CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRALES

Tous les viscères renrermés dans l'abdomen peuvent être lésés par une contusion de la paroi antéro-latérale. Je m'occuperai plus spécialement ici des contusions et des ruptures du tube digeMif; les traumalismes du foie, de la vate^ du pancnkis. des rcbi^i^ de la vcfide, de Viitérus, seront étudiés, avec les développements qu'ils comportent, dans le prochain volume du Traiti' ilc chirurgie; je n'en parlerai donc cpi'incidemment.

I^rinripali's indications l)il)li()graphiques : CIii.^iveac, Lésions traumaliquos du lultc digestif sans solution de continuité des parois. Thèse de Paris, 1869. — Longikt. Bull, de la Soc. amiL. 17 décembre 1875. p. 799. — Beck, Deutsche Zeitschr. f. Cfiir., 1881. t. X\', f). 1. — BoiiLLV, Fhdl. de la Soc. de chir. de Paris, 188"». p. 099. — Mugnieh, Des lésions tardives de l'intestin consécutives aux trauniatismes de l'abdomen, sans trace api)arente de contusion sur les ]»arois abdominales. Thèse de Paris, 1885. — Beck, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1884, t. XIX, p. 509. — Chavasse, Arch. de méd.. chir. et pharin. mitit., 1884, t. l\, p. 15. 54, 95. — Du même, Des indications opératoires dans les contusions et ruptures de l'intestin, sans lésions apparentes de la paroi abdominale. Premier Congrès fraiiçais de chir., 1885, p. '255. — INIoTY, Étude sur les contusions de Tabdomen par coup de pied de cheval. Revue de chir., 1890, n» 11, p. 878.

Étiologie. — Causes déterminantes. ■ — Les contusions et ruptures des organes abdominaux, et du tube digestif en particulier, sont produites par des actions parallèles, obliques ou perpenfliculaires à la paroi.

Quand la force vulnérante agit parallèlement, les lésions viscérales sont rares; elles sont plus fréquentes, quand la direction du choc est oblique; mais elles succèdent surtout à des actions perpendiculaires; en effet, pourque les viscères puissent échapper, en pareil cas, il faut, ou bien que la force soit légère, ou bien, si elle est intense, que, les muscles se trouvant fortement contractés au moment du traumatisme, la force vienne s'épuiser sur eux. Dans la majorité des cas, un choc perpendiculaire quelque peu violent refoule la paroi et se transmet, sans rien perdre, aux viscères qu'elle recouvre.

Dans le tableau des lésions produites par les contusions abdominales, le tube digestif figure pour un o}izièine environ; j'arrive à cette proportion, en additionnant la statistique de Thomas Morton (') basée sur 254 cas, et celle de Coull Mackenzie (') (jui contient 111 cas, tous observés par l'auteur. On

(*) Thomas Morton, Med. Rec. 6 juillet 18S9, p. 18.

(') Coull Mackenzie (de Calcutta), Indian med. Gazette, octobre 1889, p. 296.

350 I,KSIONS TRAUMATKJUKS DE LABDOMKN.

trouve ainsi que, sur oiô cas de contusion ou de rupture des organes abdominaux, le tube digestif a été blessé 51 fois.

Les causes déterminantes agissent par percussion ou par pression.

Les agents du premier groupe sont, d'abord, les coups de pied de cheval; Chavasse, sur 1-49 observations qu'il a réunies, trouve 56 contusions ou ruptures du tube digestif imputables à celte cause. Viennent ensuite des contusions par coups de pied d'homme, 15 sur 149; par timon de voiture, par coups de bâton, etc.

En chirurgie de guerre, on a observé quelquefois la rupture du tube digestif sans lésions des parois abdominales (Larrey, Legouest, Chenu, Otis); il s'agissait alors de blessures par projectiles arrondis, animés d'une vitesse relativement faible, et arrivés au terme de leur course. Les observations manquent encore pour apprécier les effets des nouveaux projectiles; mais il est certain qu'avec les obus à la mélinite, dont on a pu constater le mode d'éclatement et la puissance de destruction, on n'aura plus que rarement l'occasion de voir des blessés atteints seulement de contusion du tube digestif, au-dessous d'une paroi abdominale intacte.

Dans quelques circonstances, c'est le corps lui-même qui, mû avec une vitesse plus ou moins grande, représente l'agent actif de la contusion (chute sur le ventre). Guthrie a rapporté l'histoire d'un petit enfant qui, projeté en l'air, fut l'eçu par son père sur les deux pouces étendus ; il succomba à une rupture de l'intestin grêle; de même, Holland a observé une rupture du jéjunum, chez une petite fdle tombée de sa hauteur, sur le bord d'une marche d'escalier.

Les causes qui agissent par pression sont nombreuses. Assez souvent, la lésion est le résultat du passage d'une roue de voiture sur l'abdomen (25 faits sur les 149 de Chavasse).

Je reviendrai, un peu plus loin, sur le mode d'action des différents corps vulnérants, et sur le mécanisme de la rupture.

On a admis que la contraction violente des muscles abdominaux était capable de produire une rupture du tube digestif ; je pense, comme Duplay, que cette possibilité est douteuse, au moins pour l'intestin sain; et je crois qu'une rupture ne se fera, dans ces conditions, que si l'intestin est déjà altéré dans sa nutrition; par exemple, s'il se trouve distendu, au-dessus d'un rétrécissement ou d'un cancer.

Causes prédisposantes. — Les contusions et les ruptures du tube digestif sont plus fréquentes chez les adultes et chez les jeunes sujets que chez les vieillards, chez les hommes que chez les femmes. Cela tient uniquement à ce que les hommes jeunes sont, par le fait seul de leur manière de vivre, beaucoup plus exposés que les femmes et les vieillards aux causes de contusion.

Toutes les parties de l'intestin ne sont pas atteintes avec une égale fréquence ; l'intestin grêle, superficiel, et dont les circonvolutions occupent les régions facilement abordables de l'abdomen, est bien plus souvent lésé que le gros intestin, qui est abrité dans les flancs et dans les hypochondres, et, surtout, que l'estomac, dont les ruptures sont infiniment rares; sur les 111 cas de Coull Mackenzie, l'estomac n'a été trouvé rompu qu'une seule fois, et encore y avait-il, en même temps, une rupture de la rate.

CONTUSIONS 1>K I. AHDOMKN AVKC I.KSIuXS VISCKRALKS. :ibl

On a beaucoup disciilc sur le rôle de la distension du lube digestif, par dos aliments, pardes gaz, jKir des matières solides on li(ini(l('s. Kn ce qui concerne l'estomac, il est évident (iiie, s'il est rempli d'aliments, m.iintonus entre ItM-ardia et le pylore, celle condition le rend plus accessibl(> à laclion des corps vulnérants, et facilite la rupture cpii devient alors tout à fait dangereuse. Les mi^mes considérations s'apj)licpient au gros intestin. Pour l'inlestin grêle, la (picstjon est loin d'(Mre résolue : Longuet, qui a communiqué h la Société analomicpie, en décembre 1875, le résultat de ses expériences, sur ce sujet, est arrivé à cette conclusion, que la distension gazeuse, en raison de l'élasticité des gaz, est une condition défavorable à la rupture, tandis que la distension par des maliéres liquides la facilite, au contraire. La théorie de Longuet est acceptée par Mugnier; (-bavasse fait remarquer, avec raison, qu'elle renferme encore bien des points obscurs.

Mêmes incerliludcs à ]M'opos du rclàchemeni ou do la contraction des muscles de la paroi abdominale. On admet généralement que, si la paroi est relAchée, la force vulnérante se transmet à l'intestin avec beaucoup plus d'intensité que si les muscles sont tendus, et forment, au-devant de lui, une barrière résistante sur laquelle une partie de la force se disperse et s'éteint. Ce n'est pas cependant l'opinion de Ghauveau, pour qui la contraction des muscles abdominaux, en diminuant la capacité de l'abdomen, comprime et immobilise la masse intestinale, et, par suite, favorise la rupture. De nouvelles recherches seraient nécessaires pour élucider ce point de physiologie pathologique.

