FURONCLE ET ANTHRAX

Il est aujourd'hui prouvé que du furoncle le plus simple à l'anthrax le plus grave tous les intermédiaires existent. Cette notion est déjà relativement ancienne, mais elle n'a acquis une démonstration ab.solue que du jour où la bactériologie a vérifié les probabilités de la clinique. Il est bon toutefois, au point de vue clinique, de séparer les deux descriptions, mais en sachant qu'au point de vue de l'étiologie, de la physiologie pathologique, des complications, les empiétements seront fréquents de l'une à l'autre.

Les travaux sur le sujet sont nombreux. Ceux de la période ancienne sont résumés dans quelques articles classiques, à l'énumération desquels je join-

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ANATOMIK PATIIOI.otilni i: DU Fl'RONCLK . 547

(Irai celle des principaux mcnioircs ivcciils consacres aux recherches haclériologi([ues.

F. ^VKlll;u, r('l»or clic carliiiiikcl.irtii^'^c |jil/.iiii<liini:<Mi iiii Ciosiclilc. l'ircImiKs Anliir, IS.'iT, l. VI, 1». '200. — Ftti.i.iN, Tniilt- ,lc i»itli„loyic externe, l. Il, ji. '20, 1X05.-1*. Dkncck, Des formes malignes du rurtmcle el de l'aiitlirax. Comptes rendua du CoïKjrès méd. de France. Bordeaux, .V session, ISCm, ji. '2.M, el arl. Fcuoncle du ymivemi, Dirl. de méd. el de rliir. prat., 187'2. — A. CiCKHiN, arl. .\ntuiiax du Nouveau Dût. «le méd. et de i-hir. prat., 1805. — Société de cliiruri.ne, discussion de 1S()5, '2' série, l. \I, p. UH et suiv.; et iSSI, nouvelle série, t. VIF, 1». 50") el suiv. — L'. Thkl.vt, arl. .\ntiii!AX du Dtctiunnaire enri/d. des srienres méd., ISOO. — IhtII. de l'.lr(n{. de méd., Discussion de ISOC) ^rapjxjrt de Gosseiiu), l. XXXI, p. •45'2; dise. j). 4.53 et i/O; el ISSS, 5" série, t. XIX, p. 57 et suiv. — Vi;itNECiL, Anllirax des lèvres, anthrax des muqueuses. Gaz. hehdom., ISOS, p. 7'24; — RiivEuniN, Recherches sur les causes de la gravité partie, des anllu-ax et des furoncles de la l'ace. Archives ycnér. de médecine, 1870, t. I, p. 041, et t. II, p. '24 el 147. — Lindkm.vnn, Zur Behandlung des Carhunkels der Oberlippc. Arclt. fiir klin. Cliir., 1878-1870, t. XXIV, p. 875. — L.-G. Ricuelot, art. Furoncle du Did. cncijcl. des se. méd., 1880. — L. Pastelh, De l'exlension de la théorie des germes à l'éliologie de quelques maladies communes. Com])tes rendus de t'Acad. des se, 1880, t. I, p. 1033. — LœwENBEF^G, Le furoncle de l'oreille et la furonc;.dose. Progrès méd., 1881, t. I, p. 513, 558, 575, 014, 058, 005, et Congrès français de chir., l" session, 1885, p. 108. — Démange, arl. Diabète du Dict. encycl. des se. méd., 1884, p. 50'2. — Garué, Zur /Eliologie aculer eilriger Entziintlungen. Fortschrilte der Med., 1885, t. III, n" 0, p. 105, et SociN, Congres français de chir., t. I, p. 105. — Trendelen- Bi'RG, Deutsche Chirurgie von Billroth und Liicke, 33' livraison, p. G'2. Slutlgard, 1880. — TronciiET, Du traitement chirurgical de l'anthrax chez les diabéli([ues. Thèse de Bordeaux, 1880- 1887. — M. BocKiiART, Ucher die .Etiologie und Thérapie der Impétigo, der Furunkels und der Sycosis. Monalsschr. fiir prakt. Dcrmat., 1887. n° 10, p. 4.50. — Jamain et Terrier, Manuel de palhol. chir., t. I, p. 378, 1870, et l. 111, p. 58'2, 1887 (bibliographie). — Chambard, Contribution à la théorie infectieuse de la furonculose. Cas de pneumonie parasitaire furonculeuse. Progrès méd., 1887, p. 77, 101, 117.

1" FUROXCLE

Définition. — Le furoncle est une inflammation circonscrite de la peau due au staphylococcits pyogenes aureus. Son origine est dans l'appareil pilo-sébacé et il se caractérise par une petite tumeur conique, dure, douloureuse, suppurant presque toujours et laissant échapper avec le pus une petite masse molle, spongieuse, grisâtre, appelée bourbillon.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le bourbillon — auquel tous les auteurs s'accordent à donner place dans la définition même de la lésion — est la caractéristique anatomique du furoncle. Son existence a été constatée depuis longtemps par les cliniciens; depuis longtemps aussi on a cherché à déterminer son mode de constitution et sa cause de production.

Dans les livres classiques d'il y a quelques années, il était d'usage de consacrer d'assez longues discussions à l'élude de ces questions, qui maintenant semblent à peu près tranchées.

