CONTUSION SUPERFICIELLE

Elle mérite à peine une description spéciale. Nous retrouvons ici les lésions de la contusion telles qu'on les observe partout. On peut seulement signaler l'existence, particulièrement au niveau des parties inféro-latérales du thorax, des grands épanchements séro-sanguins décrits par INIorel-Lavallée. plus communs à la région lombaire et à la partie externe et supérieure de la cuisse.

Dans le premier moment on observe quelquefois, en dehors de toute lésion appréciable soit du côté des parties profondes, soit même dans la paroi, un véritable collapsus avec tendance à la syncope, pâleur du visage, affaiblissement du pouls. INIeola Felice a bien décrit ces accidents sous le nom de cotninotion thoracique {VirdioiusJahretiberidit 1879, Bd. II, p. 405). Une observation jusqu'ici unique de Nélaton [Éléments depathoL chir., ["" édition, t. III, p. 495j. nous montre un homme succombant immédiatement après une contusion simple qu'il se fit en tombant violemment sur le sol de sa hauteur. Ce que nous

savons des niorls subites produites par des coups reçus dans l'abdomen et surtout au niveau de lépigastre nous pernicl de croire à la possibilité dun pareil accident. Nous n'admettrions cependant le fait comme démontré .piai)rcs une autopsie minutieuse dans laquelle les centres nerveux, en particulier, auraient été lobjel dun examen complet.

La symplomatologic oiVre un phénomène spécial que Ion pouvait prévoir, étant données la fréquence et limportance des mouvements respiratoires du thorax : c'est une douleur qu'exaspèrent tous ces mouvements. Le blessé, par suite, respire avec peine, à petits coups. Cette dyspnée persiste un temps variable; elle diminue avec la douleur qui Ta provoquée à mesure que disparaissent profondément les traces de la contusion. \'ers la fin, on ne la constate plus (pie pendant les mouvements brusques et rapides de la toux et de l'éternuement.

Le diagnostic de la contusion superficielle de la poitrine est surtout un diagnostic d'exclusion. Il s'agit avant tout de voir si le squelette du thorax nesl pas atteint, ou s'il n'existe pas une contusion des organes intralhoraciques. Ce dernier point n'est pas toujours facile à établir dès les premiers moments, ainsi que nous le montrerons dans les chapitres suivants.

La rupture des muscles thoraciques, et particulièrement celle du grand pectoral qui est presque uniquement observée, se caractérise par des signes propres : épanchement sanguin entre les extrémités rompues, écartement et augmentation de volume de ces parties pendant la contraction musculaire.

Le traitement ne comporte aucune indication particulière; mettre le malade au repos pour lui éviter tout mouvement inutile, calmer la douleur et la dyspnée au moyen de quelques ventouses scarifiées et surtout par quelques injections de morphine, surveiller étroitement le blessé pour reconnaître de bonne heure une contusion profonde qui aurait passé tout d'abord inaperçue; c'est à cela que se borne le rôle du chirurgien.

CONTUSION PROFONDE Di; LA POITRINE

Les organes contenus dans les diverses cavités du corps peuvent, on le sait, subir à travers les parois de ces cavités des violences plus ou moins considérables.

La masse encéphalique est sujette aux contusions par contre-coup. Elle vient, en vertu de son propre poids, s'écraser elle-même sur un des points de sa boîte osseuse.

Les viscères de l'abdomen nous montrent des lésions d'origine plus variée.

Relativement mous et friables, le foie, la rate, le rein, peuvent se trouver écrasés par la pression directe d'un corps contondant. Une anse intestinale peut être sectionnée entre la colonne vertébrale et un objet vulnérant comme le sabot d'un cheval; la vessie, la vésicule biliaire, l'intestin distendu, peuvent éclater sous une poussée violente; une traction exercée sur les deux extrémités d'un viscère allongé peut le déchirer.

CONTUSION PROFONltK DK I.A l'DlTIlINK. 11

Dans la cavilé llioraciciiio i)res(iue aucun oi-gano nrch.ippo aux lésions (\o la contusion. Le j)oum()n ol la plcvrc sont le i)lus souncmI allcinls; mais la Irachée et les bronches, le péricarde et le cœur, l'aorle, r(i'sc)|)lia^e lui-nièinc ont été trouvés plus ou moins romi)us. Le mécanisme de ces diverses lésions nesL pas toujours facile à établir. Assurément on ne peul pas parler ici de ces contre-coups qui cxpliijuenl si bien les contusions encéplialit|ues; mais lécrasemenl direct, la section, léclatement, la dé-clurure par traction y jouent chacun leur rôle et sans doute combinent leurs eiïcis.

L'action des corps contondants sur les parties profondes s'exerce parfois sans que la paroi thoraeiipn^ subisse la moindre lésion. Mais souvent la cage thoracique présente des fractures |)his ou moins nond)reuses. Au fond, le phénomène est le même, en ce qui concerne les ori^auf^s profonds. On conq)rend que le premier cas ait frappé davantage l'esprit des ol)servateurs.

