PAROIS DE 1/ ABDOMEN

la cavité i)révésicalc de Relzius. Thèse de Paris, 1878. — Giin.vitDiN, Thèse de Paris, 1879. — BoLiLLY, Des tumeurs aiguës et clironi(iues de la cavité de Relzius. Thèse d'ai^rég., 1880. — Mac.vrlz, Thèse de^Lille, 188L — Villiers, Thèse de Nancy, 1883. — Reglus, Compte rendu du cinquième Congrès français de chirurgie, 1891, p. 248.

Historique. — Los phlegmons des parois de rabdomen étaient assez mal connus des anciens, qui les avaient pour la plupart rangés dans la catégorie fort mal définie des hydropisies enkystées du pé)-ifoine.

Bernutz eut le mérite de les en faire sortir, et la description qu'il nous en a laissée dans l'excellent mémoire qu'il a publié sur ce sujet, dans les Archives de médecine de 1850, sera encore très avantageusement consultée. La thèse de Labuze, 1871, nous a fait connaître les phlegmons du muscle grand droit de labdomen; celles de Vaussy, 1875, de Poisson, 1877, ont été consacrées à létude des phlegmons sous-péritonéaux. Cette même année 1877, Heurtaux (de Nantes) a décrit à la Société de chirurgie une variété intéressante, le phle(/mo7i sous-ombilical. Enfin, il convient de rattacher à cette étude les phlegmons de la cavité prévésicale de Retzius, étudiés sous l'inspiration du professeur Guyon dans les thèses de Castaneda y Campos, 1878, et de Gérardin, 1879, et surtout dans la thèse d'agrégation de Bouilly, 1880. Depuis cette époque, Macarez (Thèse, Lille, 1881), et Villiers (Thèse, Nancy, 188,5), ont rapporté quelques observations nouvelles, surtout intéressantes au point de vue des terminaisons.

L'étude microbiologique complète de ces inflammations n'a pas été suffisamment faite pour en permettre une classification nouvelle, suivant les divers microbes qui ont amené la suppuration. Les quelques observations éparses ne nous laissent d'ailleurs aucun doute sur la réalité de cette hypothèse, qui éclaire d'un jour si nouveau l'étiologie jusque-là si banale de toutes les suppurations en général et celle des phlegmons sous-péritonéaux en particulier.

Étiologie. — Les plilegmons et abcès superficiels ou sous-cutanés sont provoqués par les microbes ordinaires de la suppuration, qui trouvent pour porte d'entrée des excoriations superficielles provoquées par la pression de ceintures ou de bandages malpropres (Chassaignac), des plaies, des contusions, des excoriations eczémateuses, telles que celles qu'on rencontre au fond de certains plis chez des femmes grasses et âgées.

La rétention de matière sébacée dans les plis de la cicatrice ombilicale est la cause d'une des variétés les plus fréquentes de ces abcès superficiels, les abcès de rombilic.

Dans les plilegmons sous-aponévrotiques ou i)itramusculaires, l'influence microbienne est plus variée. La présence constatée du bacille d'Eberth dans un certain nombre d'abcès des muscles droits survenant au cours ou dans la convalescence de la fièvre typho'ide, nous donne l'explication de cette catégorie fréquente d'abcès des parois que Labuze attribuait à la rupture des fibres musculaires dégénérées.

Que, sous l'influence d'une infection générale, le sang charrie des microbes susceptibles de provoquer la pyogénèse, on verra des foyers de contusion, de rupture musculaire, entrer en suppuration. Reclus en a rapporté un exemple

PHLEGMONS ET An(".ES DES PAROIS ABDOMINALES. 319

dos plus inlôressnnls au dernier ron<^rès de cliiruri>;-ie (') : eliez une femme de (luaranle ans, un foyer de rupture du grand drolL de l'abdomen est entré en suppuration eonsécutivement à un érysipèlc de la face; le juis examiné avec soin ne contenait pas de staphylocoques; on n'y trouvait cpie les streptocoques charriés par l'érysipèle.

Quand il y a plaie, corps étranger venu du dehors ou de rinlestin. l'infection microbienne est facile à comprendre et ne laisse aucun doute.

Les ])lil('(/mo)is i^oits-pcn-itoncm/.r n'ont pas toujours une ctiologie aussi simple, aussi facile à saisir.

Relativement au terrain sur lequel se développent ces afl'cctions, rappelons, avec tous ceux qui nous ont précédés, qu'on les observe le plus souvent chez de jciDics sujets, souvent chez de jeunes soldats, entre huit et trente et un ans, écrit Bouilly, et presque toujours chez des hommes, 25 fois sur 57.

