ANTHRAX

Historique. — Synonymie. — Pendant très longtemps, l'anthrax a été confondu avec les manifestations externes du charbon, et il faut arriver au milieu du siècle dernier, aux discussions de l'Académie de Dijon, pour voir étudier avec précision la pustule maligne, nettement différenciée des lésions qui peuvent la simuler. Il nous suffit d'esquisser cette étude historique, déjà développée à propos de la pustule maligne.

Ces distinctions une fois établies, on a décrit l'anthrax malin et l'anthrax bénin. Le premier est une manifestation du charbon, avec lequel le second n'a rien à voir. Cette division est celle qu'adopte Boyer. Mais on n'a pas tardé à reconnaître que l'anthrax non charbonneux ne méritait pas toujours d'être appelé bénin, et peu à peu l'usage s'est établi de réserver le nom d'anthrax aux lésions non charbonneuses, à l'anthrax bénin de nos devanciers. Cet usage, sans doute, heurte de front l'étymologie : àvOpa; signifiant charbon, il eût été logique de n'employer ce nom que pour désigner une manifestation charbonneuse. Mais il serait ridicule de renoncer à une dénomination que tout le monde comprend : même dans les langues étrangères où le nom <ï anthrax est réservé au charbon, on appelle carbuncle, Karbunkel, cette affection que personne ne songe plus à assimiler au charbon.

Définition. — Rapports avec le furoncle. — Une fois l'anthrax différencié du charbon, on n'a pas tardé à reconnaître ses analogies avec le furoncle, et l'on a discuté pour savoir s'il fallait en faire, avec Jamain, un furoncle très étendu ou, avec Follin, une accumulation de furoncles. La multiplicité des foyers, des bourbillons, doit faire admettre aujourd'hui la seconde opinion. Mais aussi les mortifications, les propagations inflammatoires au tissu conjonctif prennent ici plus d'importance. Il en résulte une intensité bien plus considérable de la réaction générale, et cela d'autant plus que la lésion évolue volontiers sur un organisme débilité.

La définition donnée par Trélat exprime clairement ces notions. « L'anthrax

(•) Ch. Bouchard, Société rUniqiie de Paris, 12 janvier 1888, et France méd., 1. I, p. 330.

(*) P.\L.\SNE DE Champe.\.ux, Arcli. de méd. iiav., 1886, t. VIII, p. 49.

(') GiNGEOT, Bull. cjén. de thérap., 1885, et Thèse de Dulout, 1888-1889, n» 381.

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r,r,8 LÉSIONS INFLAMMATOIUKS DK LA PKAr.

est une lumeiir inllamniaUtirt', tic Noliimc varial)l(', ([ui déhute dans Tapparcil glantlulaire pilo-sébacé, srliMid au dermo pôriplu''ri([uc ol au tissu cellulaire sous-jacent, délermine la niorlilicalion d'une parlie de ce tissu, cl s'accompagne de syniptùmes généraux souvent graves. »

L'élude anatonio-patliologitpie et palhogénicpu» ayant été réunie à celle du furoncle, nous n'avons à nous occuper ici (pie de la partie clini({uc du sujel.

Étiologie. — Le sc./r masculin est |>lus exposé à l'anthrax. L'âge aussi a de limporlance: c'est une all'ection rare dans l'enfance, fiétpienle chez le vieillard. Les irrita tio)i>i /ocrt /t'.s jouent un rôle : nous n'avons (pi'à renvoyer à ce que nous avons dit du furoncle. De même pour la contagion, pour l'épidéniicilé, et, dans ces conditions, le furoncle s'associe souvenl à l'anthrax, loul comme, d'ailleurs, lorsqu'une altération de l'état général est en cause.

L\'t(tt (jénéral a une influence majeure. Toutes les cachexies prédisposent à l'anthrax, et on signale l'inanition, les fatigues, les excès, les convalescences, etc. Mais c'est surtout sur le diabète qu'il convient d'insister.

