LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEN

L'épanchement des matières stomacales ou intestinales dans le péritoine, se produit toutes les fois que la plaie est assez g'rande pour ne pouvoir être oblitérée, soit par la hernie de la muqueuse, soit par la contraction des fibres musculaires, et. toutes les fois qu'une disposition quelconque, telle que ladhérence de la plaie à la paroi, ou l'accolement d'une anse voisine, etc., ne s'oppose pas à leur issue. Le développement plus ou moins rapide d'une péritonite est la conséquence nécessaire de cet épanchement. J'ai déjà insisté sur ce sujet, à propos des ruptures de l'intestin sans plaie extérieure, j'y reviendrai avec plus de détails lorsque je traiterai des plaies par armes à feu.

2» Plaies avec lésions viscérales et hernie traumatique. — La condition essentielle pour que la hernie se produise, c'est que la plaie de la paroi ait une certaine étendue; aussi cette complication, qui ne s'observe pas après les simples piqûres, est-elle, au contraire, fréquente après les grandes ouvertures par instrument tranchant.

Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit de ces hernies, à propos des plaies avec hernie des viscères sains.

La perforation est quelquefois située sur le point culminant de la portion hemiée; elle est exposée, et l'on peut sans peine la reconnaître et en apprécier les caractères; d'autres fois, elle se trouve sur le pédicule de l'anse herniée, dans l'épaisseur du trajet intra-pariétal, ou même en dedans de l'orifice péritonéal.

La plaie] peut être unique ; mais dans certains cas il existe plusieurs perforations. Une observation des plus remarquables à cet égard a été publiée par Packard (') : il s'agissait d'un jeune garçon de douze ans, qui eut l'abdomen ouvert par une scie circulaire; l'épiploon sortit, ainsi qu'une grande étendue d'intestin qui était blessé en de nombreux endroits. Packard fit la suture, puis la réduction, et le blessé guérit.

La portion herniée présente quelquefois une perte de substance, plus ou moins considérable, pouvant aller jusqu'à la résection complète d'une certaine longueur d'intestin; tel ce cas, unique sans doute, présenté récemment par Meyer (-) à la Société impériale et royale de Vienne : un homme s'enfonça un couteau dans le ventre; en retirant l'instrument, il fit tomber à terre une anse de 04 centimètres, complètement séparée du reste de l'intestin. On trouva encore sur l'intestin resté dans le ventre, quatre pertes de substances, placées de telle manière, qu'il fallut réséquer 49 centimètres d'intestin. En somme, le malade avait perdu 115 centimètres de son canal intestinal. Il guérit sans accident.

Lorsque la plaie siège sur la portion herniée, en avant de l'orifice péritonéal. et, à plus forte raison, en avant de l'orifice cutané, l'écoulement des liquides gastro-intestinaux pouvant se faire au dehors, la péritonite n'est pas fatale. Il en fut ainsi dans l'ancienne observation de Lesseré, citée par Hévin(^): un homme avait reçu sur la ligne blanche, à l'épigastre, un coup de couteau;

(') J. n. Packard, Journ. of Amer. med. Assoc, 1889, t. XII, p. 275.

{*) Meyeiî, Soc. imp. et roy. des médecins de Vienne, 50 oct. 1890. Semaine méd., 5 nov. 4890, p. 408.

(=0 HÉviN, Mcm. de VAcad. de cltir., édit. 1819, t. 1, p. 440.

IM.AIKS l'KXKTUAXTKS \)K i/AHDuMKX. 379

la plaio (luima issue à une masse épiploïqiie, grosse coninic deux œufs, et à une portion d'estomac, du volume de la moitié du poing, et portant une plaie à admettre le doigt; Lesseré vit sortir un bouillon avalé peu d'instants auparavant. 11 se contenta de couvrir la j)ortion herniée de linges imbibés de vin chaud, et la guérison fut obtenue en deux mois.

