D. — CANCER ORDINAIRE. — .SES VARIÉTÉS

Le cancer vulgaire débute par un petit noyau qui se développe sans éveiller le moindre symptôme subjectif. C'est par hasard, en faisant leur toilette, (juc les malades découvrent la petite tumeur. Dès cette époque, elle a un caractère important, elle fait corps avec la glande, elle en suit les mouvements; on ne peut déplacer l'une sans l'autre. On voit combien, dès le début, le cancer diffère des tumeurs bénignes. Quand on palpe la petite tumeur, on sent que ses limites sont dilTuses. Elle envoie dans la glande des prolongements, qui, parfois très développés, « pénètrent en manière de racines dans les entrailles mêmes des organes voisins. » C'est à cette forme que Velpeau a donné le nom de squirrhe ramcux ou rayonné. On comprend, étant données ses connexions intimes avec la glande, que la petite tumeur est de forme très irrégulière. Sa consistance est toujours ferme au début, quelle que doive être son évolution ultérieure.

La tumeur grossit et le second phénomène qui se manifeste cliniquement c'est la rétracfTon du mamelon et l'envahissement de la peau par la tumeur. Le mamelon, comme attiré par le néoplasme, rentre peu à peu. Si l'on cherche à le pincer et à le soulever, on éprouve une résistance insurmontable. 11 est impossible de lui restituer sa forme, comme on le fait si facilement lorsqu'il est simplement effacé par la distension qu'amène une tumeur bénigne. Ce symptôme ne se produit que quand le cancer siège vers le centre de la mamelle ou qu'il la envahi. Il n'est donc pas constant.

Au contraire, l'envahissement de la peau ne manque jamais; il tarde plus ou moins, mais il survient toujours. La première modification s'accuse lorsqu'on pince la peau pour lui faire faire un pli. On voit se former sur le sommet de ce pli une sorte de pointillé en creux qui rappelle l'aspect de la peau d'orange. Quelquefois on distingue des traînées blanchâtres qui ressemblent assez à des vergetures et qui sont des varices lympha{i(pies. Bientôt la peau se plisse mal, elle semble fixée dans la profondeur par une série de tractus fibreux, c'est une sorte de capitonnage. Enfin l'adhérence devient complète; il y a véritable fusion entre le néoplasme et le tégument. La peau ainsi envahie ne tarde pas à rougir et à s'ulcérer. L'ulcération une fois produite ne guérit jamais, elle va en augmentant. Sa forme est irrégulière, ses bords prennent

(') Terrillon, Bull. gén. de thérap., 15 mai 1891, p. 585. (^) MoNOD, Gaz. méd. de Paris, 5 janvier 1886, p. 1-17-37-48.

une teinte livide. Jamais ils ne sont ni soulevés, ni déchiquelés, ni décollés comme il arrive dans les tumeurs bénignes. La peau adhérente, confondue [j avec la tumeur, se continue directement avec la surface ulcérée, qui est ellemême tantôt anfractueuse et déprimée, tantôt saillante et bourgeonnante.

Après l'envahissement de la peau, mais d'ordinaire avant son ulcération, se manifeste l'envahissement des ganglions. C'est la troisième étape au point de vue clinique, mais il ne faudrait pas croire que ce soit toujours la troisième au point de vue anatomique. Je reviendrai sur ce point dont l'importance est capitale au point de vue de linlervention. Les premiers ganglions pris sont ceux que Kirmisson (') a décrits sous le bord externe du grand pectoral. Pour les trouver, il faut appliquer la main à plat sur la paroi interne du creux de l'aisselle et chercher contre la paroi thoracique, sous le bord du grand pectoral, en faisant glisser la peau, à sentir les ganglions rouler sous elle. Quelquefois les deux aisselles sont prises, et même, dans un cas de Volkmann, les ganglions de l'aisselle du côté opposé étaient seuls envahis. Le cancer siégeait à la partie interne de la glande. Ces faits, d'apparence paradoxale, s'expliquent aisément, puisque Riefîel (^) a constaté que les lymphatiques de la partie interne du sein s'entrecroisent parfois sur la ligne médiane. Il arrive encore, dans quelque cas très rares, que les ganglions sous-claviculaires s'engorgent, ceux de l'aisselle restant sains. Ce fait s'explique aussi, Hyrtl et Rieffel ayant constaté que quelquefois les lymphatiques venus du sein se rendent dans les ganglions sous et sus-claviculaires sans passer par ceux de l'aisselle. Un point plus important serait de savoir si les ganglions rétrosternaux sont fréquemment envahis dans les cancers du sein. Huscke, Hyrtl, Arnold, Tripier, Rieffel, Poirier, admettent qu'une partie des lymphatiques mammaires se rendent aux ganglions rétrosternaux. J'ai plusieurs fois cherché ces lymphatiques sans jamais les trouver. Je ne veux pas pour cela mettre en doute les constatations formelles de Rieffel et de Poirier; mais je pense que la disposition qu'ils ont rencontrée est rare et que la propagation des cancers du sein aux ganglions du médiastin est exceptionnelle. Ainsi on ne la voit pas signalée dans la statistique de Torœk et de Wittelshofer (') qui porte sur 566 autopsies. En clinique, il n'y a pas lieu, je crois, de se préoccuper beaucoup de ces ganglions, et cela est fort heureux, car s'il en était autrement la thérapeutique des cancers du sein serait réduite à l'impuissance souvent, à l'incertitude toujours.

Le quatrième phénomène clinique, c'est l'adhérence profonde, qui est le signe de l'envahissement du grand pectoral. On constate cet envahissement à ses débuts de la manière suivante : Après avoir reconnu que la glande est encore mobile sur le thorax, on saisit d'une main le coude du côté malade, on le tient écarté du tronc, en priant la malade de faire effort pour le rapprocher. Pendant cet effort, qui amène la contraction du grand pectoral, le chirurgien cherche à mobiliser la mamelle dans le sens vertical et dans le sens transversal. Rien n'est plus facile que de constater si la mobilité a diminué. Plus tard, le néoplasme envoyant des prolongements de plus en plus profonds, les adhé-

(') KiiiMissON, Bull, de la Soc. anal., 27 ocl. 1882.

(«) Rieffel, Tlièse de Paris, 1890.

(3) Arch. f. klin. Chir., 1880, vol. XXV, p. 875.

TUMKURS KPITIIKLTALKS. 297

rcncos dovionnonl do plus on plus inliinos. La inanu'llc, ahsolumonl inini()])il('. collée conlrc le lliorax, l'ail corps avec lui.