Ainsi, est-il bien besoin de réfuter encore l'hypothèse de Gendrin et Denonvilliers, de Nélaton? Pour eux le bourbillon est un véritable produit pseudomembraneux, sécrété par la paroi des cavités du tissu conjonctif; le furoncle est une sorte d'hygroma aigu pseudo-membraneux d'une de ces séreuses minuscules que le tissu lamineux constitue, si l'on veut, dans les aréoles du derme. Cette fausse membrane adhère d'abord à la paroi du foyer morbide, puis est décollée par une sécrétion séro-purulente et s'élimine sous forme de bourbillon.

Cette conception purement théorique ne devait pas survivre aux constatations de l'histologie. Follin fut un des premiers à étudier le bourbillon au microscope

lA. BROC A.}

:ax LKSIONS IMI.AMMATOinKS DH l.A 1>1:AU.

rt à en liriT dos oom-lusioiis conliv la doclrine do (Iciulriii : dans ICxsndal fibrinoux, il trouva, on ofTot, dos « fibros (cllulaiios ». L'oxislonce do cos fdjtros conjonctives est bien une preuve que lo bourbillon n'est pas seulonionl un produit pseudo-membraneux, mais ipio la morlilication dos éléments du derme outre en jeu pour le consliluor. Ouols sont donc les éléments mortifiés? El (pielle est la cause de cette morlilication?

Pour Dupuytren déjà, le bourbillon était un produit de sphacèle. Les aréoles tlu derme sont limitées, dit-il. i)ar dos tractus fdjroux inexlonsiblcs, et dans ces loges étroites lo tissu cellulo-adipeux, que l'inflammation lail gonfler, ne tarde pas à s'étrangler, à se mortifier.

Les recherches de Follin ne contredisaient pas à l'hypothèse anatomique de Dupuytren et. en 18(»(>. Hénocque pensa même l'avoir étayée sur des examens histoiogicpies probants. Il soutint que, dans l'anthrax, les lésions les plus avancées étaient celles dos aréoles du derme; que là, il y a destruction complète des pelotons adipeux, remplacés par des détritus purulents. L'appareil pilosébacé. au contraire, serait à peu près sain sur la périphérie de lanthrax, là où les lésions sont à leur début: il n'y aurait de détritus glandulaires que dans les points où la peau est ulcérée.

Mais l'opinion d'IIénocque est passible dune ol)joction sérieuse. Les examens sur lesquels elle s'appuie ont trait à des anthrax. Or, tout en admettant l'analogie de nature entre le furoncle et l'anthrax, il n'en reste pas moins vrai que l'anthrax a précisément pour caractère une tendance à la difîusion des phénomènes inflammatoires; que la phlegmasie du tissu cellulaire. « celte grande route des inflammations », dit Trélal, peut alors, sans qu'il y ail lieu de s'en étonner, prendre le pas sur l'inflammation glandulaire primordiale.

Les recherches de Robin, de Richel. de Denucé tendent, en elTet, à faire admettre que la phlegmasie d'un follicule pilo-sébacé est le phénomène initial. Le microscope décèle dans le bourbillon, au milieu des éléments conjonctif's et élastiques, des éléments cellulaires granulo-graisseux, vestiges de l'appareil pilo-sébacé. En outre, l'anatomie pathologique doit tenir compte des indications fournies par la clinique. Or, on sait que, sur un clou au début, un poil s'implante au sommet acuminé de la tumeur inflammatoire: que — tout on tenant compte de certaines réserves sur le furoncle de la plante des pieds, de la paume de la main, des muqueuses — les régions pourvues d'organes pilo-sébacés sont seules le siège ordinaire du furoncle: qu'assez souvent, enfin, des pustules d'acné concomitantes sont la preuve clinique d'une phlegmasie des glandes sébacées.

Le bourbillon est donc « une eschare glandulaire », pour emprunter encore une expression à Trélat. Mais pourquoi cette eschare se produit-elle?

Faut-il faire intervenir l'étranglement dans les aréoles du derme, c'est-à-dire adopter la théorie de Dupuyli-en, en remplaçant les pelotons cellulo-adipeux par les glandes sébacées? Les auteurs du Compendiums^élèyenl contre cette doctrine. Ils font valoir contre elle la forme pyramidale à base profonde des aéroles du derme. Or, si « le tissu cellulo-graisseux intra-aréolairo enflammé et tuméfié vient à excéder les dimensions de la loge dans laquelle il est contenu, il trouvera assez facilement moyen de se développer du côté des parties profondes qui ne peuvent lui opposer qu'une médiocre résistance, et, d'autre part, les vaisseaux afférents ne pourront être non plus ni comprimés ni oblitérés, puisqu'ils arrivent par la base élargie de l'aréole, c'est-à-dire par l'endroit le moins susceptible de se resserrer et dexercer une constriclion. »

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iMivsiui.oc.ii-: l'ATiioi.ocioi !•: i)i; nuoxcLi;. r.w