Certains états pathologiques jouent le rôle de causes prédisposantes : telles sont les adhérences, qui fixent une portion de l'intestin , et l'empochent de fuir devant un choc ou sous une pression; les altérations de la paroi, consécutives à une ulcération chronique; l'afTaiblissement qui résulte de la distension, lorsqu'il existe un obstacle au cours des matières; l'existence d'une hernie ancienne, réductible et ayant amené un trouble de nutrition dans les tuniques intestinales, ou irréductible et exposant alors l'anse herniée à une foule de chocs et de froissements, devant lesquels elle ne peut se retirer.

Anatomie pathologique. ~ Les contusions et les ruptures ont des sièges de prédilection; d'après les relevés de Chavasse, l'intestin grêle, jéjuno-iléon, a été trouvé lésé 1U6 fois; le gros intestin, 19 fois; le duodénum, 7 fois; l'intestin grêle et le gros intestin simultanément, 7 fois; le rectum seul, 1 fois.

C'est la partie moyenne de l'intestin grêle qui est blessée le plus souvent ; viennent ensuite, par ordre de fréquence, la partie supérieure de l'intestin grêle, puis sa partie inférieure, puis le côlon; en cinquième ligne, on trouve le duodénum, dont les lésions ont une gravité extrême: en sixième ligne, le CiCcum, et enfin, l'N iliaque.

1° Contusions. — On rencontre tous les degrés de la contusion, depuis le plus léger, jusqu'à la désorganisation complète.

Dans certains cas, la lésion se réduit à une simple plaque, noirâtre, due à un épanchement sanguin interstitiel; quelquefois, au lieu d'une simple infiltration sanguine, il existe un ou plusieurs foyers sous-muqueux; dans quelques cas, très rares, on trouve le sang accumulé sous le péritoine qui s'est laissé soulever; Pelletan, et plus récemment Beck, ont observé chacun un fait d'épan-

352 LÉSIONS ÏRAUMATigUES DE L'ABDOMEN.

chemenl sous-séreux; il s'agissait, dans les deux cas, d'une contusion du gros intestin. Il no paraît pas possible, à cause de l'adhérence de la tunique péritonéale, que semblable lésion se rencontre sur l'intestin grêle.

Ces ecchymoses et ces épanchements sanguins dans l'épaisseur des parois intestinales, ne constituent qu'un premier degré de la contusion. Souvent, la désorganisation, plus profonde, va jusqu'au sphacèle. Les escliares ont une étendue variable, de 1, à i ou 5 centimètres; elles occupent, en général, le bord libre; elles sont plus ou moins arrondies ou ovalaires, plus allongées dans le sens de l'axe de l'intestin que dans le sens transversal; elles ont une couleur qui varie avec l'abondance de l'infdtration hémorrhagique : blanchâtres ou jaunâtres ordinairement, elles sont quelquefois feuille morte. A leur surface, la séreuse est dépolie ; souvent elles sont recouvertes, en totalité ou en partie, dun exsudât couenneux. Il est fréquent d'en rencontrer plusieurs, placées tantôt les unes à côté des autres, sur la môme anse intestinale, tantôt, sur des anses différentes, superposées.

2" Déchirures. — Les déchirures sont incQ)iiplète>i, lorsque, une ou deux des tuniiiues intestinales sont rompues; complètes, lorsque les trois tuniques ont cédé.

a. Dérldrures incomplètes. — Elles sont très rares. Poland en rapporte deux cas, rencontrés sur l'estomac : une fois, la muqueuse était seule rompue, une autre fois, c'était le péritoine seul. Sur un blessé observé par Jobert, en IS^o, et qui succomba, en vingt-quatre heures, à une contusion violente de l'abdomen, on trouva des ecchymoses multiples sur les intestins, et une rupture des fibres longitudinales du côlon.

b. Déchirure complète. — La perte de substance peut être unique; mais souvent il existe plusieurs perforations.

Leurs dimensions et leur forme sont en rapport, d'après Moty, avec le mécanisme de la rupture; il en est de larges, ovalaires à grand axe parallèle à la direction de l'intestin, occupant toujours la partie de l'anse opposée à l'insertion mésentérique, et qui paraissent dues à l'éclatement ; l'étendue de la déchirure irait en diminuant de la séreuse à la muqueuse (Ileschl, Beck). La force vulnérante a-t-elle agi, au contraire, par écrasement et attrilion, la perforation est plus petite, souvent taillée à l'emporte-pièce, à bords nets, comme si elle était produite par im instrument tranchant; dans certains cas, la muqueuse fait hernie, et vient boucher à peu près complètement l'orifice. Dans d'autres circonstances, on trouve des pertes de substance à bords déchiquetés, contus et ecchvmotiques, dans une étendue de plusieurs millimètres. Du reste, la forme, l'étendue, l'aspect des perforations n'ont rien de fixe ; ils dépendent de la forme et de la force de l'agent vulnérant, et de la rétraction des fibres musculaires, circulaires et longitudinales, de l'intestin.

Il n'est pas rare de renconlrer, sur une même anse intestinale, plusieurs perforations plus ou moins rapprochées les unes des autres. Moty fait remarquer que, à la suite des coups de pied de cheval, les perforations sont assez souvent doubles, et correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer; quelquefois, il en existe trois : deux petites, distantes de 5 à 8 centimètres, et une grande, dans leur intervalle. Nous verrons, le parti que

CONTUSIONS 1)J-; l/AliDo.MKX AVKC l.KSIuXS VISCKUAIJvS. 353

Moly a lire de celle disposiliou pour expliquer le mécanisme des ru|)(ures. Quand il y a plusieurs perforalions sur des anses difi'érenles, ce (lui csL assez frcMpienl après les coups de pied de cheval, elles siègent derrière le i)()inl de la paroi (jui a été conlus, el sur des anses superposées.

o» Rupture totale. — C'est la section complète, plus ou moins transversale, d'une anse intestinale. Celte lésion n'est pas très rare : Chavasse l'a rencontrée ii l'ois sur 1 i9 observations; la rupture portait : 1 fois sur le duodénum, 7) l'ois à la jonction du duodénum et de l'iléon; JO fois sur le jéjunoiléon. D'après un relevé de Moly, ne comprenant, il est vrai, cpie les contusions et ruptures par coup de pied de cheval et de mulet, soit 4L' cas, la rupture totale s'observerait, pour cette catégorie de traumalismes, dans la proportion de ^/7^ La section complète n'a jamais été observée sur le gros intestin.

Les deux bouts de l'inteslin divisé s'écartent l'un de l'autre, et la muqueuse faisant hernie, par suite de la rétraction des fibres longitudinales, les lèvres de la division se trouvent renversées en dehors; d'autre part, le resserrement de la tunique musculaire autour du bourrelet muqueux (Jobert) amène une oblitération temporaire, et l'épanchement immédiat des matières est prévenu; malheureusement, la contraction des fibres musculaires ne saurait durer bien longtemps; elle cesse au bout d'une demi-heure environ et, l'orifice se dilatant, le contenu de l'intestin trouve libre accès dans la cavité péritonéale.

On a aussi rencontré, très rarement il est vrai, la double section complète (Bouley, Soc. anat., 1881 ; Lentz, Gaz. méd. de Strasbourg, 1881, p. 63).

Outre les lésions des tuniques intestinales, on peut voir souvent d'autres désordres :

Du côté du mésentère, ce sont des contusions, avec épanchements sanguins plus ou moins abondants entre les feuillets péritonéaux, ou des déchirures intéressant quelques-uns des vaisseaux mésentériques. On a vu le mésentère désinséré de l'anse intestinale ; dans une observation rapportée dans la thèse d'Inschauspé ('), un coup de tampon avait détaché du mésentère une anse d'intestin de 75 centimètres ; dans le cas de Bouley, cite plus haut, lélendue de la désinserlion avait o centimètres; elle était de 11 centimètres, dans celui de Lenlz.

Krause (-) a publié récemment deux cas analogues ; l'épanchement sanguin fut très abondant ; dans l'un des cas, la désinserlion portait sur l'inlestin grêle, dans l'autre, sur le caîcum.

Vépiploou est quelquefois déchiré en même temps que le tube digestif, mais cette lésion n'est pas fréquente.

On peut en dire autant des blessures du foie, de la rate, des reins, du pancréas; Coull Mackenzie, sur iïl cas, n'a trouvé que 2 fois la coïncidence de ruptures du foie et de la rate avec celles du tube digestif.

