PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES BLANCHES

Travers, An inquiry into thc i)rocess of Natur in repairing injuries of the intestins. London, 1812. — Jobert, Maladies cliirurgicales du tube digestif. Paris, 1829, t. I. — Nuss- DAUM, Pitha et BUlrolh, t. III, 2° partie. — E. Vogt, Reclierches anatomo-palliologiques et expérimentales sur la cicatrisation des plaies intestinales après ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 188L \v 220.

Étiologie. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen par armes blanches sont assez communes : elles s'observent à la suite d'accidents, mais surtout dans les rixes, les tentatives d'assassinat ou de suicide. Elles sont très fréquentes dans certains pays, en Italie, en particulier : pendant une période de dix ans, à l'hôpital de Palerme on a traité 2295 plaies par armes blanches, et dans ce nombre on ne trouve pas moins de 507 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen (Albanese) ('). En chirurgie de guerre, on les voyait beaucoup plus souvent autrefois, du temps des luttes corps à corps, qu'aujourd'hui, où, avec les armes nouvelles, les combattants n'ont que rarement l'occasion de s'aborder. Ici, du reste, les proportions statistiques n'ont aucune valeur, car elles ne donnent pas une idée, môme approximative, de la réalité; en clïet, un très grand nombre de soldats frappés à l'abdomen succombent sur le champ de bataille, avant d'avoir pu èlre observés.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies pénétrantes de rabdomcn comprennent deux sous-variétés : les plaies sans lésions viscérales et les plaies avec lésions viscérales.

A. Plaies sans lésions viscérales. — Dans quelques circonstances rares, les viscères échappent au traumatisme, soit que l'agent vulnérant s'arrête juste

(«) Aldanese, Arch. f. kl. Cliir., 188G, t. XXXIV, p. 175 (Cité par Edler).

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au péritoiiio, soil que, ce qui est moins exceptionnel, il passe an milieu dos organes, sans les blesser. On conçoit, en elïet, que les anses intestinales, souples et très mobiles les unes sur les autres, puissent se laisser écarter et i'uir, de manière à éviter la lésion. Toutefois, ces plaies i)énétrantes sans lésions viscérales n'ont pas été admises sans conteste. Malgaigne les niait, d'une façon absolue. Elles existent, cependant : Beck, sur 78 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen par armes blanches, en trouva a sans lésions viscérales, llermann et Albrechl, cités i)ar R. v. Nussbaum ('), ont fait sur le cadavre 95 expériences consistant à plonger dans l'abdomen une épée large de 10 millimètres : ils ont trouvé 85 fois des lésions viscérales, et 12 fois seulement des plaies pénélrantes simples. Clini(puMnenl, une proi)()rlion exacte est difficile à établir, car on a une tendance à considérer comme simples les plaies pénétrantes qui guérissent; or, nous verrons que cette heureuse terminaison est possible, dans certaines conditions, lorsque la lésion viscérale n'est pas très étendue. On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas extraordinaires : Bessens {-) a observé un embrochement par une tige de fer qui. ayant pénétré au côté gauche du dos, sortit à droite de l'ombilic sans blesser l'intestin, ni produire d'accident. Desprès père ('') a présenté à la clinique de Bérard un jeune homme qui, tombé sur un échalas, avait eu la cavité abdominale perforée de part en part, et qui avait guéri. Pendant la guerre d'Amérique, un Apache prisonnier, voulant s'échapper, fut cloué sur le sol par un coup de baïonnette qui traversa l'abdomen; il guérit en quatre jours.

En somme, les plaies pénétrantes simples ne sont pas communes. Les instruments tranchants, ou piquants et tranchants à la fois, les produisent moins rarement que les instruments piquants. On les observe plutôt à la suite des tentatives de suicide, qu'à la suite des tentatives d'assassinat.

