LUPUS

Depuis longtemps, les cliniciens ont réuni sous le nom générique de lupus diverses dermatoses graves caractérisées par une tendance à la formation d'une cicatrice indélébile et par une marche serpigineuse. Peu importe, d'ailleurs, que la cicatrice ail été ou non précédée d'ulcération.

Il est des lésions syphilitiques auxquelles cette définition s'applique, et d'assez nombreux auteurs, autrefois surtout, opposaient le lupus syp/iiliti(jue au lupus dans lequel la vérole n'a aucun rôle, et dans lequel, au contraire, on n'a pas lardé à mettre en évidence l'étiologie scrofuleuse. Le lupus scrofuleux ei^t aujourd'hui seul appelé lupus. On a peu à peu démontré qu'il est en réalité une forme atténuée de la tuberculose. Ou plutôt, la démonstration est faite pour certaines formes, mais quelques auteurs contestent qu'elle soit valable pour toutes. Car, ainsi que le vague de la définition le fait prévoir, il y a plusieurs formes cliniques du lupus. (Vest par la description de ces aspects, sur lesquels tout le monde est d'accord, qu'il convient de commencer.

C.^ZENAVE, Lui»us érvlhémalcux. Ann. des mal. de la peau et de la sypii., 1852, t. IV, p. 110. — CnAUSiT, De l'acné atrophique. Arch. gén. de méd., 1858, 5° série, t. XI, p. 584. — Bazin, Leçons Ihéor. et clin, sur la scrofule. Revue méd., 1850; '2= éd. 1801, passim ; et art. Lupus du Dict. eni-yrl. des se. méd., 1870. — IIébra, Loc. cit., t. 1, p. 100, 1800; t. II, p. 392, 339, 440 (par Kaposi), 1871-1878. — Hesmer, Le lupus et son traitement. Ann. de dermat. et de syph., 1880, p. 080; 1883, p. 377. — II. Martin, IbkL, 1883, p. 045; et voy. analyses diverses, Ibid., 1885, p. 225; 1880. p. 2iO et 328. — Renouard, Du lupus cl de ses rapports avec la scrofule. Thèse de Paris, 1883-1884, n" 204. — Renaut, arl. Dermatoses du Dirt. enrycl. des se. méd., V" série, t. XXVIII, p. 2i3, 1883. — Trendelenburg, Lnr. cit., p. 71, 1880. — Lailler et Mathieu, Lupus et tuberculoses cutanées. Ardi. yen. de méd., 1880, t. I, p. 55 et 193.

Variétés cliniques. — Quelle ({ue soit sa forme clinique, le lupus a la face pour feiè^c de prédilection, surtout au niveau du front, du nez, des joues, de la commissure des lèvres. Puis viennent le cou, le tronc, les memlu-es, les organes génitaux. La lésion est le plus souvent unique.

Les deux types principaux sont le lupus tuberculeux et le lupus érythémateux. Nous aurons aussi à dire quelques mots du lupus acnéicjue, du lupus papillomateux et du lupus In/pcrtrophiquc. Parfois ces diverses formes s'associent, et c'est même un des motifs principaux pour admettre leur identité de nature.

A. Lupus tuberculeux ou lupus proprement dit. — « Le lupus, nous disent Lailler et Mathieu, est caractérisé cliniquement par l'existence de nodules spéciaux à la périphérie (tubercules des auteurs), par son extension centrifuge habituellement très lente, et par une cicatrice centrale. »

Les nodules élémentaires ont le volume d'un pois à une merise. Si l'épiderme est normal, leur couleur est jaunâtre et leur aspect luisant, translucide, rappelle

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:m TURERf.iLosi: cltanke.

celui (lu sucre il'or^o. Ils sont Icrncs. i^rciius. lorsquo répidorme desquame à leur surface. Autour (.l'eux, la peau est sini|)leuieut congestionnée, mais fort peu. et il n'y a pas trace dinflanimation. L'indolence à la pression est complète. A la palpât ion. on sent une petite induration encliAssce dans le derme; plus gros, le tulieicule devient vite assez mou. La mollesse du tissu morbide est en elTel grande, ce (jui dans les raclages i>frnicl un départ exact entre les parties saines et les parties malades.

Le groupement de ces éléments est v;uial>K'. In Inhercule unique — ordinairement situé au milieu de la joue — caractérise le luj.us )<olitaiius de W'illan. En général, les tubercules .sont multiples et, plus ou moins nondjreux, plus ou moins confluents, ils constituent une efflorescence à marche centrifuge. Des éruptions nouvelles se font on e(ïel. irrégulièrement, à la périphérie, tandis (jue le centre devient cicatriciel. Cette cicatrice se forme par deux processus, suivant (ju'il y a ou non ulcération préalable du tubercule.

Dans un même lupus, les deux j)rocessus peuvent s'associer. Mais assez souvent un seul des deux existe, à l'exclusion de l'autre, ou à peu près. De là deux formes : le lupus ulcéreux et le lupus non ulcéreux.

Dans le Iujjus non ula'reux, les tubercules se rétractent à un moment donné, se transforment en une cicatrice violacée, lisse, qui se fusionne avec celle des éléments voisins et peu à peu se décolore. On décrit deux variétés. Dans l'une, les tubercules restent petits: on ne les reconnaît pas à leur saillie, mais plutôt aux taches brunes qu'ils dessinent sous lépiderme et, en palpant, on constate que la région est infiltrée. Sur ce lupus plan, lépiderme desquame parfois, d'où un aspect psoriasiforme, observé surtout aux membres. Dans le lupus élevé, au contraire, les tubercules, avant de subir la rétraction cicatricielle, prennent un développement notable, font une saillie de dimensions variables, acquérant jusqu'au volume d'une noix, d'après Lailler et Mathieu. Autour, la peau est très vaseulaire, et de là quelque ressemblance avec l'acné rosée tubéreuse. Le masque, dans les cas extrêmes, peut ressembler à celui de la lèpre: c'est ce (jue Bazin a appelé lupus lnjpertrop)ii(p<e. Cette variété est rare et surtout il est exce])tionnel de voir toute la face se boursoufler de la sorte. D'autre part, il ne faudrait pas l'attribuer exclusivement au lupus non ulcéreux. Je me souviens d'avoir vu, dans le service de mon maître Lailler, un malade sur lequel, au-dessus d'une lèvre supérieure énorme, remarquablement dure, un lupus ulcéreux avait rongé le nez et envahi les fosses nasales.

