TUBERCULES SOUS-CUTANÉS DOULOUREUX

On appelle tubercules sous-cutanés douloureux des tumeurs de nature variable, qui se caractérisent par une douleur d'une intensité telle, cju'elle devient le caractère clinique dominant. On a reproché au nom de « tubercule » d'éveiller, étant donné le langage médical actuel, une idée de spécificité qui n'a absolument rien à voir ici, et on a dès lors proposé de dire tumeurs sous-cutanées douloureuses. Le nom emprunté à la nomenclature willanique a toutefois l'avantage de mettre immédiatement en relief le fait que la tumeur est presc|ue toujours petite. Dès le début, dans la définition même, il est utile d'affirmer qu'il s'agit d'un tout clinique et non d'une entité anatomique et il faut conserver cette dénomination symptomatique, proposée par Wood dès 1812.

Avant Wood, quelques auteurs avaient été frappés par les symptômes si remarquables de ces productions, et avaient même voulu les expliquer par la nature du néoplasme. Cheselden avait donné une description assez vague de ces tumeurs squii^'heuses ; Camper avait été un peu plus précis sur ces tumeurs qui siègent, à son sens, dans la tunique c/e.s nerfs. Marc-Antoine Petit, de même, en un « Discours sur la douleur » prononcé en 1799, avait insisté sur ces g a n-

(♦; Pospelow, Viertelj. f. Dermat. u. Syph., 1879, p. 521.

(*; Duhring, Loc. cit., p. 683. — Kosinski, Cenlralblall f. Chir., 187i, n" IG, p. 241.

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TrnKRCULEs sors-r.uTAXKS Doi i.oi i<i:ux. (;•.".•

(/lions nerveux. La coiiceptioii do NN'ood rôpond hicii iniciix à la réalilé dos faits, aussi a-t-olio Irioinphô, (nioitiuo j»lus laid Diipiiytroii ail soutonu la naliiic cancôi'ouso i\e cos productions tprii appolio tumeurs sfjuirrhcuses enkystées. La iialuro (pudooncpu' du nôoplasnio a ôté jiou à pou dômontroo par Wilmot, Pag-ol, Fook. 1*. Brooa, ^'i^(•ho^^^ otc, ot dojiuis cotlo <loolriiio, niaiutonant classiquo, a ôlô. Ao temps à autro, (''layéo par ([uohpu's ohsorvalions nouvollos.

IJKiiviîi) et DioNoNviLLiKits, Co))ipendium, elc, l. II, p. 14, 1X51. — Fock, Zur Diagnose der schiiHMV.liarioii (Jcscluvuisle. Deutsche Klinilc, 1X55, p. 10. — Laisbk et Leguos, Élude aiiatonio-iialhologique de trois cas de névromes. Journal de Vanal. et de la phys., 1X70-1X71, t. VII, p. 171. — Vuu'.iiow, Névromes, Loc rit., t. III, p. 929, 1X71. — RiciiAiio, ÉLiide sur le luhcrrule sous-culanc douloureux. Thèse de Paris, lX7i, n» 77. — BoLciiAca;, Élude sur les synipiômes du Ud)crcule sous-cutané douloureux. Thèse de Paris, 1X74, n" 74. — Chandelix, Rochorches histologiques sur les tubercules sous-culanés douloureux. Arrh. de phys., 1XX2, '■l' sér., l. IX, p. 030. — Tkhru-lon, Angionie sous-culané douloureux. Proyrès méd., IXX4, ]). 9X5. — L. BiiUHNiKn, Élude historique et crititpie sur la nature anatomi<iue des tubercules sous-cutanés douloureux. Arrh. gén. de uiéd., 1XX4, t. II, p. 402.

Description clinique. — Los tuboi-eulos sous-cutanés douloureux ont été vus dans toutes les régions du corps. Ils ont une certaine prédilection pour les zones péri-articulaires: ils sont assez fréquents à la mamelle. Mais leur lieu d'élection est la jambe.