ni. AIES PENETR.\NTES PAIÎ AliMES A lEU

Baudens, Clinique dos plaies d'armes à feu. Paris, 183G. — Lec.ouf.st, Traité de chirurgie d'armée, 2° édit. Paris, 1870. — Ons, Med. and surg. liisl. of tlic war of the roljcllion. Surg. tv»/.. pt. II, ISTC). — Baili.y, Thèse de Paris, 1880. — W. Mac CoiiMAC, (Juain's Dict. uf tund., 1883, pi. II, p. 1 i'20. — C.n. Parkes, Med. Nev:s, 17 mai 1884, n'^O, p. bit'). — Thélat, Sem. médicale, 22 déc. 188G, p. 500. — ISIorton, Joiirn. of the Amer. med. Assoc., 20 févr. 1887. — W. Mac CoRMAC, The Lancet, 7 mars et 17 mai 1887. — .I.-II. Bar.nard, Thèse de Paris, 1887, n' 203. — Saint-Lairens, Thèse de Paris, 1888, n" 118. — ('iiavasse, Congrè.'< franc, de chir., 1888. |). 209. — Senn. Journ. of the Amer. med. Assoc'., mai 1888. — Déméthiade, Thèse de Paris, 1888. n" 2.M. — W. Coley, Boston nted. and surg. Journ., 18 oct. 1888. — P. Cohdier, Thèse de Paris, 1888, n° 23. Morton, Med. Record. Ncw-Vork, 6 juillet 1880. — Stimson, Xeiv-Yorlx med. Journ. ,2C) oct. 1889. — Reclus et Noc.uÈs, Rev. de chir., 10 févr. 1890. — Senn, Journ. of the Amer. med. Assoc, 50 août et 15 sept. 1890. — W. Coley, The amer. Journ. of the med. se, mars 1891. — P. Berger, 5° Congrès franc, de chirur., mars 1891, p. 359. — K. EsTOR, Gaz. hebdo)n. de méd. de Montpellier, 12 avril 1891. — Voy. aussi, les discussions de la Société de chirurgie, 15 déc. 1886; 5, 12, 19 janvier 1887; 4 avril 1888; 20 janvier, 15 février. 20, 27 novembre 1889, et du Congrès franc, de chirurgie, 3^ session, Paris, 1888.

Les plaies de l'abdomen par armes à feu sont très fréquentes en chirurgie de guerre ; on les observe souvent aussi dans la pratique civile, succédant à des rixes, à des tentatives d'assassinat ou de suicide; il s'agit alors, le plus souvent, de plaies par balles de revolver.

Comme les plaies par armes blanches, les plaies par armes à feu peuvent être pénétrantes simples, ou pénétrantes avec lésions du foie, de la rate, des reins, de la vessie, mais surtout du tube gastro-intestinal. Il est habituel que le même projectile atteigne, en même temps, plusieurs organes.

A. Plaies pénétrantes simples. — Les plaies pénétrantes simples sont très rares, et, pour beaucoup de chirurgiens, la pénétration d'une balle dans le ventre équivaut à une ou plusieurs lésions viscérales. Mac Cormac ('), sur ÔO laparotomies pour plaies par armes à feu, a vu que 2 fois seulement la lésion viscérale manquait. Reclus et Noguès(-), sur 123 observations de plaie pénétrantes étudiées à ce point de vue, ont trouvé que la perforation de l'estomac ou de l'intestin faisait défaut 17 fois seulement; enfin, sur 58 expériences cadavériques, 1 seule fois il n'y eut pas lésion stomacale ou intestinale. D'après Senn (''), les plaies pénétrantes sans lésions seraient moins exceptionnelles; en effet, sur 6 blessés qu'il a observés, 2 ont eu des plaies pénétrantes simples; enfin, sur li expériences cadavériques, il a obtenu 4 fois des plaies sans aucune blessure viscérale.

Les coups de feu tirés directement d'avant en arrière ont beaucoup plus

(') Mac Cormac, The Lancet, 7 mai 1887, p. 917 et suiv, (-) Ueclls et NoGuÈs, Rev. de chir.. 10 février 1890, p. 89 et suiv.

(■») Senn, Congrès de Berlin, 8 août 1890, publié dans The Journ. of the Amer med. Assoc. Chicago, 50 août et 15 sept. 1890.

