PLAIES NON PÉNÉTRANTES

Étiologie. — Mécanisme. — Les agents qui produisent les plaies non pénélraules sont très variés, et nous retrouvons la vieille et fastidieuse énumération des instruments tranchants, piquants et contondants : les couteaux, les rasoirs, les sabres, les morceaux de verre, etc., les épées, les poignards, les lances, baïonnettes, aiguilles, fleurets démouchetés, etc. Ces agents produisent des divisions ou des piqûres, à bords nettement tranchés; ce caractère différencie, jusqu'à un certain point, les plaies de cette catégorie des plaies

(') BouiLLY, Loc. cit., p. 275.

PLATKS NON PÉNIÔTRANTES DE i/ARDOMEN. 369

résultaiiL d'agenls conloiidanls : projectiles do loiit j^enrc, balles, éclats d'obus, qui meurtrissent les tissus.

La disliuclion n'a cepondanL rion d'absolu, car on observe souvent des cas intermédiaires, où le mécanisme tient à la l'ois de la piqûre, de la section et de la contusion, lui elVet, certaines plaies par instruments tranchants sont contuses, par exenqde celles (pii résultent d'un coup de scie ou d'une morsure de cheval sectionnant les tissus par écrasement et par arrachement. De même, les blessures |)ar certains instruments piquants, à pointe irrégulière ou émoussée, et à volume croissant, comme les échalas pointus, la corne d'un bœuf, la dent dune fourche, il en est encore ainsi dans les déchirures produites par des clous, des crochets de fer. Dans certains cas, rari-achement est le mécanisme prédominant, jiar exemple lorsque le corps est entraîné, pendant (pi'une portion de la paroi abdominale est accrochée. Poland a raj)porté l'histoire d'un homme de trente-huit ans qui fut traîné, entre sa voiture et le rebord saillant d'une devanture de boucher; il y eut une déchirure de toutes les couches de la paroi abdominale, depuis l'épine iliaque jusqu'au |)ubis; le péritoine était à nu, et soulevé par les anses intestinales.

Anatomie pathologique. — Quels qu'en soient le mécanisme et la cause, les plaies de la paroi abdominale peuvent être :

a. Super/îcielles, si la lésion est limitée à la peau et au tissu cellulaire souscutané;

b. Profondes, si les muscles et les aponévroses sont intéressés. Quelquefois, le péritoine est mis à nu dans une certaine étendue, comme

dans le cas de Poland que je viens de signaler, et comme dans l'observation célèbre de Lari'ey. Il s'agissait d'un soldat de vingt-deux an**, blessé devant Mayence; un boulet avait déchiré la paroi abdominale, jusqu'au péritoine exclusivement, sur une surface de 6 à 7 pouces; au-dessous de la lamelle péritonéale, on distinguait les anses intestinales distendues par des gaz; le blessé guérit. Guthrie a vu un fait analogue : une balle de mousquet avait produit une plaie de 10 centimètres, divisant les muscles et mettant à nu le péritoine. Ce blessé guérit également.

De même que la profondeur, la forme et la largeur de la plaie varient, suivant la nature et la forme de l'agent vulnérant, et suivant son mode d'application. La plaie est nettement coupée, si elle résulte de l'action d'un instrument tranchant; ses bords sont, au contraire, irréguliers, mâchés, déchiquetés, s'il y a eu contusion, écrasement ou arrachement; de plus, il n'y a plus ici simple solution de continuité, car l'un des premiers effets d'un corps contondant faisant plaie, est de produire aux alentours un épanchement sanguin, en nappe ou circonscrit. C'est aussi dans ces plaies contuses, qu'on peut voir des décollements plus ou moins étendus, des lambeaux et même des pertes de substance, ou bien encore des attritions, portées assez loin pour que le sphacèle soit inévitable.

Certaines plaies produites par corps pointus ou par projectiles arrondis, ont un véritable trajet; tantôt, il n'y a qu'un orifice et la plaie se termine en cul-desac, après un parcours direct ou oblique, entre les diverses couches de la paroi abdominale; tantôt, il existe un orifice d'entrée et un orifice de sortie, réunis

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par un tunnel, c'est la plaie en séton. Ce trajet n'est pas nécessairement rectiligne, lorsqu'il est produit par une balle : Morris (') a enlevé, à côté de l'apophyse épineuse de la lO"" vertèbre dorsale, une balle entrée au niveau de la pointe de la JO'' côte. Ce trajet inîra-pariétal est parfois très long, notamment dans les plaies par empalement : l'échalas passe en avant du pubis ou dans le pli de l'aine, et peut remonter, sous la peau ou dans l'épaisseur des muscles, jusqu'au niveau du thorax (Galbrunner (^), Madelung- ('•) ). Les plaies de la paroi abdominale, et de préférence les plaies contuses, se compliquent souvent de la présence de corps étrangers : projectile arrêté dans es tissus, fragments de vêtements ou d'objets d'équipement, sable, terre, etc.

Symptomatologie. — Je n'ai rien de bien spécial à signaler, à propos de plaies des parois abdominales. J'ai déjà parlé de ces phénomènes de stupeur et de collapsus, apparaissant à la suite des contusions ; on les rencontre aussi dans les cas de plaies, surtout de plaies contuses.