L'influence de certains états généraux, si obscure il y a quelques années, se comprend aujourd'hui sans aucune difficulté. Si Faucon et Duplay ont signalé des abcès consécutifs à la blcnnorrtiayie, c'est que la suppuration était produite par des colonies de gonocoques ; si Budin a rapporté une observation d'inflammation d'origine puerpérole, c'est qu'elle était produite par le microbe de cette infection. Ainsi en va-t-il des abcès sous-péritonéaux signalés dans Vinf action purulente, dans la convalescence de la fièvre tj/pho'ùle, sans aucune lésion musculaire et à la suite de certaines fièvres graves.

Pas de difficultés non plus pour expliquer certains phlegmons, quelquefois qualifiés de sumptoma tiques, qui no sont guère autre chose que des phlegmons par propagation : élimination de corps étrangers, de vers intestinaux, ulcération intestinale ; élimination de calculs biliaires ou rénaux avec infection préalable de ces voies; ostéites de la région pubienne ou iliaque, arthrites de la symphyse ; lésions vésicales chroniques chez Ihomme, compliquant l'hypertrophie prostatique, le rétrécissement de l'urèthre ; ulcérations spontanées, par calculs (Prescot Hewett), par corps étrangers; plus rarement propagation d'abcès de la prostate (Bouilly, Segond)(^), des vésicules séminales (Reliquet), du canal déférent (Faucon); enfin chez la femme, mais beaucoup plus rarement qu'on ne le croyait, propagation d'inflammations périutérines.

Seuls, certains cas, dans lesquels on ne trouve d'autres commémoratifs que ceux de troubles digestifs ou iirinaires variables (Bernutz), sont d'une interprétation un peu plus délicate et plus hypothétique. Il est bien probable cependant qu'il s'agit alors d'infection générale ou intestinale, produisant ces troubles dyspeptiques et intestinaux dont le professeur Bouchard a montré toute l'importance dans les infections et qui l'ont conduit à la thérapeutique si rationnelle de l'antisepsie intestinale.

Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement dans les diverses variétés de phlegmons abdominaux: 1" la cavité purulente, ses parois; 2*^ son contenu.

l" Phlegmons et abcès superficiels. — Les abcès superficiels reconnaissent pour cause habituelle des infiaramations de l'appareil pilo-sébacé, des fu-

(*) Cinquième Congrès français de chirurgie. Séance du 5 avril matin. \>. ."48. (*) Second, Des abcès de la prostate. Thèse de doct., 1870.

320 PAROIS DE l'ABDOMEN.

rondes, de petites lymphangites développées autour d'excoriations ou d'ulcérations provoquées par des bandages herniaires malpropres. L'induration phlegmoneuse occupe le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et l'on trouve dans le pus de ces abcès les staphylocoques, agents pathogènes ordinaires de la suppuration.

Les (thcèfi (le ronibilic, qui constituent la variété la plus curieuse et peut-être la plus fréquente de ces phlegmasies superficielles, renferment presque toujours à leur centre des amas de produits sébacés et épithéliaux anciens, origine habituelle de ces abcès.

La cicatrice ombilicale est alors toute déformée, un des replis cutanés qui la constitue se développe et se tuméfie; plus tard, quand la collection purulente s'est fait jour au dehors, on peut voir persister, pendant un temps assez long, un écoulement purulent rebelle qui ne disparaît que lorsqu'on a fait disparaître le bouchon sébacé qui a provoqué et entretenu l'inflammation.

Schleiter (') a rapporté une observation curieuse d'un simple furoncle des parois abdominales dont l'ouverture spontanée donna issue au tiers de l'intestin, qui put être heureusement réduit par le chirurgien. La malade, âgée de soixante-douze ans, guérit sans complications.

Dumas a rapporté, dans le Montpellier médical de 1877, une observation de phlegmon de l'ombilic qui s'était nettement propagé à la couche profonde.

'■1'' Les pitlegmom du muscle droit sont de beaucoup les plus fréquents parmi les phlegmons musculaires. Ils occupent le plus souvent la partie inférieure du muscle, le tiers inférieur, et il est remarquable que, malgré l'absence du feuillet postérieur de la gaine à ce niveau, ces abcès aient cependant plus de tendance à s'ouvrir extérieurement qu'à fuser dans le tissu cellulaire péritonéal.

Cette loi n'est cependant pas absolue, et Duplay rapporte un cas de Wenzel Gruber où l'ouverture se fit dans le péritoine.