La tumeur est le plus souvent unique. Siebold, pourtant, on a vu deux à la région intermalléolaire antérieure; Wood en a compté trois sous les téguments de la fesse, ot Marjolin en a enlevé plusieurs dans la peau cruro-scrotale.

La douleur est le symptôme dominant. D'après les autours du Cornpendium, elle précède ordinairement, de longtemps, le développement de la tumeur. Le fait est possible, mais. on aurait tort d'en exagérer la fréquence. Wood a vu un fibrome devenir douloureux après dix-sept ans d'existence, et, d'après Follin, cette période indolente du néoplasme est la règle. Puis la douleur survient, légère d'abord, éveillée par la pression, plus tard éclatant sous des influences minimes, sans cause connue même. Suivant les cas, elle est au début médiocre, constituée par des élancements modérés, ressentis à intervalles variables, et elle s'aggrave peu à peu ; ou bien elle atteint dès la première fois son apogée.

La douleur de la maladie confirmée vient par accès. Elle naît d'un point circonscrit, toujours le même, et de là elle irradie vers la périphérie des membres, plus rarement vers le centre, ou dans les deux sens à la fois. Ici, cette irradiation n'a rien de fixe; là elle suit, au contraire, un trajet nerveux déterminé : Béclard père a soutfert d'un tubercule sous-cutané causant une névralgie toujours localisée au saphènc interne. L'accès dure de quelques minutes à plusieurs heures. Il arrache dos cris, se termine mémo parfois par une syncope. Pendant les souffrances, les muscles de la région sont en spasme réflexe.

Les accès, d'abord rares, se rapprochent de plus en plus, et finissent par devenir fréquents, par éclater môme plusieurs fois par jour. Assez souvent on leur découvre une cause déterminante : pression, choc, frottement. Chez certains sujets il suffit d'un simple contact des vêtements, du moindre mouvement, du plus léger attouchement, pour exciter cotte sorte de point électrique. Ou bien, sans incitation directe de la tumeur, la crise se déclare à l'occasion d'un changement do temps : la neige, les orages, le froid vif et soudain ont parfois une action évidente. Ailleurs, c'est d'une émotion morale, d'une colère que relève la crise. Ailleurs enfin, toute cause nous échappe.

Sous l'influence de ces causes si banales, insignifiantes, nulles même, les

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«M() TLMEUHS DIVERSES HE LA l'EAL'.

sujets on peuvonl arriver à un élal douloureux pres([ue continu. Privés de sonuneil. de j^aieté, ils perdent l'appétit, maigrissent, deviennent volontiers hypochondriacpies, et ces complications générales ne sont pas les seules. Dans un instant, à j)roi)os du diai^noslic il va èlie t[ueslion de deux femmes chez lesciuelles le tubercule sous-cutané douloureux était Torig-ine d'une épilepsie réflexe; une d'elles, même, en était venue à un étal mental des plus défectueux.

Les symptômes sont donc ceux d'une névialgie à répétition, cl, dans les cas les plus graves, ceux de l'épilepsie. U'extiuini lacal seul permet le cliagnoslic.

Cet examen doit |)orter sur la région <pii est le point de départ constant de la névralgie. L'attention est parfois attirée, mais rarement, par cpielque œdème, (pielque rougeur. En régie générale, le palper seul fournit des renseignements, et il faut ajouter (pie, prescpie invariablement, c'est le malade lui-même qui le praticpie pour la première fois et met le doigt du chirurgien sur la cause du mal. Rien de plus facile à sentir, en elTet, que cette petite tumeur arrondie, dure, roulant sous le doigt, mobile sous la peau et sur l'aponévrose, sauf dans ([uelques cas de date très ancienne. On constate souvent que les pressions un j>eu intenses sont bien supportées, tandis qu'un frôlement éveille un accès.