A. — CONTUSION DU l'OUMoN

GossELiN, Recherches sur les déchirures des poumons sans fracture des côtes correspondantes. Mcm. de la Soc. de dur., t. I, i). '201. — Coindkt, Sur les déchirures spontanées du poumon. Thèse de Paris, IS60. — Courtois, Étude sur les contusions du poumon sans fracture des côtes. Thèse de Paris, 1875. — Joubix, De la déchirure du poumon sans Iracture des côtes correspondantes. Thèse de Paris, 1875. — PnousT, Étude clinique sur la pneumonie traumatiiiue. Thèse de Paris. 1884. — Picqié, art. Poitrink du Dict. enajcl. des se. mcd., 1888.

Pendant longtemps la contusion du poumon a passé à peu près inaperçue. On la considérait comme un simple accident des fractures des côtes, et l'on mettait uniquement les déchirures que l'on trouvait sur le compte de l'action directe des fragments costaux enfoncés dans la poitrine. Cette interprétation exclusive devait disparaître forcément le jour où il fut démontré (juc des déchirures du poumon pouvaient exister sans fractures de côtes. C'est précisément ce que Morgagni constata chez un enfant renversé par une voiture et mort sur le coup. D'autres observations signalèrent ensuite les inflammations de la poitrine qui surviennent à la suite de simples contusions thoraciques et qui doivent forcément s'expliquer par une atteinte du poumon à travers les parois restées intactes, grâce à leur élasticité. Gosselin, dans un mémoire célèbre, reprit tous les faits connus de déchirure pulmonaire sans fracture de la cage thoracique, y ajouta deux cas personnels et donna une bonne description de la symptomatologie et du mécanisme de cette forme de contusion pulmonaire. Proust, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1884), a fait l'histoire d'une complication fréquente de la contusion pulmonaire, la pneumonie traumatique.

Anatomie pathologique. On peut, avec Jobcrt (de Lamballe) {Traité des plaies par armes à feu. Paris, 1855, p. 70), admettre, comme dans la contusion en général, trois degrés : dans le premier, le poumon présenterait seulement un piqueté hémorrhagique résultant de la rupture de quel([ues petits vaisseaux, mais son tissu ne serait pas réellement déchiré; dans le second, on trouverait au-dessous d'une plèvre saine des petites ruptures du tissu pulmonaire inté-

rcssani les alvrolos et les bronches de pelil calibre avec les vaisseaux correspoiulaiils; il existerait par suite des petits foyers sanguins; à un troisième degré correspondraient les déchirures étendues du poumon, entamant souvent la plèvre sur une assez grande longueur, ouvrant des bronches volumineuses et des vaisseaux sanguins importants, s'accompagnant d'attrilion, de séparation de lambeaux pulmonaires, etc. Cette description est un peu théorique. Les altérations indiquées comme caractéristiques du premier et du second degré, ne sont pas susceptibles d'entraîner la mort par elles-mêmes. Si le blessé succombe, c'est ordinairement du fait d'une lésion inflammatoire qui met à évoluer un temps plus ou moins long pendant lequel disparaissent les altérations originelles.

Lorsque les blessés meurent rapidement, on se trouve en présence des lésions les plus graves. Ici on observe de véritables déchirures du tissu pulmonaire. Parfois, comme dans un cas de Jobert, il s'agit d'une solution de continuité intéressant presque toute l'épaisseur d'un lobe pulmonaire, dans lequel la plèvre seule pour ainsi dire se trouve respectée. Ailleurs, c'est encore une vaste déchirure du tissu pulmonaire avec une lésion peu étendue de la plèvre (Morel-Lavallée). Chez d'autres blessés, la séreuse pulmonaire est large ment déchirée. Tantôt la lésion est unique, tantôt les déchirures sont multiples et dentèlent pour ainsi dire le bord du poumon.

On a trouvé de ces solutions de continuité dans toutes les parties du poumon : lobe supérieur, lobe moyen et lobe inférieur.

A côté de la lésion de la plèvre et du poumon, le squelette du thorax est tantôt intact, tantôt plus ou moins profondément atteint.

Intact, il l'est absolument dans un grand nombre d'observations, même des déchirures très étendues et rapidement mortelles; le fait est hors de doute.

Les fractures peuvent être de peu d'importance, siéger sur vni côté unique ou sur plusieurs, atteindre le sternum, constituer un écrasement de la cage thoracique.

Le siège des fractures correspond souvent au lieu de la contusion du poumon, et les fragments costaux eux-mêmes ont pu atteindre cet organe et le déchirer directement. Mais il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. La fracture n'est, dans bien des cas, qu'un accident pour ainsi dire fortuit, sans rapport presque avec la contusion pulmonaire.

Les déchirures un peu étendues du poumon et de la plèvre s'accompagnent immédiatement d'un pneumothorax qu'il est facile de constater pendant la vie, mais qui n'a été retrouvé souvent qu'après la mort. Les rameaux bronchiques divisés laissent passer de l'air à travers la déchirure de la plèvre pulmonaire. La cavité pleurale se remplit pendant i{ue le poumon, obéissant à son élasticité, se rétracte sur son bile.

