CHAPITRE II GANGLIONS LYMPHATIQUES

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Nous serons très Ijref sur les traumatismes des ganglions lymphatiques : leur histoire n'est pas faite, et, en réalité, elhî semble d'un médiocre intérêt.

Ce n'est pas que les plaies des ganglions soient rares : à Taisselle, à l'aine, au cou, les instruments vulnérants ne sont pas sans souvent les atteindre, et le (diirurgien ne les respecte pas toujoui's; mais, plus encore que pour les vaisseaux, les lésions traumaliques y passent ordinairement presque inapei-çues.

Les contusions, les écrasements, auxquels il ne sont, du reste, que j)eu exposés parleur situation, ne provoquent pas d'accidents; aux plaies succède parfois l'adénite traumatique, comme nous aurons à en citer un exemple (voy. Adénite aiguë).

La seule complication spéciale aux plaies ganglionnaires, c'est encore la lyniphorragie, et à sa suite, la fistule lymphatique : on en trouve quelques faits. L'écoulement de lymphe est constant, sans doute, sur la surface de section du parenchyme ganglionnaire, mais l'hémorragie le dissimule, et il s'arrête avec elle; ailleurs il peut persister, après l'hémostase faite, s'accuser alors par l'exsudation permanente d'un liquide lactescent, entraver la cicatrisation, et créeiainsi un trajet fistuleux qui continuera, durant des semaines ou des mois, à verser de la lymphe (voy. Plaies des vaisseaux I y ui plia tiques).

La lymphorragie se reconnaît alors aisément, et c'est le seul cas où linter-

(*) r)"AsTROS, Marseille médirai, 187",». p. Go7.

[F. LEJARS]

(;\\(il.l(»\S l.>Ml'll.\TIOUES.

vi'iilioli ;icliv(^ (lo\ii'iino iiécossairo. La ratilérisalion du liajcl el iiiènio lexlirpalion (lu i,''ani?lioii pcuvt'iil èlir indiquées. Los autres plaies, si simples dans leur évolulion, ne réclament (|u'un pansement antiseptique.

ADÉNITE AIGUË

(l'est rinflammalion aii^uë des ganglions lymphatiques. Sa fré([Mence es! extrême, au premier degiv surtout : il n'est peut-être pas de lé.sion, périphéricpu' ou viscérale, qui n'ait son retentissement ganglionnaire, et ce fait est en rapport avec la physiologie pathologique générale du système lymphatique.

Les ganglions, en etl'et. sont des organes d'arrêt, disséminés sur le trajet des absorbants : ils laissent passer les liquides, comme un filtre, et les injections sous-cutanées ont montiv que certains poisons liquides les Iraveisent sans y provoque!" aucune trace d'irritation, pour se jeter, par la voie lymphatique, dans le courant sanguin ((). W'eber) : mais il en est autrement des corpuscules solides. Ou sait, ilepuis lc>- recherches déjà anciennes de Follin el de Virchow, que les

ganglions des membres tatoués sont **: infiltrés de granulations colorées, el

•^,de.^. . • .^ ,^ cela surtout dans la couche périphé-

rique, caverneuse. Les injections de poussières colorées dans le tissu conjonctif qui entoure le nerf sciatique (Ranvier), dans le péritoine (Dubar et Rémy) ('). les transfusions intra-péritonéales (*) ont permis de retrouver les embolies pulvérulentes ou globulaires dans les lymphatiques (fig. 157) et surtout dans les ganglions.

C'est le même processus qui préside à l'infeclion secondaire des ganglions, microbienne ou néoplasique. Les éléments cancéreux ou les micro -para-

û-Axu«^«

Fi(.. 157. — Lymphatique du f)i;i|ihr<'igine, rempli •le globules sanguins après une transfusion intrapérilonéole Hapini.

coupe d'une artériole. — h. globules sanguins inlyinphalique. — c. paroi inlonii du lyin[ihatique :

îlobules sanguins (préparation de M. Cli. Rémy)

fiiirés dans la zone péri-iymphaiique. - c paroi ^^^^^.^ transportés par la Ivmphe, s'y ras-

fin lymphatique. — rf. contenu du lyin[ihatique : . * \^ " ' . .

semblent, s'y gretîent ou y colonisent.