Ct'llo ar^uMUMiliilion csl srdiiisaiilc. Il y a ccpcndanl un l'ail cliniciiic «lonl elle no licnl pas (•onii)l(* : la Iciidani-c du luronclc à la loiiualion du ixniritillon, tandis (jue dans les abcès dos glandes sudoripares les productions mortifiées sont oxcoplionnolles. Or, les oflandos sébacées habitent les parties superficielles, élroiles, des aréoles tlu dorme, tandis i\no les glandes sudoripares sont logées dans la base élargie. On cite (piel(|ues furoncles de la paume de la main et de la plante du pied : dans ces régions, où les glandes sudoripares existent seules, le plan sous-cutané a une structure particulièrement dense, est constitué par un tissu cellulo-adipeux comprimé entre des tractus fibreux qui Aonl du derme à Taponévrose; dans ces aréoles la glande sudoripare enflammée ne doit [)as s'étaler à Taise. On a parfois objecté à la théorie pilo-sébacée, que le furoncle n'existe guéiv chez Thomme dans la partie des joues recouverte par des poils complètement dé\eloppés, que, surtout, il n'existe pas au cuir chevelu : mais ne sait-on pas ({ue plus le follicule pileux se développe et plus il s'enfonce dans le derme? Au cuir chevelu, sa base fait saillie dans le tissu sous-cutané, spécialement lâche, de la région.

Les considérations qui précèdent n'ont pas la prétention de démontrer que l'étrangloment par les tissus fibreux joue un rôle dans la genèse du bourbillon. Mais peul-tMre sont-elles de nature à ne pas laisser enregistrer sans débat le jugement du CompemUum. On aura soin de n'en pas exagérer la portée, car dans les péri-folliculites agminées, dues à l'action des mêmes microbes pyogènes sur les mêmes appareils pilo-sébacés, il y a simplement des phénomènes phlegmoneux, sans formation de bourbillon.

Les investigations modernes de la bactériologie sont venues jeter un grand jour sur la physiologie pathologique du furoncle. Elles ont démontré que cette inflammation est due à un micro-organisme.

Pasteur fut le premier, en 1880, à reconnaître qu'il existait dans le furoncle un microbe, dont il fit voir la similitude avec celui de l'ostéomyélite. Ces faits furent confirmés en 1881 par Lœwenberg, pour le furoncle de l'oreille en particulier. Mais ces descriptions ont manqué de précision jusqu'au moment où, peu à peu, Ogston, Rosenbach, Kocher, Passet ont isolé dans les suppurations les divers staphylocoques et streptocoques. Le microbe du furoncle est le slaphylococcus pyoyoïes aureus, c'est-à-dire celui des suppurations circonscrites en général et de l'ostéomyélite ordinaire.

Ces relations du furoncle et de l'ostéomyélite ont un intérêt clinique réel, car les sujets atteints d'ostéomyélite aiguë de l'adolescence ont parfois présenté, quelque tem})s auparavant, une éruption furonculeuse de confluence variable. Ne serait-ce point (jue l'infection glandulaire peut être la porte d'entrée d'une infection générale? Des faits de ce genre ont été récemment réunis par Voituriez (') de Lille, et depuis P. Kraske (*) en a publié une observation intéressante.

Aussi bien les expériences importantes de Carré ont-elles mis en évidence que le pus de l'ostéomyélite, par son contact avec la peau, y peut provoquer l'éruption de furoncles et même d'anthrax. Carré s'est fait une friction à l'avant-bras avec une culture de staphylococcus pyogènes aureiis provenant d'une ostéomyélite : il fut atteint d'un véritable anthrax, avec fièvre vive et adénite axillaire; et Socin, qui a entretenu de ces faits, en 1885, le Congrès français de chirurgie,

(') VoiTURiEZ, Journal des sr. méd. de Lille, 1887, t. IX, p. 25. (-) P. KnASKE, Arch. fiir kliit. Chir., t. XXXIV, 1888, p. 701.

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550 I.KSIONS IM'I.AMMATOIUKS DK l.A PEAU.

nous approiid (|iu' \r drluil ;i eu lieu par de peliles pustules à la hase des j)oils : c'est donc vu chciuinanl le l<m^ des poils (pic le iiiicrolK» a envahi le derme.

Cela étant, la eoneei)lion «pu* Ton peni a\oir du furoncle et de ranihrax paraît assez simple. Dans le lurom le. rori;anisme infectieux pénètre par Forifice d'un follicule pilo-sébacé. Mais les lésions intlammatoires qu'il provoque s'étendent bientôt à toute l'aréole correspondante du derme. Si plusieurs aréoles voisines sont prises, le furoncle devient un anlhiax, et à cette multii)licité des éléments primitivement atteints semblent se joindre une intensité et une ditï'usion plus Jurandes de rinflammation du tissu conjonctif. De lu des phénomènes de phlegmon, de mortilication inconnus dans le furoncle.

Peut-être l'avenir démonlrera-t-il avec netteté que là n'est pas la seule cause de gravité. Rosenbach, Kraske soutiennent que, dans l'ostéomyélite, il y a souvent infection mixte et que la gravité du mal, les chances d'infection générale mortelle sont grandes surtout dans le cas où, aux staphylocoques, se joint le streptocoque de la suppuration. En est-il de même pour l'anthrax? La chose est possible, mais non démontrée. Ce serait revenir, avec preuve h l'appui, à l'idée de Denucé : (pTil y a des anthrax malins de par leur essence même.

