TUBERCULOSE CUTANÉE

La plupart des traités de chirurgie, tous ceux même qui sont classiques en France, passent sous silence les lésions tuberculeuses de la peau et du tissu conjonctif. A propos des abcès froids ils disent, en passant, quelques mots des gommes scrofulo-tuberculeuses. Mais ils ne s'occupent pas du lupus. Quant aux tuberculoses ulcéreuse et papillomaleuse, leur histoire date d'hier.

Mais les tuberculoses locales sont de plus en plus étudiées et traitées par le chirurgien : pour celles de la peau, comme pour les autres, les excisions, les

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{^lalla^os, les oautôris;ilions, sont à l'oiilic du jt)ur. De plus, la lésion initiale une lois guérie, ses eonséquenees sonl très souvent plus chirurgienles eneorc : ne l'aut-il pas l'aire îles autoplasties pour reeonstituer une lèvre, une paupière qu'un lupus a détruites ou vicieusement soudées? Il y a donc lieu, malgré l'usage, de l'aire rentrer toutes les l'ormes de la tuberculose cutanée et souscutanée dans le cadre d"uu traité de pathologie externe.

Il est impossible de réunir toutes ces formes en une description unique. 11 faut séparer la tuberculose du derme et celle de VItypoderme. A celte dernière se l'attachent les (/oniincs scfofulcuxc'^ et les abcèfi froids sous-ciilatiés. Quant à la tuberculose de la peau j)i'oprement dite, elle olVre dans sa virulence des variétés remarquables et l'on doit étudier à part la tuberculose frcoiche et le lupus, ou tuberculose atténuée. Entre les deux trouvera place la tuberculose vevruqueuse. Mais si des descriptions clini(jues distinctes sont nécessaires, on tend de plus en j)lus à mettre en relief l'inoculation directe dans l'étiologie de toutes ces variétés et ce serait s'exposer à des redites incessantes que de ne pas jeter un coup d'oeil d'ensemble sur celte tuberculose itioculée.

Jarisch, Ein Fall von Tuberculose der Haut. Vierlclj. /'. Dennnt. iiiid Sypii., 1879, p. '265. — Verneuil, Inoculation tuberculeuse. Bull, de l'Acad. de méd., 1884, 2" série, t. XIII, }t. 118. — RiEHL et Paltauf, Tuberculosis verrucosa cutis. Vierlelj. f. Dermal. u. Syph., I88G, }). 19. — Vallas, Sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Thèse de Lyon, 1887-1888, n° 5G7. — A. Lefèvre, Sur la tuberculose })ar inoculation cutanée chez l'homme. Thèse de Paris, 1887- 1888, n° 42. — Cronier, De l'inoculation secondaire de la peau consécutive à des foyers tuberculeux sous-cutanés ou profonds. Thèse de Paris, 1888-1889, n° 309. — Tournier, Tuberculose inoculée par le tatouage. Soc. des se. méd. de Lyon, d'après Bull. méd. 1889, p. 1105. — Voy. encore des notes de Hallopeau; Ann. de dermat. et de Syph., 1895, p. 1093; de Dor- TRELEPONT, Arcli. f. Dermcit. u. Syph., 1894, t. XXIX, p. '■lll;Deut. nied. Wocli., 1892, p. 1055. — Leloir, Traité théor. et prat. de la scrofulo-tuberciilose de la peau. Paris, 1892.

De l'inoculation tuberculeuse sur la peau de l'homme. — Les inoculations de la tuberculose à la peau se font dans deux conditions absolument distinctes : \" le sujet est tuberculeux et, à l'aide de produits que lui-même a fournis, il infecte une solution de continuité quelconque; 2° le sujet jusqu'alors indemne s'inocule accidentellement un véritable « chancre tuberculeux » capable d'être la source d'une généralisation bacillaire.

1" Auto-inoculations locales des tuberculeux. — Les premières ulcérations tuberculeuses constatées chez les phtisiques ont été celles des muqueuses. Celles de l'intestin n'intéressent guère le chirurgien, mais il est bon de rappeler que déjà Louis invoquait, pour les expliquer, l'action nocive des crachats déglutis. Celles de la muqueuse bucco-linguale sont bien connues et sont décrites depuis longtemps parmi les lésions chirurgicales de la langue.

Une des premières observations probantes d'ulcération tuberculeuse de la peau est due à P. Coyne, en 1871 : sur une phtisique, une ulcération occupait la région temporo-mastoïdienne et l'examen histologique démontra sa nature tuberculeuse. A partir de ce moment les faits se sont multipliés. Les ulcères tuberculeux des lèvres, de l'anus chez les phtisiques ont, à plusieurs reprises, attiré l'attention de la Société médicale des hôpitaux. Puis, en France comme à l'étranger, on a examiné les ulcérations des régions les plus diverses. Peu à peu le microscope, puis la bactériologie ont rendu indiscutable la nature tuberculeuse, naguère contestée, de ces solutions de continuité, et aujourd'hui il est possible de donner une description d'ensemble.