C'est d'abord en Angleterre que l'attention a été attirée sur ce rôle du diabète, par Chcselden, Duncan, Carmichael, Adams, Prout. Mais ces faits n'étaient guère connus de nous avant les travaux de Marchai de Calvi. A partir de cette époque, les recherches se sont multipliées dans tous les pays, dues à Fauconneau-Dufresne, Wagner, Griesmger, Fritz, Trousseau, Charcot, M. Raynaud, etc.

Il a d'abord été reconnu que la glycosurie est relativement fréquente chez les individus atteints d'éruption furonculeuse et d'anthrax. C'est surtout au début du diabète, ou dans sa période d'état, que cette complication survient, et Lécorché montre bien que l'intensité du diabète n'a pas grande influence. Souvent c'est à l'occasion de la lésion cutanée que les urines sont examinées pour la première fois, et il paraît (ju'au Brésil, d'après Jordao, le diagnostic du diabète est fréquemment posé de la sorte.

Ainsi, il est des cas indiscutables où un anthrax — ■ ou une éruption furonculeuse — évolue sur des sujets glycosuriques à l'avance et le restant pendant et après la phlegmasie cutanée. Mais il y a des faits d'un autre ordre: Cheselden, Wagner, Philippeaux et Vulpian ont recueilli des observations où la glycosurie, constatée pendant qu'évoluait l'anthrax, a cessé une fois la cicatrisation obtenue. On en a conclu que, dans bien des cas, on a exagéré l'influence causale du diabète et qu'il fallait admettre, tout au contraire, la possibilité d'une glycosurie passagère engendrée par l'anthrax. Cette opinion, après avoir eu (pielque faveur, n'est plus guère admise aujourd'hui que l'on est mieux au courant des allures si volontiers intermittentes du diabète au début. On ne compte plus les cas où la glycosurie, passagère, apparaît à chaque contrariété morale. Pourquoi un anthrax ne pourrait-il pas avoir une influence analogue? On objectera sans doute que, dans l'anthrax manifestement diabétique, le sucre disparaît parfois pendant que l'anthrax suit son cours, et reparaît ensuite. Mais Lécorché pense que cette modification des urines a simplement son origine dans la fièvre : on peut la noter dans tous les étals fébriles. Il est même des auteurs qui contestent que la glycosurie puisse être ainsi influencée.

En somme, on ne doute plus guère de la réalité des anthrax diabétiques. II reste à déterminer : 1" quelle est la fréquence de l'anthrax chez les diabétiques; 2" quelle est la fréquence du diabète chez les sujets atteints d'anthrax. On a

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SYMPTOMES Iti; I.ANTIIH.W. 55'J

bi(Mi (Hahli sur ce point (luchiiics sl.ilisli(ju(*s, mais elles sont ciicort' trop pou concordaiilos pour qu«' je croie devoii" m'y arrêter.

J'ai insisté sur le diabète. Mais il ne faudrait pas croire cpie, de toutes les cachexies, il soit seul à agir, et on doit mentionner l'action analogue, quoique certainement moins efficace, de Talhuminui'ie, du diabète phosphalique.

Siège. - Nombre. — Les anthrax dus à des irritations extérieures ont des sièges (pu'leon(|ues. Ils sont ordinairement peu importants. Les anthrax de cause interne, par diabète surtout, ont une pi'édilection mar({uée pour la nnijuc et le haut du dos; mais ils peuvent occupei- n'importe quelle autre région. Je ne reviendrai pas sur l'anthrax de la face.

L'anthrax est ordinairement unique, mais il s'accompagne assez souvent d'une éruption furonculeuse plus ou moins abondante.

Symptômes. — La lésion locale est fréquemment précédée de prodromes généraux. Il y a du malaise, de la courbature, un peu de céphalalgie, un léger mouvement fébrile, des phénomènes dyspeptiques souvent accentués.

Puis survient, en une région fixe du tégument, une sensation de chaleur, puis bientôt une douleur vive, exaspérée par la pression; en ce point une rougeur se déclare, et bientôt les symptômes locaux se dessinent avec netteté.