Par contre, il est habituel d'observer des traces de contusion sur la paroi abdominale antérieure, en face des lésions des anses intestinales, et en arrière, au point diamétralement opposé, dans les tissus préverlébraux et dans le

(') Insciiauspé, Tlièse de Paris, 1877.

(-) Krvuse, Schmidt's Jahrb., 1888, t. CCIX, p. 177.

354 LKSIOXS TRAUMATJnUES 1)K L ABDOMEN.

psoas : on trouve là des altritions et des épanchemenls sanguins quelquefois très considérables. L'aorte elle-même a pu être rompue (Leg-ouesl) ou simplement contusionnée; il en était ainsi dans un cas présenté par Tissier, en 188,"), à la Société anatomique : en même temps qu'une rupture du duodénum, il y avait une contusion de l'aorte; le blessé était mort en dix-huit heures.

Enfin, à l'autopsie des blessés qui succombent à une contusion ou à une rupture du tube digestif, on rencontre, d'ordinaire, une quantité plus oumoins considérable de matières, sorties de l'intestin ou de l'estomac, et mélangées à du sang; il y a aussi des gaz, libres dans la cavité périlonéale, ou môme infiltrés dans la paroi.

Si la mort n'a pas été trop rapide, on trouve, à divers degrés de leur évolution, toutes les altérations de la péritonite septique, par épanchement de matières fécales.

Dans quelques circonstances, cependant, si la perforation est très petite, ou si l'eschare est peu étendue, l'épanchement peut manquer, soit que la perforation ait été bouchée par ime hernie de la muqueuse ou par une adhérence épiploïque, soit que des exsudats protecteurs aient pu s'organiser autour de l'eschare avant sa chute. Il s'agit alors d'une péritonite localisée, avec des collections purulentes, variables dans leur siège et dans leur étendue. Je reviendrai plus loin sur cette catégorie de faits.

Tels sont les principaux dégâts occasionnés, sur le tube digestif, par les agents de contusion.

Le mécanisme suivant lequel se produisent les ruptures, n'est pas toujours facile à comprendre, et l'on a beaucoup discuté sur cette question de physiologie pathologique.

Deux théories principales ont été émises : celle du pincement viscéral sur les plans résistants de la paroi postérieure de l'abdomen, et celle de Véclatement.

Jobert ('), Baudens (-), Legouest (^) n'invoquent qu'un seul mode de production, c'est le pincement de l'intestin entre la force vulnérante et le rachis, à travers la paroi abdominale antérieure, refoulée. Longuet (*), dans ses expériences, s'est efforcé de démontrer cette théorie, qui paraît répondre à la majorité des cas; c'est du moins l'avis de Chavasse, qui, non content de critiquer judicieusement un grand nombre d'observations, a fait, lui aussi, des expériences. Il faut, comme le fait remarquer ce dernier, tenir compte de cette donnée très importante, que, dans un grand nombre d'autopsies, on constate, en même temps qu'une rupture de l'intestin, des traces manifestes de contusion, au point correspondant, sur la paroi postérieure, et aussi de ce fait qu'il est fréquent de voir plusieurs perforations siéger, les unes derrière les autres, sur des anses superposées.

Cela ne veut pas dire que l'éclatement ne joue pas un rôle dans la production de certaines ruptures. D'après Chauveau, le contenu de l'intestin, refoulé brusquement par le traumatisme, ferait éclater, de dedans en dehors, la paroi

(') .Jobert, Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, 1829, p. 55.

(-) Baudens, Gaz. des hôp., 1844, n" 50, p. 107.

('') Legouest, Traité de chir. d'armée, 2" éd., 1872, p. 518.

(*) Longuet, Bull, de la Soc. anat., 1875, p. 755.

CONTUSIONS DE I/AHDOMKN AVKC LÉSIONS VISnKRA[,RS. 355

intestinale; ainsi s'expliqueraient réversion de la muqueuse en dehors, comme cela existe dans quelques perforations, de mOrae que la production des ruptures à dislance du point conkisionné. ou bien sur une ré£,'-i()n de l'intestin se trouvant par sa situation à labri des chocs portés sur l'abdomen, le rectum par exemple (Baraduc).

L'éclatement u'cst pas douteux, lorsque le traumatisme porte sur un serment du tube digcstiftlans lequel le contenu ne peut fuir librement devant l'agent de compression; tel est le cas pour lestomac, dans lequel les matières, demi-liquides, sont retenues par le cardia d'une part, par le pylore d'autre part. Le même mode de rupture serait admissible pour une anse intestinale, si la communication de cette anse avec les parties sus et sous-jacentes du canal intestinal se trouvait interceptée momentanément par l'action du corps vulnérant. Or, j'ai déjà fait remarquer, d'après Moty, que, dans les contusions l)ar coup de pied de cheval, on voyait quelquefois deux petites perforations, séparées par une distance de 7 à 8 centimètres, et, entre les deux, une troisième perle de substance plus grande; Moty pense que les deux petites perforations correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer. et ont été produites par écrasement sur le rachis ; or, cette pression a appliqué l'une sur l'autre les parois du tube intestinal, de sorte que la communication de la cavité de l'anse avec le reste de l'intestin s'est trouvée, un moment, interrompue, pendant que les matières liquides, incarcérées, et atteignant, par compression, une tension considérable, ont dilaté brusquement l'anse interceptée, jusqu'à la faire éclater. Ainsi s'est trouvée produite la troisième perforation, qui est ordinairement large et bordée par la muqueuse éversée. Les expériences de Heschl, rapportées par Beck {^) ont montré que, dans ce mode de déchirure, les tuniques intestinales cèdent successivement; la séreuse cède la première, puis la musculeuse, enfin la muqueuse, et l'étendue de la déchirure va en diminuant, de la séreuse à la muqueuse. Ce mécanisme de la pression hydraulique explique encore les ruptures incomplètes, limitées à la séreuse, que l'on voit signalées, dans certaines observations, à quelque distance d'une perforation complète (Gendron) (-).

En résumé, donc, les perforations intestinales, suite de contusion, ne reconnaissent pas un seul et même mécanisme : il en est, et c'est le plus grand nombre, qui sont dues à l'attrition sur le rachis; mais il en est d'autres, qui sont le résultat d'un véritable éclatement, et les deux ordres de lésions peuvent être la conséquence d'un traumatisme unique.

Duplay, outre les deux mécanismes de l'éclatement et du pincement vertébral, admet encore la compression de la paroi intestinale entre son contenu et le corps contondant : ce mécanisme est, à la rigueur, acceptable pour le gros intestin qui renferme des matières solides, mais il doit être bien exceptionnel. Quant à l'intestin grcle, je crois, avec Chavasse, qu'on ne peut invoquer ce mode de rupture que pour certains traumatismes spéciaux, tels que les chocs de balles, d'éclats d'obus, agissant rapidement et avec une grande force, et même il est bien possible que, dans ces cas, les anses intesti-

(•) Beck. Deutsche Zeitschr. f. Chir.. 1881, t. XV, p. 1. {-) Gendron, Bull, de la Soc. anat., 1882, p. 141.

356 LÉSIONS TRAUMATIOUKS DE L'ABDOMEX.

nalcs sous-jacenlcs à l'anse blessée, jouent, comme point d'appui, un rôle tout aussi important que le contenu m(^me de l'intestin (Chavasse).

Je dois enfui, pour être complot, si^-naler encore une théorie, celle de Strohl (') : pour lui, la rupture serait duc à ce que l'anse intestinale frappée, se trouvant retenue par un obstacle quelconque, ne pourrait céder assez vite au choc qui tend à la déplacer, et se romprait, avec d'autant plus de facilité, que l'action du corps contondant serait {dus oblique. Cette théorie a été reprise, i)our expliquer certaines ruptures siégeant à l'union du jéjunum et du duodénum : ce dernier, étant immobilisé par ses attaches au rachis et au pancréas, il y aurait là, d'après Faurot("-), un véritable arrachement (?). Chavasse fait remarquer, avec raison, que cette région de l'intestin, par le fait de son rapport intime avec la colonne vertébrale, est, de toutes les parties du canal intestinal, celle qui se prête le mieux à une compression directe.

En ce qui concerne les contusions et les ruptures du mésentère, on peut invoquer : pour les unes, la compression directe sur le rachis; pour les autres, celles qui siègent à l'insertion sur l'intestin, l'arrachement; en effet, un corps vulnérant assez volumineux (pied de cheval, roue de voiture, tampon de chemin de fer) peut agir en fixant le mésentère sur les parties profondes, pendant qu'il refoule l'anse intestinale, et le mésentère, ne pouvant se laisser distendre au delà d'une certaine limite, se déchire.