Les plaies pénétrantes simples par piqûre ne présentent rien de spécial au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. Elles guérissent en général, à condition qu'il n'y ait pas dinfection de la cavité péritonéale; infection produite soit directement, par l'agent vulnérant lui-même, soit de proche en proche, par suite de l'inflammation et de la suppuration de la plaie mal pansée. Dans ces conditions, éclate une péritonite qui, si elle ne se localise pas, se termine rapidement par la mort. Cette complication est encore plus à redouter, lorsque des corps étrangers sont restés dans le péritoine.

Plaies avec hernie des viscères non lésés. — Les plaies pénétrantes simples s'accompagnent, dans certains cas, de hernie. Les viscères, en elfet, sont soumis à une pression qui augmente par les contractions des muscles abdominaux; aussi, dès qu'il y a une solution de continuité à la paroi, sont-ils sollicités à faire issue au dehors. Ces hernies primitives varient beaucoup, quant au volume et quant à la nature des organes hernies, suivant l'étendue et le siège de la plaie. Quelquefois, à la suite des éventralions par coup de corne par exemple, une grande partie de la masse intestinale vient

(•) Von Nussdaum (de Munich), Die Verlelzungen dev Unterleibe. Deutsche CIdr. von Billroth iind Liicke. Lief. ii, 1880, p. 73. (*) Bessens, Ann. de la Soc. Dtéd. d'envers, janvier 184r>. (5) Desprès, Journ. inéd. chir. pral., 1845, t. XIV, p. 421.

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s'étaler au devant de l'abdomen. De môme, une large plaie par coutelas peut laisser sorlir l'estomac, le côlon transverse, la rate, l'épiploon.

Habit uellemenl, la hernie est constituée par une seule anse intestinale, avec ou sans ét)iploon. ('ependani, de tous les viscères abdominaux, c'est l'épiploon qui se présente le plus souvent. La quantité d'épiploon est très variable, suivant le diamètre de la plaie, et suivant l'intensité de l'effort qui a provoqué la hernie : quelquefois, presque tout l'épiploon est dehors; plus souvent, lorsque la plaie n'a que 2 à 5 centimètres de diamètre, comme c'est l'habitude après les coups de couteau, on trouve une masse graisseuse du volume d'une noix ou d'une noisette, quelquefois une seule frange de l'épiploon. A. la suite de tentatives de suicide, surtout chez les aliénés, on voit assez souvent plusieurs plaies : sur un cuisinier que j'ai observé, avec mon ami Ouénu, à l'Hôtel-Dieu, en 1879, il y en avait 52, et, par une vingtaine d'entre elles, l'épiploon faisait hernie. Ouénu, après avoir désinfecté l'épiploon, le réduisit et sutura chacune de ces plaies; la guérison se fit sans incident.

Si la plaie est large, les viscères se laissent réduire sans peine; si la plaie est étroite, ils sont irréductibles, quelquefois môme ils sont étranglés.

Quand la plaie est large et quand son trajet est direct, la portion herniée se montre à l'extérieur, et la hernie est complète. Mais si la plaie est oblique ou si la partie profonde de la paroi est plus largement lésée que la superficie, il peut arriver que l'intestin ou l'épiploon, bien que sortis du péritoine, n'apparaissent pas au dehors : la hernie reste intrapariétole et n'est appréciable que par l'exploration directe du trajet de la plaie. L'intestin peut même venir s'insinuer entre le péritoine décollé et la face profonde des muscles abdominaux, constituant une véritable hernie propéritonéale, traumatique. On comprend que, dans ces circonstances, la hernie soit facile à méconnaître, jusqu'à l'apparition des phénomènes d'étranglement.