Les symptômes subjectifs sont très variables. Les douleurs peuvent manquer compl('>tcment, et elles manquent, d'après Schmidl, dans "G pour 100 des cas. Ouebpiclois elles sont atroces, s'irradiant dans rc[)aulo, dans le bras, dans le cou, et deviennent une véritable torture pour les malades.

L'ulcération s'ag-randit sans cesse, donnant lieu à des hémorrhag-ics, à une sécrétion abondante et infecte, yuckiuefois il survient autour et au niveau de la mamelle un véritable œdème par o])lilération des voies lympliatiques. La compression déterminée par les ganglions de l'aisselle, ou bien la phlébite cancéreuse, amène du côté du bras les symptômes connus de la ])hlef/mntia nlba dolenx. La santé générale s'allère, le teint prend vme teinte jaune paille, l'amaigrissement devient extrême, et la mort survient, parfois précédée des signes de généralisation dans le poumon, dans le foie, dans la colonne vertébrale, dans les os.

Cancer enccplialo'ùle. — On donne le nom clinique d'encéphaloïdc (') aux tumeurs malignes d'une consistance molle, dont la coupe rappelle l'aspect de la substance cérébrale. Au début le cancer encéphaloïde ne diffère en rien du squirrhe ordinaire dont je viens de décrire les symptômes. Mais en évoluant, la tumeur devient molle et présente quelquefois de véritables foyers de fluctuation dus à la présence de kystes. La marche de ces tumeurs, qui sont plus rares que les précédentes, est notablement plus rapide. Fischer (^) en signale A qui ont tué en dix mois.

L'envahissement de la peau et l'ulcération surviennent vite. Cette ulcération présente souvent des végétations fongueuses et saignantes, plus volumineuses et plus vasculaires que celles du squirrhe. En somme, cette tumeur ne difTère du squirrhe ordinaire que par une consistance moindre, la présence éventuelle de kystes et une marche plus rapide.

Squir)-he atropJdquc. — C'est une variété très spéciale, dont j'ai indiqué précédemment la structure histologique. Elle se développe en général chez les femmes âgées. Voici l'excellente description que Velpeau en a donnée : « Son caractère spécifique semble être de ratatiner les tissus ou les organes. On le voit d'abord amener une rétraction quelquefois rapide, d'autres fois plus lente et insensible du mamelon, qui paraît s'enfoncer de plus en plus dans la glande pour donner naissance plus tard à des rainures ou à des rigoles qui s'en éloignent en manière de rayons. La tumeur, tantôt aplatie et assez bien limitée, tantôt un peu bosselée ou armée de racines, présente du côté de la peau une dépression plus ou moins large, qui va en augmentant jusqu'à ce qu'elle s'ulcère ou s'excorie. Les téguments se pointillent bientôt sur d'autres endroits et semblent alors s'enfoncer tous dans la tumeur.... En pareil cas, la mamelle, y compris le squirrhe, perd plutôt de son volume qu'elle ne s'épaissit.... Si la mamelle se ratatine, se flétrit sous l'influence d'un pareil travail, le peu qui en reste n'en conserve pas moins les caractères du squirrhe » et l'atTection ne guérit jamais spontanément. Mais elle a une marche extrêmement lente, dure

(•) On applique souvent ce nom aux sarcomes mous. Je ne m'occupe ici que des cancers. n Fischer, Deutsche Zcitschr. fiir Chir., 1881, vol. XIV, p. ICt).

des années, souvent plus de dix ans, dit Estlander, si bien qu'il n'est pas rare de voir les malades qui en sont atteintes succomber à une alTection intercurrente.

S(jiiin-he pm^fuleux on clisséminé. — Velpeau a décrit sous ce nom une variété de cancer du sein qui est caractérisée par le développement d'un grand nombre de petits boulons cancéreux, dans la peau et peut-être aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il ne s'agit pas là d'une forme primitive de cancer, mais d'un mode de propagation et d'envahissement qu'on observe, du reste, rarement. Il est probable que les petits noyaux cutanés ou sous-cutanés sont dus à des embolies lymphatiques. Au début, on sent ces petites nodosités en promenant la main sur le sein. Elles s'accusent par une simple augmentation de résistance, une perte de souplesse de la peau. Puis elles viennent faire saillie sous forme de petits grains durs, indolents, d'un rouge plus ou moins pâle. La mamelle peut être criblée de ces petits grains; Bullin en a compté plus de cent. Ces cancers sont extrêmement graves; la présence des noyaux cutanés prouve une tendance à la dissémination qui rend, le plus souvent, l'opération inutile.

Sfjuin-Jie en cuirasse. — - Cette forme n'est sans doute qu'une variété d'un degré plus avancé de la forme précédente; mais elle est plus terrible encore. La peau est envahie, non pas par petits noyaux, mais en masse par larges plaques qui ne tardent pas à devenir confluentes. Ces plaques, tantôt légèrement saillantes, tantôt, au contraire, un peu déprimées, sont d'un rouge intense, cuivré, ou au contraire violacé. Elles sont dures au toucher, rugueuses, coriaces. Il semble, suivant la comparaison de Velpeau, que les téguments « aient été tannés, que ce soit une portion de cuir ferme qui ait pris la place de la peau naturelle ». Ces plaques s'étendent avec rapidité. Dans un cas d'Esmarch, les traînées cancéreuses progressaient si vite qu'on les aurait facilement prises pour des traînées de lymphangite ou d'érysipèle. Quelquefois les deux seins sont primitivement envahis. En tous cas, les plaques ne tardent pas à dépasser les limites de la mamelle; elles s'étendent vers la clavicule, vers l'aisselle, finissent par couvrir toute la poitrine d'une véritable cuirasse. Certains points s'ulcèrent, des douleurs surviennent; mais ce qui cause surtout une intolérable torture aux malades, c'est que cette cuirasse inextensible qui étreint la poitrine, gêne ses mouvements, empêche la respiration et menace de les asphyxier. Velpeau décrit ainsi l'état d'une malheureuse femme « dont toute la poitrine, depuis les flancs jusqu'au cou, depuis l'ombilic jusqu'au larynx, depuis les lombes jusqu'à l'occiput, avait subi la transformation ligneuse, et qui était en outre criblée d'ulcères squirrheux, avec une foule de bosselures cancéreuses jusque sous les aisselles et sur les épaules. Cette pauvre femme, dont les deux bras étaient triplés de volume et durs comme du marbre, avait la respiration si petite, si courte, qu'elle ressemblait à une personne qu'on étrangle, ou dont la poitrine est violemment prise dans un étau ; ne pouvant remuer ni les bras ni la tête, éprouvant des douleurs atroces à tout instant, elle offrait, quand je la vis, le spectacle le plus navrant qui se puisse imaginer, jetant des cris perçants, demandant la mort sans pouvoir se la donner, et priant incessamment qu'on lui administrât une dose suffisante d'opium pour l'endormir à jamais. »

TUMKURs KPiTm:rjArj-:s. 299

Celle lernl)le aiïcclion évolue rapidcmenl. Sa (hiréc moyenne sérail, d'après Esllander, de cinq à douze mois.