C'est d'abord une tuméfaction de la peau, d'étendue limitée, mais augmentant peu à peu. Elle est dure au toucher, d'un rouge foncé au centre. Souvent cet état persiste pendant quelques jours. Puis la tumeur s'accroît, devient plus saillante et son sommet aplati, d'abord d'une teinte lie de vin, se soulève en une ou plusieurs phlyctènes sanguinolentes. A la périphérie, on voit décroître, en se diffusant, la rougeur et la tuméfaction, tandis qu'à la dureté du centre fait suite, vers la circonférence, une consistance œdémateuse. Bientôt les phlyctènes se rompent, et sous leurs lambeaux d'épiderme apparaît, à nu, le derme parsemé de points jaunâtres plus ou moins nombreux qui, s'agrandissant, se transforment en vrais cratères par lesquels font issue et du pus sanguinolent et des bourbillons. L'aspect est alors celui d'une écumoire, d'un guêpier.

Tout en reste là dans les petits anthrax dont, en somme, le processus est identique à celui du furoncle, et l'aspect est celui de furoncles coalescents. Pour les volumineux, autre chose s'ajoute. La tension est très intense, entre les cratères la peau s'ulcère, se gangrène, et de là de vastes orifices par lesquels les bourbillons ordinaires ne sont plus seuls à sortir; ils sont accompagnés de vastes lambeaux de tissu cellulaire mortifié.

A part la réaction générale, dont nous parlerons dans un instant, la douleur est le seul symptôme fonctionnel à noter. D'abord prurigineuse, puis lancinante, elle augmente avec la tuméfaction et devient, au bout de quelque temps, extrêmement pénible à supporter. Jusqu'à l'ouverture du guêpier, elle s'aggrave, et même après elle persiste, si la tumeur inflammatoire continue à s'étendre. Cette douleur est capable d'entraver le sommeil et de concourir ainsi, dans une large mesure, à l'afTaiblissement des malades. Elle n'est pas constante, mais elle est fréquente, et, à un degré notable, elle est la source d'indications thérapeutiques importantes. Une fois l'envahissement arrêté, la douleur diminue, n'est plus réveillée que par la pression, puis elle cesse.

De la douleur dérivent quelques troubles fonctionnels spéciaux à certaines régions. L'anthrax de la paroi abdominale s'oppose aux efTorts et entrave la

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MO I.KSIONS INFI.AMMATOIUKS ni'] LA lM;Ar.

(U'iV'calioli : celui du tliorax 'j^vno la rcspiralion. (('lui du cou peut comprimer les vaisseaux de la iH'iiion. Ces accidents sont j^Miibles plul(jl ([ue graves, mais ils ne soni pas m'-i^Hyeables el ils peuvent, surtout si les (KMerniinations cutanées sont multiples, rendre sérieux un anthrax ou des furoncles (jui, sans cela, eussent élé dune {trrande bénij^^nité.

Évolution. — État (;i':M':n.\L. — 11 y a deux types bien distincts : Tanthrax cii'conscrit et lanllirax dill'us.

L'diithrd.r cirroii-^rril est dabord ^ros comme une noisette, coinme une forte amande. Graduellement la roug^eur el le goullement s'étendent et au bout de six à dix jours la tumeur peut parvenir au volume d'un œuf, d'une petite pomme. Ce n'est donc |)lus là un petit anthrax, mais l'inflammation est circonscrite, c'est tout au plus si quehjues furoncles vulgaires s'égrènent autour de son bord bien limité, reposant sur une peau d'un rouge jaunâtre, sans doute phlegmasiée, infdlrée, mais relativement souple. Puis, lorsque les cratères se sont établis, les bourbillons s'éliminent, accompagnés de peu de tissu cellulaire mortifié : la rougeur, la tension ne tardent pas à diminuer et il reste une plaie rose, bourgeonnante, suppurant franchement et se recouvrant bientôt d'une cicatrice semblable, aux dimensions près, à celle du furoncle. Pendant cette évolution locale, la fièvre et le malaise du début se sont accentués tant que la tumeur s'accroissait, mais en restant toujours modérés, el leur chute est rapide une fois l'anthrax spontanément ouvert.

