CONTUSIONS SIMPLES, LIMITÉES AUX P.VROIS DE L'ABDOMEN

Étiologie. Les contusions simples de la paroi abdominale sont rares, car cette paroi, membraneuse, souple et se laissant déprimer, peut fuir devant l'action des corps vulnérants; il en résulte que le traumatisme se fransmel presque intégralement aux viscères sous-jacents.

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Les causes sont banales, et, à l'abdomen comme partout ailleurs, elles peuvent ai^ir par choc ou par pression.

Contusions par choc direct. — Dans certaines circonstances, la contusion est produite par le mécanisme du fuueilement, c'est-à-dire par l'action de corps minces et flexibles, tels qu'une m^che de fouet, une baguette, une lame de fleuret.

L'elïot de ces agents vulnérants est trî's vif, mais il s'épuise vite et n'intéresse guère que les couches les plus superficielles.

Bien plus nombreux, et bien plus importants, sont les exemples de contusions par choc direct, qui sont dus à des agents comme les coups de pied de cheval ou dhomme, les coups de poing, les coups de tête; à des projectiles, tels que des balles ou des éclats d'obus, arrivés à la fin de leur course, et arrêtés par un objet d'équipement, une plaque de ceinturon, par exemple. Dans tous ces cas, ce sont les corps vulnérants, de forme diverse et mus par une force d'intensité variable, qui viennent frapper et contondre un point de la paroi abdominale. Dans d'autres circonstances, les chutes en particulier, c'est, au contraire, la paroi abdominale qui se trouve projetée, avec plus ou moins de violence, sur l'agent vulnérant.

Dans la contusion par choc, l'application de la force n'est pas toujours perpendiculaire à la surface de la paroi abdominale; le choc se fait souvent dans une direction plus ou moins oblique; il en résulte des froissements et des décollements, dans les couches superficielles, qui sont mobiles sur les plans profonds, plus résistants. Cette variété de contusion se rencontre surtout sur les côtés et en arrière, et aussi à la région hypogastrique, lorsque les muscles abdominaux étaient en état de contraction et de tension au moment de l'application de la force contondante.

Contusions par pression. — Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, la paroi est comprimée entre l'agent vulnérant et les plans profonds; ainsi qu'il arrive dans les éboulements, ou lors du passage, sur le corps étendu, d'une roue de voiture; mais il est rare que, dans ces conditions, la contusion reste limitée à la seule paroi.

Tantôt, la puissance et le point d'appui sont pris en dehors du corps, comme lorsqu'une portion de la paroi abdominale, relâchée et flasque, est saisie entre les mors d'une pince, ou entre les mûchoircs dun animal. Les morsures de cheval ne sont pas rares au bas-ventre et aux flancs. Quelquefois, enfin, le corps étant couché sur le côté, une roue de voiture, passant parallèlement et frôlant l'abdomen, déplace un segment de la paroi et en forme un pli qu'elle comprime et écrase sur le sol. Il en résulte toujours des décollements sous-cutanés étendus, et des épanchements de sang ou de sérosité.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les contusions par fouet- a lemeiit sont, le plus souvent, tout à fait superficielles et ne se traduisent que ^ par une strie linéaire; par excei)lion, elles donnent lieu à des épanchements sanguins sous-épidermiques ou intra- dermiques, quelquefois n^mie sous-

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culanés, si la peau a été décollée. 11 est rare que la lésion arrive justju'à la plaie contuse ou jusqu'à l'eschare.

Dans le i^n-oupe îles eonlusions par choc, direct ou ol»li(pie, de même que dans celui des contusions par j)ression, on dislinja^ue tous les degrés, depuis la simple ecchymose ou la petite collection sanguine, jusqu'aux vastes décollements sovis-culanés, avec atfrilions profondes de la paroi musculaire, cl hémorrhagies interstitielles considérables; il peut même y avoir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal des éi)anchenîenls sanguins (pii constii lient, parfois, toute la lésion, mais (pii, plus souvent, coïncident avec des ch'sordres intéressant les autres couches de la paroi abdominale. Toutefois, les collections sanguines s'accumulent, de préférence, dans Tépaisseur du fascid supcr- /{rioli>i. Elles peuvent être très étendues, et occuper plusieurs régions, comme riiypogastre et les lianes. Rarement elles passent dun côté à laulre, à cause de l'adhérence des couches profondes du fascia à la ligne blanche.