Diagnostic. — Le diagnostic des cancers du sein est facile dans l'immense majoiil»' des cas. Jai insisté, en étudiant les adcnofibromes et les adénosarcomes, sur les caractères qui permettent de les difîérencier des cancers. Il n'est pas besoin d'une bien grande expérience pour distinguer une tumeur bénigne d'une tumeur maligne; et ce n'est pas de ce côté que vient en général l'erreur. La véritable difficulté, c'est de distinguer le cancer des alTections inflammatoires, mammites chroniques simples, tuberculose, gommes syphilitiques. Ces noyaux inflammatoires simulent presque à s'y méprendre les tumeurs malignes et il n'est pas do chirurgien de quelque pratique qui n'ait commis ou failli commettre l'erreur. Pour l'étude du diagnostic, je renvois au chapitre consacré à ces diverses afTections; je rappelle seulement ici que, dans les cas difficiles, les caractères objectifs de la lumeur sont si trompeurs qu'on ne peut s'y fier. C'est dans les antécédents, dans les symptômes subjectifs, dans la marche, dans l'état des ganglions, qu'il faut chercher des signes différentiels. Les antécédents tuberculeux, les antécédents syphilitiques ont une valeur relative, mais indiscutable. Pour les mammites simples, les rapports avec la grossesse et la lactation ont une grande importance. Il est vrai qu'une tumeur maligne peut débuter pendant la grossesse ou la lactation, mais quand cela arrive, la tumeur prend, en général, une marche particulière et très rapide. Au contraire, il n'est pas exceptionnel que des mammites chroniques, débutant pendant la grossesse et surtout pendant la lactation, simulent absolument des tumeurs malignes. Il faut donc se méfier de toute tumeur d'apparence maligne, qui est en rapport étiologique direct avec la grossesse ou l'allaitement. Les noyaux inflammatoires sont souvent douloureux à la pression, tandis que les cancers ne le sont pas. La marche de ces noyaux est plus rapide que celle du cancer vulgaire. Enfin l'état des ganglions peut fournir de précieux renseignements. Quand les ganglions sont engorgés d'une manière précoce, quand ladénopathie est volumineuse, il y a bien des chances pour qu'il s'agisse d'une maladie inflammatoire plulôt que d'un néoplasme.

Marche ('). — En étudiant les formes cliniques du cancer du sein, j'ai montré qu'elles sont bien loin de se comporter toutes de même manière. Le cancer en masse, le cancer en cuirasse tuent, en quelques mois; au contraire le squirrhe atrophique dure des années. Il est une autre forme, à peu près impossible à

(') Voici les indications bibliographiques des statistiqiies qui seront fréquemment citées dans les paragraphes suivants : M'imwarter, Beilrnge zur Stalistik der Carcinomen. Stuttgard, 1878. — Oldekop, Arch. /". klin. Chir., t. XXIV, p. 556. — Fischer, Deutsche Zeilschr. f. Chir., 1881, t. XIV, p. 1G9. — Estlander, Rev. mens, de med. et de chir., 1880, p. 585. — KoRTEWEG, Arch. f. klin. Chir., 1880, t. XXV, p. 707. — Hildebrand, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1887, t. XXV, p. 537. — H. Schmid, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1887, vol. XXVI, p. 159. — .1. Rotter, Miinch. med. Woch., 1887, p. 971 et 992. — Butlin, On the operative Surgery of malignant diseases. London, 1887. — E.-V. Meyer, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1888, vol. XXVIII, p. 189. — Fink, Zeitschr. f. Ilcilkundc. 1888, vol. IX, p. 455. — Plicque, Thèse de Paris, 1888. — Valude, Thèse de Paris, 1888. — BœcKEL, Troisième Cong. franc, de chir., 1888, p. 270. — Cazin, Ibid. — Schultiiess, Beitrage zur. klin. Chir., 1889, t. IV, p. 445. — G.-B. ScH.MiDT, Brunes Beilrnge zur klin. Chir., t. IV, 1889, p. 40. — E. BiLHER, Thèse de Munich, 1890. — Rieffel, Thèse de Paris, 1890.

reconnaître clini(iuement, dont la maligniU' est aussi fort atténuée : c'est le cancer colloïde, (iross estime sa durée à douze ans. Simmonds (') cite un cas qui fut opéré avec succès dix ans après son début. Je laisse de côté ces formes exceptionnelles pour étudier la marche du cancer commun, vulgaire.

J'ai déjà indiqué ses étapes successives : 1" tumeur adhérente à la glande / mais mobile avec elle; 2» adhérence avec la peau; 5" eng-orgement ganglion- ( naire; A' généralisation. Il s'ag-it maintenant d'étudier ces phases dans le détail V et de fixer leur durée moyenne.

Un premier point important, c'est de savoir si, dans la première période, avant les adhérences avec la peau, avant l'engorgement ganglionnaire, la tumeur, qui n'est jamais circonscrite, peut être cependant considérée comme limitée. Léopold (*) a étudié des mamelles amputées pour de très petites tumeurs. Or il a constaté qu'en dehors de la tumeur il y avait toujours une infiltration de toute la glande. Donc quand une mamelle présente un noyau cancéreux, si petit qu'il soit, il faut la tenir pour entièremement malade; d'où cette conclusion qu'on doit l'enlever complètement.

Voyons maintenant vers quelle époque se fait l'envahissement de la peau. D'après les diverses statistiques, on peut admetTi'é qu'il se produit en moyenne vers le 10« ou le l'i" mois, mais il est certain qu'il peut se produire, suivant les cîr57 ou bien pi u^ tôt; ou bien plus tard. Je n'insiste pas sur ces chiffres, ils sont inutiles, car rien n'est plus facile en clinique que de s'assurer de l'envahissement de la peau.