En somme, d'après cette étude d'anatomie et de physiologie pathologiques, il y a lieu de diviser en trois catégories les lésions diverses, produites sur le tube digestif par les corps contondants :

1° Les ruptures, assez larges pour mettre librement en communication la cavité intestinale et le péritoine. L'épanchement des matières intestinales, dans le péritoine, en est la conséquence, immédiate, ou, presque immédiate, et une péritonite généralisée éclate, aussitôt.

!2" Les contusions, avec mortification de la paroi. Ici, deux éventualités sont possibles : ou bien, avant l'élimination de l'eschare, des adhérences péritonéales se sont formées autour du point lésé, l'isolant de la cavité péritonéale; ou bien les adhérences font défaut, ou sont imparfaites. Dans le premier cas, l'épanchement stercoral est prévenu, et la guérison spontanée peut être espérée, après des péripéties diverses. Dans le second cas, le contenu de l'intestin est déversé dans le péritoine au moment de la chute de l'eschare.

T)" Les contusions simples 'ei les ruptures -incomplètes, susceptibles de se réparer, sans perforation et sans issue des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Nous allons retrouver, en clinique, des types un peu schématiques, peut-être, mais qui correspondent, néanmoins, avec une rigueur très approximative, à ces trois groupes de lésions.

Symptomatologie et marche. — A. Contusion avec rupture complète et épanchement immédiat. — Il n'est pas possible de faire une descrip-

(') Stroiil, Gaz. méd. de Strasbourg, 18 i8, p. 507. (-) Faurot, Thèse de Paris, 1877, n" 50i, p, -M).

CONTUSIONS I)K L'.Vr.DoMKX W'I'A] I.KSIOXS VISCKKALKS. 357

lion (rcnsemble, applicable à (uns les cas de lupLine couiitlèLe du Lube digestif; il y a, en ciret, dans chaque cas, une association des symptômes propres à la lésion elle-même, et des j)lién()mènes de réaction i)éi'il(»néale; les uns et les autres sont variables, dans leur mode d'apj)arilion et dans leur intensité. On pourrait |)res(pie dire que chaque blessé ollVe une j)liysion()mie particulière L'étude (b^s observations permet toutefois délablir un certain nombre de types clinicpies :

a. Laspect le plus ordinaire d'un blessé atteint de rupture complète du tube digestif et le suivant :

Au moment de l'accident, il ressent une douleur extrêmement vive, et il tombe: la syncope, ou du moins une tendance à la syncope, manquent rarement: la dépression nerveuse est très marquée: face pûlc, pupilles dilatées, respiration superlicielle, pouls petit, dépressible. Pour peu que cet état se prolonge, la température du corps s'abaisse, et les extrémités se refroidissent. Dans quelques cas, on observe la mort presque subite, par le fait seul de la commotion nerveuse.

Cet ensemble symptonialitiue n'a, du reste, rien qui soit spécial à la rupture; il peut se rencontrer aussi bien dans la contusion simple que dans la rupture la plus grave.

Chez le blessé que nous avons en vue, on note bientôt d'autres phénomènes, qui sont souvent presque contemporains des symptômes de début, ou qni les suivent de très près :

Les vomissements, d'abord alimentaires si l'estomac était en état de réplétion, ne tardent pas à devenir porracés et bilieux; rarement, ils renferment du sang (5 fois sur 149 observations) (Chavasse). La douleur, primitivement localisée et sourde, irradie dans tout le ventre; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrent ; les muscles abdominaux, contractes, immobilisent tout l'abdomen; le diaphragme ne s'abaisse plus et la respiration est purement thoracique. Cette contracture instinctive, provoquée par l'intensité de la douleur, ne dure pas d'ordinaire, et la rétraction de l'abdomen est' remplacée par du ballonnement. Ce symptôme, dont le développement est quelquefois très rapide, tient au relâchement de la tunique musculaire de l'intestin, sorte de paralysie qui a succédé à la contraction des premiers moments. Ouelquefois, lorsque la rupture est large, et lorsque l'intestin peut librement laisser échapper son contenu gazeux, les gaz s'accumulent dans le péritoine, et viennent former une couche au-dessous de la paroi abdominale : il y a de la t>jmpa)iite, signe pathognomonique, sur lequel insistait déjà Jobert, mais qui n'est pas toujours facile à constater. Les fonctions de l'intestin sont abolies; depuis l'accident le blessé n'a rendu ni matières, ni gaz. Dans quelques cas, au contraire, il y a des évacuations diarrhéiques, et, tout à fait exceptionnellement, des selles sanglantes. Il y a rétention d'urine et même anurie.

Ces symptômes s'accentuent rapidement : la dyspnée augmente, et l'anxiété devient extrême ; le faciès prend l'aspect abdominal : les yeux s'excavent, le nez s'étire, les pommettes sont saillantes; le pouls, fréquent et petit, bat 120 à 140 fois par minute; la langue se sèche; les extrémités se refroidissent et se cyanosent, et la mort survient dans le collapsus, quelquefois subitement.

Pendant que se déroule ce sinistre tableau, la fièvre est habituellement

358 LKSIOXS TRAUMATinUKS ])K L ABDOMEN.

presque nulle. Contrairement à ce qu'a admis Beck, la température nesl pas élevée (MacCormac, Chavasse); d'après Chavasse, qui a examiné à ce point de vue une série d'observations, le thermomètre oscillerait autour de 57 de<^rés, avec tendance à rester au-dessous de ce chilTre. Il faut tenir grand compte, dans l'analyse des symptômes, de ce désaccord entre la fréquence du pouls et le degré de la temi)érature.

b. Telle n'est pas toujours la marche des symptômes, chez les blessés atteints de rupture complète.

Il arrive souvent qu'après un début caractérisé par des phénomènes inquiétants : syncope plus ou moins complète ; vomissements ; refroidissement des extrémités; pouls petit et faible; douleur locale sourde; immobilité et contraction des muscles abdominaux; il arrive, que la situation paraît s'améliorer : au bout d'une, deux, ou trois heures (Moty), les symptômes s'amendent, le calme renaît et persiste, plus o-u moins complet, pendant douze ou vingtquatre heures, quelquefois, davantage ; puis, tout à coup, éclatent les accidents formidables de la péritonite suraiguë. C'est ainsi, d'après Moty, que les choses se passeraient dans la majorité des cas.

c. Dans un troisième groupe de faits, insidieux au premier chef, les symptômes du début manquent ou sont insignifiants, puis, après quelques heures, quelquefois après douze à vingt-quatre heures, apparaissent tout à coup des accidents péritonéaux qui emportent rapidement le blessé. Voici quelques exemples : Poland a cité l'observation d'un enfant de treize ans, qui, après avoir reçu un coup dans l'abdomen et fait 1 mille à pied pour rentrer chez lui, mourut, treize heures après l'accident, avec une rupture totale du duodénum. Holland a observé une petite fille de onze ans qui, tombée dans un escalier, eut un vomissement, puis plus rien pendant vingt-quatre heures ; elle mourut, presque subitement, et Ion trouva une rupture de la moitié du jéjunum. L'un des blessés observés par Chavasse reçut, à trois heures du matin, un coup de pied de cheval, et ressentit une douleur très vive, mais il attendit Iheure du réveil pour se faire porter malade, et put se rendre seul à la visite ; les symptômes étaient si légers qu'on le garda à l'infirmerie ; la nuit suivante, un vomissement survint, puis l'état général s'aggrava et il mourut, dans le collapsus, trente-quatre heures après l'accident. L'autopsie montra une section totale du jéjunum.

B. Contusions sans perforation et sans épanchement immédiat. — Les lésions qui rentrent dans cette catégorie, sont : les contusions simples ou avec déchirure incomplète de la paroi intestinale, les mortifications partielles primitives ou consécutives. On peut y rattacher aussi les perforations assez étroites pour qu'une hernie de la muqueuse ait suffi à les oblitérer et à prévenir l'issue du contenu intestinal.