Les phtisiques sont ordinairement parvenus à une période avancée, lorsque

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se creusent sur leur peau des perles de substance, dont les sièges de prédilection sont le pourtour des orifices naturels, les lèvres et Tanus; les doigts, les mains. Ce siège en des régions si volontiers exposées au contact des crachats, des selles, fait déjà supposer qu'il s'agit d'une inoculation directe, et non, malgré Ritzo. d'une localisation. })ar un trauma, de bacilles habitant le sang.

Parfois, d'ailleurs, la préexistence d'une solution de continuité est évidente. Aux lèvres comme à la langue, l'origine est assez souvent dans de petites plaies produites |)ar une morsure, par les dents d'une fourchette, etc. Tout comme à la langue. Doulrelepont a vu le bacille s'implanter sur une syphilide, et Breus, au pharynx, sur une brûlure par potasse caustique.

Loin des orifices naturels, la même pathogénie est parfois certaine. Tel ce phtisique, observé par Raymond, qui suça une petite écorchure qu'il venait de se faire à la main; une ulcération spécifique s'y déclara. Une malade de Deschamps est plus remarquable encore, car à deux reprises elle fut atteinte de la sorte : une fois, à la fourchette, en conséquence d'une chute sur le périnée, puis, à un doigt, à la suite d'une brûlure au second degré.

Une semblable netteté n'est toutefois pas de règle, et souvent aucun comraémoratif de ce genre n'est relevé. Mais l'inoculation directe n'est-elle pas probable sur ce malade chez qui, à l'occasion d'une ulcération bacillaire de la verge, on constata une tuberculose épididymaire?

Cette dernière observation appartient à une catégorie de faits plus rares que les ulcérations tuberculeuses des phtisiques : aux ulcérations qui viennent compliquer les tuberculoses chirurgicales.

On voit, de temps à autre, la peau s'inoculer autour de fistules de tumeurs blanches, d'ostéites bacillaires.

Les faits de ce genre sont rares : c'est, prétend Vallas, parce que, chez ces sujets moins cachectiques que les phtisiques, la peau résisterait mieux à l'invasion du bacille. Cet argument est difficile à soutenir, si l'on songe que ces malades, souvent alTaiblis par des suppurations prolongées, sont de plus, en grand nombre, minés par la tuberculose pulmonaire. Il est plus plausible, nous souvenant que dans ces lésions « scrofuleuses » les bacilles sont à l'ordinaire peu abondants, d'admettre que ces tuberculoses, d'une virulence médiocre, s'inoculent avec quelque difficulté, d'autant plus que la peau leur fournit un terrain peu fertile. Aussi la lésion observée est-elle toujours une forme atténuée. Ce ne sera à peu près jamais la vraie ulcération tuberculeuse ; ce ne sera même que rarement la tuberculose verruqueuse : une observation de Lyot et Gautier (') est un exemple, assez rare, de cette seconde variété. Les cas les plus fréquents sont relatifs au lupus. Cette étiologie du lupus est signalée par Neumann; Leloir, Renouard y insistent. Des faits probants sont dus à Volkmann pour les fistules du spina ventosa et de la carie du calcanéum: à Léser pour la coxalgie; à Liebreicht pour une fistule anale; à Neumann pour des abcès scrofuleux divers. Jeanselme a publié, au Congrès pour l'étude de la tuberculose, six observations recueillies dans le service de Hallopeau à l'hôpital Saint-Louis, et Adenot (*) affirme qu'aux membres la plupart des lupus ont pour origine une tuberculose osseuse méconnue, guérie ou fistuleuse.

(•) LvoT et Gautier, BuU. de la Soc. anal., 1888, p. 227.

(*) Adexot. Pev. de rhir., 1893, p. 852; Congr. franr. de chir., 1893, p. 234; Ann. de derinat. et de syph., 1895, p. G17.

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INOCULATIONS TUBERCULEUSES. 57.-

2" Iiwrulfili())t (run sujet f>(tiit ('). — Depuis l)ion K)nt^U'in|)s on ;i proclaiiié (lu'à faire des autopsies de jjhlisicjues, on risque de p^agner leur mal. Morlon, Valsava, Mori^a^ui redoulaienl l'oi'l les picp'^ires conlraclées de la soi'Ie.

(A'pendanI, re\i)ériinenlalit)n seudjia, au déhui, leur donner lorl. Les csssais d'Alibert, llébréard, Guersant, Rieherand furent infructueux. De mt^me, plus près de nous, ceux de Chauveau (IHT'i); et, en 1885 encore, alors que la virulence de la tuberculose était démontrée, Bollinger essayait en vain d'inoculer la tuberculose à la peau d'un animal sain. Il conclut que « la manipulation d'organes tuberculeux, l'abatage de bêles phtisiques, les autopsies, ne constituent pas un danger au point de vue de l'inoculation par la peau ».