Une quantité de sang plus ou moins considérable vient se mêler à lair ainsi épanché. Il se produit donc un hémopneumothorax.

La production de l'hémopneumothorax n'est possible que si la plèvre pulmonaire se trouve entamée. Avec la contusion du poumon sans rupture de la plèvre pulmonaire, pourra coïncider un simple hémolhorax s'il existe quelque fracture de côte. L'épanchement sanguin est dans ce cas purement pariétal.

CONTUSION PROFOXDK DE LA POITIUXH. 13

Au bout d'un lenips assez court. queUjucs Iieurcs ou uk^uc (juckpios niinutos, on constate souvent l'existence d'un emphysème sous-cutan»'. Il peut avoir deux origines dilTérenlcs : l'air épanché dans la cavité pleurale, ou celui qui se trouve versé dans un simple foyer de contusion pulmonaire sans communication avec la plèvre. Dans ce dernier cas, le gaz s'infiltre le l<»ng des hronches, passe dans le médiaslin et vient apparaître à la base du cou. Dans le premier, l'emphysème apparaît en un point quelconque de la paroi Ihoracique, où il arrive par l'inlcrmédiairc d'un foyer de fracture de côte, mais l'existence tle celle-ci est évidemment indispensable. En l'absence de fracture, l'air épanché dans la cavité pleurale se comporterait comme celui qui se trouve contenu dans un foyer pulmonaire; il donnerait lieu à de l'emphysème du médiastin et viendrait ajiparaître à la base du cou. Une observation de Dalmenesche publiée dans la (iazctle des liùpiUiu.r en 1857, et qvion cite partout comme un exemple d'emphysème dans lequel l'orifice de la plèvre pariétale n'aurait pas été retrouvé à cause de sa petitesse, nous paraît appartenir simplement à cette dernière forme.

Rappelons qu'on a signalé des épanchements sanguins dans le médiastin et le long des gros vaisseaux

Lorsque la mort survient, au bout dun temps plus ou moins long, on peut constater les lésions de l'hémohydrothorax, de la pleurésie simple ou purulente, de la pneumonie traumatique.

Mécanisme. — L'élasticité de la cage thoracique chez les enfants a été signalée depuis longtemps. A. Paré cite le cas d'un enfant de vingt-huit mois sur la poitrine duquel les roues d'un carrosse contenant cinq gentilshommes, passèrent sans déterminer aucune fracture. Les jeunes gens sont encore très bien partagés à ce point de vue, et Weisserer a montré que jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans, le sternum pouvait être amené, sans fracture de côtes, au contact de la colonne vertébrale. Cette élasticité décroît chez l'adulte à mesure qu'on avance en âge, et la fragilité des côtes chez les vieillards est bien connue.

Les violences qui vont déterminer une contusion pulmonaire rencontrent, avant de s'exercer sur le poumon, la résistance du thorax. Celui-ci agit à la açon d'un ressort élastique. C'est en effet, nous venons de le voir, un ressort très flexible chez les jeunes sujets, plus résistant mais aussi plus fragile chez l'adulte. Il cédera aisément chez les premiers, laissera l'agent contondant agir pour ainsi dire directement sur le poumon et se redressera indemne de fracture lorsque cet agent aura cessé d'appuyer sur lui. Chez l'adulte le pouvoir élastique du ressort est moindre; il existe encore assurément, mais il est facilement dépassé. Lorsqu'il a fourni tout ce qu'il pouvait donner, le ressort se brise. Le corps contondant continuant à agir, exerce alors son action en toute liberté sur le poumon comme dans le cas précédent.

Les observateurs qui rencontraient chez leurs sujets des ruptures étendues du poumon, alors surtout que le squelette restait intact, se demandaient souvent pourquoi un organe élastique, souple et mobile comme lui, n'échappait pas à la contusion. Cosselin a répondu par une explication généralement acceptée sans discussion. Il suppose que, par un acte instinctif, le blessé, au

monienl où il va recevoir le choc, l'ail un olTorl violent. Or, faire un effort c'est a|)rès une forte inspiration fermer la i^lolte cl mettre obstacle par consé- (|ueiil à la sortie de l'air emmagasiné dans les poumons. On comprend que clans ces conditions l'organe se tende et offre un point d'appui solide au corps contondant qui presse sur lui à travers la paroi thoracique. Il se rompra dès lors soit directement au point d'application de la force (rupture directe), soit dans un point faible quelconque (rupture indirecte). Celte théorie nous a toujours paru pécher par ce point que la plupart des blessés, surpris par un accident somlain. n'ont certainemenl point le temps de faire le moindre effort. Courtois pensa aider à la démonstration de la théorie de (losselin par une expérience un peu naïve. Il vil que sur des poumons tirés de la poitrme et suspendus à l'air libre, des ruptures se produisaient aisément lorsqu'on avait eu la précaution de lier la trachée après avoir prati((ué une insufflation préalable. On pouvait au contraire frapper sur des poumons dans leur état ordinaire de demi-vacuité sans obtenir de rupture. En quoi une pareille expérience peut-elle s'appliquer à Ihomme vivant et aux poumons logés dans la cavité thoracique et maintenus contre ses parois?