Les caractères de l'intestin et de l'épiploon hernies sont différents, suivant que la hernie est récente ou ancienne, et suivant qu'elle est réductible ou étranglée. Examinés peu de temps après leur sortie, ces organes ont leur aspect normal ; ils sont seulement un peu congestionnés, et plus ou moins couverts de sang; quelquefois, on trouve à leur surface du sable, de la terre, des poils. Si la hernie n'est pas réduite, des altérations diverses se produisent. L'épiploon se tuméfie, par stase sanguine et lymphatique ; il adhère au pourtour de l'orifice qui lui a livré passage; en môme temps, il s'enflamme et suppure, ou bien il noircit et se gangrène. Dans le premier cas, il rentre insensiblement dans l'abdomen; dans le second cas, il se détache, comme tous les tissus sphacélés; il ne reste plus alors qu'une sorte de moignon granuleux qui se cicatrise, en se rétractant peu à peu. Tels sont les cas les plus favorables. Mais il arrive souvent que l'inflammation, ne restant pas limitée à la partie herniée, se propage au péritoine et détermine une péritonite mortelle.

Très analogues sont les phénomènes qui se passent sur une anse intestinale herniée : elle se dessèche, noircit, se couvre de fausses membranes, et, si l'orifice est suffisamment étroit, ou si le gonflement de l'intestin est considérable, il y a sphacèle, absolument comme pour une hernie ordinaire étranglée. On a vu des blessés guérir ainsi, avec un anus contre nature. Dans quelques cas très rares, l'intestin rentre graduellement, sans qu'il se produise de péri-

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toiiilo yéiuMaliséc, cl la guérison se fait spontanément. Mais le plus souvent, faute d'un traitement approprié, la péritonite généralisée est la terminaison ])lus ou moins précoce do ce genre de lésions. Je reviendrai plus loin sur celle queslion de Ihérapeulique chirurgicale dont les indications, fort controversées jadis, sont aujourd'hui très précises et 1res simjiles.

B. Plaies avec lésions viscérales. — (-omme dans le groupe précédent, nous trouvons ici des cas dans lesquels les viscères blessés restent contenus dans la cavité abdominale, et des cas dans lesquels l'organe blessé vient faire hernie jiar la plaie.

1" Plaies avec lésions viscérales, sans hernie des viscères blessés. — Tous les viscères abdominaux peuvent être atteints. Nous avons vu, au début de ce chapitre, que les lésions viscérales sont à peu prés constantes : 87) fois sur 1)5 expériences (Hermann et Albrecht), 75 fois sur 78 observations (Beck). Le foie, la rate, les reins, la vessie, les poumons, les gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux mésentériques, etc., peuvent être blessés, soit isolément, soit en môme temps qu'une partie du tube digestif. Toutefois, les blessures du lube digeslif sont les plus communes. Comme, d'autre part, les lésions des autres organes seront étudiées à part dans le prochain volume de cet ouvrage, j'aurai surtout en vue les plaies de l'intestin et celles de l'estomac.

De tous les organes abdominaux, c'est l'intestin grêle qui est le plus fréquemment blessé; en effet, les circonvolutions de l'intestin grêle occupent surtout les régions de l'abdomen facilement accessibles aux agents vulnérants : la région ombilicale, l'hypogastre, la partie antérieure des flancs. Le gros intestin, moins étendu, mieux protégé, caché qu'il est dans les flancs et dans les hypochondres, risque moins d'être atteint; on ne voit guère que des blessures du cœcum, du côlon transverse et de l'S iliaque. Quant à l'estomac, ses lésions ne sont pas très rares, principalement dans les tentatives de suicide.

Au point de vue de la physiologie pathologique, ce qui s'applique aux plaies de l'intestin peut s'appliquer, à très peu de chose près, à celles de l'estomac.

Les phénomènes qui accompagnent une plaie intestinale par arme blanche diffèrent, suivant que la lésion est produite par un instrument piquant, ou par un instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant.