Le lupus ulcéreux s'observe surtout, au dire de Lailler et Mathieu, chez les individus « qui présentent au plus haut point le faciès lymphatique ». Les tubercules sont mous, deviennent d'un rouge livide, s'excorient, et ils sont remplacés par des ulcérations extensives, presque aussitôt recouvertes de croûtes noirâtres. Ces ulcérations élémentaires s'unissent entre elles et de là des surfaces à vif — et plus tard des cicatrices — à bords irrégulièrement découpés. La plupart du temps, le lupus est serpngineiix et s'étend en surface, de proche en proche, plus ou moins vile. Au centre est, suivant la période, une cicatrice ou une ulcération; autour, on voit des ulcérations arrondies, les unes à vif et les autres croûteuses. Plus loin encore se disséminent des nodules non ulcérés.

Lorsque le lupus siège autour d'un orifice naturel, il en échancre facilement les bords sans être pour cela bien profond, cause des délabrements graves des paupières, de l'aile du nez « usée comme à la pierre ponce » (Lailler et Mathieu). Ou bien, sur une partie mince comme l'aile du nez. un tubercule, en s'ulcérant

[A BBOCA ]

COMIM.lCATKt.NS Dt' LUPL'S. ^Rl

sur los (Unix, lacos, cn'c une jx'iToralioii r;i|>i(l('. L;i dcsl niclioii csl pjirl'ois plus prol'ondo. Honp^ôos par le Iujhix Iri-rhrtntl, uuc Ic'vi'c, la (•()UHnissur(> labiale, les paupiôiTs, 11' ui'Z (lisparaisscul c\ les os soûl atlciuls, nécrosés, eu uu^'uic lomps (pio le mal se ju-opai-c aux nuHjucusos de la bouche, des fosses nasales el jusipie dans le pliaivux el le larvux. Les ulcérations et destructions ont en général une marche plus leule; uiais le litj)ii>i ('o>'rt./" existe, capable <le détruire la face, à une grande i)rofoudeur, en un mois à six semaines. Ces ulcérations à marche rapide sont dues aux infections pyogènes surajoutées à l'agent tuberculeux spécifique, infections ijui jouent loujoiu-s un rôle important dans l'évolution du lupus ulcéré (').

Quelques accidents spéciaux sont en rai)port avec le siège; c'est surtout, lorsque la paupière inférieure est détruite, l'ulcération et la perforation de la cornée mise à découvert. Ch. Lailler a vu cependant la paupière supérieure s'abaisser peu à peu, de façon à suppléer l'inférieure en voie de destruction.

On conçoit encore qu'une fois la cicatrice achevée il en résulte assez souvent des din'ormités contre lesquelles le chirurgien devra agir : des alrésies, des ol)litérations, des ectropions, des pertes de substance, des soudures anormales. Pour les détails, je ne peux que renvoyer aux vices de conformations acquis des paupières, des lèvres.

Les coinpUcation>i sont celles de toutes les ulcérations et sont en grande partie dues à des infections secondaires. Quelques particularités méritent une mention.

La lymphangite (-) complique surtout les lupus mal soignés. L'ulcération s'en- Hamme, ses bords s'indurent et tendent à se renverser. De là part une lymphangite peu importante, et les ganglions correspondants s'engorgent.

Vérysipèle n'est pas très rare. Il déi)ute par un frisson, cause une fièvre vive, une adénopathie rapide, mais les symptômes locaux sont peu graves. La peau reste assez pâle, le bourrelet est peu marqué. Alibert, Bazin, Ilébra, Ch. Lailler, etc., ont vu cette phlegmasie intercurrente faire cicatriser le lupus. Il faut néanmoins, malgré une note récente d'Hallopeau (^), proscrire le traitement du lupus par les inoculations artificielles, car les effets nuisibles sont plus fréquents que les effets favorables. Quelquefois, en efl'et, il reste autour du foyer ulcéreux des infiltrations pâteuses qui s'ulcèrent et le lupus s'étend de la sorte, comme si des colonies bacillaires avaient été transportées au loin dans les lymphatiques malades.

Les adénites de la lymphangite simple ou de l'érysipèle ont parfois la même tendance. Hébra nous enseigne que l'inflammation simple peut faire place à un abcès froid ganglionnaire. C'est même un des arguments que l'on fait valoir pour démontrer la nature bacillaire du lupus. Il ne faudrait toutefois pas en exagérer la portée, caries recherches de Hipp. Martin (^) sur les gourmes ont démontré que l'eczéma initial n'est nullement spécifi(|ue par lui-même, et qu'il sert cependant de porte d'entrée au bacille : d'où les adénopathies de la seconde période.]

Sur les ulcérations el les cicatrices de lupus se développent des cornes, des épitliéliomas qui seront décrits plus loin.

Le ditKjnoslic du lupus est le plus souvent facile, sauf avec certaines mani-

(') P. TiiÉVENET, Thèse de Lyon, 1890-91, n" 598.

