PHLEGMONS ET ABCÈS DES PAROIS ABDOMINALES

peut alors fusor par les orifices el envaiiir la cuisse el le scrolum, ainsi que Pelitliau et Duplay en ont rapporté des exemples (').

Symptômes et marche. - Les j)lih'//)non>i superficiels de la paroi abdominale se préseuleul habituellement avec les caractères des phlegmons circonscrits.

Seuls les jdileuntons et ahrès de l'ojiihilic méritent une mention spéciale en raison de la déformalion marronnée de la cicatrice ombilicale, et surtout en raison de l'évolution, parfois excessivement longue, qu'ils présentent, laissant à leur suite des flstides })urHlen.les très tenaces dans certains cas. Il n'est pas rare d'assister à une série d'inllainmalions, véritables abcès à réjiétition, qui ne se terminent que par réliminntion des amas sébacés qui en ont été l'origine.

Les plile(jino)is des irnisrles dj-niis occupent rarement les deux côtés à la fois, ils siègent surtout à la partie inférieure. La collection purulente se dessine sous la forme d'une saillie phlegmoneuse qui augmente par la contraction des muscles droits, et diminue notablement par le relâchement de ces muscles ; peu à peu elle envahit les téguments et s'ouvre généralement à la peau.

Les pJtlegmons profonds ou sous-péritonéaux sont les plus intéressants à connaître; tantôt ils alTectent une/'or/??^' aiguë: c'est le véritable phlegmon que nous décrirons principalement; tantôt ils se présentent avec une marche plus lente, des allures plus bâtardes : cette forme subaiguë s'observe principalement dans les phlegmons secondaires à l'élimination de corps étrangers ou d'helminthes venus de l'intestin.

Les symptômes du phlegmon sous-péritonéal ont été magistralement décrits dans le Mémoire déjà cité de Bernutz ; Guyon, Bouilly, Peyrot, les ont fort bien divisés en trois périodes :

1° Période des troubles digestifs ou vésicaux ;

2° Période de tumeur phlegmoneuse ;

5° Période de résolution ou de suppuration.

Première période. — C'est ordinairement à la suite d'excès de table qu'apparaissent les premiers malaises, les troubles digestifs. Ce sont des douleurs abdominales d'abord vagues, parfois de véritables coliques ordinairement accompagnées de frissons et de fièvre. Bientôt la douleur devient plus vive, principalement dans la région qui sera plus tard le siège du phlegmon. Celte douleur « s'accroît vite » et « s'étend beaucoup » (Bernutz); bientôt elle empêche tout mouvement, toute exploration. On l'a vue s'accompagner de vomissements bilieux et des troubles nerveux du périlonisme. L'examen delà paroi abdominale ne révèle à ce moment qu'un certain degré de tension et de rétraction des parois abdominales, parfois même, dit Bernutz, une incurvation légère de la région primitivement affectée.

Dans certains phlegmons hypogastriques, on observe des troubles urinaires, des envies d'uriner fréquentes et douloureuses, la sensation d'une évacuation incomplète (Bouilly).

(•) Arch. bclf). de méd. milit., 1859, et Arch. gcnér. de méd., mai 1877.

TAROIS DI'] L ABDOMEN.

Deuxième période. — Assez rapidement en g^énéral, la tumeur phlegmoneuse devient apparente.

Dans le plilei/)noii Jnipixinxlrique, du troisième au dixième jour la rég-ion prévésicale devient le sièii;-e d'un empâtement, auquel succède bientôt une tumeur globuleuse, médiane, re>ii^einblan.l à la res.s/e (/i^tendiic, remontant plus ou moins haut, parfois presque jusqu'à l'ombilic.

La tumeur est quelquefois symétrique, quelquefois plus développée d'un côté que de l'autre.

Cette tumeur globuleuse en haut est souvent étalée à la partie inférieure.

Bientôt la fluctuation devient évidente; les téguments sont envahis par l'inflammation qui chemine vers l'extérieur.

Dans le phlefpnoii sous-ombilical, la tumeur siège immédiatement au-dessous de l'ombilic; elle se termine à une distance variable du pubis par une ligne courbe dont la concavité regarde en haut.