380 LÉSIONS TRAUMATIQUKS DE L'ABDOMEX.

de chances de traverser l'abdomen sans rencontrer d'anses intestinales, que ceux qui passent obliquement ou d'un côté à l'autre.

Quoi qu'il en soit, malgré leur rareté, les plaies pénétrantes simples ne sauraient être contestées, et il est nécessaire d'en tenir compte en pratique.

B. Plaies pénétrantes avec lésions. — De toutes les lésions viscérales qui s'observent à la suite des plaies par armes à feu de l'abdomen, les plus communes sont celles du tube gastro-intestinal : sur 1072 plaies pénétrantes avec lésion des organes abdominaux, Otis trouva G55 plaies de l'intestin et 79 plaies de l'estomac.

L'intestin grêle est le plus souvent blessé ; Reclus et Noguès, sur 484 perforations (relevées sur 125 sujets), en attribuent 586 à l'intestin grcle; 54, à l'estomac; 40, au gros intestin.

Il est, en effet, de règle qu'un même projectile produise plusieurs perforations, 4 ou 5 en moyenne (Hoyne ('), IMac Cormac). Coley (-), sur 81 cas de plaies du petit intestin, trouve 459 perforations, soit une moyenne de 5,4 perforations pour chaque cas. Il peut même y en avoir bien davantage : Guthrie a rapporté l'histoire d'un soldat qui, étant accroupi, fut traversé de l'ombilic au sacrum par une balle; il y eut 16 perforations de l'intestin grêle. Packard ('') en a suturé H, sur un individu qui avait reçu une balle de revolver; Hamilton, 15.

D'après Senn, le trajet du projectile détermine non seulement l'existence, mais aussi le nombre des perforations : une balle passant à travers la cavité abdominale dans le sens antéro-postérieur, fait rarement plus de 4 perforations, tandis qu'on rencontre souvent 14 ou 10 perforations, lorsque le projectile est passé transversalement ou obliquement, au-dessous de l'ombilic.

Ces perforations multiples sont tantôt rapprochées les unes des autres, sur vme même anse intestinale; tantôt, placées sur plusieurs anses voisines; tantôt, enfin, sur des régions de l'intestin très éloignées; ainsi, Gross a cité un cas dans lequel une balle avait perforé l'iléon, le jéjunum, le duodénum, et le côlon, en faisant 8 trous.

Les dimensions des perforations sont essentiellement variables; dune façon générale, on peut dire que, plus le projectile est gros, plus la plaie viscérale est large. Cependant, il n'est pas rare d'observer une disproportion singulière entre le calibre du projectile et l'étendue de la perte de substance; cela dépend de la direction suivant laquelle la balle a frappé l'intestin : une balle arrivant perpendiculairement à la surface de l'estomac ou de l'intestin, produira une perforation en rapport avec son volume, quelquefois même plus petite, si la paroi séro-musculaire s'est comportée comme une membrane élastique ou contractile; au contraire, une balle prenant l'intestin obliquement ou en écharpe, fera un trou beaucoup plus large qu'on ne pourrait croire, étant donné le diamètre du projectile : dans un cas, communiqué par Pozzi à la Société de chirurgie, une balle de 7 millimètres avait fait sur l'intestin grêle, entre autres lésions, une perte de substance de 2 centimètres de large

(') HoYNE, New-York med. Jouni., 1803.

(-) Coley, Amer. Journ. of med. se, mars 1891, p. '235.

(5) Pack.viîd, Med. News, 20 mars, 1887.

PIAIKS l'KXKTllANTKS 1)K L'aHDUMKX. 381

sur i conliinrli-es de long. Lorsqu'une balle frappe d'avanl en arrière une anse intestinale au voisinage de la convexité ou de la concavité, ou bien l'estomac près d'une de ses courl)urcs, elle fait deux trous séj»arés par une languette plus ou moins large; mais dans certains cas, au lieu de deux trous, il n'y a qu'une encoche, ù l'emporte-pièce, intéressant à la fois les deux faces de l'organe. Dans d'autres circonstances, on trouve une déchirure plus ou moins oblique de la paroi, avec un lambeau lloltant; il en était ainsi dans un cas communiqué par Sebastopoulo à la Société de chirurgie.