L'abcès n'occupe généralement qu'un seul côté, mais il peut envahir secondairement le côté opposé, surtout, dit Duplay, à la partie inférieure de la gaine, où les fibres entrecroisées de la ligne blanche sont moins serrées.

La paroi est constituée par des fibres musculaires dégénérées, modifiées dans leur structure et dans leur coloration, baignant dans un pus verdàtre, parfois violacé, lie de vin; c'est dans ces cas aussi que l'agent de la suppuration sera très souvent le bacille d'Eberth, soit à l'état de pureté, soit associé aux autres agents pathogènes de la suppuration.

o° Les phlegmons profonds de la paroi abdominale antérieure se développent dans la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale ; ils présentent un certain nombre de caractères communs qui font rarement défaut, et des caractères propres aux différentes régions qu'ils occupent.

Les caractères communs sont au nombre de trois :

4° La fétidité, ou même l'odeur stercorale du pus;

2° La tendance de l'abcès à rester limité à la région où il s'est développé, à s'ouvrir à l'extérieur;

5° L'induration longtemps persistante des parois enflammées.

Dance, le premier, a longuement insisté, et à juste titre, sur la fétidité et

(') Arch. de méd., 1857, 2^^ série, tome XIV, p. 270.

IMK.KCMOXS I:T AHCF.S DKS l'AUOIS AlîDOMIXAr.KS. 321

Yodcio' sicrcoi-if/c i[ii(' pi'ésonlo Irrs IVéqiioiMinciiL lo pus des abcès de la jiai'oi abtlonunale aiilérioiircv ('elle odeur esL rarcuienl due à une cominunicMlion avec l'inlesLin; elle lient, le plus souvent sans doute, à la transsudalion des i^az du tube diii;'eslir. On sait combien il est, IVôquenl de lObserver dans les collections purulentes avoisinant 1<; tube dii;eslir, dans certains abcès pèiipbaryngiens ou encore périrectaux.

Il nest })as moins curieux de noter la tendance sin^'alière que présentent les abcès et phlegmons profonds de l'abdomen à s'ouvrir plutôt à la |)eau (pic vers la cavité périlonéale. Le contraire serait plus naturel : la séreuse seule les sépare de la cavité péritonéalc, tandis que du côté de la peau il faut successivement franchir et détruire des couches musculo-aponévrotiques épaisses et résistantes principalement sur la ligne médiane.

Cette évolution vers l'extérieur ne se fait que lentement, j)ar invasion successive de toutes les parties qui entrent dans la composition de la paroi abdominale : de là un c^>rr/.s.s/.s\sv'>/?c/// énorme de tous les feuillets g^raisseux et celluleux qui éloigne considérablement le foyer purulent des couches extérieures, au point que le chirurg-ien est étonné et effrayé parfois de la profondeur à laquelle il doit enfoncer son bistouri pour donner issue au pus (Chassa ignac, Bernutz); de là encore cette hidHi'dtion lotujlernps persktante qui constitue un des caractères principaux de l'évolution de ces phlegmons.

\uQS caract(''r('x. tniatomitjues: particuliers de ces phlegmons sous-péritonéaux tiennent surtout aux ditîérentcs régions de la couche graisseuse souspéritonéale envahies par la suppuration. Toutes peuvent être enllammées, mais on a surtout distingué trois grandes variétés

1" Le phlegmon périhépatique;

2° Le phlegmon sous-ombilical ;

."•^ Le phlegmon prévésical ou de la cavité de Retzius.

Le tissu sou>i-pêritoiié(il, en effet, est surtout lâche et graisseux à la partie antérieure, où il est formé, d'une part par une lame d'autant plus épaisse qu'on s'approche davantage de l'arcade crurale, c'est le fascia tronsrersalis celluleux de Richet qui fait quelquefois défaut, et d'autre part par le tissu cellulaire lâche, et fort graisseux chez certains sujets, ([ui double la séreuse péritonéalc. On y trouve parfois des stries fdamenteuses très nettement accusées (Richet).

Dans cette vaste nappe cellulo-graisseuse qui double le péritoine en avant, deux régions méritent une description spéciale : la cavité sous-ombilicale et ia cavité de Retzius.

Ileurtaux a montré que chez certains sujets la région sousorubiUca/r pré-

TliAlTÉ DE ClIIIîLHGIE. — VI. '21

FiG. 59.

Liniilc de la loge soii.s-onibilicale.

(Ileurlaux.)