MALADIES DES ONGLES

les |>laies (livors«»s. par les i)i(|Areset suilout ])ar lespicjûres avec corps étranger. La sui)pui'alii>n tl'iin épanclicmi'iit saiimiiii i)ai' coiilusion simi)le est rare.

Le début est niarcpié par une «Iduleur toiisive. avec chaleur, avec sensibilité extrême au moindre contact. La suppuration est à ])eu jircs constante. Elle est annoncée par une douleui- pulsativc iuleuse, causant rinsomnie; par une fièvre souvent hors de proportion avec un si petit mal. Du troisième au quatrième jour, une gouttelette de pus se l'orme, constituant sous Tongle une tache jaune. Ce petit abcès s'ouvre en avant ou dans la rainure latérale; pies(jue jamais il ne perfore Tongle; s'il est un peu volumineux, il décolle et lait tomber l'ongle, qui repousse dillorme si la région lunulaire a été compromise.

Le traitement consiste à évacuer l'abcès : d'un coup de bistouri oblique, s'il pointe vers la lainure péri-unguéale; en trépanant l'ongle, s'il est éloigné du bord.

ONYXIS

On a groupé, sous le nom d'onyxis, des atï'ections très disparates dont la caractéristique commune est rinflammation des parties molles péri-unguéales. J'en ai déjà distrait Tonyxis traumatique, qu'il est logique de décrire à côté des corps étrangers sous-unguéaux.

Il est classique de consacrer quelques lignes à Vonyxis aiyuë rélro-unfjuéale, lymphangite réticulaire du derme sus-unguéal, le plus souvent consécutive à une excoriation, à l'arrachement d'une « envie ». Quoiqu'on cherche parfois à établir un diagnostic difTérentiel entre celte lésion et la « tourniole », il ne semble pas que ces deux alTections méritent une description séparée. Je renvoie donc à ce qui sera dit de la tourniole parmi les variétés du panaris.

Je décrirai l'onyxis latérale, et les lésions syphilitiques et scrofuleuses.

1" ONYXIS LATÉRALE

L'onyxis latérale est une ulcération du sillon latéral de l'ongle. Cette ulcération repose sur un bourrelet fongueux dans lequel l'ongle s'enfonce. C'est, en résumé, une complication de « l'ongle rentré dans les chairs » ou « ongle incarné », et l'ulcération semble bien être de cause mécanique, due à la pression intempestive de l'ongle sur le sillon latéral infecté par les microbes pyogènes.

FoLLiN, lor. rit., t. II, p. 70, 1807. — Le Dkntc, .nrt. Ongles du Xouveau Dirt. de méd. et de cliir. jirat., 1X77. — Gf)SSELiN, Clin, citirurg. de iliiï/ntnl de lu Charité, 5"= éd., 1X79, l. I, p. 111. — HcMnERT. art. Ongles du Dict. eneyrlop. des sciences méd., 1881. — Ocknc, Des limites de la matrice de Tontrlc, etc. fJull. et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1XX7, p. 252 et 531. — A. Poncet, Patliotrénie de l'onyle incarné. Troisième Conr/rès franc, de chir. Paris, 1X88, p. 57X, cIA.Waill, Ttièse de Lyon. 1888-188Î), n° 4.5.5. — Tn. Angeiî, Sur l'ongle incarne. Bull, et mém. de la Soc. de chir. ]>aris,"l889, p. 59 i.

Étiologie. — Un fait domine l'éliologie : l'ongle incarné est une maladie du gros orteil: il est rare aux autres orteils, il est douteux à la main: et, des deux bords du gros orteil, l'externe en est le siège à peu près exclusif. Sur oi onyxis

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ONYXis l.\ti':r.\le. (ir.T

latérales, Gosselin en compte M externes, i bilatérales el 5 seulement internes. (JueNiues autres constatations encore sont importantes : les malades appartiennent pour la plupart au sexe masculin et aux classes sociales inférieures; presipie tous sont jeunes, adolescents de quatorze à vin^t ans. De temps à autre, on trouve Touf'le incarné chez déjeunes enlants, vers quatre à cinij ans. J'en ai opéré plusieurs qui gênaient la marche, mais ne s'accompag-naient pas de bourrelet ulcéré. L'hérédité a une in[luen<-e notable.

Le rôle du sexe et de la position sociale s'expli([ue bien par diverses conditions mécaniques. La marche, les fatigues interviennent certainement, surtout chez les sujets peu soigneux, malpropres. L'action de la chaussure a été diversement interprétée. Elle est réelle, quoii[ue Dionis objecte l'existence possible de l'onyxis chez les religieux déchaussés. Mais pointue ou carrée, fine ou grossière, peu importe : c'est la chaussure mal ajustée qu'il faut incriminer.