Pour nous, le mécanisme de la rupture pulmonaire est autre. Il faut considérer que par toute sa surface externe le poumon adhère en vertu du vide pleural à la paroi thoracique. Si vous enfoncez sur un point la paroi thoracique avec la plèvre pariétale, puis la plèvre viscérale et la surface pulmonaire, le reste du poumon maintenu par son adhérence naturelle à la paroi ne suit pas le mouvement, ^'ous redressez une partie peu étendue de l'organe, vous la distendez et vous pouvez la déchirer. Ainsi se produisent, à notre avis, les ruptures directes. Les ruptures indirectes s'expliquent moins facilement. On comprend cependant que des changements de forme considérables comme ceux qu'amènent les grandes contusions, éloignent momentanément l'une de l'autre deux parties opposées du poumon, maintenues l'une et l'autre à la paroi thoracique par le vide pleural. Entre ces deux parties s'exerce sur le tissu pulmonaire une traction qui peut aboutir à des déchirures dont le siège est plus ou moins éloigné du point où le corps contondant se trouvait appliciué. C'est une explication que Bernard avait déjà fournie en 1847 {Mém. de la Soc. de chir., t. I, p. !201). Il est probable d'ailleurs cfu'un poumon plein d'air et frappé, comme le supposait Gosselin, pendant l'effort, sera plus aisément rompu qu'un poumon en partie vidé ])ar l'expiration. Ce résultat est d'autant plus probable qu'au moment de l'effort non seulement les vésicules pulmonaires sont plus remplies, mais encore le sang est retenu en aljondance dans les capillaires pulmonaires. Ainsi distendues, toutes ces membranes délicates sont plus faciles à rompre. Les affections susceptibles de diminuer l'élasticité du poumon, comme les adhérences pleurales, l'infdtration tuberculeuse, les cavernes, l'emphysème, prédisposeraient sans doute à la rupture de cet organe; mais il s'agit là surtout de vues théoriques. J'en dirai autant de la congestion pulmonaire de l'ivresse (?), incriminée par Courtois.

Au point de vue du mécanisme des contusions pulmonaires, nous ne faisons, comme on le voit, aucune différence entre celles qui se produisent sans que les arcs costaux soient lésés et les autres. L'intégrité de la cage thoracique,

c.oxrrsiox piîofoxdk dk la rornuxi:. 15

lorsqu'elle existe, est iiiléressaiile ;i iiolcM-. M.iis. (|ircllc (îxisUî ou ikjii, !<■ poumon est toujours lésé (l(^ la même inaiiiéic. ^()us faisons oxceplion, liicii entendu, pour les cas où les IVa^inents eoslaux enfoncés a^'-isseni comme des corps piquants et Iranchants. Ici il ne s'at^il pins d'une contusion du poumon, mais d'une vérilahlc i)l(^ssure.

Symptômes et diagnostic. — il faul, ave<- l)iqilay. dislini^iuT deux formes : l'une ^rav(\ l'aulii' légère. Ikm^ In fomif iji-arc cpii corresj)ond aux déchirures étendues du })ouinon, le blessé reste api'ès le choc dans un état de eollapsus marqué : la face pâle, les extrémités froides, le pouls fré(pient. le plus souvent i)etil et déprcssible. La parole est brève cl saccadée, la respiration courte et gênée, l ne hémoptysie abondante s'est riroduilc dès le premier moment. L'examen du blessé fait souvent reconnaître l'existence d'un pneumothorax : dilatation du côlé, sonorité exagérée avec absence de murmure vésiculaire, soufile anqihoritpie, ([uelquefois tintement métallique. Cependant le pneumothorax peut manquer lors([ue la déchirure est centrale par exenq)le. On trouve alors des signes cavitaires : souffle caverneux, gargouillement, etc. Bientôt peuvent apparaître de l'emphysème à la base du cou, l'air s'élant infdtré à partir de la rupture pulmonaire par le tissu cellulaire péri-bronchique jusqu'au tissu cellulaire du médiastin, ou de l'emphysème de la paroi. Ce dernier suppose, comme nous l'avons dit, l'existence d'une fracture de côte avec rupture de la plèvre pariétale à travers laquelle s'insinuera l'air épanché d'abord dans la cavité pleurale. Enfin, on pourra constater dans quelques cas les signes d'un hémolhorax.