Dans le jjldeijmon périhépatique, la tumeur siège dans l'hypochondre droit, à une distance variable du rebord des côtes.

Tous ces phénomènes locaux s'accompagnent des symptômes généraux de la suppuration, fièvre, accélération du pouls, inappétence, soif vive, céphalalgie. Lorsque la collection est formée, ces troubles offrent souvent une tendance marquée vers la défervescence.

Troisième période. — Cette défervescence est quelquefois assez rapide, et l'inflammation s'arrôte à sa première période; \e p/deijmou entre en résolution. Sur 61 faits de phlegmons hypogastriques relevés par Villiers dans sa thèse, la résolution a été observée 5 fois. On observe encore une induration longtemps persistante des parois enflammées ; la thèse de Villiers renferme trois faits de ce genre.

Presque toujours l'inflammation aboutit à la suppuration (oo observations sur 61). — Celle-ci devient rapidement évidente; parfois même elle s'accompagne de bruits de clapotement dus à la présence de gaz fétides nés dans le foyer même ou plus exceptionnellement venus de l'intestin.

Abandonnés à eux-mêmes, les phlegmons sous-périLonéaux s'ouvrent le plus souvent à l'extérieur. La partie inférieure de la cicMtrice ombilicale est le lieu d'élection de cette ouverture pour tous les phlegmons ombilicaux et sous-ombilicaux (Duplay-Vaussy). Toutefois Villiers a relevé 10 cas d'ouverture péritonéale, 6 cas d'ouverture dans l'intestin, dont ô dans l'intestin grêle, 2 dans le rectum, i dans le Ciecum ; 1 fois la suppuration s'est fait jour dans la vessie; 6 fois les désordres étaient si considérables, l'infection si

Fie' i'J. — Phlegmon sous-ombilical, (lleurtaiix.)

PHI.i:(l.MONS ET ABCKS DES PAROIS ABDOMIXALES. 325

intense, (jue la mort est survenue avant que l'ouverlun^ ait. eu le temps de se produire.

On a encore noté rouverture simultanée à l'intestin et à la peau, d'où la formation de CCS fUtidc'i piiO!il.'rcnrah'!i décrites par Hlin tlans sa thèse de doctorat (1879).

Lorsque le foyer a été ouvert ou qu'il s'est fait jour au dehors spontanément, on voit, principalement sous l'inlluence des injections antiseptiques, la sécrétion diminuer rapidement, en même temps que la cavité revient sur ellemême ; mais, comme nous lavons signalé, il n'est pas rare d'observer pendant un temps considérable une induration persistante de toutes les parties molles envahies par la suppuration.

Les pJdegmona i^ijinplonial'uitiex de l'évolution d'un calcul hépati({ue ou rénal, ou de la migration d'un helminthe ou d'un corps étranger venu de l'intestin, offrent une allure beaucoup plus bâtarde, une marche beaucoup plus lente, plus insidieuse, que les phlegmons dits i(lii)pi(t/ii(jue!i. Ce caractère mérite une mention spéciale, car il est bien vraisemblable que telle est souvent la cause des phlegmons de l'abdomen. L'examen du malade et de ses diverses fonctions, l'étude des commémoratifs, acquièrent alors une importance (jui saute aux yeux. Plus le diagnostic est hésitant et difficile, plus l'examen doit être minutieux et complet.

Diagnostic. — Le diagnostic des phlegmons superficiels et musculaires de la paroi abdominale antérieure présente rarement des difficultés sérieuses; l'immobilisation du foyer purulent par la contraction volontaire des muscles permettra dans les cas difficiles de se prononcer pour un phlegmon musculaire (*). — Il n'en est pas ainsi des phlegmons profonds ou sous-péritonéaux de l'abdomen, principalement à leur première période.

Bernutz a déjà longuement insisté sur les difficultés du diagnostic à cette première période avec les péritonite^.