Étiologie. — Les lignes qui précèdent contiennent l'étude de la cause primordiale du mal, le staphyloco(pie. Mais ce microbe se déveIopi)e à la faveur de causes secondes, qui sont locales ou générales.

Les causes locales sont nombreuses. Quelques-unes ont pour rôle de favoriser l'apport du microbe. Ainsi le contact avec des malpropretés diverses, et de là certaines influences professionnelles. Chez les soldats de cavalerie, la fréquence des furoncles est grande et ne saurait guère s'expliquer que par l'exposition aux poussières du pansage, et cette fréquence diminue, d'après Czernicki, pendant la saison où l'on mène les hommes aux bains froids. Il n'est pas rare que les anatomistes soient atteints de furoncles dans le bouquet de poils qui s'élève sur le dos de la première phalange. L'affection sévit volontiers, dit Denucé, sur les ouvriers qui manipulent les substances organiques en décomposition : tanneurs, bouchers, ouvriers des usines de chilTons, etc.

A l'ordinaire la peau normale semble se bien défendre contre l'invasion. Peutêtre l'élargissement des pores sous l'influence des sudations excessives suffit-il à favoriser la pénétration des germes et de là, dit-on, les éruptions qui atteignent les Européens dans les pays tropicaux (Delioux de Savignac), les ouvriers des hauts fourneaux; de même le furoncle serait plus fréquent en été qu'en hiver. Mais surtout c'est le frottement qu'il faut incriminer : ainsi pour les furoncles du cou chez les conscrits peu habitués à la rigidité du col d'uniforme; de la fesse chez les cavaliers. Les poussières métalliques ne font-elles pas des traumas imperceptibles mais incessants sur les limeurs en métaux? Le grattage provoqué par le prurit n'esl-il pas pour beaucoup dans la genèse des clous qui accompagnent si volontiers la gale, l'eczéma?

La doctrine microbienne explique l'épidémicilé et la contagion, qu'autrefois on signalait sans les comprendre, ou que même on contestait.

La contagion directe, naguère encore tenue aisément en suspicion, est aujourd'hui hors de doute. En 1880, Trastour(') en a relaté un bel exemple : cinq religieuses étaient chargées de soigner une de leurs compagnes atteinte

(•) Tr.\stouh, Sur la conlogion du furoncle. Acad. des sr., 1880, t. XCI, p. 829.

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i;Ti(ti.()(;ii.\ siKdi: ni iriioxcLi;. 551

dun itiillirax de la fesse; (jiialre (rentre elles eiireiil des furoncles à la main, à la face. La cin(Hii(''me fut exemple. Instruite pai- une contamination dont elle avait soulïerl ([uehiues annt'cs auparavant, elle avait pris ses précautions : elle ne lavait les liiii^^'s (pi'après les avoir fait tremper pendant longtemps, et encore ne les maniait-elle qu'avec des morceaux de bois. A la Maternité de Nancy, Ilergott(') vit ein(i accouchées présenter des anthrax aux fesses : l'épidémie cessa a|)rès un lavag-e au sublimé du bassin dont l'usage était commun à |)lusieurs lits. Os faits sont absolument comparables à cette donnée d'observation banale qu'un premier furoncle a tendance à contaminer la peau qui l'entoure, et qu'on voit évoluer des foyers morbides successifs.

Pour lépidémicilé proprement dite, la cpiestion reste obscure, malgré les relations partout citées de Laycock, de Kinglake, de Tholozan, de Gazin. Trélat fait observer que quelques-unes au moins de ces épidémies ont trait à des fièvres de nature mal déterminée, et ces fièvres, dans leur convalescence, se com pliquent souvent de furoncles.

Comme pour toute maladie microbienne, la nature du terrain a une importance considérable. La prédisposition individuelle joue un grand rôle, surtout lorsque le furoncle n'est pas un accident isolé dans la vie du patient. Souvent une série de furoncles se succèdent les uns aux autres, et le sujet reste exposé, dans l'avenir, aux attaques répétées de cette furonculose à l'occasion de causes générales variées : des écarts dans le régime alimentaire, trop animal, trop alcoolique, des fatigues, des préoccupations morales. L'éi'uption éclate volontiers aux changements de saisons, s'accompagne de troubles dyspeptiques, d'embarras gastrique, de constipation. On sait combien elle est banale dans la convalescence des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, et là elle s'associe souvent à des lésions qui relèvent plutôt de l'ecthyma.

Parmi les causes générales, le diabète est celle qui ofTre le plus grand intérêt et la furonculose doit toujours engager le clinicien à pratiquer l'examen des urines. L'explication en est probablement fournie par une expérience d'Odo Bujwid : une dose de staphylocoque trop faible pour provoquer la suppuration devient suffisante si on l'additionne d'une certaine quantité de sucre. Il v a ici un rapprochement à établir avec les suppurations dermiques, le plus souvent ecthymateuses, qui sont banales chez les ouvriers des raffineries (-). On a fait des réserves sur l'influence du diabète : c'est à propos de l'anthrax que nous exposerons ces opinions.