Ces constatations sont absolument caractéristiques, et dès lors on peut affirmer que l'erreur de diagnostic exige un examen insuffisant. Or, il ne faut pas oublier que l'exactitude du diagnostic est indispensable pour établir un traitement efficace. Portai a prescrit sans succès les remèdes les plus divers à une épileptique dont l'aura partait toujours du pouce; son élève, le citoyen Ledru, trouva en ce point un « durillon » très douloureux, l'extirpa, et la malade guérit. En 1720, Short fut consulté par une femme de trente-huit ans (pie douze ans d'épilepsie, à crises fréquentes, avaient conduite à la stupidité. L'aura partait de la jambe. Pendant l'interrogatoire, la malade fut prise d'un accès. Dans l'état de mal. Short examina le point incriminé de la jambe, n'y sentit rien, et néanmoins y plongea, de confiance, son bistouri. Il enleva ainsi un petit corps dur, gros comme un pois, attenant à un nerf qu'il coupa. L'accès cessa sur-le-champ, et de])uis il n'en fut plus question.

Ainsi, l'analyse exacte des symptômes doit conduire à un examen local qui permet d'affirmer l'existence d'un tubercule .sous-cutané douloureux. Mais est-il possible d'aller plus loin et de déterminer la nature de cette tumeur? Celle partie du diagnostic est aujourd'hui reléguée au second plan, car l'anatomie pathologique va nous enseigner que cette nature est absolument variable. D'autre part, si ces néoplasmes divers ont parfois des caractères extérieurs spéciaux, capables de conduire à un diagnostic précis, le plus souvent il n'en est pas ainsi et la nature du néoplasme reste dans le doute.

Anatomie pathologique. — Le tubercule sous-cutané douloureux est une petite tumeur airondie, occupant le tissu sous-cutané, où elle est enkystée, ne s'accompagnant d'aucune réaction inflammatoire.

Mais il ne faudrait pas abuser de ce si(*ge sous-cutané. Il y a longtemps déjà, Fock a publié une observation où les douleurs avaient pour cause une tumeur du périoste tibial. J'ai communiqué à Beurnier un fait que j'ai recueilli en 1882, pendant mon internat chez le professeur Guyon. Sur une femme d'une cinquantaine d'années, une tumeur grosse comme une noix (ce volume déjà n'est pas la règle), siégeant vers le haut du muscle grand oblique de l'abdomen, s'accompagnait de crises douloureuses caractéristiques. Or, en faisant contracter le

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Ti iii:K(.i i.i;s SOI s-ci lANKs i)(U LOI iu:l"\. o-.i

maiid i)l)li(iiu*, on noiail <iiu' la lumcur, lixrc, lui adluMail, lail coiislah' pcinlaiil rcxtiipalion cl vôrifiti par roxamcii liisl()l()<>i(pic.

La iiiass(' piiiicii>alo «le la luinciir, dans ce cas, était d'ailleurs formée de tissu lihrcux. A ce point (\o vue donc, cette observation rentre dans la rè^le, car il scndtlc Iticn (|uc les /ihi-niii('>> soient la variété la plus fréquente des tubercules sous-cutanés douloureux. Mais, ;\ côté d'eux, il faut cei'lainemenl faire une place au ini/xomc, au li/Kniw (Hroca), au /ibrorliomlroDie (J.-II. Bennel), au niijonte (Billrotb) ('), au ^^(OToiiie (Paget, Verncuil). Dans les thèses de Gaeches (IS7r>), de Marcpiis (1870), on trouvera des exemples de tumeurs fjlandulairea : adénomes, kystes sébacés. Enfin, les a)ifjiome><, sig^nalés depuis longtemps par Schulî, se sont multipliés, grâce aux observations de Trélat, Monod, Beurnier, Terrillon, etc. Après les fdjromes, ils semblent avoir une fréquence spéciale.

Ainsi, rien de spécial dans la nature de ces tumeurs, et, sans tenir compte des rares faits de sarcome, on a renoncé à l'opinion de Gheselden, de Dupuytren, pour qui la vivacité des douleurs était un signe de malignité, si bien que Dupuytren décrivait une période ultime d'ulcération et de cachexie : personne n'a, depuis, rien vu de semblable.