Mais, dans les péritonites, la douleur est bien plus étendue, elle offre rarement un centre fixe d'irradiation ; elle s'accompagne de météorisme, de ballonnement du ventre; les nausées, les vomissements, sont bien plus fréquents et plus tenaces; les traits sont plus altérés, le pouls petit, fréquent, filiforme, le faciès grippé.

Comme Vaussy et Duplay le font d'ailleurs remarquer, un bon nombre de péritonites purulentes ouvertes à l'extérieur ne sont sans doute autre chose que des phlegmons sous-péritonéaux spontanément ouverts à l'extérieur. — Cette remarque importante ne doit d'ailleurs pas influer sur l'intervention, qui est la même dans les deux cas ; mais le pronostic est évidemment bien dilïérent.

L'exploration attentive de la paroi abdominale, sa sensibilité, sa rétraction en un point, permettent également de rejeter l'idée dune entérite, à laquelle pourraient faire penser les troubles digestifs, les coliques, la diarrhée, ({ui marquent souvent le début des phlegmons sous-péritonéaux.

De môme une exploration vésicale soignée, un interrogatoire attentif, four-

(') Reclus, Loc. cit.

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niront des indications précieuses pour éliminer l'idée d'une cystite dans les cas où le phlegmon hypogastrique est surtout marqué par des troubles urinaires.

A la période de plih'umon ou de suppuration le diagnostic ne présente pour ainsi dire pas de difiicultés sérieuses.

On a cependant vu de grands cliniciens prendre pour des cancers profumh des tumeui'x phlefimonciixi'i^ indurées. Mais l'erreur a été généralement de courte durée, bientôt la fluctuation est devenue si évidente que le doute n'a plus été possible; l'étude de la température, la marche de l'affection, fournissent également en pareille circonstance des renseignements extrêmement précieux.

Le catétlîérisme de la vessie empêchera de prendre pour une rétention d'urine une tumeur phlegmoneuse hypogaslrique.

Si la tuméfaction renferme des gaz, leur situation anormale, la présence d'une zone de matité environnante, la sensation d'une induration profonde, l'œdème des téguments voisins, l'étude des commémoratifs, de la marche de la maladie, le tracé thermométrique, permettront d'arriver au diagnostic, quelquefois très délicat.

Il restera souvent, principalement dans les cas bâtards, dans les formes lentes, à établir la cause de l'inflammation, à distinguer un phlegmon idiopathique d'un phlegmon symptomatique, à reconnaître la cause de celui-ci.

Seul alors un examen très complet des fonctions intestinales, hépatiques, vésicales, fera reconnaître ou tout au moins soupc^onner l'origine du phlegmon. C'est dans ces cas surtout que l'examen microscopique et bactériologique du pus recueilli permettra de poser un diagnostic pathogénique qui serait jadis resté en suspens.

A défaut de cause connue, microbienne, calculeuse ou helminthique, on conclura à un phlegmon idiopathique, principalement chez un jeune sujet, ne présentant aucune des affections auxquelles nous venons de faire allusion.

Dans les cas difficiles, on se trouvera toujours bien d'un examen complet pratiqué pendant l'anesthésie chloroformique.

Pronostic. • — Le pronostic des phlegmons de l'abdomen et principalement des phlegmons sous-péritonéaux est toujours sérieux. Nous avons vu que les ouvertures péritonéales et les accidents graves n'étaient pas rares autrefois. En dehors de certaines infections microbiennes graves, d'ailleurs exceptionnelles, nous pensons qu'il faut émettre aujourd'hui un pronostic meilleur : un foyer purulent, reconnu et incisé de bonne heure et largement, doit guérir sans difficulté et en peu de temps; on évitera ainsi les ouvertures intestinales, les fusées à distance et les accidents graves qui n'étaient pas rares au temps où nombre de ces abcès méconnus étaient abandonnés à eux-mêmes ou insuffisamment ouverts et drainés.

Mais lorsqu'on est appelé tardivement, les désordres peuvent être tels qu'il devient difficile d'y remédier : ou bien il persiste des fistules stercorales fort ennuyeuses, ou bien on est conduit à des entérorrhaphies toujours graves.

Traitement. — Aussitôt qu'un phlegmon abdominal est reconnu, il faut