaux galactophores. Il est probable aussi qu'elles peuvent se produire jusque dans les acini. Dans certains cas, il est impossible de dire, d'après l'examen des coupes, si les petites travées conjonctives sont dues à de véritables végétations, ou bien si elles ne sont pas le reste de cloisons interacineuses en parties détruites. Dans cette dernière hypothèse, la cavité kystique serait représentée par tout un lobule dont les acini seraient devenus confluents, et les pseudo-végétations seraient le vestige des cloisons interacineuses. Les tumeurs formées par lépithéliome dendritique sont assez souvent multiples dans la môme mamelle.

Voici une figure qui représente un type de cette variété d'épithéliome (fig. 25). Le diagnostic clinique avait été, dans ce cas, maladie kystique. Sur

(') J. GoDLEE, On ano)nalo}(s form of blood-cyst. Trana. of t/ic Path. Soc. of London, 1870, vol. XXVII, p. 270. — Bilton, Pollard, Duct-papiUo)na of hrcasl. Ibid., 188G, vol. XXXVII. p. 485. — H. -T. BuTLiN, Récurrent melanolic sarcoma of tlie hreasl. Ibid., 1887, vol. XXXVIIl, p. 545. — A. BowLEY, Cases illtistraling the clinical course and structure of duct-cancer or villous carcinonins of the breast. St.-Barthol. hospit. rep., 1888, vol. XX^', p. !20'2. — Battle, Duct-cancer of the breast. Transact. uf the pathol. Soc. of London, 188S, t. XXXIX, p. 52'2. — B. PiTTS. VHIous carcinoina of tlie breast. Ibid., 1888, vol. XXXIX, p. 510. — Hobinson, Durlcancer of the breast. Ibid., 188i), p. 285, et 1890, vol. XLI, p. 221. — T.-W. Nunn, Ibid., p. 22 i. — Barkeh, On the histology of a case of so callcd « duct-cancer y>. British nied. Journ.. 18110, t. I, p. 590. — Je crois ([u'il faut aussi ranger dans celte classe le fait public par Revcidin et Mayor (Revue méd. de la Suisse romande, 1890, p. 464).

celte autre figure (fig. !2G), on voit une autre variété de cette même forme. Ce sont là des tumeurs à évolution relativement lente, mais des tumeurs malignes. On peut voir, sur les dessins ci-joints, qu'en certains points les cellules épithéliales ont dé'yk pénétré dans les espaces lymphatiques du tissu conjonctif.

Nous avons vu que dans les adénofibromes et dans les adénosarcomes, on rencontre souvent des végétations inlrakystiques. On pourrait se demander, quelle différence il y a entre les végétations de l'adénofibrome et celles de l'épithéliome papillaire. Dans les cas types, on n'éprouve aucun embarras à distinguer ces deux ordres de végétations. Il suffit de jeter un coup d'œil sur

FiG. 25. — D'après une prcparalioii de Pilliet.

les figures pour voir en quoi elles diffèrent. Les végétations des adénofibromes ou des adénosarcomes sont volumineuses, à gros pédicule, presque sans végétations secondaires. Au contraire, celles de l'épithéliome papillaire ou dendritique sont très fines, couvertes de ramifications de deuxième et de troisième ordre, anastomosées à l'infini et forment des dessins très élégants. Mais il y a certainement entre ces deux ordres de végétations des formes intermédiaires dont linterprétation est très difficile. J'ai vu sur la môme pièce des végétations qui avaient absolument le type de celles des adénofibromes et d'autres qui étaient tout à fait semblables à celles des épithéliomes dendritiqucs. La forme des cellules, qui deviennent toujours cylindriques dans les épithéliomes dendritiques, ne peut pas servir de critérium absolu, car on rencontre aussi des cellules cylindriques môme très élevées dans les adénofibromes {voy. fig. 18,, p. 254). Tout ce qu'on peut dire, c'est que les rami-

TUMEURS KPITIIKLIALKS.

lications liiu\s, délloalos, dc'liécs, doivent loujours Olrc Icnuos pour siispcclcs et faire réserver le pronostic.

Ilabituellonicnt, les végétations de l'épilhélionui dendriti(pie sont très vascnlaires. Elles sont souvent le sièg-e d'héniorriiagies inlei'slilielles, et la couleur foncée due à ces hémorrhagies a pu les l'aire j)rendre à un premier examen pour des sarcomes mélaniqnes.