On trouve chez quelques blessés, soit dès les premiers moments de l'accident, soit le plus souvent au bout de quelques heures ou même d'un jour ou deux, un bruit dénommé par Morel-Lavallée, qui la bien étudié en 1800, bruit lie roue hydraulique ou de roue de moulbi. P. Reynier a fait une bonne étude de ce symptôme dans sa thèse inaugurale (Paris, 18X0). C'est une sorte de clapotement, perçu dans la région précordiale, isochrone avec les mouvements du cœur, et manifestement provoqué par le brassage d'un gaz et d'un liquide contenus dans une même cavité. On le perçoit par l'auscultation, mais il peut être entendu à distance (observation IV de ÎNIorel-Lavallée). Quelquefois ce bruit est précédé pendant plus ou moins longtemps par des claquements ou des tintements métalliques également provoqués par la systole cardiaque. Le plus souvent, ainsi que JNIorel l'avait vu et que Reynier l'a bien montré, le bruit de moulin disparaît dans la position assise. Considéré ajuste titre comme un signe de pneumo-péricarde par quelques médecins qui avant Morel- Lavallée l'avaient observé au cours d'affections purement médicales, il fut, au point de vue chirurgical, rattaché par Morel lui-même aux traumatismes cardiaques et donné par lui comme un signe de déchirure {)éricardique. Mais les faits publiés depuis montrent de la manière la plus nette que celte interprétation est trop exclusive. Assurément la déchirure du péricarde s'accompagne souvent de ce phénomène, mais il suffit que le cxvnv s'agite au voisinage d'un espace plein en partie d'air, en partie d'un liquide quelconque pour que le même fait se reproduise. Certains hémopneumothorax réunissent peut-être ces conditions.

Revnier pense avee son maiLre Tillaux qu'elles soiil. surlout remplies dans des épanchemenls hydro-aériques du mcdiastin, épanchements qui viennent séparer le péricarde de la plèvre pulmonaire gauche (espace prépéricardique). Ouoi quil en soil de ces explications, il semble bien nettement établi que le bruit de moulin peut se produire en dehors de toute lésion péricardique; il n'a pas, par suite, la signification grave que Morel-Lavallée lui avait tout d'abord assignée. On le voit en ellet disparaître au bout de quelques jours, à mesure que se résorbe l'air qui était nécessaire à sa production.

Dans les formes graves de la contusion du poumon, la plupart des blessés succombent dans les premières heures ou même dans les premières minutes qui suivent l'accident, les uns par hémorrhagie, les autres, et c'est le plus o-rand nombre, par asphyxie. Quelques-uns, au contraire, guérissent sans complication après cicatrisation de la plèvre pulmonaire. Un bon nombre présentent des complications graves, dont les contusions légères en apparence ne sont pas elles-mêmes exemptes, et que nous allons examiner tout à l'heure.

Les formes "légères ne diffèrent quelquefois en rien, au point de vue symptomalique, de la simple contusion des parois thoraciques : une douleur limitée au point conlus, un peu de dyspnée, une matité peu étendue, voici tout ce qu'on peut trouver. Un signe beaucoup plus important c'est l'hémoptysie, qui se produit habituellement dès les premiers moments et se borne à quelques crachats sanguinolents. Mais ce symptôme lui-même peut manquer. Dans ce cas le diagnostic reste incertain jusqu'au jour où apparaissent les complications qui trop souvent viennent aggraver singulièrement le pronostic de la maladie.

Complications. ■ — Des broncho-pneumonies ou des bronchites intenses apparaissent souvent dès les premiers jours qui suivent l'accident. J'ai observé plusieurs fois et tout récemment encore, chez un homme qui avait eu les deux côtés de la poitrine gravement contusionnés, une bronchite généralisée avec expectoration muco-purulente, d'une extrême abondance. Le blessé est resté pendant plus de trois semaines dans un état grave, faible, à demi asphyxié, d'ailleurs sans beaucoup de fièvre. Il a fini par guérir. Le plus souvent les phénomènes se bornent à une broncho-pneumonie, limitée au voisinage du point lésé.

Quelquefois,, mais quoi qu'en dise Duplay, cette complication est relativement rare, une véritable pneumonie apparaît.

La pneumonie trauniaticpiesemYAe pouvoir être considérée comme le résultat d'une sorte d'inoculation que recevrait le poumon par le fait de la contusion. De nombreuses observations, parmi lesquelles la première en date est celle d'André Petit [Gazette liebdom., 1880, n"** 7 et 8), ont montré que l'agent de cette inflammation était le même que celui de la pneumonie franche ordinaire, le pneumocoque de Friedlander.

La maladie apparaît le plus souvent du deuxième au quatrième jour après l'accident, sans présenter tout d'abord la violence de la pneumonie lobaire. Le début est plutôt sourd, insidieux, et Béhier disait justement que les choses se passaient comme si l'inflammation pulmonaire procédait de la con-

CONTUSION PROFONDK DK l.A l'OlTUIXK. 17

liision oxlériciiro par voie de propagalion. Le IVissoii iiiilial l'ail g-énéraloinenl, défaul.

Il est dillicile à cause de la douleur qui immobilise en jurande partie le côl6 malade, à cause aussi des bruits bronchiques, pleuraux, cpielquefois cavilaires, qui se j)roduiscnt au niveau du loyer, de suivre dans la plupart des cas l'évolution de la maladie, de retrouver le souffle, les rûles crépitants, etc. Cette constatation a pu être faite cependant chez certains malades.