(*) H. Leloir, Élude expérimentale et clinique sur la tuberculose. Paris, 1890, t. II, p. 550.

(') Hallopeau, Ann. de dermat. cl de sypii., 1893, p. 1095.

(*) Hipp. M.\rtin, Revue de méd., t. IV, p. 775.

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582 TLBER( l I.OSK CLTANKi:.

feslalions de la s//y/A//(s tcrticirc: les svphilidcs tultcM'ciilcuscs st-clics rcsscmbloiif au lupus lul>«Mcul(Mix cl les svpliilidcs lubcnulo-ulcriouses au lupus ulorivux. On se i^niidcia dalionl sur h's phruoniôncs objeclils. Les tubrrrulcs sypitil il if/ ues aoni plus <luis, plus foncés, plus cuivics: ils n'ont jias la couleur sucre d'orge translucide des luhercules lu|)eux; leur lendance à se ranimer en arcs de cercle est plus grande. Les iilrri-dlitfns si/j)/iiliti(ji(('s, elles aussi plus nuMhodi(]ues dans leur <lisi)osifion cerclée, sont enlourées dune auréole jambonnée el non bleuAtre; les croûtes sont plus homogènes, j)lus foncées, d'un brun verdAtre. souvent stratiliées: les bords sont accentués, durs, à pic, non décollés; le fond est aiifractueux et souvent bourbillonneux. Mais tous ces signes sont faillibles, de même que les commémorât ifs des accidents spécifiques antérieurs. Souvent l'examen général du sujet met sur la voie, en montrant des lésions concomitantes — en activité ou cicatrisées — sur la peau, les lèvres, la langue, la gorge. L'évolution du mal a aussi de l'importance. Les lésions rapides des os, des muqueuses, relèvent plutôt de la syphilis, moins « casanière » que le lupus, pour emj>runler une expression au professeur Fournier. In des principaux éléments du diagnostic (>st fourni par l'Age des malades : le lupus ne débute (jue cliez des sujets jeunes. Ce serait fort bien si la sijjthilis hi-n'ililairc tardire ne venait embrouiller la question, el sans aller jus(prà l'exagération que Bazin reproche tant à Cazenave, il faut reconnaître ([ue l'erreur est souvent faite. Pour A. Fournier, les lupus guéris comme par enchantenu^nt par le traitement ioduré sont imputaljles à la vérole héréditaire. C'est dans le remarqual)le traité de ce maître cpiil faut étudier les traits principaux du diagnostic ditîérentiel. On se fondera sur une enquête minutieuse du côté des parents, des frères, sur l'évolution des lésions, sur les cicatrices préexistantes, sur l'examen du squelette, des dents, des cornées. Aubeit et Roussel insistent sur la valeur diagnostique d'ulcérations sur le côté de l'angle externe de l'œil. Malgré toutes ces investigations, on n'arrivera pas toujours à la certitude. L'erreur de diagnostic avec le cancro'ùle cutané est plus rare. L'analogie objective est grande avec l'épithélioma, parfois multiple el serpigineux, consécutif aux « crasses des vieillards ». Celle forme est donc l'apanage de la vieillesse, el il y a là un élément précieux de diagnostic. Il existe de ces épithéliomas croùteux. (jui se cicatrisent au centre tandis que la périphérie s'élend ulcérée. On hésite alors entre l'épithélioma, le lupus, la syphilis : PiiVard a présenté un malade de ce genre à la Société dermatologique de New- York, dont les membres se sont divisés entre les trois diagnostics; de même la Société de chirurgie de Paris (1877, p. 1)8) à propos d'une malade de Ch. Lailler. L'erreur est possible encore pour un lupus enflammé dont les bords sindurent, se renversent, tandis que les ganglions correspondants s'engorgent; mais l'aspect inflammatoire met en éveil, el les caractères nets du lupus reviennent vile par l'application de cataplasmes de fécule. Enfin, le lupus pouvant dégénérer en cancroïde, un point délicat à résoudre est de déterminer le moment précis de cette transformation. Ce cancro'îde sera décrit plus loin.

B. Lupus érythémateux. — Le lupus érylhémaleux serait plus fréquent chez la femme, qu'il attaquerait principalement après la puberté. Toutes les régions lui sont soumises, mais la face est le siège de prédilection et surtout la joue. Il n'est pas rare que, symétrique, il soit constitué par deux plaques géniennes réunies par un pont qui franchit la racine du nez, si bien que l'on peut, avec Hébra, dire que la lésion affecte alors la forme d'un papillon aux

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NATlHi: m I.IPIS. 5x.-

ailcs (Irployccs. Mais toutes les ivj^ioris du coriis piMnciil (^Ire atteintes, y compris la |taunie<l('la uiain cl la |>laiilt' des pieds.

Le déhui a lieu j»ar une laelie roui^c. un peu lerne ou légèrement violacée, resseniMant alors à une ent^elure, à latpielle d'ailleurs (au bout du nez surtout) le mal peut sueeéder. Ku ce })()inl n'existe pas un nodule, mais l)ien une infiltration dilluse. Sur cette pla([ue les i)oils ne lardent |)as à tomber et l'épiderme desquame. Puis, ces caractères persistant à la péripliérie, ipii jxmi à peu s'étend excentriipiement, le centre pAlit, se déprime, devient cicatriciel et de là une pla((ue blancbe ([u'enloure un liséré roug-e de largeur variable.

(^)ueKpiel'ois, au lieu d'une tache, il y en a au début plusieurs. C'est ce que Besnier et Doyon ont appelé la forme (((j)ninée.