Les épanchemenls sous-péritonéaux ont des sièges de prédilection : les lianes, et les régions postérieures, au-devant du carré des lombes et du psoas; mais surtout la région sous-ombilicale, et, plus spécialement, la cavité prévésicale de Retzius. Signalés par Velpeau, dans le Diclionnaire en trente volumes; (185!2), ces épanchemenls n'ont été que peu étudiés jusqu'ici; il faut dire que, résultant le plus souvent de violences considérables, ils coexistent avec d'autres lésions organi(pies qui entraînent la mort. J'ai eu l'occasion d'en voir un cas remarquable, en 1874, à Ihôpilal militaire de Lille, dans le service de Cuignet. L'observation a (Hé publiée dans la thèse d'agrégation de Ijouilly('). Il s'agissait d'un cavalier, qui, franchissant un obstacle, était tombé à plat ventre, et avait reçu son cheval sur le dos ; la région sous-ombilicale était remplie par un énorme épanchemcnt sanguin accumulé derrière les muscles, dans la cavité de Retzius. La résorption se fit en quelques semaines, et le blessé guérit sans accident.

La plu/siolot/ie patliologirpœ des contusions de la paroi abdominale n'offre rien de spécial. Quand il n'y a qu'une simple infiltration sanguine, dans les mailles du tissu cellulaire ou dans l'épaisseur des muscles, la résorption se fait, et la lésion se répare sans laisser de traces. Quand l'épanchement est volumineux, qu'il soit sous-cutané, intra-musculaire ou sous-péritonéal, il se résorbe, d'ordinaire, de la même façon. INIais quelquefois aussi la résorption ne se fait pas, ou bien elle s'arrête après avoir parcouru ses premières phases ; ainsi se constiluenl des épanchemenls séro-sanguins sous-cutanés, interminables, ou bien des hématomes intra-musculaires, durs, et (jui en imposent parfois pour des tumeurs solides.

Divers incidents peuvent entraver la guérison : les écorchures, les petites plaies, qui ne sont pas rares sur les parties contuscs, s'infectent quelquefois, et, l'infection gagnant le foyer de la contusion, il s'enflamme et suppure; de là des abcès, des phlegmons, plus ou moins étendus ou graves, suivant la nature des agents infectieux, et suivant le terrain sur lequel ils évoluent. On a même observé ainsi des péritonites septiques compliquant des épanchemenls sanguins intra-musculaires et sous-péritonéaux. Les mêmes dan-

(') BoLiLLY, Thèse d'agrég. en chir., Paris, 1880, p. 143.

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gers sont à craindre, à plus forte raison, lorsque la contusion a été assez intense pour produire la mortification des tissus, car, pendant toute la durée de l'élimination des eschares, l'infection est possible et doit être attentivement prévenue.

Symptomatologie. — Diagnostic. — 1" Symptômes fonctionnels. —

La (loith'ur est j)arfois très vive, au moment de l'accident, alors mrmc que la contusion est insignifiante en apparence; elle porte au cœur, suivant une expression vulgaire, et peut aller jusqu'à la syncope. Cela s'observe, en particulier, à l'occasion de chocs directs.

Pour peu que la contusion ait été violente, la douleur persiste après les premiers instants; elle est réveillée par la pression, mais surtout par les mouvements qui mettent en jeu des muscles abdominaux; elle est d'autant plus vive que les fibres musculaires elles-mêmes sont plus profondément lésées.

Certains blessés ont des vomis>^emenU^ après une simple contusion de la paroi. Ce symptôme qui n'a, du reste, rien de constant, ni dans sa fréquence, ni dans sa durée, survient presque immédiatement après la blessure; il se manifeste de préférence chez les individus qui venaient de prendre leur repas au moment où ils ont été frappés, et habituellement il ne reparaît plus une fois que l'estomac s'est vidé de son contenu.