La température n'a jamais la marche régulière, cycliciue, de la pneumonie franche. Elle atteint rarement 40 degrés. Grisolle, Bchier, Proust s'accordent à considérer la pneumonie traumatique comme une aflection bénigne, et de fait elle guérit d'ordinaire dans l'espace de huit à dix jours. Cependant les exceptions ne sont pas rares, et plus d'une fois on a vu cette affection prendre une forme infectieuse. Dans une observation d'A. Petit déjà citée, où l'autopsie révéla trois points distincts de pneumonie, le malade succomba à une néphrite aiguë infectieuse. Nous ne possédons pas d'exemple net de pneumonie traumatique dans lequel se seraient produits à distance des abcès secondaires. Ce qu'on sait actuellement de la valeur pyogénique du pneumocoque de Friedlander permet de penser qu'il peut s'en produire. Ici d'ailleurs comme partout, des infections secondaires sont sans doute possibles et l'on pourra rencontrer, à côté du microbe lancéolé, les agents ordinaires de la suppuration.

La gangrène des parties primitivement contuses puis enflammées s'explique facilement. Elle est tantôt rapide, tantôt et le plus souvent assez tardive. Graux et Hanot ont rapporté des exemples d'élimination de portions du tissu pulmonaire, à la suite d'un travail inflammatoire périphérique, comparable à celui qui amène la chute d'une eschare sèche. C'est un processus qui dure plusieurs semaines. Un cas exceptionnel est celui d'Hayem (Société anatomique, 1874), dans lequel une sorte de phlegmon difl'us frappa le poumon, disséquant pour ainsi dire les lobes et les lobules et s'accompagnant d'une gangrène étendue.

La pleurésie est une complication commune de la contusion du thorax. Elle se montre dans des conditions diverses et afîecte des formes très particulières. On trouvera souvent une simple pleurésie séreuse, très peu abondante chez quelques blessés, représentant chez d'autres un très vaste épanchement. La maladie suit le plus souvent son cours ordinaire et se termine par la résorption du liquide. On peut être obligé de pratiquer la thoracentèse pour remédier à des accidents de suffocation. Dans un cas de ce genre, j'ai fait examiner le liquide fourni par l'aspiration ; l'ensemencement sur des milieux variés n'a été suivi d'aucun développement de microbes.

Il en est autrement, sans aucun doute, lorsqu'un épanchement purulent envahit la plèvre. Celui-ci s'établit souvent avec une certaine lenteur, parallèlement à la pneumonie traumatique ou au sphacèle d'une portion du poumon. Il donne bientôt lieu aux accidents ordinaires de la pleurésie purulente. Nous ne connaissons pas d'examen bactériologique concernant cette variété de pleurésie

Une véritable pleurésie putride se montre chez certains blessés à la suite de l'hémopneumothorax qui accompagne les contusions avec déchirures étendues. Traité de chirurgie. — \ I. '.i

Dans CCS coiulillons la désinfection de la plèvre après pleurolomie ne laisse pas d'èlre assez difficile. Cet accident présente donc une véritable gravité.

En dehors des cas où la plèvre est ainsi infectée, Miémothorax et le pneumotlioi-a.r (k' la contusion pulmonaire tendent naturellement vers la guérison. Tous les doux peuvent être considérés comme des conséquences simples et pour ainsi dire naturelles de la contusion, plutôt que comme de véritables complications.

Le pronostic se déduit facilement des données précédentes. La mort peut être la conséquence immédiate ou rapide d'une désorganisation du poumon, d'une rupture étendue compliquée de pneumothorax, d'hémothorax, d'hémoptysie grave.

Des lésions importantes du squelette viennent souvent aggraver une situation déjà fâcheuse du fait de la lésion pulmonaire seule.

La mort peut encore résulter des complications inflammatoires qui se produiront. Celles-ci ont quelques chances d'être d'autant plus graves que les phénomènes du début ont été plus sérieux; mais il ne faut pas oublier que la vie peut être menacée par des pleurésies séreuses ou purulentes, par des pneumonies traumatiques, par la gangrène pulmonaire, même dans les cas insidieux, où l'on doutait, au début, de l'existence de la contusion pulmonaire. Il faudra donc toujours apporter une certaine réserve dans le pronostic. Disons cependant que le plus grand nombre des contusions pulmonaires guérit sans complications, et que les complications elles-mêmes, grâce au perfectionnement de nos méthodes de traitement, sont moins redoutables qu'autrefois. Des circonstances indépendantes du traumatisme peuvent sans aucun doute aggraver le pronostic. Le diabète, des lésions antérieures du foie ou du rein, certaines infections, l'intoxication alcoolique, etc., comme l'a si bien montré Vcrneuil, prédisposent à la suppuration pulmonaire.

On s'est demandé quelquefois si les contusions thoraciques pouvaient favoriser le développement de la tuberculose pulmonaire. Mendelssohn, dans un tiavail })ublié en 1885 dans le ZeitscJirift fiir klin. Medic, conclut pour l'affirmative et apporte 7 observations à l'appui de sa manière de voir. La lésion pulmonaire peut sans aucun doute ouvrir une porte d'entrée à l'agent tuberculeux ou préparer un terrain favorable à son développement.