Mais il n'en est pas de môme pour les ganglions, et il est de la plus haute importance pratique de savoir à quelle époque ils sont pris. Or, dans les diverses statistiques basées sur des faits cliniques, nous voyons que l'engorgement ganglionnaire se produit entre le 11" et le iS*^ mois (=) (Winivarter, 18'^ mois; — Sprengel, du 11" au U*"; — Schmidt, du io" au 15<"; — Gross a trouvé 95,35 pour 100 d'engorgement ganglionnaire après le 15'^ mois). Seul Fink déclare que l'engorgement commence entre le G'" et le 12'^ mois et ne manque jamais après le l^)^ En somme, on admet généralement que l'engorgement ganglionnaire est subordonné à l'envahissement de la peau, ou du moins que l'envahissement de la peau se produit d'abord et que l'engorgement ganglionnaire suit de près (.Monod). Mais ces renseignements sont fournis par la clinique. Or, il est certain que des ganglions déjà tuméfiés peuvent parfaite- UftA-' jnent, surtout chez les femmes grasses, échapper à l'examen chnique, et, d'autre part, il est non moins certain que l'infiltration cancéreuse n'a pas pour premier effet d'augmenter le volume du ganglion, c'est-à-dire que des ganglions déjà malades peuvent très bien avoir un volume normal. Les renseignements tirés de la clinique sont donc sans valeur, ils ne permettent jamais d'affirmer que les ganglions sont sains. Seul l'examen microscopique peut nous renseigner avec exactitude sur ce point. Gussenbauer (^) a fait cet

(*) Simmonds, Deutsche Zeitschr. fiir Chir., 1884, l. XX, p. 7i.

(*) LiiopoLD, Arch. fiir Gyn., l. V, p. 405, 187.").

(^) On s'est demandé si le siège de la tumeur avait une influence sur l'époque de l'engorgement ganglionnaire. Fink pense ([ue l'engorgement est plus rapide quand la tumeur siège en dehors. Schmidt et Rieffel le nient.

(*) Gussenbauer. /.eilxch. fiir Ueilk., 1881, t. II, p. 17.

TI'MIUUS i;i'!TiIi;iJALKS. 301

examen pour des cancers île di\ers(\s ivj^ions. Tenons-nous-en à la mamelle. Pour () cancers opérés dés le début, alors (pion ne senlail aucun ganglion, il a l'ait cependant le cui-ai^e mélhoditpu^ de l'aisselle. Dans tous les cas, les ganglions, examinés au microscope, étaient déjà cancéreux, d'où la conclusion qu'il Tant toujours enlever les ganglions dr l'aisselle. La même année, au Congrès de Londres, Samuel Gross insiste sur celte nécessité. La même année encore, le li décem])re ISJSI, Kirmisson remet à la Société de chirurgie un mémoire basé sur trois faits, où il insiste sur la nécessité d'enlever non seulement les ganglions, mais encore le pont de tissu cellulaire cpii unit la mamelle à l'aisselle. Le 9 novembre 188:2, Banks (') proclame encore la nécessité de toujours vider l'aisselle. Kusler (Schmidt) dans 45 cas, où l'on ne sentait rien cliniquement, trouve les ganglions malades, et Richardson (-) nous dit qu'il n'a jamais ouvert l'aisselle sans y rencontrer des ganglions cancéreux.

En somme, depuis janvier 1881, Gussenbauer, Kuster, Bergmann, etc., font toujours l'ouverture et le curage de l'aisselle, et dans l'immense majorité des cas, sinon dans tous, ils ont trouvé des ganglions malades. Il n'y a donc pas de subordination entre l'envahissement de la peau et celui des ganglions. Il faut admettre en pratique que l'engorgement ganglionnaire est extrêmement précoce, qu'il existe bien avant d^êlre cliniquement appréciable; d'où cette conclusion que toutes les fois qu'on opère un cancer du sein, il faut ouvrir et vider l'aisselle. Cette pratique très générale aujourd'hui rencontre encore quelques dissidents. L'anatomie pathologique leur donne tort, nous verrons qu'il en est de même des résultats.

J'arrive maintenant aux adhérences profondes. Les divers auteurs dilTèrent sur l'époque de leur apparition. Pour ne citer que les extrêmes, elles se produiraient, d'après Fink, entre le 10'^ et le 14'^ mois, d'après \Mnivarler, vers le tiô*". Mais ces chiffres sont tirés d'examens cliniques, et ils n'ont pas grand intérêt. Ce qu'il importe de connaître, c'est l'époque de l'invasion des parties profondes, et non pas la date où la tumeur devient adhérente, car les adhérences sont toujours faciles à constater cliniquement. Or, Heidenhain (^) a fait pour le fascia pectoralis et le muscle grand pectoral ce que Gussenbauer avait fait pour les ganglions. Voici ce qu'il a établi. L'aponévrose du grand pectoral est très souvent envahie par des boyaux épithéliaux. Ceux-ci viennent soit de lobules profonds dégénérés, soit de la tumeur principale en fusant dans les espaces conjonctifs, ou encore en suivant les lymphatiques, car il y en a qui, contrairement à l'opinion de Sappey, se dirigent en arrière vers le grand pectoral. Donc, de même qu'on n'est pas sûr quand l'aisselle est cliniquement saine, que les ganglions ne sont pas cancéi'eux, de même on n'est pas certain quand la tumeur est mobile sur les parties profondes, que l'aponévrose pectorale n'est pas envahie. Il faut donc toujours quand on opère un cancer du sein enlever l'aponévrose du grand pectoral. Mais cette aponévrose est mince, difficile à disséquer: aussi faut-il, comme l'ont conseillé depuis longtemps Volkmann et Verneuil, mettre franchement à nu les fibres du grand pectoral et même en enlever une partie. Il faut surtout, dit Heidenhain, sec-

(*) The Livcrpool medic.o-chir. Journ., janvier 1885, p. 91.

(-) Richardson, British med. andsurg. Journ., 1888, t. CXIX, p. 22i.

(3) Heidenh.ux, Arch. fiir klin. Chir., 1889, t. XXXIX, p. 97.

lionncr les vaisseaux sanguins, non pas à la superficie, mais dans l'intérieur du muscle, attendu qu'au niveau de l'aponévrose ils sont encore accompagnés de lymphatiques cancéreux. Quant au grand pectoral, au muscle lui-même, on n'y trouverait jamais de fusées éloignées du néoplasme primitif comme on en trouve dans son aponévrose. Il ne serait jamais envahi que directement. Par conséquent, en suivant le conseil précédemment donné d'enlever toute laponévrose dans les cancers mobiles, on serait sûr dètre au delà des limites du mal. Mais par contre, dès que la tumeur adhère, le muscle lui-même, est malade en totalité.