La cause déterminante de l'onyxis latérale semble en elï'ct d'ordre mécanique. L'ongle est refoulé de haut en bas et vient incessamment irriter, couper, ulcérer la rainure latérale; ou bien, le bourrelet des parties molles externes étant mal maintenu, le poids du corps, appuyant sur le sol, refoule de bas en haut, par une force passive, ce bourrelet qui vient se léser contre le bord de l'ongle. Tout cela explique bien pourquoi c'est en avant surtout, près de l'angle antérieur, libre, que le bord de l'ongle s'incarne. De là le rôle de la forme de l'ongle, qui dur, épais, bombé, transmet trop énergiquement la pression de la chaussure; qui trop mince, trop étroit, trop aplati, maintient mal les parties molles. De là encore la prédisposition lorsque l'ongle est coupé en rond, le bourrelet péri-unguéal devenant plus long que le bord de l'ongle, bord rendu en outre tranchant par le fait même de la section. De même enfin, dit le professeur Le Fort, on comprend bien rincarnation et l'ulcération lorsque le gros orteil chevauche sur le second, qui refoule les chairs en haut.

Toutes ces causes mécaniques n'agissent que si des micro-organismes pyogènes entrent en jeu pour provoquer et entretenir l'ulcération.

Reste un fait à interpréter : pourquoi l'ongle incarné est-il une maladie de l'adolescence? dans la proportion de 41 sur 54, affirme Gosselin. Des chifïres semblables font immédiatement attribuer un rôle à la croissance et invoquer une disproportion, temporaire au moins, entre la largeur de l'ongle et celle des parties molles péri-unguéales. Est-ce le développement de l'ongle qu'il faut incriminer, ou bien, au contraire, celui des parties molles? La première théorie était celle de Gosselin, mais des mensurations soignées ont conduit Poncet (de Lyon) à la seconde. Le bourrelet latéral trop large déborde l'ongle sur le bord duquel, refoulé de bas en haut, il vient se confondre, se couper, s'ulcérer. Ou conçoit, d'ailleurs, que certaines causes adjuvantes puissent favoriser l'incarnation et l'ulcération. Mal soignés, malproprement pansés par un sujet qui continue de marcher, un érythème humide, un herpès, une tourniole, etc., sont souvent la cause déterminante d'une ulcération qui ne se cicatrise pas : à partir de ce moment l'onyxis latérale existe. La scrofule, la syphilis surtout, ont parfois une action analogue. Verneuil a vu l'ongle incarné se manifester chez des sujets âgés à l'occasion du diabète.

Symptômes. — Le début est marqué par une légère douleur, avec gonflement et rougeur, qui s'exagère pendant le jour par la marche et la station; qui s'amende au contraire au repos, pendant la nuit. Puis une petite écorchure se

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forme dans la rainure un^uéale, le plus souvent en avant, et dégénère peu à peu en une ulcération qui se creuse, i^^agne d'avant en arrière et arrive à occuper toute la longueur de la rainure. Parfois l'incarnation est bilatérale, et même l'ulcération peut entourer l'ongle en fer à cheval.

L'ulcération une fois constituée, la suppuration est fétide, assez abondante, les tissus voisins se tuméfient, le bourrelet latéral devient dur, saillant, tandis que de la pei-le d(> substance naissent des fongosités saignantes (pii recouvrent plus ou moins la face dorsale de longle. La couleur de la jieau est d'un rouge violacé, tpii séleint progressivement en se dillusanl. Dans les cas anciens, la phalange déformée, élargie, aplatie, prend la foime d'une spatule. L'ongle, à un moment donné, se décolle, devient mince, tranchant, facile à déchirer : mais jamais il ne tombe de façon que la guérison spontanée puisse survenir.

L'onyxis latérale est une lésion sérieuse, car la douleur devient vive dès que l'ulcération est (jnelque peu accentuée, et elle rend impossible ou tout au moins très pénible la marche, la station même. Dans la classe laborieuse, cet inconvénient nest pas minime. De plus, le sujet porte une ulcération permanente et une ulcération du pied : aussi est-il exposé à des romplications inflammatoires, à <les lymphangites surtout.

Traitement. — Pour les accidents du début, Vhijf/iène du pied donne d'excellents résultats. L'ongle sera coupé carré, la propreté sera minutieuse, les chaussures seront aisées, le sujet gardera le repos dès que l'inflammation tendra à se manifester. Pour l'onj'xis confirmée, ces pratiques simples suffisent souvent, à condition d'y associer Visolement de l'ongle et des parties molles, par interposition d'une bandelette de linge, de quelques brins de charpie. C'est plus simple et aussi efficace que les lames métalliques de Desault, de Boyer, que les appareils de Vésignié, de Labarraque. Il est vrai que tous ces petits moyens demandent de la propreté, du soin et de la patience : aussi réussissent-ils presque toujours dans la classe aisée, tandis que dans la classe ouvrière on est ordinairement obligé de prendre le bistouri.

Les procédés opératoires sont extrêmement nombreux, ce qui tient à l'efficacité insuffisante de beaucoup d'entre eux. Le but visé est, suivant les cas : 1" isoler l'ongle et les parties molles; 5° détruire les parties molles; 5" arracher l'ongle; A" détruire l'ongle.