Traitement. — Dans les cas graves, la première indication est de relever les forces des malades, de combattre la douleur et la dyspnée, de façon à empêcher la mort rapide par choc traumatique et par suffocation. On pratiquera donc des injections sous-cutanées déther, on donnera des boissons stimulantes, on fera des applications chaudes sur toute la surface du corps. Avec la morphine injectée sous la peau, on atténuera la dyspnée. On s'opposera à l'hémorrhagie par l'immobilité, le silence, les ventouses sèches, la ligature des membres, au besoin la ventouse de Junod, etc. On répondra ainsi aux premières indications.

Lors(pi"il n'existe pas de fracture de côtes, l'emploi d'un bandage de corps j)araît au moins inutile. On peut en essayer si les mouvements thoraciques sont douloureux pour quelque cause que ce soit.

On conseillait autrefois de prévenir les accidents inflammatoires consécutifs

CONTUSION' I'H(»F(tXl>K l>K LA PolTlUXi:. 19

par une môdicalioii anli[)lilogisli(iii(> dans 1m(|U('1I(> la sai<;ii(''0 lient la prrmièro place. Anjourdliui on se bornera philôl à r(»X|)ecla(ion el Ton insliluera scu- Icmcnl si l'occasion s'en présenU^ un Irailemenl syniploniali(pie.

La pleurésie j)urulenl(\ riiéniolliorax, dès cpi'il tend à passer à rétal de pyopiununolhorax, réclament le Irailemenl (pie uous aurons l'occasion d'indi([ueri)lus loin, à propos des plaies de |)oilrine, cl (jui, nous pouvons le dire déjà, consiste avant tout dans la pleurolomie.

IL — CONTUSION IlT UKCIIIRURES DU (AJi-XR

Ces lésions se produisent sous les mômes iniluences que les contusions et les déchirures du poumon. Au premier rang se placent le passage des roues de charrette, le tamponnement entre deux wagons ou entre un chariot et un mur, les chutes d'un lieu élevé. Les éboulements, les coups de pied, une chute de cheval sur la saillie d'une pierre et d'autres accidents analogues en ont été le point de départ.

Comme pour la contusion pulmonaire, le squelette du thorax est assez souvent intact ; — 52 fois sur 76, Fischer. Plus souvent encore, — i4 sur 70 — il est atteint de fractures généralement multiples : fractures de côtes et fractures du sternum. Chez beaucoup de sujets on trouve à l'autopsie d'autres lésions osseuses : clavicule, bassin, colonne vertébrale, membres, et des ruptures de l'intestin, du foie ou de la rate.

La lésion du cœur est dans bien des cas produite directement par un fragment osseux, qui l'a piqué, embroché ou déchiré en appuyant sur lui par un point limité. Ces faits mériteraient peut-être d'être classés à part, ils appartiennent plutôt à l'histoire des complications des fractures du thorax.

Dans les autres, avec un thorax intact ou non, le cœur se rompt sous l'influence de la pression subite qu'il supporte, comme le ferait un ballon plein de liquide. Peut-être est-il plus vulnérable au moment de la systole ventriculaire lorsque la pression intracardiaque est déjà à son maximum. Il est vrai qu'à ce moment les parois contractées sont mieux à même de résister à l'effort qu'elles supportent. Chaussier pensait que la compression exercée sur laorte pourrait, en refoulant le sang dans le cœur, le faire aussi éclater. Il faudrait pour que ce résultat se produisît que les valvules sigmoïdes fussent forcées ou déchirées. Ce dernier accident n'a été signalé qu'une fois.

Anatomie pathologique. — Le cœur et le péricarde sont ordinairement atteints simultanément. Cependant Fischer rapporte 5 observations de plaie du cœur sans lésion du péricarde et 5 observations de rupture du péricarde sans plaie du cœur.

Il ne faut pas croire que, dans ce dernier ordre de faits, la lésion péricardiquc soit produite directement par un fragment osseux. Dans un cas de Morel- Lavallée il n'y avait aucune lésion du squelette, et pour deux au moins des quatre autres faits rassemblés par Fischer, il ne semble pas que l'on puisse invoquer un semblable traumatisme.

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Les ruptures du cœur sont quelquefois incomplètes (deux faits seulement). Elles sont bornées dans ces cas à des fissures ventriculaires qui ne pénètrent pas jus(}ue dans la cavité cardiaque, et autour desquelles se voient des ecchymoses plus ou moins marquées. Le plus souvent la déchirure intéresse toute l'épaisseur de la paroi. Elle porte tantôt sur une oreillette, tantôt sur un ventricule, parfois sur les deux cavités à la fois. Fischer a réuni trois cas de rupture de la cloison interventriculaire. On connaît une observation de rupture de la cloison inlerauriculaire (Mumssen).

L'étendue de la lésion est variable depuis quelques millimètres jusqu'à a ou 5 centimètres. Les bords en sont parfois nets, souvent plus ou moins déchiquetés, mâchés, infiltrés de sang-. A côté de la déchirure, on peut voir, sous le péricarde, des ecchymoses plus ou moins nombreuses.