Nous arrivons à la dernière phase de la maladie, la généralisation. L'époque à laquelle paraissent les noyaux métastaliques est très diversement appréciée (Sprengel, Wimivarter, Fink, 25« mois; Henry, ôO-^; Oldekop, 58'' mois). Au point de vue du siège, le foie et l'appareil pleuro-pulmonaire tiennent la première place (foie, 57 pour 100, Torœk et ^Yittelshofer; — 49 pour 100, j\iejYel ; — plèvre et poumon, 4G pour 100 — 5i pour 100). Viennent ensuite le système osseux et les autres viscères, dits rarement atteints, qui comptent pour un chiffre considérable dans la statistique de Torœk et Wittelshofer. Chacun connaît les fractures spontanées dues aux métastases cancéreuses, je n'y insiste pas. Parmi les os les plus souvent atteints, compte le rachis. L'envahissement de la colonne vertébrale peut se manifester par deux ordres de symptômes. Quand le corps vertébral est envahi dabord, son ramollissement se traduit par une cyphose qui se produit tantôt lentement, tantôt brusquement, et s'accompagne des symptômes de la myélite transverse. Au contraire, quand toute la vertèbre est envahie, ce qui est plus fréquent, le tiraillement et la compression des racines nerveuses se manifestent par le syndrome décrit par Cruveilhier et Charcot de la paresthésie douloureuse, suivie de paralysie motrice d'abord, et sensitive ensuite ('). Billroth pense que c'est surtout la forme squirrheuse qui donne lieu aux métastases vertébrales. La statistique de Schmidt ne confirme pas cette opinion.

Les noyaux métastaliques sont dus au transport par les vaisseaux lymphatiques et sanguins de cellules épithéliales qui, lorsqu'elles trouvent un terrain favorable, s'y greffent et reproduisent la tumeur primitive. Mais, parmi les noyaux qu'on appelle métastaliques, il en est qui ne méritent pas toujours ce nom. Ainsi, par exemple, la plèvre et le poumons sont souvent envahis par propagation directe; Rieffel pense qu'il en est de même pour le foie. Je ne puis discuter cette question ici.

Mais il en est une autre que je ne puis passer sous silence, c'est la suivante : La généralisation peut-elle se faire sans que les ganglions soient envahis ? L'importance de cette question est de premier ordre. En effet, s'il peut y avoir des métastases viscérales, alors que les ganglions sont sains, la thérapeutique chirurgicale du cancer est livrée à l'aléa le plus complet. La statistique de Torœk et de Wittelshofer, basée sur 506 autopsies, donne des résultats inquiétants. Sur 191 cas sans adénopathie, ils trouvent 62,5 pour 100 de méta-

(') Delorme, Élude sur le cancer de la colonne vertébrale consécutif au cancer du sein. Thèse de Paris. 187G.

TLliMKUUS Kl'ITllKLIALKS. 303

stases ('), d'où ccllo conclusion (juc rabsonce de relentisseincnl sur l'aisselle n'est pas une garantie contre la présence de noyaux secondaires dans les viscères. Mais dans cette slatisticjuc le foie et les pouuKMis liennonl une très grande place. Or il est j)ossiblc (juc ces viscères aient èlè envahis dircclcmenl par de vieux cancers adhérents. Quoi qu'il en soit, il est bien certain (pie ces chitï'res ne sont pas en rapport avec ce qu'on observe, et à celte slalislique nous pouvons opposer celle de Pearce Gould (^). Dans 128 autopsies, les ganglions étaient cancéreux 115 fois; le foie, qui vient ensuite le premier, ne l'était que 55 fois et les poumons 28. La généralisation sans infection ganglionnaire est extrêmement rare, Gould ne l'a rencontrée que 15 fois sur 100. Il faut donc admcflre (pie la généralisation par la voie sanguine sans infection ganglionnaire est possible, mais exlrèmement rare. La voie lymphatique reste la voie de prédilection pour la propagation des cancers, et dans l'immense majorité des cas, ipiand les ganglions sont sains, les viscères le sont aussi.

Traitement. — Il y a d'abord un certain nombre de contre-indications au traitement opératoire, que je vais éliminer rapidement pour ne pas embarrasser la discussion. Dans le cancer en cuirasse, toute opération est impossible; de même dans le cancer pustuleux lorsque lès nodosités cutanées sont très disséminées. Dans les cas de squirrhe atrophique, jusqu'à présent les tentatives opératoires n'ont guère fait qu'abréger la vie ; aussi considère-t-on ces tumeurs comme des sortes de noii me tangerc. Il n'en sera peut-être pas toujours ainsi. Aux cas qu'on ne doit pas opérer, Monod ajoute le cancer en masse chez les jeunes femmes. J'ai déjà dit que, dans les cas de ce genre, l'opération, bien que n'ayant que peu de chances de succès, peut être tentée parce qu'il n'y a en somme rien à perdre.

J'arrive au cancer ordinaire, dont je veux surtout m'occuper. Nous avons vu que le cancer est une maladie locale. S'il est sous la dépendance de quelque altération générale comme l'arthritisme, c'est une dépendance lointaine. Il n'y a pas de rapport direct de cause à effet entre l'un et l'autre. Cette maladie locale est presque toujours unique ; les cancers primitivement multiples sont infiniment rares, et dans la majorité des cas, quand une même personne porte deux cancers, ce sont les deux seins qui en sont le siège, et le môme traitement peut s'appliquer aux deux. Cette affection locale s'étend et se généralise. L'extension se fait par envahissement direct de proche en proche et par transfert lymphatique. Elle subit un temps d'arrêt au niveau des ganglions et la généralisation ne se fait d'ordinaire que plus tard. Cette dernière est due à des embolies cellulaires. Il est infiniment rare que chez une personne cancéreuse un second cancer se développe sans être en relation avec le premier, si rare qu'en pratique il n'y a pas lieu d'en tenir compte. Tous les noyaux secondaires qui se développent sont dus à ce double processus, envahissement de proche en proche, embolies cancéreuses. Tous sont sous la dépendance directe du néoplasme primitif. Ce sont des prolongements, les uns continus, les autres discontinus, de la tumeur première. La

(•) J'ai à peine Isesoin de faire remarquer qu'il s'agit là de résultats macroscopiciues, qui n'infirment en rien les examens histologiques dont je parlais tout à l'iieure. (*) P. Gould, Soc. méd. de Londres, 27 mars 1881.

conclusion logique qui se dégage do ces faits, c'est que si, à un moment quelconque de l'évolution du cancer, on enlève la totalité du mal, on obtiendra la guérison absolue. Cette doctrine est absolument prouvée par les faits; la guérison opératoire du cancer est possible: il est à Theure actuelle antiscientifique de soutenir le contraire. Le traitement doit se résumer à ceci : enlever tout le mal, c'est-à-dire non seulement la tumeur, mais encore ses prolongements, ses expansions. Faire une opération adéquate au mal, tel est le but : comment le réaliser ? Nous sommes bien loin maintenant de l'antique précepte empirique, qui recommandait de passer à un centimètre de la tumeur apparente. Ce précepte, est absolument mauvais à force d'être insuffisant; c'est pour l'avoir trop longtemps et trop souvent appliqué qu'on en est venu à douter de l'efficacité du traitement chirurgical du cancer.