Le procédé de Guyon obtient Yécartement de Vonyle et des parties molles. Un fragment en quartier d'orange est excisé sur la face latérale du gros orteil, tout le long du bourrelet, à 5 ou 4 millimètres de son bord libre; ce fragment a 5 ou i millimètres de large. Il s'arrête en arrière et en avant à une incision libératrice, perpendiculaire à l'axe de l'orteil. Les surfaces cruentées étant juxtaposées, on conçoit que le bourrelet se trouvera abaissé de toute la hauteur du fragment excisé. Un rouleau de diachylon maintenu par une circulaire suffit pour obtenir cette juxtaposition.

La destruction du bourrelet parle fer rouge ou les caustiques est délaissée. On emploie parfois encore, dans la classe aisée, la méthode de G. IMonod : l'ulcération est cautérisée énergiquement au nitrate d'argent, deux ou trois fois en cinq ou six jours; l'eschare tombée, on laisse un pansement au diachylon tant que l'ongle n'est pas assez long pour pouvoir être coupé carrément.

h'arracltement total on partiel de Vonyle est insuffisant. Certains chirui'giens ont conseillé de fendre l'ongle dans toute sa longueur d'un coup de ciseaux et

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ONVXIS I.AÏKnALE.

«l'oxlirpcr la nioilu» incariuV. D'aiilrcs ont riilcvr l'oncle ontior, d'uno seule: pièce, ou après IVule uiéclianc (Dupuylren). IVncIant que Tonale repousse, I ulcérai ion se cicatrise : mais une fois l'ongle repoussé, la récidive est la règle, (pioi qu'en ail dit \'erneuil.

La vraie méthode consiste à dch-idre d(''/uiUive»it')U la narfic incarnée de ro)i(jle, ce (jui est aisé, en extirpant, avec le bourrelet fongueux, la pai'lie correspondante de la matrice el du derme sous-unguéal.

Le procédé de Folliu se propose de ne sacrifier (pie le bord incarné de l'ongle. « On trace quatre incisions ipii compreuneul avec les chairs l'ongueuses une languette plus ou moins large de l'ongle et du derme sous-unguéal. Une petite incision transversale, à 5 millimètres en arrière du repli qui recouvre la racine de l'ongle, forme la partie postérieure de ce quadrilatère, dont le bord antérieur répond à la partie libre de l'ongle. Les deux incisions latérales sont tracées l'une au delà du bourrelet des chairs fongueuses, l'autre sur l'ongle même, à une distance variable du milieu de cet ongle. Il faut avoir soin de disséquer le lambeau assez profondément pour

ne pas laisser dans la plaie des fragments du derme sous-unguéal » (fîg. 159). (îosselin, plus radical, a préconisé l'extirpation de l'ongle entier et la dissection

FiG. 109. — Onyxis latérale avec iiicarnalion.

a, a, chairs fongueuses comprises dans quatre incisions. — b, ligne articulaire.

FiG. 140.

FlG. 111.

FiG. li-2.

FiG. 140 : A, B, C, D, quadrilatère qui sera sacrifié. — Fig. lil : C, D, lambeau transfl.xé; le bistouri à lame étroite chemine suivant C, A, puis A, B. — Fig. 14"2 : Résultat opératoire.

totale de la matrice et du derme sous-unguéal. On peut se dispenser de disséquer tout le derme sous-unguéal : il suffit d'en enlever la partie lunulaire, qui seule sert à la formation de l'ongle. De là des procédés de Quénu ('), de Stocquart. Le procédé le moins compliqué est celui de Baudens : un fort coup de bistouri racle la face latérale de la phalange, de la partie la plus reculée de la

(») Quénu, Bidl. et mém. de la Soc. de chir. Paris, 1887, n. s., t. XIII, p. ^.j^ et 551. — Buss.\t, Thèse de doctor. Paris, 1888-1889, n" 21.

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diO MALADIES DES ONGLES.

nialrice à la pointe. Il cnlèvo donc les parties molles ulcérées, un rectanpfle latéral de l'oiii^le et toute la matrice correspondante. Ce procédé est expédilif et eflicace ; mais il a le délaul de sacrifier trop de parties molles, et la cicatrisation est lente. Aussi vaut-il mieux, avec Th. Anger, transfixer d'abord dans les parties saines un lambeau triancfulaire. à l)ase postérieure, allant du bord plantaire de Torteil à 2 ou ." millimètres en dehors <lu bourrelet. L'excision étant ensuite faite à la manière de Baudens, ce lambeau s'appliquera très facilement sur la face latérale de la phalange (fig. 1 40, 141 et iV2).

Tous ces procédés exposent à la récidive, rare il est vrai dans celui de Th. Anger. La dissection complète de la matrice met seule complètement à l'abri. Le procédé de Ouénu a l'avantage de permettre, par suture transversale, la réunion immédiate, ce qui abrège le traitement.

Celte petite opération se pratique en aneslhésiant l'orteil par congélation, avec un mélange de glace pilée et de sel marin. Pour éviter une douleur réactionnelle intense et le sphacèle possible. Th. Anger conseille de ne faire durer le contact avec la glace (pie pendant une à deux minutes, et non pas pendant cinq minutes, comme le voulait Velpeau.