A l'inverse de ce qui arrive pour les plaies par armes blanches, qui sont hal)iluellcment nettes, les plaies par armes à feu représentent, en général, des pertes de substances irrégulières. Quand le projectile a traversé directement, on peut voir, il est vrai, un simple orifice arrondi, à bords contus et ecchymoses ; mais pour peu que la plaie soit oblique ou large, les bords en sont déchiquetés, noirAtrcs, et la muqueuse boursouflée tend à faire hernie, par suite de réversion des lèvres de la plaie. L'ouverture reste béante, en dépit du renversement de la muqueuse, lorsque la plaie est produite par un projectile (le gros calibre ; il en serait de môme pour la plupart dos plaies par armes à feu, d'après certains chirurgiens (Parkes, Chauvel, Trelat, etc.), à cause de l'inertie des fibres musculaires paralysées par le traumatisme. D'autres, avec Reclus, admettent que le bouchon muqueux existe, sinon toujours, du moins souvent, après les plaies par balles de revolver; celte hernie de la muqueuse a été constatée, du reste, dans plusieurs opérations ou autopsies.

Une autre particularité, signalée quelquefois pour les perforations par armes à feu, est le défaut de parallélisme entre l'orifice péritonéal et l'orifice muqueux.

Il n'en est pas moins vrai, que ces dispositions favorables ne peuvent s'observer que pour les plaies qui sont faites par les projectiles de petit calibre, et encore, comme nous le verrons plus loin, sont-elles considérées par la plupart des auteurs, comme tout à fait exceptionnelles.

Complications. — Hernie traumatique. — La hernie traumatique est extrêmement rare, à la suite des plaies par armes à feu, du moins en ce qui concerne la pratique civile ; on conçoit qu'elle puisse se rencontrer quelquefois dans les blessures par armes de guerre ; dans un fait de Larrey, une anse de l'iléon était sortie par lorifice de pénétration d'une balle ; dans un cas de Le Dentu, c'était l'épiploon. Sur les 50 observations de coups de feu rassemblés par Mac Cormac, la hernie traumatique n'a été vue qu'une seule fois.

Hémorrhagie. — L'hémorrliagie est une complication très fréquente des plaies par armes à feu. Sans parler ici des cas où l'écoulement sanguin émane d'une blessure concomitante du foie, de la rate ou du rein, le sang est fourni très souvent par les vaisseaux de l'épiploon ou du mésentère. Comme le remarque Parkes ('), on trouve dans la cavité péritonéale une quantité de sang tout à fait hors de proportion avec le volume du vaisseau lésé; en effet, la tendance à l'arrêt spontané de l'hémorrliagie est nulle, et cela en raison de

(•) Parkes, Med. News, 17 mai 1884, p. 503.

382 LKSIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEX.

la laxité des tissus, et de l'absence de pression exercée sur les vaisseaux par les parties environnantes, et aussi parce que le sang n'est pas soumis à l'action coagulante du contact de l'air. Dans une observation qui m'est propre, je trouvai, avec une plaie de la petite courbure de l'estomac, une blessure de la coronaire stomachique; le sang-, à demi coagulé, formait un vaste épanchemenl entre le foie et l'épiploon gastro-hépatique.

Le siège de la blessure, et la disposition des replis du péritoine régissent la localisation des épanchemcnts sanguins; on les trouve dans les flancs, de chaque côté du mésentère, lorsqu'ils proviennent d'une blessure vasculaire siégeant en arrière du grand cpiploon ; lorsque la source de l'hémorrhagie est en avant de cet organe, le sang tend à se porter vers l'hypogastre et le bassin. Quelquefois, le sang est versé par les vaisseaux des parois elles-mêmes de l'estomac et de l'intestin; il en est ainsi pour les plaies occupant le bord mésentérique de l'intestin ou l'une des courbures de l'estomac. Dans ces conditions, le sang s'écoule en général du ccHé du péritoine, mais quelquefois aussi dans la cavité de l'intestin ou de l'estomac.