Si l'intestin est finement piqué par un instrument qui pénètre directement et sans produire de déchirement, les bords de la petite perforation se rapprochent, et le corps vulnérant se trouve étreint par eux. Aussitôt qu'il est retiré, la solution de continuité disparaît, et la cicatrisation est rapide. Comme l'a fait remarquer Jobert('), il n'y a qu'un simple écartement des fibres, ou du moins elles sont rompues en si petit nombre, qu'elles n'empêchent pas l'alïrontement de la plaie. 11 en est ainsi, pour les piqûres avec les aiguilles, avec les Irocarts de fin calibre, et même pour les blessures par la pointe mince et acérée d'une épée. Les piqûres par Irocart sont employées souvent pour vider de gaz un intestin distendu ; le trocart retiré, les tuniques intestinales se rapprochent, et il ne survient d'habitude aucun accident, à condition toutefois que l'intestin soit sain; car, comme l'a fait obsener mon maître Verneuil,

(*) JoBERT, Maladies chirurgicales du canal intestinal, 18'29, t. I. p. 57.

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si la paroi intestinale est altérée, les bords de la petite plaie ne se resserrent pas et les liquides peuvent filtrer.

Si la piqûre est un peu plus large, un certain nombre de fibres musculaires ont été divisées, et leur contraction fait bailler la petite plaie ; mais la muqueuse, qui n'est que lâchement unie à la tunique musculaire, ne suit pas le mouvement d'écart ement; elle fait hernie, et bouche l'ouverture (Travers) ('). D'après Nussbaum(-). ce serait là le seul mécanisme d'oblitération pour toutes les piqûres; il n'admet pas l'efficacité du resserrement de la musculeuse; ce resserrement est réel, néanmoins, ainsi que l'ont démontré les anciennes expériences de Jobert(^) (i8'29) et celles plus récentes de Vogt ('•) (1881).

Si l'instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant, a fait une plaie de 2 à 0 centimètres, la hernie de la muqueuse peut encore venir faire bouchon. ^lais il faut, avec Travers et Jobert, distinguer trois variétés de plaies :

1° Les divisions transversale'^, c'est-à-dire perpendiculaires à l'axe de l'intestin : les fibres longitudinales, coupées transversalement, se rétractent, et font bâiller la plaie ; mais il y a saillie et renversement de la membrane muqueuse, et cette saillie est comme étranglée à sa base par les fibres de la couche circulaire ; elle est rouge, tuméfiée, et son aspect rappelle celui du col utérin (Travers). La hernie de la muqueuse, formant bouchon, peut être suffisante pour prévenir l'épanchement des liquides intestinaux, ou, si cet épanchement se fait, il est intermittent (Travers).

2° Les divisions longitudinales:, dans ce cas, les bords se renversent aussi en dehors, et la muqueuse fait saillie, mais ce sont les fibres circulaires sectionnées qui opèrent le renversement, et en même temps l'écartement des lèvres de l'orifice, cjui prend une forme ovale ou circulaire. Aussi, l'issue des matières est-elle moins bien prévenue que dans les plaies transversales, et, l'orifice restant béant, le déversement du contenu intestinal se fait librement et d'une manière continue (Travers).

Entre les plaies transversales et les plaies longitudinales, se trouvent les plaies obliques qui se rapprochent plus ou moins des unes ou des autres, suivant le sens dans lequel est marquée leur obliquité.

5° Les divisions complètes; quand l'intestin est coupé en totalité, les deux bouts tendent à s'éloigner l'un de l'autre; mais, en même temps, réversion de la muqueuse se produit et les fibres circulaires de la tunique musculeuse se resserrent. Cette constriction est-elle suffisante pour s'opposer à l'écoulement des matières intestinales? Travers le nie et Jobert l'affirme ; pour ce dernier, il y a constamment, pendant la première demi-heure qui suit l'accident, une contraction très énergique, ne permettant aucun épanchement ; mais plus tard elle cesse et, le bourrelet muqueux s'efl'açant, les matières coulent dans le ventre; « pour que l'épanchement eût lieu, dans le premier moment, il fau-

(') Travehs. An inquiry inlo llie process of nalur in repairing injuries of Uic intestines. London, 1812, ]). ïo.