Le ganglion n'est pas seulement un organe if arrêt, c'est wi lûiHea i/c rulture, et le fait était connu depuis longtemps, pour la bactéridie charbonneuse (Toussaint).

Aussi a-t-on découvert dans les glandes lymphatiques toute une série de micro-parasites, et il y a là pour les adénites, comme pour l'angiolcucite, les bases d'une classification pathogénique, à peine ébauchée encore. Nous venons de parler de la bactéridie charbonneuse; le bacille d'Eberth et Gafîky existe

('l DiB.vi! et RtMY, Juurnril de ranalomie, 1882.

{-) Voy. GiîKNET. Transfui^ion du aang dans le péritoine. Tlu'Se de dort.. 1883. — II.Wem. fdem. Bvll. de l'Arad. des .tr.. 1884.

[r LEJARS ]

AhiiMii; Aicri:. m>

dans les gîuip^lions nu''senlrri((U('s. cl aussi, dans les adrnopatliios plus lointaines qui suivimnonl au cours Ao la dolhiéneidérie; ragcnl inleclieux de la «liphléric, iu(li(|uc dcjà par L. TlioniasC) dans les ad«'Mulcs cervicales, y a été conslalc île nouvctui: la prcscucc des microbes tic la suppuration, dans les adcno-phici» nions, n'csl plus (piuu l'ail banal. Enliii, ^ crncuil cl (llado ont dccril ce ipTon pourrait appeler des (nh'itilrs .^jnrilhdrcs : ils oui Irouvc. dans l(> pus d"uu adcuo-pldci^inon sous-iua\illairc. couscculilà une carie dentaire, les spirilles buccaux. (|ui l'oisouuaietd dans le foyci" même de la carie.

Cv ne sont cpu' des lails épars, mais leur étroite concordance légitime dès ■•lujourd'liui une i^énéralisalion : ils oui rajeuni riiisloire de l'inflammation i^an^iionuaire.

\'ELPi;\r. art. .\ni';MTi;. Dùiidun. cnrurldji.. cl Tli('so de (iocl.. IS'2"). -- IJiîoca. Thèse dc^ ilocl., IWt). — Cn.\.ssAiGNAC, Traité do la suppiiraliofi. I. I, \). Ttbl. — Di et is. Thèse de docl., 184C. — S.\LNKL'VE, De la valeur séniéi()logi((iie des anections ifanglioniiaii'os. Thèse de docl.. 1852. — BinuiKiîON, Tunieui-s i;aiiiili()iinaires du rou. Thèse d'agrégat.. 1872. — Li; Dextc et l.ONdiiKT, ai'l. Lympiiatioci:. iJlrt. de )ncd. cl de rliir. pral. — Lamuiîy, Thèse de dorl.. IS72. — Stocqiîac.t, Die cliirurgische Behaiidhuig der I.yinplidn'isenahscesse. Moit'ilsrhrift fin- /;(v»/r/./)m>/'//.. 1880. V. 208-211.

Étiologie. — L'adénite peut donc naître d'un double mode d'inoculation, suivant ([ue le virus est inséré directement dans le t2;anglion par une plaie, une pi([ùre, etc., ou que, d'un foyer plus ou moins lointain, il y est transporté par la voie lymphatique. Il faut décrire : I" Xndémtc ^xir hioculalioti (lirerte; ''2° Vadénitc par inocuJdlinn à (listaiicc, (f origine jx'rijtJtcriqKe ou ravi fa ire.

On admettait jadis une adénite idiopathique, une adénite aiguë primitive (*), et encore l'adénite a /'riyurr; mais la plupart des observations groupées sous rétiquette iVadénites .^po)i(a)i.'('.-< relèvent de la luljerculose: les autres s'expli- ({uent par une disparition précoce de la lésion primitive et appartiennent au groupe des (^'r/c'///7c.s- (((nlirrs, bien déci'ites par Jouet (voy. Li/iiijthanf/ilc aiguë, Etiologie).