Les symptômes du début nont rien de fixe; tantôt, on ne remarque qu'une stupeur légère, au moment de laccidenl, avec quelques douleurs abdominales, spontanées ou provoquées par la pression; tantôt, au contraire, on se trouve en présence des phénomènes les plus alarmants : stupeur profonde, syncope, etc., comme dans les cas que nous avons étudiés plus haut. Ce qui prouve combien on aurait tort d'accorder une valeur diagnostique à ces mani-

CONTUSIONS Di: I,A1U)UMI-:X AVKC MISIONS VISCKUAIJ'.S. 359

leslations d'ordre puremenl nerveux, oL (pii UenneiiL à l;i cominoliuii plus ou moins violente des plexus Mbdoniinaux. Mais, r.iil impoihinl, celle stupeur, (piand elle existe, ne dure pas ; le jxjuIs ne larde pas à se relever, réiat ^l'-néral s'améliore, et l'on n'observe plus tjue quelipies symptômes peu incpiii-laiils : une douleur fixe, en un poini de l'abdomen, ou une j>esauleur dans loul le veiili-e; (pielquel'ois, un jxMi de ballonnement, avee un eerlain de^ré de conslipalion ; chez d'autres malades, de la diarrliée, renfermant parfois une petite (juantité de sang. Il est assez babituel de eonstater une légère élévation de la température, car il y a prescpie toujours une zone de péritonite locale aulour des points contus ; cette inllaunnalion légère n'empêche pas la guérison d'être obtenue, en quelques jours, dans les cas favorables, qui sont les contusions simples, ou les ruptures incomplètes de la paroi de l'intestin.

Certaines perforations, très peu étendues, évoluent de la môme manière, à condition que l'issue des matières ait été prévenue pai- un bouchon muqueux, ou par des adhérences rapidement établies.

Mais les choses ne vont pas toujours d'une façon aussi heureuse.

Après quelques jours de calme, durant lesquels on avait le droit de compter sur une terminaison favorable, la situation s'aggrave : tantôt, le blessé est pris tout à coup de douleurs, de vomissements, de ballonnement du ventre, de fièvre, de péritonite généralisée en un mot, et il succombe rapidement; tantôt, au contraire, la douleur locale persiste et augmente, il y a un ballonnement plus ou moins prononcé, de la constipation ou bien de la diarrhée, quelques vomissements, une fièvre assez vive; on note, en un point de l'abdomen, un empâtement plus ou moins étendu, et il se forme un abcès. Dans le premier cas, la communication entre le péritoine et l'intestin, cpii n'existait pas primitivement, s'est trouvée établie secondairement, par suite de la rupture des adhérences formées autour d'une petite perforation ou d'une eschare en voie d'élimination; dans le second cas, les adhérences se sont bien établies, mais au centre de ces adhérences il s'est fait de la suppuration qui tend à s'ouvrir, soit à l'extérieur, soit dans l'intérieur de la cavité intestinale.

Terminaisons. — Ce que je viens de dire des symptômes et de la marche, me dispense d'insister longuement sur les terminaisons.

Pour les ruptures de l'intestin, l'épanchement est fatal, et la mort est la terminaison habituelle; elle survient plus rapidement dans les ruptures du duodénum et du commencement de l'intestin grêle (douze à vingt-quatre heures), (pie dans celles de la partie moyenne de l'intestin grêle (vingt-(piatre à quarantehuit heures) ; elle est plus tardive, dans les lésions de la fin de l'intestin grêle et dans celles du cœcum (Chavasse). Dans certains de ces cas, la mort est presque immédiate; le blessé succombe, sans s'être relevé de la stupeur du début. Le plus souvent, cependant, il est emporté par l'intensité des accidents péritonéaux.

Les contusions simples et les ruptures incomplètes, se terminent, le plus souvent, par la guérison. Il faut bien savoir, cependant, que, même dans les contusions simples, la mort peut survenir, dès les premiers instants, par suite de la commotion nerveuse.

La contusion avec eschare peut guérir, grâce à la formation d'adhérences,

360 LKSIOXS TIUUMATIQUES DE E ABDOMEN.

el deux évcntualilés sont possibles : ou bien la portion mortifiée est évacuée par les selles, ou bien il se forme un abcès, qui s'ouvre spontanément à l'extérieur, ou qui est ouvert par le chiruri2;-ien ; l'cscharc s'élimine alors, et l'on se trouve en présence d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale; ces complications guérissent quelquefois, à la longue, mais, en général, elles réclament une thérapeutique spéciale, (pii n'est pas elle-même exempte de dangers. Cependant, ici encore, la terminaison fatale peut être la conséquence d'une rupture des adhérences et d'une péritonite généralisée, consécutive. D'autre part, si le blessé a traversé, sans encombre, les premiers accidents, il est exposé à mourir, épuisé par une suppuration intarissable.

Pronostic. — Le pronostic est donc variable.

Il est infiniment grave pour les ruptures étendues, et il ne me paraît pas possible qu'il existe un seul fait de guérison authentique, dans ces conditons.

Les perforations moins larges peuvent guérir, par les seuls efforts de la nature, comme dans l'exemple si souvent cité de Jobert qui, sur un individu atteint de contusions abdominales et emporté, au bout de trois semaines, par une alïection intercurrente, trouva une perforation oblitérée par un lambeau d'épiploon greffe sur elle. On ne saurait compter, en pratique, sur une pareille éventualité.

Le pronostic est moins sévère pour un groupe de faits que l'on peut, avec Moty, appeler cas moyens, et dans lesquels il s'agit de contusions de l'intestin avec petite perforation, ou sans perforation. Dans ces circonstances, la péritonite partielle, circonscrivant la lésion par des adhérences, devient un agent de cure spontanée. Cependant, le pronostic doit toujours être réservé, même lorsque la période des premiers accidents a été parcourue heureusement, car les faits ne manquent pas pour prouver que la mort survient parfois alors que tout faisait prévoir la guérison; INIacewen (') a observé deux cas bien instructifs à cet égard. Un enfant de quatorze ans, renversé par une voiture, présente des accidents graves, pendant les premiers jours ; le onzième jour, il est considéré comme convalescent; il meurt, le quarante-septième jour, et l'on trouve une déchirure de l'intestin grêle. Un homme de trente ans reçoit, dans une rixe, un coup de pied; les accidents du début sont modérés; il quitte l'hôpital le dixième jour, reprend son travail et succombe, le quatre-vingtquatrième jour ; ici encore, l'intestin grêle avait été déchiré.

Enfin, il faut tenir compte de la possibilité de complications éloignées : la formation d'un rétrécissement de l'intestin au niveau du point contusionné, ou bien encore l'apparition ultérieure d'accidents d'obstruction intestinale, par le fait des adhérences ou des brides créées par la péritonite légère qui s'est développée au voisinage de la lésion primitive.

Dans beaucoup de cas, les cas loyers de Moty, parmi lesquels on peut ranger les contusions qui n'ont intéressé ni le tube digestif, ni un autre organe important; les contusions limitées à la muqueuse, et même les très petites perforations oblitérées aussitôt par une adhérence; dans tous ces cas, le pronostic est bénin. Mais, c'est seulement au bout de quelques jours, et en

(') Macewen, ihe Glasgow med. Journ., 1872 1875, t. V, p. 50.

CONTUSIONS 1)K L'AUDOMKN AVHC LÉSIONS VISCKUALKS. 361

loiiaiiL tomplc de la disparilion progressive des symplônies de shoclc et de la MOU ai)pai'ilion des symplùines de perforalion el d (''|)aii(h(Mn('nl, (pic l'on est autorise'' à admellre l'exislencc d'une lésion de celle catr^oiie. Il ne laul pas oublier, enlin, cpie, niOnie pour les cas les plus i'avorahles en apparence, la queslion de pronoslie doil toujours rester, jusqu'à un certain i)oint, réservée. En somme, le pronostic est toujours délicat à établir, car un pronostic exact suppose un diaij;nostic précis, et, comme nous allons le voir, le diagnostic des contusions et ruptures du lidic dii:;esLir est, le plus souvent, hérissé de difficultés.

Diagnostic. — Étant donné un blessé qui vient de subir une contusion de l'abclomen, les questions à résoudre sont les suivantes : S'agil-il d'une lésion du tube dig-estif, ou bien de l'un quelconque des organes abdominaux? Dans l'hypothèse d'une lésion du tube digestif, ((uel en esl le degré et le siège?