Les observations humaines toutefois empêchent de souscrire à un semblable optimisme. Sans doute, des inoculations expérimentales ont été tentées sans succès par Goodlad et Lespiau sur eux-mêmes, par Kortum sur un enfant. Mais de nombreux faits prouvent que ces imprudents eussent pu réussir et même provoquer une généralisation tuberculeuse.

Passons sous silence les cas où la preuve absolue n'est pas faite : celui de Laennec, mort phtisique vingt ans après s'être piqué en autopsiant un phtisique; celui où Verneuil nous montre un médecin atteint de mal de Pott après avoir contracté un tubercule anatomique. Dans ces cas, en effet, la nature bacillaire du tubercule anatomique n'a pas été directement démontrée; or il n'est pas prouvé que tous les tubercules anatomiques soient de nature tuberculeuse; et d'autre part l'évolution, à longue échéance, d'une tuberculose à distance n'est pas une preuve irréfutable, étant donné surtout qu'aucun phénomène spécial ne s'est manifesté au niveau du tubercule anatomique.

Mais les observations incontestables abondent. Celle de Tscherning est une des plus complètes. Une fdle vigoureuse se blessa au médius en brisant le crachoir en verre d'un phtisique; un panaris se forma, et il en resta un petit nodule, qui fut extirpé; mais quelque temps après la gaine des fléchisseurs se prit, en même temps que gonflaient les ganglions épitrochléens et axillaires. Studtgaard amputa le doigt et enleva les glandes engorgées : dans toutes ces parties furent trouvées des bacilles. L'infection n'a de même pas dépassé les ganglions axillaires sur un infirmier qui soignait les phtisiques et dont l'histoire est rapportée par Axel Host. Chez un garçon d'amphithéâtre, Karg a vu un tubercule anatomique se compliquer, à l'avant-bras, de petits abcès contenant des bacilles. Une malade de Merklen fut plus mal partagée encore, car la phtisie pulmonaire fut la conséquence d'un tubercule anatomique qui s'était accompagné de lymphangite tuberculeuse.

On pourrait multiplier les faits, citer ceux de Raymond, de Wahl, de Demme, etc. Il suffit d'avoir rappelé les principaux. Une mention spéciale est due, cependant, à la tuberculose inoculée par la circoncision rituelle des Hébreux. Quelquefois, le contage vient d'une source inconnue; ou bien il est fourni par l'entourage de l'enfant; mais presque toujours la cause est trouvée d'une manière précise, l'opérateur religieux étant phtisique et ayant pratiqué néanmoins sur la verge la succion prescrite par la Loi. Dans ces conditions, l'inoculation tuberculeuse réussit avec une fréquence remarquable : c'est qu'elle n'est pas faite dans la peau, mais bien dans le tissu cellulaire sous-cutané. La tuberculose pulmonaire n'est pas seule la source de ces infections

(*) DuBREUiLH et AucHÉ, Avcli. de mcd. expér. Paris, 1890, p. COI.

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r»7i TIBERCULOSK CITANKE.

ciilMiit't'^. Oiit^ltiiiolois. in;iis plus rarciiuMit. des Irsioiis dilos sci'oriihMiscs sino- « iilt'iil. ('./.t>rny erra dos ulcéralions IuIkmcuIcuscs (mi pi-ali(|uanl surdos plaies ^raiiulousos dos tj^roll'os avor la jioau dun momhro aniputô pour tumour Maiiclio. Vu lupus sonihh^ bion avoir conlauiiné uno plaio dampulalion sur un oprro i\c \(>ii \\ ald.

Apios loul (0 cpii vioni dôlro dit. il n'est pas utile d'insister sur l'importance dos piodispositions prot'ossionnoUos. lion nonilirodo malades sont des médecins, des infirmiers (ou des sujets en faisant fonctions). Les autres cohabitent, pour la plupart, avec des phtisiques ou avec des personnes atteintes de lésions tuberculeuses externes. Il ost certain cependant que la |)lnj)art des inoculations |>roduites dans ces circonstances l'ostent stériles. Ouoi médecin, quel infirmier ne s'est pas fait mainte piqûre avec des produits tuberculeux? Bien peu en subissent des inconvénients. C'est que la peau semble être pour le bacille un terrain de culture relativement défectueux. Dans quelques circonstances, une cause Cfénérale favorise peut-être le développement du microbe, et l'on ne saurait, dans cette mesure, dénier toute action à la débilitalion générale, à l'alcoolisme, au surmenage notés dans les observations de Lessor, de Raymond, ih^ Morkion.