L'anatomie pathologique nous a conduit à ce résultat, que quand un cancer est mobile, il faut, pour faire une opération complète, enlever toute la glande, enlever l'aponévrose pectorale et vider l'aisselle. Nous allons voir si les résultats justifient ces préceptes.

On sait qu'après avoir été opérées, les tumeurs malignes récidivent, c'est-àdire qu'au bout d'un temps variable, se développent une ou plusieurs tumeurs semblables à la première. Il est indispensable d'étudier quelque peu ces récidives pour analyser avec fruit les résultats du traitement.

Broca (*) a divisé les récidives en deux catégories : récidives par repullulation, récidives par continuation. Dans la récidive par repullulation, « le mal était entièrement détruit, il ne restait plus aucun germe local, il s'est reproduit de toutes pièces ». Dans la récidive par continuation, « l'ablation avait été incomplète, on avait laissé des tissus malades qui continuent à pulluler ». Cette division, uniquement basée sur des apparences microscopiques, ne peut plus être admise. La repullulation, d'après la définition de Broca, serait en somme la production d'une nouvelle tumeur. Or, c'est un fait si rare, qu'il n'y a pas lieu d'en tenir compte dans une description générale. L'immense majorité des tumeurs qui se développent après l'ablation d'un premier cancer sont directement liées à lui, ainsi que le prouve l'idendité des formes histologiques. Elles en sont les filles directes ou indirectes, soit qu'une partie de la tumeur n'ait pas été enlevée, soit qu'avant l'opération des embolies cellulaires aient déjà été se fixer au loin. Il n'y a donc que des récidives par continuation.

A quelle époque paraissent les récidives? D'après Schmidt, la plupart paraissent entre le deuxième elle sixième mois. D'après Fink, la moitié se développent dans les quatre premiers mois ; dans les six premiers mois, pour Hildebrand ; lesdeux tiers, dans les quatre premières semaines, d'après ^yini^varter. Au travers de ces légères discordances, on voit qu'en somme les récidives se font vite. A mesure qu'on s'éloigne de la date de l'opération, elles deviennent de plus en plus rares, et Volkmann a pu écrire: « Lorsque^ après V opération, un a)t entier s Oit écoulé sans récidive, on est en droit cf espérer une guérison durable; après deux ans, cette guérison est probable; au bout de trois ans, elle devient presque certaine. » Cet aphorisme est considéré en Allemagne comme une loi.

(*) Broca, Traité des tumeurs, t. I, p. 575.

TUMHURS KPITIIKLIALKS. 305

Ricffcl s'est nppliqué à (lômonlrer que celle loi n'esl, pas exacte parce qu'il a trouvé o,l() pour 100 de récidives après la Iroisièuic auuée. Le chillre de 7> 16 pour 100 n'est vraiment pas bien considéraMe, suiioul si lou songe ciu'un chirurgien a plus de chances de revoir une malade trois ans après l'avoir opérée si elle csl de nouveau malade, que si (die est restée bien i^niérie. Certes, il y a des cas de récidive après la troisième année. Parfois, les i,''ermes épithéliaux enfermés dans la cicalrice sommeillent pendant fort loni^temps a\anl de se remettre à proliférer. Fischer, Meyer, Schmidt, Fink, signalent des récidives tardives. Schmidt en a vu après onze ans. Mais, s'il est vrai qu'on ne peut pas dire d'une malade qui est restée trois ans sans récidive qu'elle est sûrement et définitivement guérie, il n'en est pas moins certain que la formule de Volkmann est suffisamment juste pour servir d'appréciation générale. Si l'on voulait du reste arriver à une certitude absolue, il ne suffirait pas, comme le propose Rieffel, de reporter la date à quatre ans, il ne suffirait môme pas de la reculer à dix ans ; le fait de Schmidt le prouve : et alors toute statistique deviendrait impossible. J'accepte donc la formule de Volkmann. Toutefois, pour montrer que la certitude de la guérison définitive n'est pas absolue, j'emploierai, pour désigner les guérisons constatées après trois ans, l'expression de guérison durable. Mais ce n'est pas pour faire douter de la possibihté de la guérison absolue; celle-ci est bien établie, car on a vu des malades bien portantes dix ans (Schmidt), seize ans et quatre mois (Meyer) après l'opération.

La nécessité d'enlever toute la mamelle est reconnue aujourd'hui par tous les chirurgiens. Moore ('), qui l'un des premiers a affirmé que la récidive du cancer était due à des causes locales, insistait déjà sur cette nécessité en 1867. Mais ce précepte est plus difficile à appliquer qu'on ne le croit, car la glande mammaire est mal limitée. C'est surtout du côté du sternum (Moore, Volkmann) qu'on est exposé à laisser quelques lotules isolés. Je ne puis ici que signaler ce point.

L'extirpation des ganglions, dans les cas où ils ne paraissent pas cliniquement envahis, a encore des opposants. Cette année même, Terrillon {^) écrit : « Mon opinion est bien nette : on ne doit enlever les ganglions de l'aisselle que si ces organes sont manifestement altérés. » Butlin (^) n'était pas moins précis en écrivant : « Quant aux ganglions, il faut les enlever, si on les sent; mais on ne doit pas ouvrir l'aisselle en vertu d'idées théoriques. » J'ai déjà montré que le curage de l'aisselle dans les cas où l'on ne sent pas de ganglions engorgés est basé non pas sur des idées théoriques, mais sur des constatations anatomiques nettes et précises. Mais voyons les résultats. Butlin donne la statistique suivante : Sur 98 amputations du sein sans curage de l'aisselle, il y eut 19 guérisons durables, tandis que 144 amputations avec curage axillaire n'auraient donné que 11 guérisons durables. Ainsi les résultats éloignés de l'opération complète seraient moins bons que ceux de l'opération incomplète ; autrement dit, les résultats seraient d'autant moins bons que l'opération serait plus complète. Conclusion étrangement paradoxale, qui s'explique aisément par la

(') Moore, Med. chir. Transact., 18G7, vol. L, p. 245.