Du sang est presque toujours épanché en assez g-rande abondance dans le péricarde et le tissu cellulaire du médiastin où il est venu par l'ouverture péricardique. Cette dernière est souvent petite, presque insignifiante, mais quelquefois elle est énorme, et il est dit, dans plusieurs observations, qu'elle occupe toute la hauteur du sac séreux.

Des déchirures de l'artère pulmonaire, de la veine cave supérieure ou inférieure, de l'aorte ascendante s'ajoutent souvent aux lésions cardiaques. On a noté un épanchement sanguin sous la tunique externe de l'aorte (A. Niemann). Dans un cas le cœur était presque complètement arraché par rupture de tous les gros vaisseaux. Les déchirures de la plèvre et du poumon, beaucoup plus rarement du diaphragme, compliquent encore souvent la contusion cardiaque. Les premières ont pour elTet de faire communiquer la cavité péricardique avec la cavité pleurale, de telle façon que le sang- versé dans le péricarde peut s'écouler dans la plèvre, et qu'inversement, en cas de rupture du poumon avec pneumothorax, l'air épanché dans la plèvre gagne le péricarde et donne lieu à un pneumopéricarde. Reynier dans sa thèse inaugurale, page 59, rapporte une observation bien intéressante de rupture du péricarde, produite dans une chute delà hauteur d'un second étage. Le cœur était intact, mais le péricarde, rompu sur toute sa hauteur, communiquait largement avec la plèvre droite, si bien que, lorsqu'on mettait le blessé sur son séant, l'épanchement pleural envahissait le péricarde et donnait lieu à un bruit de clapotement, bruit de moulin, qui cessait dès que le décubitus dorsal était repris.

Lorsque la mort s'est produite à une époque un peu éloignée de l'accident, on a noté des lésions de péricardite quelquefois suppurée, de la myocardite, des ulcérations cardiaques.

Symptômes et pronostic. — On comprend que des lésions de ce genre soient le plus souvent suivies d'une mort immédiate ou au moins très rapide. A la lésion cardiaque déjà si importante par elle-même s'ajoutent les déchirures pulmonaires et pleurales, les ruptures vasculaires, les fractures multiples que nous avons signalées. Il est souvent difficile d'établir la part qui revient à chacune de ces altérations, dans la production du dénouement fatal.

Sur les 76 cas que Fischer a réunis, la mort a été observée immédiatement 28 fois; dans 18 cas elle est arrivée au bout d'un temps plus ou moins court,

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<^én(^raleiTionf aprrs quo^nios Iiouros, rnr(»mont n|)rrs (luolcpios jours. Une lésion do la |)oinlo du coMir aurait, dans un l'ail nnicjnc juscju'à présent, occasionné la inorl par j)éricardite et myocardile au bout de six mois. On manque de rcMiseiii;-nemonls sur réj^ocpic où fut produite la blessure dans '25 observations également suivies de mort. Il n'y aurait eu, en somme, que 7 guérisons sur les 70 faits indiqués. Encore n'est-il pas bien certain qu'on ait eu affaire dans ces 7 cas à des lésions cardiaques. Le diag-nostic n'a été vérifié à l'autopsie qu'une seule fois. On l'a fait reposer : I" dans un cas bien obscur de Slokes, sur un déplacement du cœur : luxation à droite, qu'on ne pouvait expli(pier que par une rupture du péricarde et de la plèvre droite; 2° dans trois autres faits, sur l'invasion plus ou moins rapide d'une péricardite; o" dans deux cas enfin, sur l'existence des bruits spéciaux rapportés k des lésions péricardicpies. Mais, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, les bruits de clapotement de roue liydraulique, etc., observés au voisinage du cœur ne prouvent pas nécessairement une lésion du péricarde.

Nous n'insisterons donc pas sur la symptomatologie de cette grave lésion. Les sujets qui peuvent être soumis pendant quelques minutes ou quelques heures à l'examen du chirurgien sont généralement dans un collapsus complet, pâles, sans pouls. On peut considérer comme absolument exceptionnelle une observation de Beckett, dans laquelle le blessé dont les deux ventricules étaient rompus présenta une agitation telle que quatre hommes étaient occupés à le maintenir dans son lit; il mourut au bout dune heure et quart. L'examen du cœur est presque impossible ; il ne fournit rien, sauf dans certains cas exceptionnels comme celui de Reynier cité plus haut, comme un autre de Morel-Lavallée, où l'on a pu entendre des bruits de clapotement cardiaque, qu'il était impossible de rapporter à autre chose qu'à des lésions péricardiques.

Une matité cardiaque très augmentée permet de penser à un hémopéricarde; inversement on pourra penser à un pneumopéricarde si l'on trouve une sonorité exagérée dans la région.

La péricardite se révélera par ses signes propres : frottements, signes d'épanchement, troubles fonctionnels, etc.

Mais il est inutile d'insister ici sur une symptomatologie un peu imaginaire.

Nous pouvons, avec la plupart des auteurs, renvoyer le lecteur, pour tout ce qui concerne la partie clinique des déchirures cardiaques, aux plaies du conir et du péricarde.

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