Très exceptionnellement, le sang accumulé dans le péritoine émane des vaisseaux profonds de la paroi abdominale.

Epanchement des matières contenues dans le tube digestif. — J'ai déjà dit, à propos des plaies par armes blanches, que l'épanchement stercoral n'était pas la conséquence nécessaire d'une perforation du tube digestif. Il en est de même, quoi qu'on en ait dit, pour les plaies par armes à feu. Dans 21 laparotomies rapportées dans la thèse de Barnard, et dans lesquelles on a trouvé une ou plusieurs perforations de l'estomac ou de l'intestin, on ne signale que 0 fois l'épanchement du contenu intestinal. La proportion serait encore moins considérable, d'après le relevé de Reclus et Noguès : l'effusion des matières stercorales ne serait notée que 20 fois sur 123 cas; mais les observations sont trop incomplètes pour qu'il soit permis de considérer celte proportion comme étant l'expression de la vérité, car, ainsi que le fait remarquer Reclus, il faut compter ici avec les omissions, si fréquentes, des rédacteurs d'observations.

Quand les matières se sont échappées de l'intestin, on les trouve mélangées à du sang ou à de la sérosité rougeàtre. Tantôt, l'inondation a envahi tout le péritoine, et l'on observe les altérations d'une péritonite généralisée : dépoli et rougeur des anses intestinales et de l'épiploon, cxsudats couenneux ou purulents, adhérences glutineuses; tantôt, l'épanchement est resté localisé aux alentours de la blessure; il en est ainsi lorsque des adhérences protectrices ont pu s'organiser autour de la région blessée, et prévenir l'envahissement de toute la cavité péritonéale.

Lorsqu'il n'y a pas d'épanchement stercoral après la perforation de l'intestin, il faut chercher l'explication de ce fait heureux dans diverses conditions. La plus importante paraît être la hernie de la muqueuse, venant faire bouchon, dans la perforation. Il faut dire, cependant, que Parkes ('), dans ses expériences sur les chiens, n'aurait jamais vu le bouchon muqueux être sufhsant pour empêcher l'issue des gaz et des matières. Les expériences de Parkes sont

(') Pahkes, Loc. cil.

PLAIES PKXKTRANTKS ItK l'AHDuMKN. 383

contredites par celles tle Ueclus cl Nogiiès. Mais la (iuestion n'est point encore jugée, car tout récemment Estor, de Montpellier ('), expérimentant lui aussi sur des chiens, arrive à des résultats qui sont opposés à ceux de l\cclus et de Nof>ués, et qui confirment, au contraire, ceux de ParUes. Estor conclut : 1", que les résultats de rexpérimenlation sur le chien ne sont pas applicables à l'homme, car la susceptibilité du péritoine souillé par des matières fécales est dilTérente chez l'homme et chez le chien; 2°, que les divers procédés considérés comme pouvant amener la i^uérison spontanée des plaies pénétrantes de rinlestin «i^réle, sont incapables d'empêcher l'épanchcment des matières stercorales; 5°, que si Ton colore les matières ingérées par les animaux (piel»[ues heures avant la blessure de linleslin. on décèle la présence constante des matières i'écales et l'on peut éludier leur mode de dilï'usion. Cependant, la hernie de la muqueuse a été observée chez l'homme : Bull (*), sur un homme opéré dix-sept heures après l'accident, a vu 7 perforations oblitérées par un bouchon muqueux. llamillon ('•) a fait la même constatation, sur un blessé atteint de 11 plaies de l'intestin grôle et de 2 plaies du côlon ascendant. Reclus, Berger, ont publié des faits semblables; mais le cas le plus démonstratif est celui de Bramann (Congrès des chir. allem., 1889) : au cours d'une laparotomie pour plaie par balle de revolver, ce chirurgien trouva que le projectile avait traversé de part en part une anse d'intestin grêle; mais les orifices d'entrée et de sortie étaient si exactement oblitérés par un bouchon de muqueuse que des pressions exercées sur cette anse ne purent faire sourdre le contenu.