(-) Terrillon, Bull. gcn. de thérap., 15 mai 1891, p. 585.

(^) Butlin, On Ihe operative surgenj of rnalujnant discases. London, 1888.

manière dont a été faite la statistique. Dans les cas où l'on a fait le curage de l'aisselle, c'est que les ganglions 61 aient clini'iuement malades ; il s'ag-issait, par conséquent, de cas plus avancés, plus graves, et l'infériorité des résultats doit être mise sur le compte des cas, non sur celui de l'opération. Rieffel arrive à des résultats analogues qui s'expliquent par les mêmes raisons. Mais ce n'est pas ainsi qu'il faut procéder. Voici des faits absolument précis et tout à fait concluants. Dans la statistique de Fink, on trouve 5 cas où les ganglions qui ne paraissaient pas malades n'ont pas été enlevés, et ces 5 cas ont récidivé une fois dans la mamelle seule et les 4 autres fois dans la mamelle et les ganglions. Au contraire, dans les autres cas de la môme statistique où le curage de l'aisselle a été fait de parti pris, nous voyons 28 récidives dans la cicatrice et 15 seulement dans l'aisselle, ou à la fois dans la cicatrice et dans l'aisselle. Ces chiiTres sont déjà très nets. En voici qui le sont plus encore. Kœnig (statistique d'Hildebrand) prend 26 cas dans lesquels on ne pouvait reconnaître cliniquement aucun engorgement ganglionnaire. Il en opère lo sans faire de curage axillaire et obtient 25 pour 100 de guérisons durables. Les 15 autres opérés avec curage de l'aisselle donnent 4G pour 100 de guérison durable, c'est-à-dire le double. Ces chiffres se passent de tout commentaire. Les résultats qu'on obtient en faisant le curage axillaire sont deux fois supérieurs à ceux de l'amputation simple. Au point de vue des résultats éloignés, il n'est donc pas douteux qu'il faille toujours faire le curage de l'aisselle avec ablation du pont de tissu cellulaire qui réunit la mamelle à l'aisselle, comme l'a recommandé Kirmisson. Le seul reproche qu'on puisse faire à cette opération, c'est qu'elle augmente la mortalité. Voyons jusqu'à quel point ce reproche est justifié.

D'après Butlin, la mortalité de l'amputation du sein avec curage de l'aisselle serait de 20 pour 100. Ce chiffre est absolument ,inexact.

En réunissant les statistiques déjà anciennes de Winiwarter (1867 à 1875), d'Oldekop (1850 à 1878), de Henry (1871 à 1878), Korteweg(') trouve une mortalité opératoire de 16 pour 100. A cette époque, on n'enlevait les ganglions que s'ils étaient manifestement malades. Kûster, en 1873, avait une mortalité de 15,15 pour 100. Le môme Kiister (statistique de Schmid) n'a plus, de 1885 à 1885, quune mortalité de 5,20 pour 100, en 1885, de 2,5 pour 100. La mortalité du service de Czerny (statistique de Schmidt) est de 4,4 pour 100. Celle du service de Kœnig (statistique d'Hildebrandt), de 1880 à 1885, de 5,20 pour 100. Celle de Gussenbauer (statistique de Fink) est de 2,8 pour 100, et encore en comptant une mort par le chloroforme; celle de Bergmann (statistique de Rotter) est de 4,59 pour 100, et l'une des malades est morte d'un ulcère rond de l'estomac, une autre de collapsus, parce qu'on avait enlevé simultanément les deux mamelles. En retranchant ces deux cas, on trouve 2,65 pour 100 de mortalité. Or, dans toutes ces opérations, le curage de l'aisselle a été régulièrement pratiqué. La mortalité actuelle de l'amputation du sein avec curage axillaire, quand on opère aseptiquement, est donc de moins de 5 pour 100. On pourrait arriver à montrer qu'elle est nulle, il suffit d'avoir montré qu'elle est négligeable. Il est donc scientifiquement incontestable que

(') KosTEWEG, Arch. de Langenbeck, 1880, t. XXV, p. 7G7.

TUMEURS Kl'IÏIlKIJALKS. 307

dans tous les cas de cancer du sein il faut faire le curage de l'aisselle, comme le soutenait énerg-iquement Trclat. Et s'il est vrai qu'on observe encore, malgré cela, des récidives dans l'aisselle, il faut en conclure tout siniploinent que le curage actuel est insuffisant.

Voyons maintenant ce ({u'il faut enlever de peau. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point, il faut ôtre très large dans les ablations cutanées ; tous metlenl ce précepte en pratique; tous cherchent à enlever la tolalilc de la glande; et cependant la majorité des récidives sont locales, c'est-à-dire qu'elles se font au niveau du foyer opératoire. C'est là un résultat surprenant sans doute, mais il ne faut pas dire, comme on le fait quelquefois, qu'il déjoue tous nos calculs. Faire ainsi, c'est renoncer d'avance à trouver une explication qui permettrait peut-être d'éviter ces résultats fâcheux, et cette explication n'est pas si difficile à trouver. Dans ces récidives locales, il faut faire des classes. Les unes sont adhérentes, dans la profondeur, au muscle pectoral. Heidenhain, par ses études histologiques déjà citées, en a donné l'explication. Ce sont des récidives par continuation, qui tiennent à ce qu'on n'a pas suffisamment enlevé l'apenévrose du grand pectoral et qu'on a laissé des fusées épilhéliales à ce niveau. Qu'on ne dise pas que c'est là une explication après coup. Heidenhai'n, examinant la face profonde des seins amputés, a pu, lorsqu'il y trouvait des boyaux épithéliaux, prédire la récidive, et ses prédictions se sont réalisées. Donc les récidives adhérentes sont dues à ce que l'opération a été incomplète, à ce que l'opération n'a pas été adéquate au mal ; elles sont évilables.

Dans un second groupe de faits, les récidives sont sous-cutanées, mobiles sur les parties profondes, mobiles sous la peau. Il est facile de les expliquer. Elles tiennent à ce qu'on a laissé une partie de la glande, et la preuve, c'est qu'elles se rencontrent surtout dans l'angle interne de la plaie, là où il est le plus difticilc de faire l'extirpation complète. Celles-là encore sont donc évitables.