A côté du diabète, il faut signaler l'albuminurie, l'azoturie et même la polyurie simple. Marchai de Calvi a décrit les furoncles et anthrax dits uriques. Ces derniers faits nous amènent à parler de la goutte, de la diathèse arthritique. Cette diathèse, en efîet, est une prédisposition évidente. Bazin, Delioux de Savignac, Verneuil y insistent. On a parlé d'un furoncle scrofuleux : mais cette opinion est inexacte.

Certaines débilitations locales sont à prendre en considération, et Matignon a observé une éruption furonculeuse limitée au côté paralysé chez un hémiplégique (^).

Siège. — Variétés. — Le furoncle siège partout où il y a des glandes

(•) A. Herrgott, Ann. de gynéc, 1886, t. XXVI, j). 161. (*) Ch. Re.my et A. BitocA. Revite de chir., 1886, p. 717. (*) Matignon, Méd. mod. Paris, 1803, p. 51.

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552 LSIONS ÉINFLAM.MATOIIŒS IH: LA PEAU.

sébacées, sauf an cuir cliovchi : il [favil lairc (niclfiiics réserves pour le furoncle de la j>anme de la main et de la planle des pieds. V<»rneuil el son élève Danielopoulo ont décrit, dans la liouche, des furoncles et anthrax de la muqueuse : ces faits ne sauraient être admis.

La fré(}uence est surtout irrande sur les replions découvertes ou soumises à des frottements. Parmi les cas un peu spéciaux, il faut si«i;^naler lorj.^f'olet (glandes de Meibomius). le panaris anthracoïde (dos de la première phalange des doigts). Enfin, les glandes cérumineuses du conduit auditif externe sont le siège de furoncles petits, mais très douloureux.

On doit établir, jusqu'à un certain point, des distinctions cliniques entre le furoncle isolé, les furoncles confluents et la furonculose. C'est le furoncle isolé qui servira de type à la description des symptômes locaux.

Symptômes. — La lésion débute par une petite tuméfaction, un peu prurigineuse. Si. à cette éjiocpie, on regarde de j)rès le centre, on y verra souvent une vésicule roussàtre, circulaire, embrochée au centre par un poil : preuve évidente de la participation initiale de l'appareil j)ilo-sébacé. Au bout de trois à quatre jours, il existe une tumeur de couleur rouge vif, dure, à base relativement large, à sommet acuminé. C'est de cette forme, dit-on, que dérive l'appellation populaire de « clou ». A moins que ce ne soit de la douleur, qui à cette période est vive, térébrante, comparée par le malade à celle que provoque un clou enfoncé dans les chairs.

A ce degré le furoncle peut se résorber, après une induration de durée variable. Mais, même après un début de résolution, la suppuration est la règle.

Alors, du quatrième au sixième jour, le gonflement grossit encore, acquiert le volume d'une amande, quelquefois plus. La pointe s'élève davantage, en même temps qu'elle blanchit, puis tend à se recouvrir d'une croûte, que souvent le malade arrache. A ce moment commence le ramollissement du centre, tandis que la rougeur inflammatoire se dilîuse un peu à la périphérie. Puis au centre se fait une étroite perforation peu à peu élargie : par ce cratère s'écoule un liquide séro-pundent. strié de sang, et Ton voit, au fond, le bourbillon grisâtre et mou. C est du huitième au dixième jour que le bourbillon s'engage dans cet orifice et fait issue soit d'une seule pièce, soit en lambeaux. A partir de ce moment, la douleur cesse et la guérison est prompte. Il reste une cavité peu profonde, à fond irrégulier et jaunâtre, qui bientôt bourgeonne et se rétracte, marchant vers une cicatrisation rapide, en même temps que la tuméfaction inflammatoire diminue et que la rougeur disparaît. Ainsi se constitue une cicatrice qui pendant quelques jours sera violacée, un peu saillante, reposera sur un petit noyau induré, légèrement sensible à la pression, aux frottements. Dans certaines régions, il pourra en résulter une gène assez persistante; au cou par exemple, à cause du frottement du col de la chemise.

Les accidents purement locaux du furoncle peuvent présenter quelques particulaintés dépendant du sièye de la lésion. La douleur est spécialement intense dans les petits furoncles des narines et surtout dans ceux du conduit auditif externe. Pour ceux-ci, elle semble être d'autant plus vive que le furoncle siège plus loin du méat. On sait combien les souffrances sont vives pour les clous les plus insignifiants de la région ano-périnéale, quels obstacles ils créent pour la station assise, quelle douleur surtout pour la défécation.

Il ne faudrait pas trop compter sur l'évolution simple que nous venons de

[il BROCAJ

l'IloNOSTIC. COMI'I.K.ATIO.NS DT 11 1U)N< :i.i:. 55.1

tlrcriro. 11 rst IVrciiUMil (|ii(' le riirctiiclc inili.il soil suivi (r.iiilrcs (''Irmciils idenli(iii(*s, cjui s'rtondcnl peu à |»(MI Jiiiloiir de lui eu i';i\oiin;iiil. cl (onsliliuMil une vôrilahlc jihKjnc fitronrulcKfir doiil la durée peut avoir une long'uour désesj»(''ranl(\ et luèmc, si la conllueiK'c est grande, on observe un de ces cas inlerniédiaii-es au luroncle el à raulhrax.