A l'ordinaire, la surface de la lésion en voie d'activité est recouverte de squames épidermiques grises, fines et sèches. Parfois cependant ces squames sont épaisses, constituent une véritable croûte séborrhéique, ^ et d'ailleurs histologiquement Xeumann, Nepveu, ont démontré la participation des glandes sébacées, — une concrétion plâtreuse adhérente, envoyant par sa face profonde des prolongements dans les orifices agrandis des glandes sébacées. C'est seulement une fois la croûte ainsi enlevée que la surface rouge apparaît. Ce lupus acnéiquc a le lobule du nez pour siège de prédilection. Il s'associe souvent au lupus érythémateux proprement dit : de là un lupus érythémato-acnéique, avec tous les degrés possibles dans la proportion relative des deux éléments.

C'est à propos du lupus acnéique qu'il faut signaler une forme, quelquefois ulcéreuse il est vrai, où l'on voit le mal s'inoculer de proche en proche dans les follicules sébacés. Autour de la plaque sèche, rugiu^use, mamelonnée du lupus acnéique, la peau de la face présente de nombreux comédons et près du pourtour de la lésion primitive quelques-uns de ces comédons, disséminés, se montrent volumineux, avec un orifice élargi, quelquefois un peu ulcéré. Là se forme une croûte qui s'unit bientôt aux bords de la croûte principale.

La clinique constate parfois l'association du lupus tuberculeux (ulcéreux ou non) et du lupus érythémateux. Ce lupus érytliémato-tuhcrculeux (') ofTre un grand intérêt pour les discussions sur l'analogie étiologique de ces deux formes.

Le (Uag)wstir du lupus érythémateux franc ne prête à aucune discussion. On s'occupe parfois des diflerences qui existent entre ce lupus et le psoriasis, Veczéina dironique des joues, ïherpès circiné, etc. Il est inutile de s'y attarder.

Pour le lupus acnéique, la détermination exacte est parfois plus malaisée- La ressemblance est minime avec Vaoïé rosacée rouge, bourgeonnante, pustuleuse. Mais dans certains cas le diagnostic est à peu près impossible avec les crasses des vieillards subissant le début de la dégénérescence cancroïdale. La question est plus épineuse encore lorsque le lupus acnéique, lui aussi, se transforme en un épithélioma; et parmi les lupus il est un des plus prédisposés à cette évolution fâcheuse.

Nature du lupus. — A pari les questions dàge et de sexe qui ont été signalées, chemin faisant, dans les pages précédentes, l'étiologie a depuis longtemps déjà enseigné une notion capitale, qui n'a été que rarement contestée : malgré une apparence souvent vigoureuse, les sujets atteints de lupus sont des scrofuleux. Mais, depuis quelque vingt ans, la scrofule a été de plus

(') V. L.\CAVALEuiE, Thèse de Paris, 1894-95, n' 271.

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r*4 TLBERCULOSE CUTANEE.

en plus i-éunie à la tuberculose et. s;ius vouloir eulrer i<i dans la discussion »*ncore i)endanle sur les relations exactes de ces deux maladies, on ne saurait contester que la plupart des lésions na^iière dites scrofuleuses contiennent des follicules tuberculeux et des bacilles de Koch. En sorte que, depuis les recherches inauc^urées par Kôster, Friedlànder, on tend de plus en plus à ranj^er le lupus parmi les liihci'Ciilof<es locales. Les arp^uments sur lesquels s'appuie celle doctrine sont de trois ordres : clini<pies, histologiques, bactériologiques.

La prcttve clinique principale est que les lupeux payent un fort iribut à la tuberculose pulmonaire. Cest pour eux une cause vulgaire de mort, affirment E. Besnier. Renouard. H. Leloii-. Hashind, J.-C. Wliile, ^^^ Smith, etc. Si llyde. Vidal 1^ contestent, c'est probablement qu'ils se fient trop à l'examen clinique des poumons pratiqué pendant que le lupus est en voie d'activité. Mais ipi'on suive ces malades et souvent, (jue le lupus soit ou non cicatrisé, on les verra emportés par la phtisie. Les statisli(jues réunies dans la thèse de Renouard sont probantes.

Autre fait clinique : on constate des transitions entre le lupus et la tuberculose cutanée. Certains lupus tuberculeux deviennent papillomateux, prennent l'apparence de verrues. On voit alors des taches ou des saillies mamelonnées, rugueuses, hérissées d'excroissances" verruqueuses, parfois cornées, séparées par des sillons, des fissures. Sur d'autres malades, ce lupuii scléreux, qu'ont «lécrit Vidal et Leloir('), survient d'emblée, sans se grefTer sur un lupus luber- <-uleux préexistant. Mais qu'est-ce alors, sinon la tuberculose verruqueuse de Riehl et Faltauf?

Les constatations de l'/tistologie et de la bactériologie vérifient ces données de la clinique. Ici, il devient nécessaire de distinguer le lupus tuberculeux et le lupus érythémateux.

Dans le lupus tuberculeux, les papilles apparaissent saillantes, irrégulières, séparées les unes des autres par des colonnes du corps muqueux, très développé. Les papilles et le derme sont infiltrés de petites cellules. Ces lésions sont celles de l'inflammation banale. Mais — tous les histologistes sont actuellement d'accord sur ce point — sous les papilles on trouve dans le derme des follicules tuberculeux très nettement caractérisés. Ce n'est pas tout, et depuis 1882 le bacille de Koch a été mis en évidence dans les coupes par Schuchardl et Krause, Cornil et Leloir. Pfeifl'er. Doulrelepont. Demme. etc. Koch, parti d'un lupus, a obtenu une culture pure. Cornil et Leloir. H. Martin, Benson, etc., ont fait des inoculations positives avec du tissu lupique. Baumgarten. VSVichselbaum ont même réussi avec le sang, dans lequel, d'ailleurs, le bacille aurait été vu par Doulrelepont, Weichselbaum, Meissels, Lustig(*).