Un autre mode de préservation de la cavité péritonéale se trouve dans le défaut de parallélisme des lèvres de la plaie, par suite de la mobilité extrême de la muqueuse et de l'inégale rétraction des tuniques intestinales, ou bien encore dans l'adhérence précoce de l'anse blessée avec le péritoine pariétal, l'épiploon, une anse voisine ou l'un quelconque des organes abdominaux, le foie par exemple, comme dans un cas observé par Mosetig (*). Ces adhérences peuvent être très précoces; Barnard cite, dans sa thèse, une observation d'Abbe {') dans laquelle, cinq heures et demie après l'accident, quand on pratiqua la laparotomie, on trouva des adhérences entourant une petite masse de matières fécales.

Telles sont les conditions diverses qui expliquent pourquoi l'effusion des matières fécales peut manquer. Il faut faire intervenir, dans l'appréciation de ces phénomènes, l'état de plénitude ou de vacuité des anses intestinales au moment de l'accident; il faut tenir compte aussi, comme nous l'avons indiqué plus haut en étudiant les ruptures, de l'état de stupeur ou de paralysie des éléments musculaires du canal intestinal : tant que cette stupeur persiste, l'épanchcment ne se produit pas, même par une ouverture largement béante, mais, aussitôt que les fibres musculaires recommencent à se contracter, l'effusion du contenu intestinal s'effectue librement.

(*) Estor, Gaz. hebd. des se. méd. de Montpellier, 12 avril IS'.M. p. 109.

(*) Bull, Neiv-York med. Journ., 14 févr. 1885, p. 184.

(') Hamilton, Journ. of the Amer. med. Assoc. 'i'i août 1885.

(*) Mosetig Wiener med. Presse, n"' M, p. 564, l'i, p. 407, 1887 (Cité par Liulwig Frey).

(*) Abbe, Med. Nev:s, 1880, t. XLIX, p. 528.

38i LKSIOXS TRAUMATinUES DE L ABDOMEN.

Corps étrangers. — Outre les lésions et les complications que nous venons de mentionner, il arrive queUiueCois (jue la cavité péritonéale renferme des corps étrangers. Tout d'abord, le projectile; mais ce n'est pas fréquent; le plus souvent, en effet, la balle ne reste pas dans le péritoine, et, même à l'autopsie, on ne la découvre pas; elle est allée se loger dans un point quelconque de la paroi opposée à celle par laquelle elle est entrée, après avoir suivi parfois un trajet des plus singuliers; ou bien, elle est cachée dans un parenchyme, comme le foie ou la rate; quelquefois, enfin, elle s'est perdue dans la cavité thoracique.

II. peut arriver que le projectile, après avoir perforé le canal intestinal, demeure dans sa cavité ou soit évacué par les selles. Dans un cas de Le Dentu (*), une plaque de cuivre fut retirée du canal intestinal, à 12 centimètres de la perforation. Dans un cas de Newall (^), le blessé rendit 29 grains de plomb par le rectum, le lendemain du jour où il avait été atteint d'un coup de fusil de chasse, à un pouce au-dessous de l'ombilic. Otis rapporte une observation de Dondy, dans laquelle une balle de carabine Minié fut rendue, le quatorzième jour, par le rectum. Quelquefois, c'est au bout d'un mois seulement (2 cas cités par Otis) que le projectile est rejeté par l'anus. Il est probable que, dans ces circonstances, la balle, perdue dans le péritoine, et se trouvant en rapport avec une anse intestinale, détermine au point de contact une inflammation circonscrite, s'entoure d'adhérences, et finit par pénétrer dans la cavité de l'intestin, après avoir ulcéré la paroi.

Le projectile entraîne parfois des parcelles d'étoffe; c'est ainsi qu'à l'autopsie d'un opéré de Trélat ("'), on trouva un lambeau de gilet, caché sous l'épiploon; dans un cas de Wright (*), une plaie du côlon descendant était bouchée par un débris de vêtement; dans un cas de Freyer (^), des fragments de bourre et des grains de plomb étaient implantés dans le péritoine.