Dans celle dernière cireonslance, ou lorsque, ce (pii esl rare, nn furoncle isolr est très volumineux, il exisie une légère réaction générale : un peu de lièvre, d'étal sahurral. Mais ces phénomènes généraux sont plutôt liés à la furonculose.

La fur(>iici(lo>ii' est caractérisée par une véi'ilaljlc éi"nj)lion de furoncdes, dans les régions les plus diverses, ayant une coniluence très variable, arrivant à des chiflVcs formidables, se comptant par plusieurs centaines el se i-épartissant en poussées successives sur une durée pai'fois de j)lusieurs mois. Le nombre esl quekpiefois tel, dit Boyer, que les malades ont peine à trouver comment reposer. Sur les sujels ainsi atteints, les troubles généraux sont à peu j)rès constants el d'ailleurs ils ont, la plupart du temps, précédé les manifestations cutanées. Parmi ces symptômes, les troubles digestifs, la constipation, Tembarras gastri(pie dominent. Puis, une fois le sujet guéri, la convalescence est longue et la débilitation tend à se prolonger.

Lorsque les furoncles multiples sont liés à un état dyscrasique tel que l'albuminurie, le diabète, des accidents généraux graves, ataxo-dynamiques, ont été observés. Mais ces phénomènes sont plutôt réservés à l'anthrax.

Pronostic. — Complications.. — Sauf pour les furoncles qui dépendent d'un état dyscrasique grave, le pronostic n'esl sérieux que s'il survient des complications.

Le furoncle f/angirncux o^[ parfois lié au diabète. Son étude est identi(iue à celle de l'anthrax gangreneux observé dans les mômes conditions.

Certaines complications locales ont pour cause la propagation de l'inflammation. Ainsi la Iijmphajigifa el Vadénitc non suppurées sont très frécjuentes, el quelquefois elles suppurent. Ailleurs un emprdemenl phlegmoneux, bientôt suivi d'abcès, s'étendra plus ou moins loin sous le furoncle; un véritable 7>/(/c';r/»*on circonscrit s'est développé dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Une disposition anatomique spéciale peut favoriser le développement des phénomènes phlegmoneux, el des accidents particuliers compliquent quelques furoncles siégeanl au niveau d'une bourse séreuse sous-cutanée. On peut observer, dans ces conditions, un hygroma aigu, phlegmoneux, et môme une dilTusion de ce phlegmon dans le tissu cellulaire voisin. Ces complications ont été étudiées surtout par Verneuil, qui a publié de chacune d'elles un exemple pour des furoncles occupant les régions olécranienne et rolulienne.

La phlébite est d'un pronostic beaucoup plus sombre. Nous la retrouverons parmi les complications de l'anthrax, mais elle peut aussi aggraver, el môme rendre mortel, un furoncle petit, en apparence insignifiant d'abord. Les furoncles de toutes les régions sont sujets à cet accident si grave. Scholtz a vu un clou du dos du pied qui a entraîné une phlébite de la saphène, bientôt suivie d'infection purulente. Mais la phlébite serait tout à fait exceptionnelle si le furoncle de la face ne venait lui donner une certaine fréquence. Fréquence à ne pas exagérer, d'ailleurs, comme on tend peut-être à le faire depuis une Irenlaine d'années. La plupart des furoncles de la face évoluent avec une grande simplicité : cette variété bénigne était la seule que connût Boyer, dont personne

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-Mi LKSK >NS IMLAMMATOlRKS 1»I-: LA l'KAU.

no i-onloslora la hante valrur clinitiiu'. Do temps à aulre on en voit un s'accompajj:ner d'acoitlenls dune gravité oxtn^mc : ce nest pas un motif pour se laisser aller à croire (pie tout furoncle de la face soit à courte échéance une menace pour la vie et nécessite un traitement dont la vigueur sera immédiatement extrême.

On dit indilTéremment furancU' ou antlnrir ilc hi face. L'emjjloi ordinaire du terme "iilhrtix j)rovient de la gravité de ralVection: mais au sens strict du mot. le furoiK le est j»lus frécpuMit (pie l'aidhrax. La lésion initiale est en g-énéral de jx'tit volume; si bien ([u'il n'est j)as rare d'avoir ({uelque peine h la trouver l()rs(pi'elle sié^e à la lèvre et lors([ue le grondement est intense.

Il y a près de quarante ans (pu' le furoncle g^rave de la face a été signalé par Stanley (IHM), par Lloyd (18ô!2), puis par Wagner, par Weber, mais il faut arriver au mémoire de Trude, en 18(M), pour voir ces faits mis en relief. Depuis cette époque, les travaux ont été nombreux, dus à Dubrueil, Nadaud, Ciuttenbergr, Gavasse, Verneuil et Danielopoulo, Reverdin, Chabbert, etc., et l'étude clinique est aujourd'hui à peu près achevée.

Ces furoncles peuvent siéger en n'importe quel point de la face ou du cou : mais Reverdin a bien montré que ceux des lèvres ont une tendance particulière à s'aggraver. Sur 45 cas où des accidents ont éclaté, 24 fois les lèvres sont prises, la supérieure principalement.