Dans quelques cas graves, surtout lorsqu'il existe un épanchement sanguin sous-péritonéal, on observe de la parésie passagère de rintestin', toutefois, lorsqu'il en est ainsi, on peut admettre qu'il ne s'agit plus d'une contusion pure et simple de la paroi abdominale, mais que le tube intestinal lui-même, ou les plexus nerveux qui s'y distribuent, n'ont pas complètement échappé au traumatisme.

"2" Signes physiques. — Ils varient suivant le degré de la contusion, et suivant la couche de la paroi abdominale qui a été plus particulièrement lésée.

h'eccJiyinose est précoce, lorsqu'il s'agit d'une contusion superficielle, avec infiltration sanguine ou épanchement dans les couches sous-cutanées : elle est plus tardive, et plus rare, pour les contusions musculaires, et bien plus encore quand le sang s'est accumulé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans l'observation de Cuignet que j'ai citée, l'ecchymose apparut au bout de quarante-huit heures à la partie inférieure de l'ombilic, pour ne se montrer que beaucoup plus tard à l'hypogastre et dans les aines.

La tuméfaction n'est pas moins variable que l'ecchymose ; elle est quelquefois assez considérable pour èti'e appréciable à la vue, si l'épanchement est abondant, et surtout s'il succède à un froissement ayant décollé une grande étendue des tissus superficiels, par exemple dans les régions sus-pubiennes ou lom])aires. Si la contusion est profonde, la tuméfaction peut manquer absolument, et c'est la palpalion seule qui permet de se rendre compte de l'état des parties : tantôt, on ne sent qu'un empâtement mollasse; d'autres fois, on trouve une masse plus ou moins lUictuante, et qui, dans les cas de grands épanchements sous-cutanés, ne tarde pas à s'entourer d'une zone indurée, d'un bourrelet qui est pathognomonique de l'épanchement sanguin. Ces

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caractères sont moins nols, et moins faciles à constater, quand le foyer de la contusion est siluc au milieu des muscles, ou mt^me plus profondément, entre les muscles et le péritoine. Les ôpanchements sous-périlonéaux, en particulier, doivent Otre très considérables, pour donner lien à une tuméfaction. Celle-ci. plus ou moins saillante, j)lus ou moins bien limitée dans ses contours pendant le relâchement des muscles abdominaux, disparaît, au contraire, pendant leur contraction; on ne sent plus, alors, au-devant de la tumeur, (juc la paroi abdominale tendue et rigide.

On ne saurait confondre ces épanchements sanguins pariétaux, formant tumeur, avec les épanchements ou les tumeurs siégeant dans la cavité abdominale elle-même; un examen attentif permettra, habituellement, de les localiser dans leur situation exacte; d'autre part, l'absence des symptômes propres aux alïcctions pour lesquelles un épanchcment sanguin pourrait en imposer, (tumeur du rein, du foie, rétention d'urine, etc.), sans compter les commémoratifs, éviteront, en général, la méprise.

11 n'est pas toujours facile, comme nous le verrons plus loin, étant donné un traumatisme abdominal, de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de la paroi, ou bien d'un traumatisme qui, ne bornant pas son action au tissu cellulaire, aux muscles et aux aponévroses, a intéressé quelque organe important. On a vu, en eiTet, des cas dans lesquels, après quelques heures, et même quelques jours, les symptômes inquiétants disparaissaient, et tout rentrait dans l'ordre, sans que les craintes que l'on avait pu avoir, un instant, se fussent réalisées; et, d'un autre côté, on a vu succomber à la péritonite des blessés, qui, tout d'abord, avaient paru atteints de la contusion la plus bénigne. Il sera donc sage, en présence d'une contusion de l'abdomen, de chercher à se renseigner, autant que possible, sur les conditions dans lesquelles s'est produite la blessure; sur la force de l'agent vulnérant; sur la position du blessé, etc. ; on en tirera des indications précieuses sur le degré probable de la contusion. On tiendra aussi grand compte des symptômes fonctionnels, et, pour peu que la douleur soit prononcée, surtout si, en même temps, le ventre est tendu et météorisé, s'il y a de la constipation, et si les vomissements, qui ne sont pas rares aussitôt après l'accident, se prolongent ou reparaissent, il faudra craindre une contusion des viscères abdominaux, ou, pour le moins, un retentissement sur le contenu de la cavité abdominale du choc subi par les parois.