L'anthrax diffus est d'une tout autre gravité, locale et générale. C'est l'an- Ihrax vrai d'Alphonse Guérin, par opposition à l'anthrax furonculeux dont nous venons d'esquisser les traits. Ici, le bord de !a plaque enflammée n'a aucune tendance à se limiter. Toujours il gagne, dur, violacé, douloureux, et présente l'évolution caractéristique de l'anthrax. La tumeur s'étend ainsi jusqu'à acquérir des dimensions parfois énormes, jusqu'à !2o, 50 centimètres de diamètre. On cite des cas où elle occupait toute la hauteur de la nuque et toute sa largeur, d'un acromion à l'autre; ailleurs, tout le dos, toute la région lombaire, toute la face postérieure d'une cuisse, sont envahis. Ces anthrax, en effet, sont ceux qui ont une prédilection marquée pour les régions postérieures du corps. Dans ces tumeurs, qui jusqu'à l'établissement de la suppuration sont souvent d'une dureté ligneuse, l'envahissement continue parfois après que la masse morbide est largement ouverte par ulcération spontanée, ou par incision chirurgicale, alors que la partie centrale tend à se déterger. C'est dans ces anthrax dilîus que le sphacèle du tissu conjonctif prend une grande importance.

Les phénoiiiènes généraux .sont en relation avec ces désordres locaux. La fièvre est grave, ardente; on observe des alternatives d'agitation et de collapsus, de délire et de coma: ou bien un état continu de somnolence, avec respiration profonde et anxieuse. Il y a de la diarrhée, le faciès est jaune. Souvent alors la mort ne tarde point, quelquefois avec tout le cortège de la pyohémie. Pourtant la marche peut être enrayée, lorsque les accidents sont déjà dune gravité extrême. L'état général s'améliore et l'envahissement local s'arrête, tandis que la détersion des surfaces déjà atteintes commence à s'effectuer. Il est vrai <ju'il est possible, dans ces conditions, de voir les malades succomber lentement, incapables de subir une suppuration abondante.

C'est que, dans les cas favorables, la guérison est toujours lente. A. Guérin n'exagère pas en évaluant à deux mois le temps moyen qu'elle exige. Il faut longtemps pour que se détachent les bourbillons, les eschares. Puis il reste

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COMPLICATIONS KT PRONOSTIC DE LANTIIHAX. Mil

une iiloéialion à bords amincis, irré^uliers, décliiquelés, qui parfois se roulcnl sur oux-mt^mos, ^Voil une gi^ne do la cicatrisation; qui ailleurs sont flottanis et ne tendent ^Ui^re à se recoller, qui même peuvent être dctrnils par une gangrène tardive. Si toutefois le malade survit, on est ordinairement frappé de la petitesse relative de la cicatrice, lorsque toute tuméfaction inflammatoire a disparu et lorsijue a aiifi la rétraction inodulaire.

C/»st parmi les anthrax ditTus que se range souvent Vanthvax diabétique, dont la marche spéciale doit être rapidement ébauchée. Le début est lent, insidieux, sans la tuméfaction franchement inflammatoire de l'anthrax simple. La douleur est souvent médiocre, même quand la tumeur est volumineuse, et la fièvre est à l'ordinaire modérée. L'ulcération a lieu dans les délais usuels, mais la réparation est lente et quelquefois même, au Brésil, d'après Jordao, l'ulcère deviendrait persistant. Les complications de phlegmon, de gangrène sont fréquentes : le furoncle et l'anthrax, dit Marchai de Calvi, ouvrent la série des accidents gangreneux du diabète. Même sans cela la mort n'est pas rare, le malade ne pouvant faire les frais de la cicatrisation.