De ce qu'un diagnostic rigoureux est souvent impraticable, ce n'est pas une raison suffisante pour ne pas chercher, par tous les moyens, à approcher de la vérité.

On commencera par s'enquérir, avec toute la minutie possible, des conditions dans lesquelles se trouvait le patient, au moment de l'accident : on s'efforcera d'établir la position et l'attitude du blessé, la manière dont il a été atteint; la nature, la force, et la forme, de l'agent vulnérant; la direction suivant laquelle le coup a été porté ; on s'informera du point précis qui a été frappé, et l'on recherchera attentivement sur la paroi abdominale les traces de contusion, écorchure ou ecchymose.

Le choc a-t-il porté sur l'hypochondre droit, on supposera, a priori, une lésion hépatique. Si le foie a été contus, ou déchiré, on trouvera une douleur, siégeant dans la région, irradiant en ceinture vers l'ombilic ou l'appendice xiphoïde, et quelquefois vers la partie postérieure du thorax, ou vers l'épaule droite. L'ictère est [rare, et n'apparaît pas immédiatement. L'examen des urines y décèle, dans quelques cas, la présence de la bile ; on peut aussi y trouver du sucre.

On songera aussi à la possibilité d'une déchirure de la vcsicnle biliaire, et, indépendamment des autres circonstances accompagnant le traumatisme, on se basera, pour l'exclure ou pour l'admettre, sur la présence ou sur l'absence de la bile dans les vomissements (Bouilly); en effet, lorsque les matières vomies renferment de la bile, la vésicule n'est pas déchirée. D'ailleurs, il faut bien savoir qu'une vésicule saine n'a jamais été trouvée rompue : on recherchera donc dans les antécédents du patient, ce qui pourrait indiquer l'existence d'une affection calculeuse.

En ce qui concerne la rate, on pourra quelquefois soupçonner sa blessure, si le traumatisme a porté sur l'hypochondre gauche; s'il existe un maximum de douleur à ce niveau, et si les symptômes d'hémorrhagie interne sont très rapides dans leur évolution.

Les lésions des reins et de la vessie sont, en général, plus faciles à reconnaître, en raison du point d'application de la force vulnérante, et surtout de la présence du sang dans les urines.

Quant aux ruptures des gros vaisseaux aorte, veine cave, vaisseaux rénaux

362 LKSIO.NS TRAUMATIOUES 1)K L AUDOMEX.

OU mcf^cntérifjues, riiémorrhagie est si violente, qu'on n'a pas le temps de poser un diagnostic.

Admettons que cette éliminalion diai>nosli(pie soit possible, et malheureu« sèment dans bien des cas il n'en est pas ainsi, on se rattachera à l'idée d'une lésion du tube digestif, soit par exclusion, soit parce qu'on rencontrera (|uelquc symptôme particulier.

Lésion de l'estomac. — Dans quelques circonstances exceptionnelles, on peut diagnostiquer une lésion de l'estomac; par exemple, lorsque des vomissements sanglants surviennent, peu de temps après l'accident. On la soupçonne seulement, si l'on apprend que le coup a porté sur la région occupée par ce viscère, et s'il est établi que le patient était en pleine digestion, au moment où il a été frappé.

Lésions de l'intestin. — Pendant les premiers instants, souvent les premières heures qui suivent l'accident, il peut être impossible de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de l'abdomen, dune contusion de l'intestin ou d'une rupture de cet organe. Cela tient aux phénomènes de stupeur, qui dominent la scène.

Toutefois, pour la contusion simple de l'abdomen, la stupeur, qui peut être très intense, n'est pas de longue durée ; il en est de même, en général, pour la contusion simple des parois intestinales, et aussi pour les déchirures minimes sans épanchement : si donc on voit, au bout de quelques heures, le collapsus diminuer, le pouls se relever, la température remonter, on est en droit d'espérer que la lésion n'est pas grave ; mais la certitude ne saurait exister, car des observations établissent qu'une lésion légère peut s'accompagner dune stupeur intense et prolongée, tandis qu'une rupture grave peut ne donner lieu qu'à des phénomènes insignifiants. Il n'en est pas moins vrai que, ces exceptions étant admises, la durée de la stupeur a une réelle importance, au point de vue du diagnostic du degré de la lésion, et, parmi les phénomènes dont l'ensemble constitue l'état de stupeur, on ne saurait trop insister sur les rapports du pouls et de la température; en effet, toutes choses égales d'ailleurs, un pouls fréquent et petit, coïncidant avec un abaissement de la température, indique presque à coup sur une blessure grave.

Malheureusement, dans bien des cas on est forcé de rester dans l'incertitude, et d'attendre l'explosion des phénomènes péritonéaux révélateurs de l'épanchement. Expectation nécessaire, mais dangereuse, et très préjudiciable au patient, qu'un diagnostic bien assis et précoce pourrait sauver, en conduisant à une action thérapeutique énergique et rapide.

Il est des circonstances, cependant, où ces difficultés n'existent pas à un semblable degré : lorsque, presque immédiatement après la blessure, éclatent des nausées et des vomissements, augmentant rapidement de frécjuence, avec pâleur de la face, pouls petit, tendance au refroidissement et au collapsus, avec une douleur abdominale intense et localisée ; s'il s'y joint un ballonnement rapide, ou mieux encore une tympanite, rcconnaissable à celte particularité que la matilé hépatique a disparu, on peut diagnostiquer presque à coup sur, une déchirure de l'intestin. La tympanite est pathognomonique, et l'on a récemment jjroposé (Senn), de la faire naître artificiellement, pour témoigner de la rupture, en insufflant de l'hydrogène dans le rec-

CONTUSIONS ])]•; i/ardomen avec eéstons viscérales. 363

lum (les blessés. Ce moyen n'a y^iière été mis on praliciue jusqu'ici ; j'aurai à y revenir, h propos du diagnostic des plaies de l'inleslin. Malheureusement, la lympanile csl inconslanic, aussi bien dans son exislence, (jue dans son moment d'apparition. Ouant à l'a présence du sang dans les selles, elle indique une lésion sérieuse, mais on l'observe très rarement, car, j)ar suite de la paralysie de l'intestin, les garde-robes sont prcscjue toujours supprimées. Ap[)araissant de bonne heure, les évacuations sanglantes font penser à une blessure du gros intestin ou de la fin de l'intestin grêle.

Pour me résumer, je dirai : A part les cas, nettement caractérisés, auxquels je viens de faire allusion, et pour lesquels un diagnostic précoce et exact est habituellement possible, le diagnostic reste en suspens, dans la grande majorité des traumatismes de l'intestin, jusqu'à l'explosion des phénomènes de péritonite qui n'offrent, eux-mêmes, aucune régularité, ni dans leur apparition, ni dans leur marche; et, môme alors, on risque de se tromper, car, s'il est bien établi que toute rupture implique la péritonite, toute péritonite n'implique pas nécessairement la rupture. En effet, les observations ne manquent pas, dans lesquelles les accidents de réaction péritonéale, après avoir duré quatre ou cinq jours, quelquefois davantage, se sont terminés par la guérison. Il est donc interdit de chercher à donner une formule s'appliquant au diagnostic des degrés divers des lésions intestinales. On n'a pas à compter, dans la plupart des cas, sur un symptôme caractéristique, et l'on doit se faire une opinion d'après l'ensemble des symptômes, envisagés aussi bien au point de vue de leur marche que de leur intensité.

Traitement. — A ces incertitudes dans le diagnostic correspondent de grandes diflicultés dans l'établissement des indications thérapeutiques, car, s'il est démontré que beaucoup de traumatismes intestinaux sont susceptibles de guérir sans intervention chirurgicale, il n'est pas moins certain que les contusions graves, avec rupture immédiate ou avec plaques de sphacèle étendues, entraînent fatalement la mort. La laparotomie est la seule chance de salut. Mais, pour quels cas la pratiquera-t-on ? C'est une question bien délicate à résoudre, en clinique; il ne suffit pas de dire, en effet, qu'on ouvrira le ventre dans tous les cas de lésions graves, il faut avoir les moyens de reconnaître, en temps utile, l'existence de ces lésions. Quant à la tendance chirurgicale qui consiste à laparotomiser d'emblée, pour faire le diagnostic, nulle part elle ne saurait être moins justifiable que pour les cas de contusions de l'abdomen, puisque, d'après les relevés de Beck et de Moty (portant, il est vrai, seulement sur les coups de pied de cheval et de mulet), les contusions abdominales ne s'accompagnent de lésions graves de l'intestin que dans un tiers des cas.