\" Adénilcx jtar iuoculation (lirerlr. — Les ganglions ne réagissent que fort peu aux atteintes directes du traumatisme: les contusions, les froissements, les écrasements sous-cutanés en provoquent rarement l'inflammation: les plaies, les piqûres, etc., ne la déterminent (ju'en ouvrant la voie aux agents infectieux. Au cours des opérations, le bistoui-i entame ou seclionne inq)unémenl les ganglions, sous la réserve de l'antisepsie.

Lassar et Yéo ('') ont provoqué des adénites expérimentales par l'injection interstitielle d'essence de térébentliinc, ou [>ar le passage d'un til à travers le parenchyme ganglionnaire; mais il est fort probable que les expériences n'ont pu se faire dans une asepsie complète, et que l'aiguille de la seringue ou le séton ont servi à introduire les germes de la suppuration.

Il est vraisemblable que les conditions étaient les mêmes dans les faits d'adénite traumatique observés chez l'homme : Bei-geron cite un cas d'adénophlegmon sous-sterno-mastoïdien. consécutif à un coup de fleuret qui avait passé sous le muscle et transpercé le ganglion (^).

(1) Voy. Ahkne, Adénites et adciin^iilileniiioii^ de la réyiou revviriile d((n^ la diphtérie el la aeinlnline. Thèse de docl., 1881.

(-) lÎKUTiMiRAND, Traité des adénites idinpatliiiiues, 1852.— W'AiiNiiCKE, De l\idénite aiijuë priinitive. Thèse de docl.. 1877.

("') Cilés par Fischer, I.ehrlmrh der nlli/. Cliir., p. 8i4.

(*) Les adénites par eoatiguUé, «pie décrivait Chassaignac, el qui naissant an eontart d'un foyer inflomniatoire, s'exi)liquenl très sinipietnent par la dilTusion des agonis infeclioux.

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7(K» CANCMONS I.VMPII ATinL KS.

"2" Adénites j)iir Inoriiliiliiiii à ilUlanrr. — ( ".c sctiil de l)oaucoup les plus IVéqurnlos.

La Ivinphanj^ilr rsl loin drlrc un inh'iiiK'diaiit' ohlim'' l'iilic la lésion pr<Mni(''r<' cl ladénilo nuoilo |)iovotpi(* : li's atliMiilcs sans Ivniphanmih' son! trol)S(Mvalion journalière on cjinitiue: il <mi va aulirnicnl des lyiiiplianiiilcs sans adénite. On les rencontre, mais exceplionnellemenl. cl cela snrioul ipiand le processus lvinpliani^ili(pie local a été intense, dans la 1\ iiiplianf.;ilc i^ani^réneuse. la lvniphanii:itc su|»|turée «i:ravc : il scinidc tpie la colonisalion niicrolticnne se soit aloi*s localisée dans les \aisscaux.

L'inoculation orii,''inelle. la lésion primitive, est jiriijilK'i-iijHe ou rnvitairc. II. Toutes les lésions traumatiijucs ou inflammatoires de la peau sont les causes ordinaires de I adénite.

Si elle se voit au coui;- des faraudes plaies, piol'ondes et anliactueuses, ou en nappe, comme les brûlures, etc., lors dinl'eclion locale, ce sont surtout les érosions, les écorelnires. les fissures au pourtour des ongles, dans les interstices et les plis du pied, de la main, des organes génitaux, du sein et de l'anus, qui, par les irritations répétées et les contacts septiques, engorgent les ganglions. Ces conditions étiologiques sont celles de la lymphangite.

Elle est fréquente dans les maladies de la peau, surtout dans les dermatoses humides, vésicido-pustuleuses, dans les ulcères, où elle prend souvent la forme de poussées aiguës au cours dune adénite chronique: à la suite des vésicatoires, des pointes de feu qui sirritent, de la vaccine, etc.