Complications. — Certaines complications ne sont que l'exagération des phénomènes de destruction qu'engendre tout anthrax. Cette destruction, en effet, ne dépasse que rarement la peau et le plan sous-cutané; mais quelquefois elle met à nu l'aponévrose d'enveloppe, la perfore même. C'est ainsi que P. Broca a vu un anthrax atteindre la protubérance occipitale et causer une phlébite du sinus latéral; un autre a ouvert le canal vertébral et le sujet est mort de méningite. Sur une femme observée par Schlieter, la paroi abdominale perforée a livré passage à une anse intestinale.

Parmi ces anthrax remarquables par leur tendance à la destruction, il faut accorder une mention spéciale aux antlirax gangreneux, diabétiques surtout, dans lesquels les phénomènes de mortification ont une rapidité et une intensité particulières. L'état général est grave, adynamique, et la mort est la règle.

Ailleurs, les phénomènes phlegmoneux proprement dits prennent un développement inusité, et un véritable abcès se forme sous l'anthrax, mais indépendant de lui et ne se vidant qu'au bout de quelques jours. Ou bien ces abcès siègent autour de l'anthrax et non directement sous sa base.

Cela nous conduit à signaler les abcès lointains. obserA'és surtout à la période de déclin et comparés par Trélat à ceux de la convalescence des fièvres graves. Avec la théorie parasitaire, ces faits deviennent faciles à comprendre : il y a une infection générale légère, et ces abcès sont comme le premier degré de la pyoliémie franche qui vient parfois emporter les malades. Verneuil a attiré l'attention sur ces faits et a fait voir que ces abcès lointains peuvent survenir lorsque l'anthrax initial est cicatrisé. Dans un cas, Gilbert a constaté que le pus de l'abcès secondaire contenait le microbe de l'anthrax, le StapJiylococcus pyogenes aureus, et, depuis, cette constatation a été faite plusieurs fois (').

h'érysipèh n'a rien de spécial, ha phlébite a été rattachée au furoncle.

Pronostic. — Le pronostic de Vanthrax circonscrit, comme celui du furoncle, dépend des complications. Pour Vantlirax diffus, il n'en est plus de même. Aussi

(') Vernelil. Des abcès profonds et lointains consécutifs à l'anthrax. Comptes l'enclus de l'Acad. des sciences, 1888, t. CVI, p. 112. — Brossard, Poitou médical, 1887, d'après France méd., 1888, t. I, p. 529. — Ledru, BiiU. et mém. de la Soc. de chir., 1888, p. 572. — Ric.\rd, Gazelle des hôp. Paris, 1894, p. 1120. — Bougam, Th. de Paris, 1891-1892, n» 257,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — I. 36

[A. BROCA

:,t'.-2 LÉSIONS IMI.AMMATOIMKS DK LA l'LAL.

ne saui'ail-oii établir un luonostic (rcnscniLIc. et cela (l'aulaiil \A\\s (jiril osl souvent iinpossildo do reconnaître an début si un anibrax sera ou non (blîus. C'est un point sur leiiuel Paul Hroea, Trélat, Boinet ont insisté en 1805, devant la Société de cbiruri^ie, dans une discussion où l'on a bien mis en relief cette varidbililé de jnxniostic. De là les diverij^ences d'auteurs tels (pu^ Velpeau, Denucé, Nélaton. Pour Nélaton. l'anlbrax est une alTection bénigne, c[ui ne mérite pas un traitement énergiiiuc: el XClpcau allirnic n'avoir perdu (jne li malades suiiSi. Mais DiMiucé en a vu succond>er (I sur 121, et l'on conçoit qu'il se soit demandé s'il n'existe pas, dans le Bordelais, une forme maliyiic de l'anthrax : hypothèse ipii n'a d'ailleurs pas souri à la majorité des chirurgiens.

Ainsi, il est très ilélical de porter le jironoslic d'un anthrax. Il faut analyser avec grand soin les phénomènes locaux et généraux, l'Age, l'état constitutionnel et dyscrasiipu* du malade.