Restent les récidives qui se font dans la peau elle-même, près de la cicatrice, dans la cicatrice, dans celle des points du suture. Ce sont peut-être les plus fréquentes ; ce sont elles, en tout cas, qui paraissent le plus incompréhensibles. Leur explication cependant me paraît très simple : elles sont dues à des greffes, et à des greffes faites pendant l'acte opératoire. Sans parler des anciennes recherches de Langenbeck, de Lebert et Follin, de Billroth, Maas, Doutrelepont, Alberts, Sœnger, qui du reste n'avaient pas donné de résultats, on peut dire que la greffe cancéreuse est aujourd'hui pleinement démontrée. La greffe dans les séreuses(^) était déjà bien établie. Les expériences sur les animaux de Hanau, de Moreau, les expériences sur l'homme et sur le sein même de Hahn(^); d'autres plus récentes et plus retentissantes démontrent péremptoirement la possibilité et la facilité des greffes cancéreuses. Hahn et Sabatier(^) avaient déjà émis l'idée que les récidives cutanées étaient dues à ces greffes. Ce fait que, après le curage de l'aisselle, on voit parfois se développer des noyaux dans la peau de cette région où rien d'autre ne peut

(•) Reineke, Krchsimpfung bei carcinomatoser Peritonitis. Virchoio's Arch., vol. LI, p. 397 (-) Hahn, fier/, kiin. iroc/i., 1888, n° 21, p. 413. ■) S.\BATIER, Coii^rês franc, de chiv., 1888, p. '287.

les expliquer, tend déjà à le prouver. Mais voici une preuve bien plus corivaincanlc. Donilz (^), dans les quatre années qui ont précédé la publication de son mémoire, a pris la précaution de ne pas inciser le cancer, de ne pas se reservir dans les tissus sains de pinces de Museux et autres instruments ayant pénétré dans la tumeur, et, depuis qu'il prend ces précautions, il n'a plus de récidives dans la cicatrice, tandis qu'il en avait avant.

Donc, les récidives g-anglionnaires de l'aisselle peuvent être évitées par un curage complet, les récidives locales profondes par l'extirpation de la couche superficielle du grand pectoral, les récidives sous-cutanées par l'ablation soigneusement complète de la glande, les récidives cutanées par les précautions opératoires que je viens de dire. J'ai la conviction qu'en opérant ainsi complètement et soigneusement, on améliorera encore les résultats définitifs déjà si encourageants du traitement chirurgical du cancer du sein à sa première période (^).

Dans les périodes plus avancées, les résultats sont compromis d'avance, puisque le précepte fondamental de faire une opération adéquate au mal est bien plus difficile à appliquer. C'est du côté des ganglions et du côté de la paroi thoracique que viennent les difficultés.

Parfois les ganglions sont adhérents, et leur extirpation entraîne la résection de la veine ou de l'artère axillaire. La résection de la veine n'a pas la gravité qu'on pourrait croire : de nombreux faits l'ont prouvé ("'). La résection de l'artère elle-même nest pas extrêmement grave, à la condition qu'elle porte au-dessous du tronc des scapulaires. Aussi, tant que les ganglions de l"aisselle sont seuls pris, il faut opérer. Helferich ('') a posé en principe que, dans les cancers du sein, il faut toujours aller à une étape au delà de celle qui est envahie. Quand les ganglions axillaires sont pris, il faudrait enlever les ganglions sous-claviculaires. Cela nécessite la section du grand pectoral. Cette perspective ne l'effraye pas. Il est possible qu'il ait raison. Mais nous ne sommes pas renseignés sur ce point comme sur les précédents, et il faut attendre des faits nouveaux pour fixer la pratique. Du reste, je dois dire que, dans ces cas, le curage de l'aisselle donne déjà des résultats appréciables. Dans la statistique d'Hildebrandt, 70 cas avec adénopathie cliniquement appréciable ont donné 18 pour 100 de guérisons durables. Quand les ganglions sousclaviculaires sont pris, on peut encore tenter l'opération. Cela rentre dans les opérations qu'on peut faire, mais non dans celles qu'on doit faire. Quand les ganglions sus-claviculaires sont envahis, il vaut mieux s'abstenir, car il est impossible de tout enlever. J'ai vu, en Allemagne, faire pour ces cas d'énormes opérations avec résection du grand pectoral, résection d'une partie de la clavicule. Je ne crois pas que ce soit un exemple à suivre.

Lorsqu'il existe des adhérences profondes, Ileidenhain recommande d'enlever tout le grand pectoral, parce que, dit-il, dès qu'un muscle est envahi,

(») DoNiTZ, Berl. klin. Woch., 1888, n" 27, p. 544.

(-) Je me borne à signaler que Schinzinger s'est demandé si l'on ne pourrait pas pratiquer la castration pour amener l'atrophie de la glande mammaire et éviter les récidives (Congrès de Berlin, 25 avril 1889.

(^) Verneuil, Julliard, Waston-Cheyne, etc. — Camail, Thèse de Montpellier, 1887.

(*} liELFERicn, Prognose und Operabiiildt des Mammaircarcinomj, Munchen, 1885.

TUMKURS KPITIII-:rjAr,ES.

il est cerlaiiKMncnL inlillré dans sa totalité. Celle oj^éralion nVst pas aussi terrible qu'on pourrait le croire. Elle n'augmente pas beaucoup l'Iiéniorrliagie, et ultérieurement elle ne rend pas, tlil-on, beaucoup |)lus (lilliciles les mouvements (lu bras. Aussi il est possible que l'ablation complète du grand pectoral soit indiquée dans les cas où il existe des adhérences profondes considérables. .le n'ose pas la conseiller en pi'incipe, parce que nous n'avons pas de faits en nombre suflisant pour nous fixer sur sa valeur. Mais si, ayant entrepris l'opération, on constate que le muscle est envahi dans toute son épaisseur, il ne faut pas hésiter à l'enlever complètement. Il ne faut même pas craindre d'aller au delà, jusqu'à la paroi thoracique : on peut encore obtenir ainsi de bons résultats. Finie parle d'un cas où les adhérences allaient si loin, que la plèvre fut ouverte au cours de l'opération, et lorsqu'il a publié sa slatisti(pie, la malade était guérie depuis trois ans et huit mois.

Les régies que j'ai données pour les tumeurs primitives sont absolument applicables aux récidives. Tant que celles-ci sont opérables, il faut les opérer s'il n'y a pas de signe de généralisation. Il faut s'acharner après ces récidives, car il y a des cas où l'on a obtenu des guérisons durables après plusieurs opérations successives (*).

Il me reste à indiquer les résultats généraux du traitement chirurgical du cancer du sein. Voici un tableau où j'ai réuni les résultats des principales statistiques.