Lérysipèle la conqîte parmi ses symptômes les jjIus précoces: elle est fré- «pienle dans le furoncle, l'anthrax, etc.

Les atîections plus profondes, les ostéomyélites, les arthrites, les synovites aiguës, etc.. ne semblent cpu' rarement jiorter sur les ganglions; peut-être l'exploration < lini(iue n"a-t-elle pas toujours été suffisante.

b. Les ér(jsions trauuudiipies, les brûlures, les ulcérations de la bouche ou du pharynx: la carie deiilaire, la gingivite et l'ostéo-périostite qu'elle provoque autour délie: les i)haiyngites et les angines engorgent les ganglions cervicaux: l'uréthrite. la vaginite, etc., les ganglions inguinaux.

Les inflammations viscérales déterminent aussi des adénites profondes, inaccessibles à notre exploiation (atrections broncho-pulmonaires, entérite, etc.). Mais il semble que les geinies infectieux, émanés d'un foyer viscéral, puissent se difl'user plus loin. Leroux avait déjà signalé des adéno-phlegmons du cou, à la phase critique de la pleuro-pneumonie: Xicaise (*) a publié une observation dadénite cervicale, subaiguë-, suppurée, survenue pendant la convalescence dune entérite grave, et cptil regarde comme d'origine intestinale. Dans la fièvre Ivphoïde. dans la variole dans un grand nomijre de maladies générales, on constate des engorgements ou des suppurations ganglionnaires au cou, à l'aine, en tl'autres régions encore, où nulle lésion ai)j)arente des téguments n'est susceptible de les exidiquei-. Tous ces faits renfleraient dans une nouvelle classe d'adénites : les o.déniU'^i ô <y^M<incc ihofi Ic-i infïiiminfitions viscérales., qu'on peut mettre en parallèle avec ladénopathic cancéreuse à distance (voy. plus loin) «lans le cancer viscéral. La pathogénie est la même. Absorbés au contact d'un foyer viscéral, les agents infectieux ne se bornent pas à envahir les ganglions «•orrespondants. ils peuvent se diffuser dau'^ les voies largement ouvertes de la

(') .\if:AisK. Association française itour rav;in<enienL des sciences, 1889.

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ADKXITi: AKiLM'. TOI

Ivmplic. s'nnvIiM- dans un <ran^li()n rloi^nr. cl civcr là une adrnilc sccoiidairc. (Hie seuls ils raltaclicnl aux lésions locales spéciliciiies.

CVsl là l'origine dune partie des adénites «pi'on \oil parai! re an cours on an fléclin des maladies ai^nes: les autres relèvent simplement des lésions locales du léf»'ument exlei'ue ou des nnupieuses, telles qiu' l'angine de la scarlatine, etc.

Anatomie pathologique. — On reconnaît <\cn\ phases de riidlaiumation ^ganglionnaire : l'oK/diyi'iiwnl, la suppiorition.

l" Le ganglion simplement ciuforf/é est gros, arrondi, ou aplati par la pression des ganglions voisins; il est ferme, de coloration rouge brun. Sa coupe a l'aspect de la chair nuisculaire, ou encore du tissu spléni{iue; çà et là, elle est ponctuée de petits loyers hémorragiques; il s'en écoule un suc très abondant, lactescent, et qui contient un grand nombre de cellules lymphalicjues et de gi'osses cellules endothéliales tuméfiées, à un ou plusieurs noyaux; quelquefois même elles i-essemblent aux cellules à noyaux nudtiples de la moelle des os (Cornil et Ranvier). ('os ganglions ont perdu en grande partie leur perméabilité, ils s'injectent très difficilement, et l'histologie en fournit la raison.

En etîet, les sinus lymphatiques de la sul)stance caverneuse et, à un stade plus avancé, ceux de la substance folliculaire, sont bourrés de cellules lymphatiques, de fibrine, de matière granuleuse et de détritus de leucocytes altérés; les cellules endothéliales des travées sont tuméfiées et à noyaux multiples. Les travées elles-mêmes sont épaissies jusqu'à atteindre 5 et 10 fois leur diamètre normal; leur substance devient fibrillaire et granuleuse. Les capillaires sanguins sont dilatés et remplis de globules rouges, et çà et là, entre les cellules lymphatiques, on observe des îlots de globules ou des globules disséminés.