Diagnostic — Le diagnostic piesque toujours évident, ne mérite pas qu'on s'y arrête bien longtemps. La confusion avec le furoncle est une erreur de pronostic plutôt que de diagnostic: le tout est de ne pas faire prévoir la l)énignité absolue d'un furoncle un peu gros tant que le mal n'est i>as aljsolument limité, surtout si l'état général est défectueux.

Le phlegmon est sous-cutané et non pas cutané: à son niveau, la peau ne présente pas les j)oints multiples, jaunes ou bruns, auxquels succéderont autant de perforations du derme.

Certains anthrax torjjides resseml>lent i{ux périfollirKliteîi of/rnincef^, qui seront décrites plus loin.

L'anthrax est quelquefois pris pour une pustule maligne, erreur dans laquelle la frayeur joue un grand rôle, car les caractères distinctifs, exposés au dia- <;nostic du furoncle, sont nettement tranchés. Cette erreur conduit à une thérapeutique trop active, sans doute, mais non poin* à une abstention aisément néfaste, comme quand on confond avec un vulgaire furoncle un début, bénin en apparence, de pustule maligne.

Traitement. — Le traitement de l'anthrax doit être général et local.

Le traitement général s'adresse à plusieurs indications. Au début, la santé générale étant pi'éalablement bonne, on a conseillé de combattre l'état gastrique par un éméto-cathartique, aujourtl'hui peu en faveur. Si les douleurs sont vives, causent de l'agitation, de l'insomnie, on administrera les opiacés. Pendant les périodes de suppuration et de cicatrisation, on insistera sur une alimentation aljondante, sur la médication toni(jue : on voit ainsi se fermer des plaies jusquelà de mauvais aspect; la suralimentation à l'aide de la poudre de viande peut être indiquée. Une fois la guérison obtenue, on prescrira le traitement de la furonculose, pour tâcher d'éviter les récidives. Si le sujet est glucosurique, on instituera le traitement spécial du diabète.

Le traitement local comprend des moyens non sanglants et des méthodes chirurgicales proprement dites. Ces deux thérapeutiques ont chacune leurs indications particulières.

Les topiques abortifs n'ont pas ici la même efficacité que pour le furoncle. Malgré Marjolin, on a"renoncé aux applications réfrigérantes; et les emplâtres compressifs divers m sont plus guère'employés. D'autre pai't, comme pour le furoncle, le cataplasme est aujourd'hui proscrit.

[il broca:]

riJAITllMK.NT l)i; LANTIIK.W. oO"

Lcs (Miiollicnls sont ccixMuhml ulilos et Ton no sani'ail ItMir refuser une action géilative sur la douleur. Aussi a-t-on cherché, de nos jours, à uliliser riiumidilé anlise|)li(|ue el l'on a reconunandé «ra|)|)li(iuer sur la réj^ion malade des com presses rei'ouverles d'une toile ini|H'ruiéal)le. \'erneuil(') a s|)écialenienl insisté sui' les elVels rentaniuahles (jue, même dans des cas graves, il a ohtenus j)ar des séances répétées de pulvérisation antiseptique.

Le (rtiilonciit ojH-niloirc de l'anthrax comprend d'aliord ipieNpu's méthodes tout à t'ait ahandonnées : la discision sous-cutanée, la destruction par les caustiques chimiciues n'ont plus leur raison d'être depuis que nous savons nous nu'ttre à l'abri des com})lications septiques des plaies. L'intérêt de toutes ces tentatives est devenu purement historique, malgré une tentative de Polaillon (^), par e\emi)le, pour réhabiliter les flèches de chlorure de zinc.

La seule méthode actuellement recommandable est Vincision large. Pour un petit anthrax, on peut se contenter de le fendre dans toute son épaisseur, selon un seul de ses diamètres, mais il vaut mieux ériger en principe que l'incision sera radiée, simplement cruciale si l'anthrax est petit, à branches multiples, de nombre variable, s'il est volumineux. Les rayons doivent aller jusqu'à la limite des parties indurées et ils doivent, d'autre part, en comprendre toute l'épaisseur. Ils seront en nombre suffisant pour n'être pas, à la périphérie, distants de plus de 3 à -4 centimètres.