Il est vrai que cette preuve bactériologique n'est pas toujours évidente. Les bacilles manquent quelquefois, souvent même dit Cornil; souvent aussi les inoculations restent sans résultat. Il n'y a pas lieu de trop se préoccuper de l'inconstance des bacilles dans les coupes : les tuberculoses locales en sont toutes là. L'inconstance des inoculations serait plus importante. Mais n'a-t-elle pas — pour certains cas tout au moins — une explication dans l'erreur de diagnostic, probablement fréquente, entre le lupus et la .syphilis héréditaire? La

(') ViD.\L et Leloir, Bull, de la Sor. de bioL, 1882, p. 705, et Ann. de dermat., 1885, p. 414. (-) ScHCCHARDT ct Kr.xcse, Fortschrille der Med., 1885, p. 284. — Corml et Leloir, Arch. de phys.. 1884, 5' série, t. IH, p. 325.

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NATl lU; 1)1 l.l l'IS. 585

cliniiiuc lia pas dii son dcniicr mol à ce sujet. Pciil-rlic aussi laiil-il tenir eomple de la \ iiuleiiee atténuée.

Il n'y a jdus ^iièie d'opposants à la nature hacillaire du lupus tuberculeux, mais on n'en saurait dire autant du /uj)i(>i ri-i/lliriiinlriix. Là, le microscope a révélé à Neumann, IIél)ra, Kaj)osi, \'idal et Leloir une infiltration difïusc, généralement siij)(>rficielle, ayant grande leiidaiice à se localiser autour des friandes. « Les glandes sél)acées, entourées de tissu embryonnaire, sont elles-mêmes enflammées et sécièleni abondamment, ce ([ui donne au lupus un aspect spécial. Souvent ces glandes s'oblitèrent, deviennent globuleuses, s'enkystent et déterminent un relief de la surface de la pcau(') »; dans le lu|)us acnéique elles s'ulcèrent. Mais dans cette inflammation banale bien des auteurs n'ont pu trouver ni follicules spécifiques, ni bacilles. Les inoculations, d'autre part, sont restées souvent infructueuses. Aussi certains auteurs se refusent-ils encore à faire du lupus érythémateux une lésion tuberculeuse. Ils concèdent cependant (jue la clinique n'autorise pas à isoler les deux variétés du lupus en deux maladies distinctes. Leur nombre diminue d'ailleurs de jour en jour et la preuve définitive n'est pas loin d'être faite (^).

Si le lupus est une tuberculose locale, il est bien vraisemblable qu'il est dû à une inoculation directe^"). La preuve n'est pas parfaite, mais il y a des arguments de valeur. On a vu quelques lupus se déclarer sur des cicatrices, des brûlures, des vésicatoires. Dans l'étude générale de la tuberculose inoculée, j'ai mentionné les lupus observés autour des fistules tuberculeuses. Dans le lupus acnéique, j'ai dit (fu'on surprenait parfois, clini({uement, l'infection de proche en proche des follicules sébacés. Enfin, il faut tenir compte du siège si usuel à la face, et surtout autour des orifices naturels, là où les érosions sont fréquentes et les contacts manuels si banaux.

Mais pourquoi celte tuberculose subit-elle une atténuation si considérable? Il est certain, en effet, que la virulence est moindre encore que pour la tuberculose verruqueuse. Les complications lymphati({ues, par exemple, sont bien plus rares. Or si quelquefois, autour des fistules osseuses ou ganglionnaires, il faut faire intervenir un alfaiblissement préalable du virus, il semble démontré que le milieu de culture joue le rôle prépondérant. La peau est un pauvre terrain pour le bacille, qui y perd vite de sa puissance. La preuve en est dans les recherches de Vallas sur les ulcérations des phtisiques. Là, l'inoculation est faite par le bacille, fort actif, des crachats. Or trois fois Vallas, ayant inoculé les produits de ces ulcérations, a vu que le résultat était positif sur le cobaye, mais négatif sur le lapin, comme pour les lésions dites scrofuleuses, d'après les expériences d'Arloing. Cette constatation a un autre intérêt : n'explique-t-elle pas, en partie au moins, certains désaccords, signalés plus haut, dans les expériences d'inoculation faite avec le lupus? Il y a là un facteur dont on n'a peut-être pas tenu assez compte. Oui s'étonnera que le lapin supporte sans inconvénient l'inoculation du lupus franc, et surtout celle du lupus érythémateux, plus lent encore, après l'avoir vu résister au bacille de l'ulrèi-e tuberculeux le mieux caractérisé?

(') ConxiL et Ranvier, Man. dliisl. path., 2" éd., 1881, t. II, p. 849,

n H. Leloiiî, Arrh. de phys., 1890, p. 690. — Ann. de dermal. et de .'iijjih., 1891, .p. 070. — H.\LLOPEAr elJiiANSELME, CoHQ. de la tuherc. Paris, 1891, p. 08.^. — Leuedde, Ann. de derm. et de syph., 4894, p. 058.

(') Voy. des observations de : Wolters, Dent. med. Woch., 1892, p. 808. — W.-T. Cortlett, Journal of rut. and genito-ttr. dis., avril 1895, p. 140. — Jadassoiin, Arcli. f. path. Anal, und Phys. 1890. t. CXXI, p. 210.

[.4 BROC A

58C TUBEncrr.osi: citanki:.

Pronostic. - Le proiioslic du 1ii|>ms csI sriiciix. ;ui |t(»iiil de \ ne local c[ au poiul <li' vut' trtMirral.

Au jiuinl (le vue général, paire (jue i"esl uue tuln'iculose el <|ue le sujet est exposé à la phtisie |)ulmonaii"e, el nuMue à la <i:ianulie, mal<^ié ropinion, soutenue par Marfau. (pi'uue luItercuN^se hicale allénuée confère à son porteur une immunité relati\e.