La douleur déterminée par la plaie, piqûre ou coupure, est quelquefois plus vive que pour les plaies des autres régions; cette particularité est surtout notée pour les blessures de duel, qui sont fréquentes à la paroi abdominale ; sans doute, parce que le duel surexcite le système nerveux et le met dans un état d'hyperesthésie telle, que la moindre égralignure ou piqûre détermine des symptômes subjectifs, aussi intenses qu'une plaie pénétrant profondément.

L'écoulement sanguin qui accompagne les piqûres est insignifiant. Il peut être beaucoup^plus considérable pour les plaies larges, par coupures ou par contusions, si des artères comme la sous-cutanée abdominale, la circonflexe iliaque, l'épigastrique ou leurs branches, ont été divisées. Le sang coule habituellement au dehors; si, cependant, l'orifice est étroit ou irrégulier, il peut s'accumuler dans l'épaisseur des couches musculaires, ou en avant du péritoine, et former hématome; mais c'est là un fait rare, car ces plaies sont, le plus souvent, largement béantes, par suite de la rétraction, soit des téguments, soit surtout des muscles, si la lésion est arrivée jusqu'à eux et les a coupés perpendiculairement à leur direction.

Diagnostic. — Dans la plupart des cas, pour peu que la plaie soit large, on n'éprouve aucune difficulté à établir le diagnostic de plaie non pénétrante. On apprécie, en même temps, sa profondeur par rapport aux diverses couches de la paroi, on reconnaît aussi s'il y a des corps étrangers. Les choses ne vont pas aussi simplement pour les plaies par piqûre d'armes blanches, et surtout pour les plaies par armes à feu, d'autant plus que ces plaies donnent quelquefois lieu à des phénomènes (douleur, stupeur, nausées, vomissements) de nature à faire supposer une lésion profonde de l'abdomen. Je reviendrai plus loin siu' cette délicate question du diagnostic. Pour peu qu'il y ait doute sur la question de non pénétration, on fera bien de réserver le diagnostic et le pronostic.

(') Morris, Encycl. uitevn. de chir., t. V, p. '252.

(-) Galbrunner, ^Irc/i. deméd., 1" série, IS'iO, t. XIX, p. 114.

p) Madelung, Deutsche med. Wochensrhrift, '2 janv. 1890, n" 1, p. 51.

m.AiES NON pi':ni':trantes dh i/Ani)UMi:x. 371

Pronostic. — Le pronostic des plaies non iiénélrantes de Talxlonien est le plus s()u\ ent favorable; les pùpires et les coupures g-uérissent d'ordinaire sans complications. Les plaies contuses sont plus sérieuses, à cause de l'atlrition des tissus et des mortifications qm peuvent en t^tre la conséquence. Ce sont ces plaies, aussi, qui se compliquent fréquemment de corps étrangers. On pourra voir, dans «pielques cas, survenir des accidents iidlamniatoiies.

La dénudation du péritoine n'cmpôche pas la guérison; le blessé de l*oland mourut le dixième jour d'accidents septicjues; mais ceux de Larrey et de Guthrie guérirent.

Au point de vue du pronostic ultérieur, il ne faut pas oublier que des hernies ventrales sont possibles, surtout pour les plaies contuses des régions sous-ombîlicales .

Traitement. — Le traitement des plaies non pénétrantes de labdomen varie suivant les circonstances.

Pour les simples piqûres, un lavage antiseptique, suivi de l'occlusion avec le collodion iodoformé ou salolé, suffira dans la majorité des cas. Pour peu qu'il y ait quelques réserves à faire au point de vue de la pénétration, on immobilisera le blessé, et l'on agira comme s'il y avait lésion du péritoine (voy. plus loin).

Si la plaie consiste en une division plus ou moins profonde des couches de la paroi abdominale, on en pratiquera la suture, après désinfection préalable par des lavages abondants avec la liqueur de Van Swieten ou tout autre antiseptique énergique. Si les muscles ont été divisés transversalement, on rapprochera leurs fibres par une suture perdue au catgut.

Pour les plaies contuses avec attrition considérable des tissus et épanchements sanguins, le mieux sera de laisser la plaie béante : après l'avoir désinfectée, on la pansera à plat, avec une substance antiseptique. Si l'on se décide à pratiquer une réunion partielle, il sera bon d'établir un fort drainage.

Lorsqu'on se trouve en présence dune plaie par arme à feu, canaliculée ou en séton, ou bien d'une plaie par empalement, ou par coup de coi'ne, on doit se préoccuper de l'existence de corps étrangers, non pas tant du projectile lui-même, les balles sont aseptiques, que des fragments de vêtements entraînés par lui dans les tissus. On explorera donc, par la palpation, le trajet présumé, et si l'on sent le projectile, on l'enlèvera; on agira de même pour une tige de bois, un fragment de métal, de verre, de faïence, etc.; on inspectera avec soin les vêtements, et, s'il en manque un morceau, on se tiendra prêt à débrider largement le canal de la plaie, à la moindre menace d'inflammation. Pour les plaies par empalement, Madelung conseille de pratiquer toujours, primitivement, l'ouverture de tout le trajet, parce que l'extrémité de lépieu peut très bien avoir perforé le péritoine au-dessous du rebord costal, et qu'il est sage de faire la suture de la séreuse. Mais il s'agit là d'une variété des plaies pénétrantes, que je n'ai pas à étudier en ce moment.

Lorsque des complications phlegmoneuses paraissent, on doit les traiter comme il convient.