Il y a quelques années, on avait cru que les tubercules sous-cutanés étaient le plus souvent des névromes. Cette opinion est celle de Tripier, qui ajoutait un cas personnel aux relations histologi([ues de Virchow, de Labbé et Legros. Mais depuis cette fréquence n'a pas été vérifiée, et les analyses microscopiques les plus récentes ont prouvé que cette variété est en réalité rare.

Mais ne pourrait-on pas expliquer autrement l'existence des douleurs? Ces tumeurs n'auraient-elles pas des connexions spéciales avec les nerfs? Elles ne sont pas des névromes vrais, mais ne seraient-elles pas des névromes faux, c'est-à-dire des tumeurs des nerfs? C'est l'hypothèse, ancienne déjà, de Camper, d'Antoine Petit. Elle a pour elle certains faits positifs. Camper a enlevé un tubercule qui adhérait à une branche du musculo-cutané ; Descot, élève de Béclard, affirme que la dissection révèle souvent des connexions de ce genre; Swan, enlevant une tumeur de la jambe, vit qu'un nerf se ramifiait entre elle et la peau. Les relations avec les nerfs démontrables par la dissection sont rares; elles ont été vainement cherchées par Yelpeau, Paget, Fock; mais depuis, le microscope a permis de saisir des relations qu'autrefois on méconnaissait, et, d'après Chandelux, si l'on ne voit pas toujours des rapports entre la tumeur et des éléments nerveux, c'est que les préparations sont défectueuses.

Peut-être ne faut-il pas admettre une seml>lable constance, mais en tout cas ces constatations histologiques, quoi qu'en pense Chandelux, ne suffisent pas à expliquer l'irritabilité douloureuse spéciale de ces tumeurs. Il est bien connu en etïet que nombre de tumeurs des nerfs ne présentent pas une symptomatologie analogue; c'est probablement l'examen de l'état général du sujet qui fournil la solution du problème.

Étiologie. — ^Malgré Camper, tout le monde est d'accord pour affirmer que la fréquence est bien plus grande chez la fomne : la statistique de Paget donne 25 femmes contre 5 hommes. Les sujets ont de trente à soixante ans. Les

(*) A. Malherbe (de Nantes) pense que le inyo)iie est la variété la plus fréquente. Il a inspiré sur ce point les thèses de II.vrel (Thèse de Paris, 1881, n" 174), et de P. Rov (Thèse de Paris, 1892-1893, n" 5). Il a communiqué des faits de ce genre au Congrès français de chirurgie, 'î" session, 1880, \). 555.

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u-)-2 |tlmi:l'hs diversks 1)1:; la i»eau.

femmes sont souvent aux environs de la nK'iiojjiiuxe. Sur certaines, la j/rossessc joue un rùle évident, et sur une malade de Bisset une tumeur de la jambe lut douloureuse à ijuatre repiùses dilï'érenles. pendant (juatre grossesses.

Les causes qui viennent d'être énumérées l'ont soupçonner qu'il faut tenir compte de la névropathie du sujet. En examinant les malatles, on constatera pres(|ue toujours ([u'ils sont d'une irritabilité nerveuse exagérée, et l'on arrivera à cette conclusion, nettement formulée ])ar Paul Hroca, que ce n'est pas la tumeur ipii est irrital)le, mais le malade.

Il ne faut donc pas admettre sans restriction les données étiologicfues accumulées dans les traités anciens. Que les accidents, chez les malades de Cabaret, de W'ilmot, de Hall aient succédé à une chute, à une piqûre d'épine ou d'alône, jtersonne ne songe à le nier. Mais on doit penser que la blessure, agissant sur une tumeur préexistante, a été cause déterminante et non efficiente. De même pour l'action du froid humide. Autrefois on citait, comme fort probante, l'observation de Béclard i)ère : intei-ne à l'IIôtel-Dieu il'Angers, il habitait une chambre fort humide: il soull'rit bientôt d'un tubercule douloureux à la jambe; il obtint un logis plus sain, et les douleurs cessèrent; la tumeur disparut même. Mais il ne faut pas oublier que le même Béclard, plus âgé, eut sous le menton un furoncle dont la cicatrice resta pendant fort longtemps douloureuse. Le contact (lu rasoir en faisait partir des irradiations névralgiques s'étendant au cou, à la j>oitrine. N'est-ce point là une preuve que le sujet était névropathe?