Quelle sera donc la conduite du chirurgien, en face d'un cas de contusion de l'abdomen?

A moins d'indication pressante (vomissement sanglant, vomissements pei-sistants et augmentant rapidement de fréquence, ballonnement, et surtout tympanite), il faut attendre et instituer un traitement médical : si le blessé est en état de stupeur, on cherchera à l'en tirer par des injections sous-cutanées d'éther, et en l'entourant de linges chauds ou de boules d'eau chaude.

364 LÉSIONS TRAUMATIQUKS DE l'ABDUMKX.

Contre la douleur, on emploiera les injections de morphine, associées à Tadminislralion de pilules d'extrait thébaïque. Cette thérapeutique a le double effet de calmer les soulTrances et d'immobiliser linteslin, de manière à empêcher, ou tout au moins à retarder, l'épanchomcnt inlra-péritonéal, dans l'hypothèse d'une perforation. En aucun cas, il ne faut administrer de médicaments sous forme de potions. Le blessé sera condamné à l'immobilité et à la diète.

Si, au bout de quelques heures, les phénomènes de shock disparaissent, sans être remplacés par des symptômes peritonéaux, on a de grandes chances pour qu'il ne s'agisse que d'une contusion, et l'on doit persévérer dans la môme voie thérapeutique. Après trente-six heures, si rien de fâcheux nest survenu, on pourra commencer à donner quelques aliments au blessé, et, au bout de quatre ou cinq jours, la guérison sera assurée.

Si, après la disparition plus ou moins complète des symptômes initiaux, on voit apparaître quelques vomissements, de la constipation, un peu de ballonnement, avec persistance dune douleur plus ou moins vive en un point quelconque de l'abdomen, mais, si, cependant, le pouls reste bon, plein et régulier, avec une température voisine de la normale ou même un peu élevée, on attendra encore, en insistant sur la diète, la morphine et limmobilisation absolue. Il est prudent de continuer à tenir les malades en observation pendant plusieurs jours après la cessation de tous les symptômes, car on connaît des cas de perforations secondaires, se faisant au moment où le malade paraissait guéri. Si, sans aller aussi loin, il se montre dans une région un empâtement manifeste, avec réaction inflammatoire et phénomènes indiquant la formation d'un abcès, on incisera, et l'on se trouvera en présence d'une fistule intestinale, ou même d'un véritable anus contre nature. Il ne faut pas toutefois se trop hâter d'intervenir, car dans bien des cas on a vu survenir la guérison sans opération, même après qu'on avait pu constater l'existence d'un empâtement.

Tels sont les cas {légers et moyens de Moly), pour lesquels on ne doit pas songer à une intervention immédiate. Il n'y a qu'à temporiser, jusqu'à ce que les symptômes de lésion interne aient apparu, ou jusqu'à ce que le laps de temps pendant lequel ils peuvent se montrer soit écoulé.

L'expeclation, avec traitement médical, n'est plus de mise aujourd'hui, et personne ne préconise l'abstention, en face d'un blessé chez lequel les symptômes primitifs, ou consécutifs indiquent une perforation ou un épanchement intra-péritonéal. Tous les chirurgiens acceptent qu'une rupture intestinale équivaut à un épanchement intra-péritonéal, qui sera lui-même suivi d'une péritonite mortelle. Tous reconnaissent que la seule chance qui reste au blessé est l'ouverture du ventre, qui permettra de fermer la perte de substance, et de débarrasser le péritoine des matières intestinales qui le souillent et l'enflamment. L'indication est formelle, le difficile est de la saisir. J'ai déjà longuement insisté sur ce sujet, je n'y reviens donc pas ici.

Jobert ('). le premier, pose nettement l'indication d'intervenir « dans les cas où les accidents feraient des progrès, où les jours du malade seraient en

(') .loBERT (de Lamballe), Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, t. I, p. 71, 182'J.

CONTUSIONS 1)K L ABDOMEN AVKC. LHSIONS VISCKRALKS. 365

danger». Après lui, Baudens (') est encore plus affirmalif *: « l^iis(pio la mort est la terminaison nécessaire des blessures de ce genre, p(>iii(|U()i, au lieu de s'en tenir à des remèdes presque inutiles, ne pas aller à la rcMlicrclio de l'intestin lésé, en incisant les parois abdominales dans le point conf^spondant à la perforaiion ? » Depuis celte époque, la j)lupart des chirurgiens (pii ont écrit sur les ruptures de l'intestin sont tombés d'accord sur l'opporlunilé d'une intervention, mais personne, jusqu'à ces dernières années, n'avait osé la tenter.

La première laparotomie pour rupture de l'inlestin a été laite en 1883, par Bouilly(-). J'eus la bonne fortune d'assister à cette opération, qui marque une époque dans l'histoire de la chirurgie du tube digestif. Kilo fut pratiquée le 1:2 juin 1887). à Ihùpilal lîeaujon. H sagissait d'un jeune homme de vingt-deux ans, (jui avait rcM-u la veille, vers midi, un double coup de pied de cheval. Il y avait des signes de })éritonile rapidement croissante : vomissements bilieux, douleur excessive, pas d(^ ballonnement. Bouilly, après avoir posé le diagnostic, ouvrit le ventre et réséqua une anse d'intestin qui portait deux perforations. Il fit une entérorrhaphie circulaire de Lembert, et referma le ventre; le troisième jour, débâcle intestinale, puis issue des matières intestinales par la plaie, et établissement d'un anus contre nature. Le malade allait bien, quand, le dixième jour, une exploration, trop hâtive, de l'anus contre nature, rompit les adhérences et détermina une péritonite suraiguë, mortelle. Malgré cette terminaison malheureuse, on peut presque considérer la laparotomie de Bouilly comme un succès opératoire. Depuis 1885, on a fait, à ma connaissance, lA opérations de laparotomie pour rupture sous-cutanée du tube digestif. Le premier cas de guérison, qui ait été publié, appartient à un chirurgien militaire français, Moty (''), professeur agrégé au Val-de-Grace : un soldat, qui avait reçu un coup de pied de cheval, le 50 octobre 1889, à huit heures et demie du matin, fut laparolomisé le même jour à cinq heures. IMoty sutura une déchirure du duodénum ; la guérison fut parfaite. L'opéré fut présenté à la Société de chirurgie le 8 janvier 1890. Un chirurgien anglais, Groft, communiquait, le 17 mars 1890, à la Société clinique de Londres, une autre opération heureuse : il s'agissait d'un garçon de quatorze ans qui avait reçu, lui aussi, un coup de pied de cheval. La laparotomie fut pratiquée, le !22 mai 1889, quinze heures après l'accident. Croft(^) trouva une rupture de l'intestin grôle, avec déchirure mésentérique ; il réséqua une anse d'intestin et un coin du mésentère, et pratiqua une entérorrhaphie circulaire. Guérison, sans fièvre et sans le moindre accident.

Ces résultats parlent d'eux-mêmes, et point n'est besoin d'insister davantage. On pratiquera donc la laparotomie, toutes les fois que l'état des blessés autorisera à penser qu'il s'agit d'une lésion grave du tube digestif :

A. Immédiatement après l'accident : i" s'il y a des vomissements sanglants, ou de la tympanite localisée à la région hépatique ou généralisée. Les cas de ce genre sont tout à fait rares.

(') Baudens, Clinique publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1844, p. 1Ô7.

C) BociLLY, Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 705.

(^) Moty, Bull, de la Soc. de chir., janvier 1890, n" 1, p. 48.

{*) Croft, Clinical Society of London, 14 mars 1890. — The Lancet, 22 mars, 1890, p. GoO.

366 LESIONS TIIAUMATIOUKS DK L A151)0MEX.

2» Si l'état de shock se prolonge, et si le pouls reste petit et rapide, en même temps que la température demeure voisine de la normale, ou môme un peu abaissée. On fera entrer en ligne de compte, dans l'appi'éciation de ces symptômes, la nature, le mode d'action et la violence de la cause vulnérante. On accordera beaucoup plus d'importance à la dnrée du sliock. qu'à son intensité (Mac Cormac, Chavassc) (').