Les chirurgiens ne sont pas tous d'accord sur l'instrument auquel il faut donner la préférence pour pratiquer ces larges débridements : les uns préconisent le bistouri, les autres le thermocautère. Je ne crois pas qu'il faille être exclusif et, dans bien des cas, le mieux semble être d'associer les deux.

Le bistouri a l'inconvénient de créer des plaies qui saignent, qui sont aptes à absorber pendant quelques heures les produits infectieux accumulés dans l'anthrax; il a surtout le défaut de ne pas avoir, à distance, une action stérilisante comparable à celle que possède la chaleur dégagée par le fer rouge. Malgré les appréhensions de Verneuil qui, selon sa tendance générale, expliquait volontiers, ici comme ailleurs, par l'auto-inoculation traumatique des revers dus en réalité à une insuffisance d'antisepsie, malgré ces appréhensions, le bistouri n'est pas dangereux : il est seulement, dans certains cas tout au moins, d'une efficacité inférieure à celle du fer rouge. Mais, d'autre part, fendre au thermocautère un vaste anthrax est une opération parfois longue et laborieuse, capable de nécessiter une anesthésie prolongée. Il sera donc souvent indiqué de faire rapidement au bistouri les grandes tranchées, dans lesquelles on portera ensuite le couteau incandescent; puis à la périphérie, dans l'aire des secteurs enflammés et jusque dans la zone œdémateuse, on enfoncera des pointes de feu profondes.

Après ces larges débridements, on appliquera, bien entendu, des pansements humides à l'acide phénique ou au sublimé; si la région s'y prête, on fera précéder leur renouvellement, deux fois par jour, d'un bain antiseptique à 45 ou 50 degrés ; mais la plupart du temps, vu le siège ordinaire des anthrax, cette balnéation sera impossible et on la remplacera par les pulvérisations phéniquées.

Pour aller plus vite en besogne, on a essayé l'ablation complète du mal, soit comme complément de l'incision, soit comme extirpation proprement dite. Par une ou plusieurs incisions intéressant toute l'épaisseur des tissus enflammés,

(') Verneuil, Bull, de rAcad. de méd. Paris, 1888, 2« série, t. XIX, p. 57.

n .1. DuBouT, Thèse de doct. de Paris, 1888-1889, n° 381. — Boug.^n, Thèse de doct. de Paris, 1891-189'2, n° 257.

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MU LKSIONS IMLAMMATOIUKS Dl-: LA PKAl'.

on peut exciser aux oiseaux toutes K>s parties malades. 11 y a longtemps que cette opération a été faite par Blakley. En 1881, Le Fort a raconté à la Société (le chirurgie (pi'il avait vu des chirui-giens russes enlever Tanthrax à la curette après lavoir incisé; lui-même s'était bien trouvé de cette pratique. L'extirpation proprement dite, pratiquée comme celle d'une tumeur, a été proposée par Paul Broca à la Société de chirurgie en 1805. et elle a été adoptée en principe par L. Trélat pour certains anthrax rapidement envahissants. En 1881, L. Labbé en a précisé une indication, pour les anthrax ligneux, trop durs pour être bien incisés au l)islouri: l'incision n'atteint qu'à grand'peine la limite profontle «lu mal. et de plus, une l'ois qu'elle est prati(piée, elle n'a aucune tendance à liàiilcr. et ne donne issue à aucune parcelle purulente ou bourbillonneuse.