A l'ordinaire, le mal débute par un clou dont rien ne fait prévoir d'abord la gravité. Puis, tout à coup, survient un gonflement énorme et la lèvre supérieure, siège habituel de l'afTection, ne tarde pas à constituer une sorte de trompe fort dure, à partir de laquelle le gonflement, peu à peu plus œdémateux vers la périphérie, envahit la joue, la paupière, la région sous-maxillaire, précédé par la traînée violacée que dessinent sur la peau les veines malades; et durant ce temps le malade, en proie à une fièvre intense, est vite prostré en une adynamie profonde. Puis se déroulent souvent les symptômes spéciaux d'un phlegmon profond de l'orbite, d'une phlébite des sinus intra-craniens, d'une méningite. Trop souvent le malade succombe, soit à cette dernière lésion, soit à des accidents d'infection générale, de septicémie, de pyohémie.

Il est plus rare que l'allure soit dès le début maligne et que le gonflement local soit immédiatement intense, tandis qu'apparaissent des symptômes, à peu près immédiats aussi, d'intoxication générale.

Un sujet ainsi atteint meurt souvent, mais non toujours, .surtout si l'on institue un traitement énergique et rapide. Mais la vie a toujours été compromise et, d'autre part, la guérison ne va pas sans de fréquentes difTormités. Il y a eu des suppurations plus ou moins difTuses, des gangrènes plus ou moins étendues, des fontes purulentes de l'orbite et de l'œil. De là des pertes de substance, des cicatrices vicieuses, la destruction d'un œil, etc.

On a beaucoup discuté sur la nature exacte de ces accidents, sur leur cause intime, sur les lésions anatomiques qui y correspondent. Guyon et son élève Reverdin, puis Ghabberl, ont mis en relief le rôle de la phlébite et ont insisté sur les raisons anatomiques (pii prédisposent la région labiale à cet envahissement veineux. Les canaux à sang noir ne sont-ils pas ici d'une abondance extrême et situés, en outre, dans l'épaisseur même de la peau à laquelle ils adhèrent? L'anatomie pathologique confirme ces prévisions, en nous montrant souvent une phlébite suppurée évidente qui se propage à la fois vers la veine ophtalmique et les sinus de la dure-mère et, en sens inverse, vers les radicules

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originclli's. Auloiir tic ces veines se cousliliieiil des foyers purulents, et do là les abcès de la lace, de l'orhile, tandis qu'autour des veinules se font de petits foyers niiliaiiTs dans l'épaisseur des nuiscles de la face.

Mais on aui-ait peut-iMre tort d'incriminer toujours la phlébite. Le pfileyrnon (li/l'ux peut exister, ainsi que l'a montré Richet, et dans un fait de Verneuil rinfiltration purulente s'étendait à toute la région et juscpie dans la glande sous-uuixillairc. Aussi bien serait-il contraire aux données actuelles de la pathologie générale de vouloir attribuer au seul système veineux la propagation et la dilVusiou de cette inilammation septique. Le phlegmon ditîus se ditï'érencie cliniiiuemenl de la phlébite par l'absence des traînées veineuses violacées, des accidents orbilaires, intra-craniens; mais assez souvent phlébite cl phlegmon difl'us s'associent, formant un tout où le départ exact de ce qui levient à chacun est difficile à faire.

Quelques auteurs, antérieurs à Reverdin, ont pensé que les accidents ne sont pas seulement locaux. Pour F. Weber, pour Trude, le furoncle est la porte d'entrée de la pijoliémie; et même, d'après Stromeyer, il y a d'emblée pyohémie dont le furoncle n'est qu'une manifestation. L'observation clinique ruine cette dernière hypothèse. Il n'en est pas toujours de même pour la première, et il semble bien y avoir des cas où l'infection générale est rapidement grave. Qui songera à s'en étonner, avec ce que nous savons aujourd'hui sur l'origine microbienne du furoncle? N'est-ce pas, au degré près, analogue aux abcès secondaires, lointains, consécutifs à l'anthrax? Et ne doit-on pas faire un rapprochement avec les observations où une éruption furonculeuse a précédé l'éclosion d'une ostéomyélite?

En résumé, le furoncle est presque toujours une inflammation purement dermique, bénigne, mais parfois l'inflammation se propage aux parties voisines : tissu cellulaire, lymphatiques, veines. Dans ces conditions, suivant les cas, elle reste relativement circonscrite, ou devient diffuse et maligne. Ailleurs, les phénomènes généraux passent au premier plan et le tableau devient celui de la pyohémie ou de la septicémie. Ces complications redoutables sont favorisées par certaines dispositions anatomiques (furoncles de la face), mais aussi il faut tenir compte de Vétat général du sujet. Les malades que Kuchenmeister, Trude, Wagner, Denucé, Verneuil ont vu périr souffraient de glycosurie, d'albuminurie, de cirrhose du foie. C'est surtout en parlant de l'anthrax qu'il convient d'insister sur le rôle des états morbides antérieurs. Si j'ai tenu à montrer quels accidents peuvent se dérouler au cours d'un furoncle, c'est que le contraste est plus frappant entre la lésion initiale et les complications ultimes.

Diagnostic. — Il est classique d'établir, dans les traités de chirurgie, un diagnostic différentiel du furoncle. Il est rare cependant qu'on hésite à reconnaître la maladie. La ressemblance est nulle avec Vaciié. Le pldegmon circonscrit est aplati, moins nettement délimité, et, une fois ouvert, ne donne pas issue à un bourbillon.