Localement, la lésion est f^rave. Dans sa forme ulcéreuse, elle cause parfois (les «lélahrements hideux. Dans sa forme non ulcéreuse, elle laisse une cicatrice inévitable, lAcheuse surtout à cause de son siéj^e si usuel à la face. Knfin, dans l'une comme dans Tautre, il faut toujours être réservé <lans l'annonce de la gfuérison : bien des lui)us sont rentrés en activité après avoir paru, pendant longflemps même, détinitivement cicatrisés.

Le lupus, idcéré ou cicatrisé, peut être le jioiiil da|)pel d'un cancroïde cutané (pie je décrirai jdus loin.

Traitement. — Le traitement du lupus est ythirml el local.

Lr Irn'di'iiii'iit f/é)tt''ral est d'abord le traitement classique de la sci'ofule et de la tuberculose.

En outre, depuis quelques années, on a songé à employer des agents qui. introduits dans l'organisme par voie hypodermique, ont sur le tissu tuberculeux une action destructive, locale et élective. On a eu queUpie espoir au moment des retentissantes recherches de Koch, sur la tuberculine, et l'action de ce médicament sur les foyers de lupus est en effet incontestable : mais ces modifications, d'un intérêt scientifique considéralde, n'ont abouti à rien de pratique, par contre les dangers de ces inoculations sont graves, et la tuberculine, envisagée comme remède, est rentrée dans un oubli d'où elle ne parait pas près de sortir (').

Nous en dirons autant pour la cantharidine, dont Liebreich a vanlé les eirels; Liebreich a d'abord administré le produit par voie hypodermique, puis par voie stomacale. La plupart des auteurs qui ont cherché à vérifier ces faits n'ont pas confirmé les résultats annoncés par Liel>reich (').

A côté de ces tentatives, nous mentionnerons celles (jui consisleni, à litre de traitement local, en essais divers de sérothérftj)ii'. Tommasoli {^) a injecté tout autour des nodules de 2 à 6/10** de centimètre cube de sérum de chien, et il n'a obtenu que des résultats passagers. Hallopeau et Roger, partant de cette donnée que, parfois, un érysipèle accidentel fait cicatrise)-, en partie au moins, un lupus, ont inoculé sous les foyers morbides des toxines de streptocoques ('). Hallopeau admet même, en principe, que Ion soit en droit d'inoculer un érysipèle, ce que je ne saurais admettre, car on ne sait jamais comment se termine un érysipèle, et d'autre part on favorise parfois ainsi des migrations lymphatiques.

Moi-même, avec mon ami Charrin. j'ai tenté une sérothérapie locale, en injectant sous des ulcérations tuberculeuses de 1 à 5 centimètres cubes de sérum de chiens, rendus localement tuberculeux. II est incontestable que les tissus subissent une modification remarquable, et j'ai obtenu la cicatrisation de certaines

{') G. TmniERGE, Ann. de dennat. et de syplt., IX'JO, p. 941 et ISltl, p. h'>. — Besnieiî o.\ H.ALLOPEAC, Ihid., 1X91, p. 129. — Ledermann, Arrh. f. Dcrm. n. Hyph.. 1X91, p. 451.

(-) Discussion à la Soc. de nii^'d. Berl., 20 et 27 Kvrior IX'I.t; voy. Berl. klin. Wocb., 1X95, p. 229, 255, 243. — Voy. aussi Dermat. Zeilsrhr.. .1X95, t. II, p. 2i5.

{') Tommasoli, Rifonn med., 20 et 22 mai 1X95, p. 4X3 et 495.

(*) Hallopeau, Ann. de derm. el de sypii., 1X95, p. 1111.

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ritviTKMKN'i \n i.rins. 5x7

iilci'i'alioiis tiilicrculoiiscs ii'ltcllcs, mais dans un do mes cas les plus lavorahlcs la ircidixc n'a pas lai<lr. Kllc a rlé Ir^ôio, vile surveillôc et vile Irailée, mais elle sullil à prouver (pi'ou ne saurail |)ailerde IrailemenI déliiiilivemenl curalif. Les résultais solides ipie j'ai obtenus ont trait non pas au lupus, mais à des ulcérations, rebelles aux pansements ordinaires, consécutives à l'extirpation incomplète, soit de f^^anglions lul)er(uleux, soit de plaques de lupus (').

Le trditemoil lorrd rliino'i/ical est (Tune haute importance, mais il faut proclamer hautement (pi'il n'y a pas de procédé réellement radical. Par tous les moyens proposés, on a des résultats réels, des cicatrisations, des trêves quel- (luefois proloiifj^és, mais toujours on doit surveiller avec une attention extrême la récidive, à peu près inévitable.

Le traitement local le plus important est celui du lujnŒ tiihercuhux ulcéré.

Lu, la première indication est d'arrêter les infections mixtes, ce qui se fait par les pansements habituels : pansement humide pour peu qu'autour des ulcérations il y ait de la réaction inflammatoire, ou bien s'il y a des croûtes qu'il faut faire tomber; pansement sec une fois passées ces périodes.

Après avoir ainsi nettoyé le mieux possible les surfaces malades, on peut agir sur elles à l'aide de topiques variés, à action caustique plus ou moins élective. Mais pour l'emploi de ces divers moyens, depuis les chlorophénols jusqu'aux emplâtres de créosote, je renvoie aux traités de dermatologie; de même pour l'action, si souvent heureuse, et pour les indications de la cautérisation au galvanocautère, des scarifications.