Les lésions peuvent s'arrêter là : le trop-plein des globules blancs se disperse et se résorbe, la congestion tombe et le ganglion reprend ses caractères normaux. Plus souvent, les travées s'épaississent encore et l'adénite est suivie d'induration, ou encore la sclérose plus complète entraîne l'atrophie.

2" Si l'adénite doit xuppurer, le ganglion devient plus mou, violacé, friable; il se déchire aisément sous le doigt, et de petits foyers grisâtres ou jaunâtres sont disséminés dans son épaisseur. Ils s'étendent, s'unissent, et le ganglion tout entier s'infiltre de pus. Sur la coupe, le raclage donne du pus crémeux: on en tiouve toujours dans les lymphatiques alTérents et elTérents. Au niveau des foyers purulents, les fibrilles du stroma ganglionnaire se gonflent, se ramollissent, et les travées se détruisent; il en résulte autant de perles de substance irrégulières, et la texture du ganglion finit par se détruire tout entière: il ne reste plus qu'une coque plus ou moins mince entourant une collection purulente.

Mais, dans cette forme, la zone conjonctive péri-ganglionnaire est toujours enflammée : c'est la pcri-odéïiitr, d'abord simple et créant une gaine empâtée et adhérente au ganglion, puis suppurée. Sa pathogénie se comprend aisément. On trouve toujours des microbes disséminés dans la coque péri-ganglionnaire (Cornil et Babès), et, d'autre part, ils s'agglomèi-ent dans les vaisseaux afférents, au pourtour du ganglion enflammé et devenu imperméable : il y a donc à la fois péri-adénite et péri-lymphangite, et par le même processus.

Follin admet encore que le ganglion abcédé se rompt et infecte ainsi son atmosphère conjonctive; mais, si le fait est possible, l'existence, maintes fois constatée, de phlegmons péri-ganglionnaires isolés, indique bien qu'il n'intervient qu'à titre de mécanisme rare.

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702 (. WCI.IONS l.YMI'UATlori:s.

(^n oliscrvo. en olVol : u. I ;il)oès f^anglioniiairc isolé; h. lalxès péri-{L(anglioniiairo isolé: <•. laltcrs iifanirlioiHiaii'o ol Tahcés péri-g^aiifii^lioiinaii'c coinhiiiés: celte «leniière alternative est la plus tVéi[neiniMeiil ohsei'vée : c'est radéno-phlegmoii proprement dit.

One deviennent les «^ani^lions ipii ont suppuré? Après la guérison ils restent encore à l'état de petits noyaux indurés, mais peuvent-ils servir de nouveau au passage de la lym|)lie. et redevenir perméables? Peuvent-ils se régénérer, comme le fait a été constaté ailleurs(')? Autant de (pu^stions jus(ju'alors obscures.

Symptômes. — La douleur, la gène ronclicjiinclle. précédées ou non des traînées ou Ai' la rougeur de langioUMicitc. souvent un long frisson ou des frissons répétés, une brusipu^ ascension tlierniit|uc. annoncent l'entrée en scène de l'adénite.

Au début, il est oi'dinaire (piun seul ganglion soi! pi'is, celui (pii recueille directement les germes infectieux, l'adénite j)eut rester ntonoytuKjlwuntnre, ou bien l'inflammation s'étend à tout un groupe; elle est multiple et poly<jan<jlioiinaire, mais le ganglion |)rimitivement atteint, le ganglion anatomicjxe, conserve longtemps sa prééminence: enfin on voit des adénites en chaîne successive qui passent d'un ganglion à l'autre, d'un groupe à l'autre, de l'aisselle au cou, à la région carotidienne. ou suivent la voie inverse : on reconnaît la marche progressive de l'infection.