L'analogie serait plus grande entre une pustule malig)ie au début et un furoncle peu acuminé, dont le sommet serait coloré par une légère extravasation sanguine. ^lais la pustule maligne commence par une vésicule sous laquelle est une eschare vraie, sans production de pus, et non un bourbillon ; puis apparaît l'aréole vésiculaire. La lésion, d'autre part, reste indolente tandis que les troubles généraux sont rapidement intenses. Enfin on se guidera sur

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:.:,(', I.KSIONS IM-LAMMAT(>11U;S l»i; LA l'KAU.

la prorossion du siijol. LCi'iviir (>l rare est surlouL peu durable, mais elle peut être très préjudiciable au malade, si on laisse évoluer une pustule maligne dont on a méeonnu la natui'e à lépocpie où elle était aisément justiciable de la chirurgie. On hésitera (|uel(|uer(>is poui- un luroncle facial com|)li(pié dinflammation et de gonllement dilVus: il est vrai (jue les cautérisations profondes au fer l'ouge sont inilicpu'es (.lans les deux cas.

En présence diin furoncle, et surtout d'une éruption furonculeuse, le praticien dcvia tcmjours rechercher ht C((ii>ie du mal. scruter avec soin l'état général du malade. <le façon à établir un Iraiicmcnl rationnel.

Traitement. — Le traitement du furoncle est local ou général.

Comme tmitement local, on a préconisé une foule de traitements abortifs, que l'on a principalement conseillés pour les éléments naissants des éruptions furonculeuses. Les badigeonnages diode sont utiles, d'après Boinet, Gingeot. Bretonneau. au dire tle Velpeau, cautérisait au nitrate d'argent le sommet excorié du clou. Tous les antiseptiques modernes ont été pulvérisés sur la région suspecte. Quelques chirurgiens ont conseillé de faire autour du furoncle deux on trois injections interstitielles d'acide phénique dissous dans la glycérine ('). 11 est indiscutable que ces applications réussissent à faire avorter des clous: chaque furonculeux connaît à cet égard un procédé dont il se loue plus ou moins. Pour les furoncles isolés, on applique sur la région malade des compresses maintenues par un tafTelas gommé, ou mieux par un verre de montre. Pour la furonculose disséminée, on prescrira de grands bains antiseptiques, en particulier des bains au sublimé.

Si le traitement abortif échoue, on doit agir pour modérer l'inflammation (indication rare), et surtout pour calmer la douleur. C'est ici qu'autrefois le cataplasme régnait en maître, mais aujourd'hui on doit le proscrire. Tous les chirurgiens se refusent à employer ce milieu de culture où pullulent bientôt les staphylocoques, ainsi que le prouvent les furoncles successifs qui se développent sur les parties qu'il a recouvertes. Les pulvérisations, les compresses antiseptiques humides, recouvertes d'un tatletas imperméable, le remplacent avec tous ses avantages et sans ses inconvénients. Certains malades toutefois affirment que ces pseudo-cataplasmes ne calment pas aussi bien les douleurs.

On a beaucoup discuté autrefois sur les indications de l'incision simple ou cruciale. Dionis, Dupuytren la voulaient constante et rapide, pour combattre l'étranglement, cause de tout le mal. Mais on a reconnu que les furoncles incisés ne guérissaient pas plus vite que les autres. Il reste seulement démontré que l'incision de la tumeur, dans toute son épaisseur, atténue la douleur : la vivacité des souffrances est la vraie indication à l'incision du furoncle simple. Les larges débridements seront utiles lorsque surviendront des complications inflammatoires. A la face, on n'hésitera pas, pour peu que le gonflement se manifeste et l'on ne pensera pas, malgré Gosselin, que l'incision précoce soit, bien plutôt que le furoncle lui-même, lorigine des complications. Si le gonflement est notable, le thermocautère sera employé avec avantage.

Le traiterne)it r/énéral a de l'importance. Non pas seulement pour amender,

(') BiDDER, Sorirté niM. berlinoise, 19 janvier 1887. — Voy. aussi l'analyse de travaux russes, dans la Gazette hehd., 1887, p. 102.

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par les inoyons classiiiiics, l'rlal catliccliciuc, \o (liahi'lc, ralhuniinurii' sur icsiiucls se ^rrlVc* si souvcnl la ruronciilose; mais aussi on y aura recours pour ces ôruplions <pii survii'nncnl au cours d'un de ces malaises indéterminés, de nature '^ans doute inleclieuse. C'est l'état ^aslriipu' cpii domine alors: aussi Ch. Bouchard recommando-l-il d'assurer l'antisepsie intestinale à l'aide du naplitol associé au salicylale de bismuth; et il relaie des observations probantes ('). Celte thérapeuli(iue antisepti([ue semble être plus efficace que les médications diverses que l'on a proposées : les alcalins vantés par Denucé, par Hunter; les arsenicaux prônés par Schrœsch, par Bazin; la levure de bière dont Mosse se louait; le protoiodure de fer conseillé par Palasne de Ghampeaux (*) ; les sulfureux employés par Gingeol (•'), etc.

En cas de furonculose rebelle, on se trouvera parfois bien d'ordonner le changement d'air.