J'arrive maintenant à l'étude de l'épilhéliome vulgaire de la mamelle. 11

IIMS

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prend le plus souvent naissance au niveau des acini. Dans la première phase, on trouve des boyaux épithéliaux pleins, qui sur une coupe se présentent sous forme de noyaux tantôt arrondis, tantôt irrég-uliers. Les cellules épithéliales qui les remplissent reposent à la périphérie directement sur le tissu conjonctif. Ces noyaux sont séparés les uns des autres, par de minces travées conjonctives, et ils sont groupés au nombre de 50, 40 ou 50. Chaque groupe est entouré et séparé des groupes voisins par une travée conjonctive plus épaisse, si bien que lorsqu'on regarde l'ensemble d'une coupe à un faible grossissement, on a l'impression très nette que chaque noyau est formé par un acinus énormément distendu et que chaque groupe de noyaux représente

un lobule. Celte disposition est très nette sur la ligure 27, où l'on voit un lobule devenu épithcliomateux. Les conduits peuvent être également ])()urrés de cellules épitliéliales et distendus })ar elles (fig. 2S).

FiG. 27

D'après Labbé et Coync

C'est cette forme que Labbé et Coyne appellent épithélioma intra-canalicuiaire, et Billroth, si je ne me trompe, carcinome acineux. Je ne crois pas qu'il

faille faire de celte forme une

Fio. -28. — D'après Diiplay.

et lorganisalion en lobules disparaît. Enfin les boyaux épithéliaux poussent

espèce particulière, c'est simplement un mode de début des épithéliomes ordinaires.

Quelquefois, suivant la forme des acini distendus, et })eut-être aussi suivant la direction des coupes, les noyaux épithéliaux, au lieu d'avoir une forme plus ou moins arrondie, se présentent sous la forme de tubes pleins (épithéliome cylindrique tubulé, carcinome tubulaire de Billroth).

Cette différence morphologique n'a aucune importance.

Dans le développement ultérieur, les boyaux épithéliaux augmentent de volume, ils repoussent les grosses cloisons conjonctives qui s'amincissent

TUMKUllS Kl'lTliKLIAl.KS.

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Vu.. ■21).

des prolongemenls dans tous les sens, ils s'anastomosent entre eux cl prennent sur les coupes les aspects les plus irréguliers, comme sur la figure tii).

.Ins(iu('-]à, la tumeur s'est développée par niulli()li('ali()n de ses éléments épilhéliaux; c'est là une sorte de développement excentrique, et l'on comprentl ([ue ce dévelo})pement, en refoulant le tissu conjonclif à la périphérie, juiisse anu^ner la formation dune sorle (\c capsule. Mais celte capsule n'est jamais comparable à celle qui entoure les adénolibromes : elle n'est qu'ébauchée, et reste toujours incomplète. Quand on a trouvé autour des épithéliomes ime capsule bien développée, il s'agissait toujours de vieilles

tumeurs ayant subi dans les derniers temps une poussée plus active; c'étaient des adénotibromes en train dévoluer vers l'épithéliome et non des épithéliomes primitifs.

Tant que le développement se fait ainsi d'une manière excentrique, le tissu conjonctif est refoulé et, ainsi que l'ont montré Labbé et Coyne, les espaces lymphatiques restent à distance des boyaux épithéliaux. Mais tôt ou tard, les cellules épithéliales s'in-

fdtrent dons les espaces conjonctifs et cheminent à grande distance. L'épithéliome est devenu infdtré. Comme cette infdlration des cellules épithéliales dans les lacunes du tissu conjonctif est le seul caractère du carcinome, on pourrait dire que l'épithéliome s'est transformé en carcinome. Mais il faut bien savoir (pi 'il ne s'agit pas là d'une transformation de tumeur ; c'est une simple évolution, tous les épithéliomes tendent à s'infdtrer.

Mais tous les carcinomes ne sont pas le résultat de l'évolution d'épithéliomes. Il y a des tumeurs dans lesquels l'infdtration épithéliale se fait dès le début, qui sont des carcinomes d'emblée. La tumeur est constituée par un slroma de tissu conjonctif, abondamment chargé de fdjres élastiques, qui porte des vaisseaux presque

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