Tels sont les méthodes et procédés auxquels on a eu recours. 11 reste à établir quelles sont les indications respectives de chacun, et sur ce sujet les discussions sont anciennes et nombreuses. Cette question a occupé l'Académie de médecine en 18G6 et 1888, la Société de chirurgie en 1865 et en 1881, à ne parler que des débats importants devant les Sociétés françaises. De ces discussions ressort une notion capitale, sur laquelle, à diverses époques, ont insisté Velpeau, Michon, Trélat, Nicaise, Tillaux. Pas plus pour la thérapeutique que pour le pronostic il n'y a un anthrax : c'est des anthrax qu'on doit s'occuper. Il en est de grands et de petits, de douloureux et d'indolents, de circonscrits et de dilTus. Avec les uns, l'état général est bon : avec d'autres, il est assez grave pour dominer la situation et exiger une désinfection immédiate et lot-ale du foyer septique. On n'incisera pas les anthrax petits, circonscrits, des sujets jeunes et en bon état, si la vivacité des souffrances n'est une indication au débridement. On évacuera les collections purulentes, s'il s'en forme sous l'anthrax ou à côté de lui. On surveillera, pour les fendre à la première alerte, les petits anthrax de la face et du cou. Inversement, on doit sans tarder recourir aux incisions profondes et multiples dans les vastes anthrax diffus, à marche envahissante. 11 semble, sans doute, que les pulvérisations antiseptiques puissent éviter l'intervention sanglante dans certains cas qui naguère relevaient à peu près sans conteste du bistouri ou du fer rouge; souvent, en effet, elle calme la douleur et limite l'envahissement; malgré cela, on ne saurait prétendre que tous les anthrax doivent s'ouvrir d'eux-mêmes et se déterger spontanément sous le spray phéniqué. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, depuis quelques années. lorsqu'il n'y a pas tendance à la diffusion, on cherche à étendre le domaine des simples applications antiseptiques et à restreindre celui de la chirurgie sanglante. Mais on se gardera des exagérations abstentionnistes de Verneuil.

PÉRIFOLLICULITES PILAIRES

Les périfolliculites pilaires doivent être divisées en agminécs et isolées. Les agminées seules ont quelque intérêt chirurgical.

Les périfolliculites agminées, à leur tour, offrent dans les diverses régions du corps des différences qui semblent tenir avant tout au degré de développées BROCA "i

SYCOSIS DK F.A F^ARBi:. 565

mcnl aiuiuol parvient le rolliciilc pileux. Les périfoUiculitcii dc!> poils complètetnoit (lérclojiprs du cuir chevelu sont encore assez peu décriles. Celles «les poils (le la barbe constituent le sycosis, affection dont la connaissance est des plus anciennes. Pour les dermatologistes, cette variété est la plus importante, et pendant loni.ç'iemps on ne s'occupait guère que d'elle, en ajoutant, toutefois, «pi'une lésion analog^uc pouvait se déclarer en d'autres régions du corps. Depuis ([uelques années, on s'est attaché davantage à l'étude des périfollicidites ayminées (les régions à poils de duvet, et c'est même parmi elles que le chirurgien trouvera, presque exclusivement, les périfolliculites dont il aura à connaître.

HÉBR.\, Traité des maladies de la peau, trad. Doyon. Paris, 18G9, t. I, p. 755. — K.\posi, lierons sur les maladies de la peau, U'ad. Bcsnicr et Doyon. Paris, 1881, t. I, p. 5, et t. II, p. 12, m, 5!15, 400, 424, 440. — Duiiiuxo, Traite pratique des maladies de la peau, Irad. Barthélémy et Colson. Paris, 1885, p. 524, 710, 741. — Bazin, art. Mentagre du Dirt. encyrl. des se. méd., 1873. — Bauthélemy, Sur un cas de sycosis non paras, généralisé, etc. Annales de dermat., 1880, p. 525. — E. Besmer, art. Sycosis du Dirt. ennjrl. des se. méd., 1884. — H. Leloir, Sur une variété nouvelle de périfolliculites suppurées, etc. Bull, de la Soc. anat., 1884, p. 504, et Ann. de dermat., 1884, p. 457. — Poncet (de Lyon), Impétigo sycosiforme du pouce, etc. Ann. de dermat., 1887, p. 455. — Petersen, Ueber eitrige durchlôcherndc HautenlziJndung. Arch. fiir klin. Cliir., 1888, t. XXXVII, p. 000. — J. Pallier, Des périfolliculites agminées en plaques. Thèse de Paris, 1888-1889, n-> 87 (bibliogr.).