Traitement. — Cela étant, on serait peut-être disposé à insister sur le traitement i/ihirral j)ar les narcotiques, par les antinévralgiques. On a obtenu ainsi quelques succès; tel Dupuytren, sur une femme qui refusa de se lais.ser opérer d'un tubercule au côté posléro-interne du genou. Mais presque toujours la thérapeutique médicale échoue. Il en est de même de la névrotoune.

Le seul traitement efficace est V extirpation, car aujourd'hui personne ne songe plus à la destruction par les caustiques. L'énucléalion à travers une petite incision est d'une simplicité extrême. On cherchera toujours la réunion immédiate, sans drainage. Après l'extirpation, il persiste pendant quelque temjis un peu de sensibilité de la région, puis tout cesse. Le pronostic est excellent, car l'opération est bénigne et efficace. Si on a parlé de récidive, c'est probablement qu'une tumeur voisine, inaperçue, est devenue douloureuse à son tour.

Si le malade refuse absolument l'opération, on le soulagera par un traitement palliatif. On appliquera sur la région douloureuse une plaque percée d'un trou, tlans l'aire duquel sera la tumeur, soustraite ainsi aux frottements extérieurs. Au reste, on aura rarement à conseiller le port d'un semblable appareil, car les malades que stimule la peur du bistouri ont vite fait de l'inventer.

n;evi pigmentaires congénitaux

La peau est le siège d'excroissances, de pigmentations, de vascularisations anormales, toutes englobées par le médecin dans les nœvi materai; par les mères dans les signes et les envies. Les taches et tumeurs vasculaires sont étudiées parmi les angiomes. Je n'ai donc à parler que des nsevi pigmentaires.

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MALADIES DES ONCLES. r.55

Ces naîvi so piésonlonl sous deux aspccls : dos lâches, des luineiirs.

Les t(irli('!> jti(/iiirntairi's rotuirnilctlex, ncvci xjtUi des anciens, occupent surtout la face, j»uis le cou, le dos des mains, l.a i'oi-nie cl le noml>rc sont des plus varialtles. De même les dimensions : la lâche, i)arrois liu-g-e comme une lentille, peul couvrir uiu» moitié de la lace, j)res(pie (oui un mend)re même, dit Rayer. La couleur varie du jaune au noir; (piekpiefois elle devient plus foncée pendant les premières années de la vie, puis s'atléuuc chez l'adulte, mais la décoloi-ation complète est rare. La surface est lisse ou rugueuse, verruqucusc même. Sur cette tache s'implantent (piehiuefois des poils soyeux, à bulbes saillants.

On ignore eomplètemeut les causes de cette difTormité. Peut-être faut-il faire intervenir le rôle trophiiiue du système nerveux. Hébra, Simon, Barensprung, Campana ont remartpié cpie les pigmentations faciales répondent parfois au trajet d'un nerf. Des constatations analogues ont été faites pour les mevi verru- (jueux et papillomateux des membres. On ne s'étonnera pas que l'imagination populaire se soit donné libre carrière pour expliquer ces productions : envies et frayeurs maternelles, tout y a passé, et Hébra nous raconte qu'on a invoqué l'intervention sexuelle d'un chien danois pour expliquer comment un homme, idiot et épileptique, avait pu naître avec le corps tacheté.

Les tuineio-s piyDioilaires, auxquelles on réserve en général le nom de signes. relèvent, elles aussi, de causes inconnues. Peut-être les femmes sont-elles plus souvent atteintes. La face est le siège de prédilection. Elles sont quelquefois multiples, en général peu saillantes; leur couleur est très variable, mais volontiers assez foncée: à leur sommet s'implante une toulîe de poils longs et frisés.