Le galvanocautère a pris le pas d'une manière générale sur les scarifications, surtout parce qu'on a observé après ces dernières des cas de généralisation qu'on a attribués à l'auto-inoculation traumatique : Aubert (de Lyon), en particulier, a publié des faits de ce genre. Je ne suis nullement convaincu qu'il faille, dans ces conditions, incriminer l'acte opératoire, comme on a eu tendance à le faire lorsque l'influence de Verneuil était prépondérante, et sans contester, à titre d'exception, la possibilité de ces auto-inoculations, je suis persuadé qu'on leur a attribué bien des désastres dont elles ne sont pas responsables. C'est une étude à reprendre sur des malades mis à l'abri des infections septiques, ce qui n'était certes pas le cas des opérés de Verneuil.

J'y insiste, parce qu'avec cet argument on a voulu faire obstacle à l'emploi de la méthode de Volkmann : ruginer à fond tous les tissus mous, cautériser au chlorure de zinc à 1/iO'' et panser antiseptiquement, à sec, avec de la gaze iodoformée. Or cette méthode est excellente. Elle exige l'anesthésie générale, ce qui est un défaut; mais, quoi qu'on en ait dit, elle n'expose pas aux cicatrices (lifTormes : cela n'est vrai que si la plaie suppure abondamment, ce qui ne doit l)as avoir lieu. D'autre part, tous mes malades ont guéri sans encombre et je l)ense, avec mon maître E. Bcsnier qui me les a adressés pour la plupart, que pour les lupus étendus, ulcéreux, rebelles, c'est le traitement de choix, non point pour guérir radicalement le mal, dont la récidive est la règle, mais pour nettoyer en trois semaines une surface qui sans cela aurait exigé des mois et des années de labeur dermatologique : et sur cette surface on attaque à la pointe de feu les foyers de repullulation à mesure qu'on les constate.

V extirpation franche, au bistouri, suivie de suture est certainement ce qu'il y a de mieux lorsque les dimensions de la surface malade s'y prêtent : j'ai obtenu

(') A. Broc.\ et A. Charrin, Comptes 7'endus de la Soc. de biol. Paris, 1895, p. C05.

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ainsi jdiisicurs iji-urrisons clrliiiilivcs. conslaléos à longue échéance. Mais les contlilions où eo Irailcmenl osl ap|)li<"il)le sont rares el pres(|ue toujours les placards sont trop étendus j)our ipiOn puisse agir ainsi. On a alors conseillé, surtout aux nicnilires, (renlevcr le mal et de (•oniI)ler la plaie avec des greffes di>rnio-é|nderuiit|ues de 'riiierscli. ("/est un moyen cpii donne des succès, mais ijui, malgré ses apparences radicales, ne met pas à labii de la récidive.

Après cicatrisation, le lupus ulcéreux laisse des dillormités cicatricielles, des eelropions. des atrésies. des destiuclions, auxcpiels s'adressent les divers procédés de la chirurgie plasti(|ue. Je n'ai pas à décrire ici ces procédés: je dirai seulement que. dans le cas particulier, leur application est toujours difficile el aléatoire, car on a presque toujours des tissus durs, épaissis, ou bien cicatriciels et dans lestpiels le processus tuberculeux n'est que larement tout à lait éteint.

Dans le lupus érythémaleux, l'action du traitement chirurgical esl médiocre. Pourtant Vidal affirme les bons effets des scarifications sur le lupus acnéique, à condition d'inciser profondément. Pour le lupus érvtliémateux franc, le succès est plus aléatoire encore. La cautérisation interstitielle, elle aussi, est assez iufidèle. Aussi est-ce dans cette forme surtout que l'on a tenté les applications locales d'acide acéti(pie. de licjueur de Van Swielen, etc. Malgré tous ces essais, le lupus érythémaleux est resté une alTection très rebelle.

GOMMES SCROFULEUSES

Les gommes scrofuleuses — scrofulo-tuberculeuses, dit Besnier, pour que leur nom éveille l'idée de leur nature — sont une forme de tuberculose de la peau, de cette tuberculose atténuée qui, d'après les recherches d'Arloing, constitue les lésions proprement scrofuleuses. Ce qui les caractérise, c'est l'évolution vers la caséification. vers la formation d'un abcès froid. C'est la différence qu'il a avec le lupus, qui, lui aussi, est un scrofulo-tuberculome, mais évolue vers l'ulcération ou la sclérose, et non vers l'abcès froid. Les gommes scrofuleuses dermiques el hypodermiques doivent seules être envisagées ici, et je me limiterai à l'étude clinique, car des considérations historiques, étiologiques ou anatomiques feraient double emploi avec les chapitres consacrés aux abcès froids, à la tuberculose ostéo-articulaire, à la tul^erculose ganglionnaire.

Les f/o)niiie^ scrofuleuses iJeriiiiquex^ nées dans le chorion, ont été décrites avec grand soin par Besnier dans son excellent article Gomme du Dictionnaire encyclopédique (1885).

Le début est caractérisé par « de petites infiltrations ou nodosités tuberculeuses correspondant à une tache rouge livide de la peau ; indolentes, mais non indolores, et relativement aphlegmasiques. Plus ou moins rapidement, en quelques semaines ou en quelques mois, elles s'élèvent, s'étalent, s'étendent parfois en diverses directions, souvent selon une ligne à peu près droite; cheminent de la profondeur du derme vers sa superficie en se ramollissant sur un point ou sur plusieurs points à la fois, ou successivement; puis se perforent au centre du foyer de régression, constituant, dès ce moment, des cavités, des

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COMMIS Sr.nOFlLEUSES. 5HU

culs-do-sao à fond plus larj^c ([uc roriiice, à voùlc constihiéc par la plus ^rando paiiio du dcruic allrrô (([(''collcnienls, clapiors, li-ajcls lislulcux), véritables cavernes dei'nii(pies. » l*ai- ces orifices sorl d'abord un inaj^ma caséeux, puis un pus séreux s'écoule. Des foyers voisins se fusionnent: les lambeaux de peau décollés se recnxpuM illent, « forment des sortes de festons irréj^uliers (jui ne peuvent être séparés que par l'excision et le raclage. Ou bien les ponts intermédiaires secondent sous le processus ulcéreux, et de là des ulcérations blafardes, saignantes, croùleuses, serpigineuses, bien décrites depuis longtemps [)ar Delpech. »

L'évolution est quehiuefois rai)ide, analogue à celle du lupus vorax. Mais Bazin exagère la fré<|uence de cette forme malig-ne, où fondent à vue d'oeil, avec des phénomènes inllammatoires, les tissus atteints d'une infiltration diffuse. La plupart du temps, la marche est lente, très lente même.