(-) NussBAU.M, J'ilha et Billroth, t. III, S-' partie, p. 199 et suiv. ('') JonERT, Loc. cit., p. 58. .

(* E. Vogt, Recherches anat. pathol. et expcr. sur la cicatrisation des plaies intestinales }>rès ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 18S1, n° 220.

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drail (lu'il y eùl un j^raiid amas île malières » (Jobcrl). Comme le l'ail observer Duplay ('), cette diverp^ence d'opinion entre Travers et Joberl lient à ce que le premier expérimonlail sur le lid)e inlosliuai rempli de matières, cl le second sur l'inleslin vide.

Quoi qu'il en soit, la constriction est incontestable et elle est toujours plus prononcée sur le bout inférieur que sur le bout supérieur.

Dans les variétés de plaie que nous venons de passer en revue, les trois tuniques de l'intestin étaient intéressées. Or, il arrive (luelquefois, que la séreuse seule ou, plus exactement, la séreuse et la musculeuse sont lésées; il y a une sorte d'éraillure superficielle de la paroi intestinale, et la plaie est dite incomplète. Les bords de la plaie s'écartent, et, si elle })énètre jusqu'à la face profonde de la muqueuse, on voit celle-ci former un lé^er l)ourrelet, saillant au fond de la solution de continuité. Ces plaies incomplètes n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité. Elles se rencontrent, parfois, au niveau du pédicule d'une anse herniée, pendant l'opération de la kélotomie ; elles ont été faites par le bistouri d'un opérateur inexpérimenté ou maladroit.

Les blessures de l'intestin, dans les plaies par arme blanche, sont le plus souvent multiples; moins nombreuses, cependant, que dans les plaies par armes à feu. Mac Cormac, dans un relevé portant sur 18 laparotomies pour plaies d'armes blanches, a trouvé -41 perforations, soit, un peu plus de 2 par coup de couteau. Souvent, l'anse intestinale ou l'estomac sont perforés de part en part, et les deux perforations siègent à peu près en face l'une de l'autre ; d'autres fois, les lésions occupent deux anses voisines. Quelquefois, ce sont des régions plus ou moins éloignées du canal gastro-intestinal, qui ont été perforées : Berger a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'une femme chez laquelle un coup de couteau, reçu dans la région ombilicale, après avoir traversé l'estomac de part en part, avait atteint l'intestin grcle, le mésocôlon et le mésentère. Dans quelques circonstances, tout à fait exceptionnelles, l'instrument vulnérant peut, après avoir percé l'une des parois, s'arrêter dans la paroi opposée, sans la perforer complètement : sur un blessé par coup de couteau que je laparotomisai, le 22 avril 1889, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai une large perforation de la face antérieure du cœcum; j'en fis la suture, et ne constatai rien d'anormal sur les parties adjacentes du gros intestin. L'opéré ayant succombé le lendemain, on vit que le gros intestin était rempli de sang. L'hémorrhagie avait clé fournie par une plaie siégeant sur la paroi postérieure du caecum et n'intéressant que la muqueuse et la couche sous-muqueuse. 11 était impossible de la soupçonner, par l'examen de la face externe de l'inleslin. (Conmiunicalion du D"" Socquet.)

Lésions concoinltantes. — Très souvent on trouve, en même temps que des perforations du tube digestif, des blessures des autres organes abdominaux : le foie, la rate, le rein, la vessie, etc.; mais, surtout l'épiploon, le mésentère, les mésocôlons. Or, dans ces replis péritonéaux cheminent de gros vaisseaux artériels et veineux, dont l'ouverture s'accompagne d'épancheraents sanguins abondants. Quand les lésions sont limitées à la paroi du tube digestif, l'hémorrhagie intra-abdominale est, en général, de peu d'importance.

(') Duplay, Palhol. externe, t. V, p. 727.