Les inconvénients sont presque toujours nuls; et même souvent, en certaines régions privilégiées tout au moins, ces « grains de beauté » sont considérés comme un ornement, dont le porteur, la porteuse surtout, ne désire nullement le sacrifice. Quelquefois cependant ce sacrifice devient utile, lorsque des masses lipomateuses se développant dans le nœvus viennent constituer une véritable tumeur, parfois très volumineuse. Walther, Larcher, signalent cette évolution. L'ablation peut même être nécessaire, urgente, car dans quelques cas, rares heureusement, le signe dégénère en mélano-sarcome.

CUAPITUE YII MALADIES DES ONGLES

ANOMALIES CONGÉNITALES ET DIFFORIVt ITÉS

Les anomalies congénitales : absence, hétérotopie, pterygium unguis, ne seront que nommées pour mémoire.

Les difformités acquises présentent un peu plus d'intérêt, et je mentionnerai : i° les anomalies de régénération; 2" l'onychogrypose.

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(•.-•» MALADIKS DES ONGLES.

1" Anomalies de régénération. — Lorsqu'un oug-lc est tombé h la suilo d'une lésion trauinatitiue ou inllanunaloire, sa réi^énéralion dépend de l'étal où a été mis le derme sous-unguéal et surtout la matrice de l'ongle. Si la matrice est intacte, l'oncrle repousse normal: si elle a été en partie détruite, il ne se forme ([u'un onp^le partiel, dont la largom- est égale à celle de la surface lunulaire respectée. Si la lunule entière est anéantie, il s'élève sur le derme sous-unguéal des lamelles cornées irrégulières, éparses, n'ayant pas de tendance h se réunir en une couche uniforme et constituant une masse qui s'épaissit, mais ne s'allonge pas. Si le derme sous-unguéal lui aussi est détruit, il n'y a plus aucune trace de reproduction. Toutes ces données physiologiques dominent le traitement de l'ongle incarné. Une mention suffira pour ces exceptions curieuses où l'on voit un ongle pousser sur le moignon après amputation d'une et même de deux phalanges (Ancel, Corlieu).

Il est utile d'indiquer les phénomènes consécutifs à la division longitudinale (l'un ongle \mu' un instrument tranchant. Lorsque le derme sous-unguéal n'a j)as été atteint, il produit une lame cornée et l'ongle repousse continu. Mais s'il a été sectionné, la cicatrice n'est plus apte à former de l'ongle et les deux moitiés resteront séparées pour toujours.

'2'^ Onychogrypose. — On réunit, artificiellement sans doute, sous ce nom, toutes les hypertrophies et les anomalies de l'ongle. Il y a, dit Follin, quatre formes principales d'hypertrophie :

1" L'ongle s'épaissit en massue, en un cône à base antérieure. Sous lui s'accumulent des lamelles épidermiques sèches, cassantes, pulvérulentes;

2° La face dorsale apparaît cannelée transversalement, la face adhérente ayant, d'après ccitains auteurs, des concavités correspondantes: en sorte qu'il y aurait incurvation, mais non épaississement, proposition que Follin conteste;

5" L'ongle forme une masse cubique plus ou moins irrégulière qui s'élève en hauteur et se recourbe légèrement en arrière:

A° On voit une véritable corne contournée en grilTe, renversée vers la face plantaire. 11 y a en outi'c, à l'ordinaire, dos cannelures transversales.

Ces diflbrmités unguéales ne s'observent guère qu'aux orteils, au gros orteil principalement, ou sur les orteils déviés; elles sont sui'tout fréquentes chez les vieillards; la quatrième forme est la plus commune. Elles naissent sous des influences variables : les inflammations, les traumatismes légers provoqués par les chaussures mal faites et les marches exagérées ont un rôle important. Dans toutes, il y a manifestement irritation des papilles sous-unguéales, ordinairement hypertrophiées au niveau de chaque saillie cannelée. Depuis quelques années, on a reconnu que l'innervation jouait un rôle considérable dans la genèse de ces modifications ('). Ces ongles déformés sont surtout des onyles trophiques, et ils sont fréquents, en particulier, sur les membres variqueux, dont les névrites ne sont plus à démontrer. Ils ne sont pas caractérisés seulement par une forme anormale, mais aussi par une tendance anormale à la chute. L'amas pulvérulent s'épaissit sous eux, gagne de la pointe vers la racine, décolle jusqu'à la lunule. L'ongle alors est ébranlé et souvent il faut l'enlever avant sa chute spontanée, car ses oscillations rendent la marche pénible. On constate à ce moment qu'au niveau de la lunule commence déjà à pousser un ongle qui peu à