En tout cas, une fois l'ulcération constituée, c'est par semaines et par mois que se chilTre la maladie, et Ton voit persister, rebelles, les ulcères à bords décollés, violacés. Puis la cicatrisation commence, mais souvent pour rester incomplète, avec de-ci de-là un décollement, une fistule. De temps à autre le foyer se rallume, dans la saison froide surtout, et certains sujets subissent ces poussées une ou deux fois l'an, avec une sorte de régularité.

Cette description de Besnier s'applique à peu près exclusivement aux lésions cutanées, observées surtout au cou, à la région massétérine, qui compliquent les adénopathies cervicales tuberculeuses devenues fisluleuses. Il y a en etTet des cas où la lésion g-anglionnaire s'efTace, pour ainsi dire, devant ses conséquences dermiques : mais la thérapeutique ne sera efficace que si on la dirige à la fois contre la tuberculose ganglionnaire et contre la lésion de la peau. Ce point de diagnostic, qu'on établit parla palpation, est donc de haute importance.

A côté de ces gommes, une mention est due à celles qui se forment souvent, principalement aux membres et au tronc, chez les jeunes enfants. Avant de rien voir, on sent au palper sous la peau un petit nodule dur, qui peu à peu grossit et enfin envahit le derme, devient violacé, fluctuant, gros comme une noisette, parfois comme une noix. A une période quelconque de son évolution, ce nodule est susceptible de régression, ou bien après suppuration il s'ouvre au dehors. Mais dans un cas comme dans l'autre, lorsqu'une fois le derme a été atteint, une cicatrice blanche et punctiforme, qui pendant longtemps repose sur une petite induration, marque la trace indélébile du mal.

Le iHayiiostic de la première forme n'offre qu'une difficulté : reconnaître la scrofule de la syphilis. A la période de crudité, on n'aura souvent pour se guider que les commémoralifs, l'état général, les lésions concomitantes. A la période d'ulcération, les pertes de substance de la syphilis ont des bords à pic et non décollés, pigmentés ou jambonnés et non livides, violacés. A la période de cicatrisation, les cicatrices dans les deux cas ont des bords polycycliques, mais celles de la scrofule sont longtemps livides, vasculaires, souvent épaisses, vicieuses, et non blanches avec un liséré pigmenté, minces et souples comme celles de la syphilis. Mais il faut s'attendre à des cas où l'examen objectif pur sera en défaut, et où, en l'absence d'autres manifestations antérieures ou concomitantes, on n'aura pour guide que l'action du traitement « pierre de louche ».

Lorsqu'elles sont nombreuses — et parfois elles forment une sorte d'éruption — les gommes suppurées des nouveau-nés peuvent en imposer pour la syphilis

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■m i'AUAsiTi:s Micnor.iCNs ihvkhs i»i-: i.a I'kat.

lu-réditaire. Le l'ail est ran'. <('i)riulaiil. Mais liTrour est laciK' avec corlains abcès presque froids, à sta|)hvlo(0(|iies. (pio Ion ol)servo (liez les nourrissons (lvspcpti«iiies ou chez les jeunes enfants eonvalescenls de fièvies éruplives, de rouifeole surtout. Lallure est toutefois moins torpide. on est ii^uidé par les eomméraoratifs. et enlin. en i as de doute, il est aisé d'analyser hactériolog-iqucuient le pus.

Le Iniiti-nient tji'tu'ial est très imporlaid. Il n'a rien de spécial.

Le traiteuient local est celui des abcès froids. Dans la forme dilï'use, après excision «les bords dé<-ollés. après raclapfe des surfaces fonp^ueuses, on fait des badii,^eon naines, des inje<-tions à la teinture d'iode, des cautérisations énergi(jues au lutrate darjfent. J'ai vu mon maître Lailler obtenir de très bons résultats par l'introduction dans les < lapiers de flèches de |)Ale de Canquoin. Pendant douze à quinze heures, la douleur est très vive et il est bon de donner au malade, pour la nuit, une potion au chloral. Puis la soulïrance se calme, devient nulle. Une eschare blanche se forme autour du caustique. Elle tombe au bout de huit à dix jours et laisse voir une surface franchement granuleuse dont la «•icatrisation est ordinairement prompte. La £i;-uéi'ison par cette méthode est certainement plus lente cpu' par le raclag-e. mais elle est plus durable: car après le raclaj?e on voit souvent apparaître de petits foyers de récidive. S'il y a des ganglions fistuleux sous-jacents. il faut les extirper.

Les gommes isolées de l'enfant en bas âge doivent presque toujoius être respectées, même lorsqu'elles se ramollissent : souvent le liquide se résorbe, ou il s'évacue spontanément par vm fin pertuis et la lésion guérit. S'il se fait un abcès de quelque importance, on le traite par l'incision et le raclage ou mieux, toutes les fois que c'est possible, par l'excision suivie de suture.

CHAIMTHL iV PARASITES MICROBIENS DIVERS