Une douleur vive et persistante, localisée en un point de l'abdomen, accrue par la pression, est encore un signe de grande valeur (Poland, Ghavasse).

Dans ces conditions, la rupture est, sinon absolument certaine, du moins très probable, et la gravité de l'état du blessé autorise et commande l'intervention. Plus elle sera hâtive et rapprochée du moment du traumatisme, plus elle aura de chances de sauver le blessé.

B. A l'apparition de jjhénomènes péritonéaux. — Ici, il n'y a pas à hésiter : des vomissements bilieux, répétés; une douleur exquise, provoquée par la pression sur lalxlomen, météorisé ou rétracté par la contraction des muscles; une température peu élevée, indiquent la perforation et l'épanchement stercoral. On doit opérer, et opérer sans retard, avant que l'épuisement nerveux et la septicémie engendrée par la résorption des produits épanchés à la surface du péritoine, aient gravement compromis la force de résistance du blessé. Il faut remarquer que ces phénomènes sont, la plupart du temps, presque contemporains de l'accident.

L'opération décidée, les deux indications à remplir sont, de fermer la plaie intestinale et de débarrasser le péritoine des substances septiques qui ont pu l'envahir. L'incision médiane est l'incision de choix. Elle sera placée de manière que sa partie moyenne corresponde au siège présumé de la lésion, laquelle est, en général, située derrière la région de la paroi abdominale qui a reçu le coup. Elle doit être assez longue pour que la recherche du point blessé ne soit pas trop laborieuse ; on lui donnera, tout d'abord, au moins 15 centimètres, et si la paroi abdominale est très épaisse, il faudra l'agrandir.

L'abdomen étant ouvert, on pourra trouver aussitôt le point lésé, sur une anse dilatée, rouge, luisante, parfois recouverte d'exsudat couenneux, ou, entourée de parcelles alimentaires. Si l'on ne découvre pas la blessure à .bref délai, l'examen méthodique du tube intestinal devient nécessaire : on fera passer, rapidement, toute la longueur de l'intestin dans l'aire de l'incision, en r entrant les anses, au furet à mesure qu'elles auront été inspectées. Afin de ne pas se perdre, il est bon de marquer le point de départ : on placera, à ce niveau, une anse de fil aseptique sur le mésentère ; ce fil sera maintenu par un aide, ou simplement fixé par une pince à pression; si l'on arrive, en déroulant l'intestin, jusqu'au duodénum, ou, jusqu'au cœcum, sans avoir rien trouvé, on reviendra au point de départ, et les recherches seront poursuivies en sens inverse ; ainsi, tout le tube digestif défilera sous les yeux de l'opérateur.

Lorsque l'anse blessée aura été découverte, on pourra se trouver en présence de plusieurs éventualités, et l'on devra agir ditïéremment, suivant les cas. S'il n'y a qu'une déchirure peu étendue, on réduira la muqueuse et l'on suturera, en adossant les séreuses, suivant le procédé de Lembert pur, ou suivant le pro-

(•) Chavasse, Premier Congrès français de chirurgie, 1885, p. 257.

COXTL'SIUXS DK 1,A1U)UM1:X AVKC LESIONS VISCKHALKS. 367

ccmUmIo Lembert modifié par Czerny (voy. p. 40i). On réunira, aiilanl que possible, pcrpcMuliciilairoincul à l'axe de l'intestin. Dans le cas où jtliisieurs perforalions, peu larges éj^alenienl, se rencontreraient à (piehpie dislance les unes des autres, on pourrait sans inconvénient les traiter de la même façon.

S'il existe une large déchirure, telle que sa suture soit impossible, sans délerminer un rétrécissement marqué du calibre intestinal, il convient de résé- ((uer la jiorlion de l'anse (pii a échappé 'au traumatisme, pour rétablir ensuite la continuité du canal intestinal par une entérorrhaphie circulaire (voy. plus loin, p. 405). On agira de même, si les perforations multiples sont très rapprochées sur une môme anse, ou si, au voisinage des perforations, se rencontrent des contusions profondes ou des eschares. Il faudra, en môme temps, réséquer un coin du mésentère dont la base correspondra à l'anse enlevée. Dans le cas où des lésions nécessitant la résection se trouveraient sur des anses éloignées l'une de l'autre, il pourrait être nécessaire de pratiquer une double résection, et une double entérorrhaphie.

Si l'on se trouvait en face d'une rupture totale, on pourrait, après avoir excisé et régularisé les bords de la solution de continuité, rapprocher les deux bouts, et faire une entérorrhaphie circulaire. Je ne sache pas que cette opération ait été. jusqu'ici, entreprise pour un cas semblable.

Dans tous les cas où la résection est nécessaire, l'entérorrhaphie est l'opération idéale; malheureusement, en pratique, elle n'est pas sans dangers. C'est une opération difficile et qui demande beaucoup de temps, pour être bien exécutée; or, la question de durée a une importance majeure, au point de vue du pronostic des interventions sur les organes abdominaux, et sur l'intestin, en particulier; de plus, on a vu la suture céder et la péritonite enlever les opérés. Aussi, beaucoup de chirurgiens, Verneuil, Farquhar Curtis, Trêves, Thomson, Smith, etc., ont-ils proposé de faire suivre la résection de l'établissement d'un anus contre nature, qu'on traitera parla suite. Bouilly(*) a conseillé un procédé mixte : « Ne faire qu'une réunion partielle des deux bouts de l'intestin à rapprocher et laisser subsister une toute petite fistule intestinale dont on fixe les bords à la paroi. Cette fistule suffit à assurer l'issue des gaz et des liquides, à prévenir la disjonction des sutures, et, secondairement, peut guérir spontanément, ou par une opération de minime importance. » Je crois, pour ma part, que si l'on opère dans de bonnes conditions, sur un blessé robuste, non encore épuisé par les souffrances et par la septicémie, avec un outillage approprié et des aides suffisants, il faut faire d'emblée l'entérorrliaphie totale. La technique de cette opération a fait de grands progrès, et, correctement et rapidement exécutée, c'est encore elle qui offre les plus grandes chances de succès ; je n'en veux pour preuve que les deux cas de guérison complète que j'ai cités (Croft, Moty), et dans lesquels l'entérorrhaphie circulaire a été mise en œuvre. Je pense qu'il faut réserver l'opération en deux temps (création d'un anus contre nature, puis, si le blessé survit, traitement ultérieur de cette infirmité) pour les cas où l'état du blessé réclame impérieusement une opération aussi peu prolongée que possible.

La fermeture de la perte de substance n'est que la première indication à

(') BouiLLV, Premier Congrès françaia de chirurgie, 1885, 11 avril, p. '274.

368 LÉSIONS TRAUMATinUES DK L ABDOMEN.

remplir. La deuxième, non moins importante, est d'aseptiser la cavité péritonéale souillée par l'issue du contenu de l'intestin. Pour cela, la suture faite, on lavera soigneusement, avec un liquide très chaud (40 à 45 degrés), eau bouillie, eau boriquée à 4 pour 100, toutes les parties de la cavité péritonéale. On fera passer une grande quantité de liquide, puis on épongera minutieusement, et, quand la toilette péritonéale sera terminée, on établira un drainage. La plaie pariétale sera alors refermée, sauf à l'une de ses extrémités, pour le passage du drain. Je reviendrai du reste plus loin sur tous les détails techniques que comportent ces laparotomies.

Voilà pour les indications de la laparotomie dans les cas de contusions et ruptures de l'intestin. Je les résume en quelques mots : intervenir dès que le diagnostic de rupture grave est posé; — rarement ce diagnostic sera possible dès le début. Le plus souvent, on devra guetter les premiers signes de réaction et d'intolérance du péritoine, et dans ces cas, comme l'a dit excellemment Bouilly('), « la péritonite est suraiguë d'emblée, et les accidents sont de suite portés à leur maximum ». Il faut opérer aussitôt, de manière à la gagner, pour ainsi dire, de vitesse.

Mais il est des circonstances où la laparotomie est contre-indiquée : c'est lorsque le collapsus est profond; le pouls insaisissable; la langue froide; les extrémités glacées et cyanosées; la température abaissée à 56, 35 degrés; l'anurie complète. La vitalité du blessé est atteinte d'une façon irrémédiable, et un acte opératoire quelconque n'aurait d'autre résultat que de précipiter l'issue fatale.