Les ganglions sont d'abord engorgés: tout se borne là, ou bien ils suppurent.

1° Engorgement ganglionnaire. — Les glandes ont doublé ou triplé de volume, elles sont arrondies et leur relief se dessine parfois sous la peau, chez les sujets maigres, à l'aine par exemple; leur consistance est élastique et dure, et la pression y réveille une vive sensibilité: souvent la région entière est déjà endolorie. Elles sont mobiles sous le doigt, et la péri-adénite ne les a pas encore enveloppées dune zone d'empâtement; la peau, elle aussi, glisse librement à leur surface, et la coloration est restée normale.

Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, la douleur s'atténue, le gonflement tombe: longtemps encore les glandes peuvent rester un -peu grosses; quelquefois, au contraire, l'adénite disparaît avant la lymphangite qui l'a provoquée. Les engorgements à répétition ne sont pas rares en certaines régions (aine. cou), et sous certaines influences (ulcères de jambe, carie dentaire, etc.); ils ne sont souvent que le premier terme de l'adénite chronique (voy. plus loin Adénite dironiqiie).

2" Adénite suppuré e . — Mais le tableau change quand l'adénite suppure. L'état général est toujours plus grave, les frissons se i-eproduisent. la fièvre monte, le ganglion grossit encore, il est moins dur, il se fixe, il est bientôt enchâssé dans une sorte de gangue péri-adénitique, qui le relie aux glandes voisines : il en résulte des paquets c|ui forment masse dans le tissu cellulaire sous-cutané, et sur lesquels les reliefs ganglionnaires deviennent autant de bosselures.

La peau rougit, elle s'épaissit et s'infiltre d'œdème, elle adhère au phlegmon sous-jacent: tout à l'heure elle se soulèvera sur chaque bosselure purulente, et ce ne sera bientôt plus qu'une mince lamelle prèle à se rompre.

Mais les caractères de l'abcès varient beaucoup, avec son siège et avec les régions.

(') Vov. B.WER. Remarques sur la régénération et la néofannution des glandes lyynphatiqtœs. Zeitsrhrift f. Heilk.., 1888. VII, 5 et 16.

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ADKNlTi: AKil i:. 703

La suppuration so l'ait j)arl"()is Irôs vilr, cl quoltpios jours sujïisoiil pour qu'on puisse tk^j à la roconnaîlrc: dans corlaincs adénites Nirulcntcs. (die est trrs piécoco, au conlro inrine du fj^anplion (voy. liuhon'x), nuii-- il lui Inul nn (ortain temps poui" devenir perceplildc. et c'est en j^énéi'al du sixirme au (piin/icine jour. On observe, d'après Velpeau, trois variétés ilabcès d;Mis radénilc : I" r^</xv>pai'e)irhymatenx, inlra-ganylionnai n\ ne donnant que peu de pus, séreux ou i^ranuleux; 2" Vahc('>< xaux-cKlninK plus uhondanl et phlej^nioneux : T^'^Vahcèx xohh- (/a)i(j(io>tii((in% dont le relief n'est jamais très accusé, niais qui peut se difluscr au loin.

Du reste, il est rare que l'abcès endo-gauglionnaire soil isolé : il se combine, en général, à la sui)puralion péri-ganglionnaire. et c'est alors V adéno-phlei/mon classique. Les signes ditTèrenl suivant (pie l'adénite est supeificielle ou proionde. Dans les ganglions superficiels, à l'aine, par exemple, l'adéno-plilcgnion se jirésente sous l'aspect d'une ampoule ovalaire, couverte d'une peau l'oiige et amincie, et où la moindre pression du doigt révèle une fluctuation évidente et toute superficielle : livrée à elle-même, l'ampoule purulente se crevasse en un ou plusieurs points, elle s'ouvre, et quelquefois le ganglion tend à faire bernie, sous forme d'une sorte de champignon rougeâtre: le fait se voit surtout dans les collections péri-ganglionnaires isolées.