(') Voy. Ulcères, Anévrysmes artério-veineux, Varices. Plaies des nerfs.

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LKSIONS TRALMATinUKS. 035

peu s'allong'o, mais A iiii inoiucnl doiinr loiiihc souvent i\ son tour. Les douleurs |)rovo(niées par l'ouf^le inconiplèlenienl dé((»llé sont le seul trouhle lonclionnel (|ui mérite d'être sif^nalé. Mais on conçoit ([uelle importanec l'ongle trophiquc j)eut ac(pu''rir pour le diapfuostic de certaines lésions nei'veuses périjjjiéricjues ou médullaires et pour celui des varic(>s pi-olondes.

Je signalerai les sillons cpii se forment sur les ongles, par arrêt momentané de croissance, pendant les maladies aiguës, pendant la fièvre typhoïde surtout, et qui sont comparables aux ditï'ormités de l'émail dues aux maladies survenues l)entlant l'évolution des follicules dentaires.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

hes pl( lie. '<son\ presque toujours des complications accessoires des plaies des doigts cl des orteils. Leur seul intérêt spécial relève de la lésion du derme sousunguéal, pour les phénomènes de régénération dont j'ai parlé précédemment.

La contusion est très fréquente. Souvent elle se complique d'écrasement sousunguéal, de décollement partiel ou complet de l'ongle.

La contusion légère se caractérise par un petit épanchement sanguin qui apparaît, brun noirâtre, à travers la transparence de l'ongle. Très lent à se résorber, il forme une tache, qui gagne vers le bord libre à mesure que l'ongle s'accroît, et finalement tombe sous les ciseaux. Si l'épanchement est plus abondant, le décollement a fréquemment pour conséquence la chute de l'ongle, repoussé par l'ongle nouveau qui naît sous lui. On peut assez souvent éviter cette' conséquence ennuyeuse si, en trépanant l'ongle, on donne issue h l'épanchement sanguin, ce qui a en outre l'avantage de faire cesser les douleurs sans cela assez vives. Cette trépanation est très facile à faire en raclant l'ongle avec un bistouri ou mieux avec un morceau de verre.

La contusion avec plaie peut relever de deux mécanismes : 1'^ il y a un vrai glissement de l'ongle sur son derme; 2° il y a une forte pression sur l'extrémité antérieure et l'extrémité postérieure a basculé de bas en haut, faisant éclater le derme sus-unguéal. Cette lésion est fort douloureuse, elle entraîne à peu près fatalement la chute de l'ongle, même si on évite la suppuration. Mais il ne faut pas se hâter d'arracher l'ongle.

Les cor])s élran<jers sous-unguéaux sont d'une banalité extrême : échardes de bois, aiguilles sont journellement enfoncées dans la rainure antérieure de l'ongle et s'y brisent volontiers. La douleur est vive; toute pression sur l'ongle l'exagère, surtout au niveau d'un point que marque une ligne noire la plupart du temps longitudinale. Presque toujours l'extrémité du corps étranger fait dans la rainure une petite saillie aisée à saisir avec une pince après que l'on a rogné le bout libre de l'ongle. Cette extraction est absolument indiquée, car le corps étranger laissé en place provoquera à peu près fatalement, outre la douleur, des accidents de suppuration sous-unguéale.

Les complications inflammatoires des lésions traumatiques constituent Vonyxis traumatique aiguë, véritable inoculation septique du derme sous-unguéal par

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