Marche. — Terminaison. — La marche dune contusion simple de la paroi abdominale est favorable, en général, et la guérison est la terminaison presque constante. La douleur du début s'atténue peu à peu; le sang épanché se résorbe, et, dans un temps qui varie de quelques jours à un mois, pour les cas graves, la réparation est achevée.

Pronostic. — Le pronostic est donc essentiellement bénin, dans la grande majorité des cas.

On a, cependant, cité des exemples de mort subite, après des contusions simples de la paroi abdominale. Otis, B. Cooper, Taylor, Poland en ont

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observé; Hunier Mac Ouirc (') raconte riiisloire dnn soldat, qui, frappé sur la plaque île son ceinturon par une balle de carabine Minié, tomba et mourut en quelques minutes, et l'autopsie ne révéla qu'une contusion des parois abdominales. Sans aller aussi loin, les laits de syncope sont assez communs; il s'agit alors, selon toute apparence, d'un retentissement du choc sur les plexus abdominaux, le plexus solaire en particulier.

De même que le diagnostic, le pronostic doit être réservé toutes les fois que les symptômes fonctionnels, douleur, vomissements, ballonnement du ventre, constipation, faiblesse du pouls, tendance à la lipothymie, persistent après les premières heures qui suivent le traumatisme. En pareille circonstance, il ne faut pas s'endormir dans une sécurité trompeuse, et il faut se comporter comme si l'on avait atl'aire à une contusion avec lésion viscérale.

Enfin, j'ai déjà indiqué le retard que peut subir la résorption de l'épanchement sanguin, ainsi que l'existence d'excoriations et d'eschares, et la possibilité d'accidents inflammatoires. Autant de conditions dont on devra tenir compte pour l'établissement du pronostic.

Traitement. — Rien n'est moins compliqué que le traitement d'une contusion simple de la paroi abdominale.

L'immobilité et une compression modérée suffiront à calmer les symptômes douloureux, favoriseront la résorption du sang- épanché et la réparation des désordres.

Aux symptômes de dépression, à la tendance syncopale qui existent dans quelques cas, on opposera les stimulants tels que la chaleur sèche, l'cther en injections sous-cutanées, l'alcool et les boissons chaudes.

S'il se manifestait quelque symptôme de péritonite, on prescrirait la glace sur l'abdomen, et l'opium à l'intérieur. Mais, je le répète, ces indications se présenteront rarement dans la contusion simple de l'abdomen.

Les excoriations et les eschares seront pansées suivant les règles de la plus stricte antisepsie. C'est le moyen par excellence de prévenir l'infection et l'inflammation du foyer de la contusion. Si les signes classiques d'un abcès ou d'un phlegmon venaient à apparaître, on inciserait sans retard, pour évacuer le pus et traiter le foyer antiseptiquement, sans attendre la propagation de l'inflammation au péritoine.

Il arrive que, malgré les résolutifs et la compression, un épanchement sanguin abondant ne se résorbe pas; il reste alors exposé à l'inflammation et à la suppuration. Nous n'en sommes plus, aujourd'hui, à redouter une intervention, quand un épanchement de sang ou de sang et de sérosité demeure stationnaire; on ouvre la collection, on lave la cavité, on la draine, et, en quelques jours, on obtient la guérison, sans faire courir au patient le moindre danger, pourvu qu'on ne néglige aucune des précautions d'antisepsie.

(') Hi'NTER Mac Gcihe, ;irl. Contusion de VEncycl. intern. de chir., 1885, II, p. oô'2.

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