Au contraire, dans les régions où une forte lame aiionévrolique bride les glandes, la fluctuation reste longtemps obscure : il faut immobiliser la tumeur en la saisissant entre les doigts et en l'appuyant contre un plan osseux, au maxillaire inférieur, par exemple, et, par une pression profonde, rechercher avec grand soin la nappe liquide. Ce sont ces collections sous-aponévrotiques qui, livrées à elles-mêmes, exposent surtout aux fusées lointaines et aux décollements; elles ne se feraient jour à la peau que fort tardivement, et, quand le bistouri et la sonde cannelée ont effondré leur loge, on est souvent étonné de la quantité de pus qu'elles renfermaient.

LIne fois ouvert, l'abcès ganglionnaire Itourgeonne et se comble peu à peu; la <-icatrisation peut tarder, si quelque cause entretient l'irritation, ou encore chez les sujets affaiblis ou strumeux, et l'on voit alors la [ilaie ganglionnaire se couvrir de fongosités et rester fistuleuse: \'el})eaii cite un fait où un fongiis granuleux faisait ainsi bernie au travers de la jieau: on l'avait pris ))Our du cancer. Velpeau l'enleva, et le malade guérit. Rappelons encore les fistules lymphatiques, exceptionnellement observées à la suite des adénites suppurées.

Telle est la forme ordinaire, rirronscritc de l'adéno-iihlegmon : il est rare que langioleucite originelle, quand elle existe, soit en même temps suppuréc: el Chassaignac décrivait, sous le nom iV'()if^iolei(cite totale, les suppurations simultanées des trois territoires lymphali«jues, réticulaire. tronculaire et ganglionnaire; il cite un vieillard qui eut à la fois une suppuration avec décollement épidermique sur la face dorsale du [lied, une série d'abcès sur le trajet des lymphatiques du membre (on en ouvrit !21), et un adéiio-phlegmon suppuré de l'aine. Mais il est une forme diffuse de l'adéno-plilegmon : elle se voit surtout lors <rinfection grave, de piqûres septiques, ou dans les fièvres, la scarlatine par exemple; elle n'est pas rare au cou; elle envahit la chaîne ganglionnaire profonde, elle y crée autant d'abcès; entre eux le pus s'infiltre en nappe dans les espaces conjonctifs, il peut fuser au loin, sous les muscles ou sous la peau; le tissu cellulaire se sphacèle et se décolle (forme gangreneuse de «pieUiues observateurs), et il se creuse ainsi de larges cavités anfraclueuses, qui ne se réparent

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704 (.ANCI.IoNS I.VMI'IIATlnUr:S.

i|ii(' loil liMitrnitMil. si Ir mahulc n'.i |>;is siircombt'. C'est encore dans ces formes (lilViises tiuon a vu suivcnic des coniiilicntions vnscninires : l'ulcérotion des candides ou de la jii^^nlairc ('). de la Icinorale. de laxillaire. elc.

Knfin il est une /b//»jc in/Wlit'iixe proprenieiil dite. <iui allecle quelquelois le Ivpe précédenf. mais cpii (Taulres fois ne jn-ovocpie (pu> des désordres locaux peu rli'iidus: la fu'vre. les frissons, les sueurs, le délire prennent dès le début une allure 1res ^-rave. el Ion voit se dérouler loiil lappai-eil d'une seplicéinie aiguë, uiorlelle.

Diagnostic. Il <'sl rare tpie ren£»ori>-ement ii-ani^lionnaire donne lieu à

Muclcpir iMé|»risc : la forme, le siège des glandes eidlaunnées suflisi'ul à le faire i-econnaîlre.

Mais il n'en es! |ias toujours ainsi pour radéiiilc su|>purée. el surtout pour lailénile profonde.

C'est avec le phlegmon simple «pion i)ouri-ail confondre l'adéuo-phlegmon, et. en réalité, la gangue jiéri-adénitique est si coidluenle, dans certains cas, qu'elle elïa<e tout relief ganglionnaire, et <pu' l'exploration sevde serait impuissante à préciser l'origine du phleguion ou de l'ahcès, n'étaient le siège, à la racine du membre, aux plis articulaires, le début et la mai-che de lairection, la lésion originelle, et même encore les traces d'une lymphangite intermédiaire.

Ladéno-phlegmou sous-aponévroti(pM' peut donner naissance à de tout autres difficultés. La sui)puration est très souvent diflicile à reconnaître, nous y avons insisté déjà : c'est à l'œdème et à la coloration rouge sombre de la peau, à la douleur localisée en uu jioint. à la durée de l'atrection, enfin à la ponction, qu'il faut s'en remettre, plutôt (pi'à la recherche d'une fluctuation obscure. L'adénophlegmon déborde souvent dans les régions profondes ses limites primitives, et devient l'origine dun large abcès. A la parotide, à la région rétro-pharyngienne, au médiaslin. daus la fosse iliacjue, dans les ligaments larges, au cou, nombre de phlegmons sont ainsi d'origine adénitique; mais à leur période de plein développement, on ne retrouve |dus guère la marque de cette origine. Si l'on est bien pénétré de rexti-cuie fré(iueucc de ces j)hlegmons d'origine angioleuciti(pie ou adénitiipie, si la lésion jiriniitive est relativement lointaine, et que l'embolie microbienne lymphalicpu* ait pu seule lui servir de trait d'union avec le foyer secondaire, on n'hésitera pas à en reconnaître la nature réelle. Knfin, il est telles adénites profondes (pii, par leur siège même, prêtent à des erreurs cliniques, en s'enlourant de symptômes anoimaux : nous ne ferons que citer l'adénite du canal eimal. (pii a (piehinefois donné le change pour une hernie étranglée.

Traitement. — Ce ((ue l'on cheiche avant tout, en j)résence de l'adénite à son premier stade, c'est à |uévenir la suppuration.

Le repos, un purgatif, un pansement soigné et antiseptique de la plaie originelle, telles sont les premières précautions à |)i'en<lre. Localement, on a vanté les onctions d'onguent na|)olilain belladone: la teinture diode; les sangsues; les vésicatoires volants, que Velpeau préconise et qui, d'après lui, « produisent la résolution ou. (puind elle n'est jtlus possible, activent et limitent la suppuration ». Les bains tièdes, locaux et généraux, un pansement humide, qu'une couche d'ouate permet de faire légèrement compressif. donnent (pudquefois de bons

(*) \'oy. GiLLnTTF.. ai'l. Coc «lu fji'tionnaire enrijrloi>riliipie.

[F LEJARS^i

ADKMTK SI liAKiri: i;t r.im(»Moi i: simi'i.i;. 7(i:.

rt'siilliils. Iliiclcr a |)ro|»()st'*. drs le drlnil. 1rs iii jcilioiis iiilin-^nnj^lionnaiics a\t'c la solulion |)lu''iU(|ii(''(' à .' pour MMI.

Il laiil hitMi rrcoiinailrt' »|in' la siippiiralioii (Irpciid siiiltml de la vinilciicc «le radt'nilc. cl (|ii(' le cliirurf^icii csl loin driic loiijoiirs iiiailrc de rciiiaycr.

L'imision. (|ii(> la cocaïiH'. IrllMM-. ou le hrouiurc détlivlc ikmiucIIcuI aujourd'hui de icndic |)i('s(|U(> indolore, doil rlic j)récoc('. On |)('ul. du rcsic. la l'aire assez éli'oile. lois<|ue la eollecliou puiulenle est hien <ii'conserile, dans les reliions où une longue cicaliit-e est à évih'r, mais encoi-e laul-il (|ue le foyer soit dûment ouNcit. Ia\é et drainé. Dans les adéno-phlognions |)roron(ls, eVsl à la sonde eannelée (|u"on \a rompre la eocpie a|)onévroli(pie el alleindic le l'ovcr, <lont il faut détruire les cloisons el ou\rir tous les diveiticules.

Devant un volumineux paciiiet ganglionnaire suppuré, à foyers multiples, une profonde incision el un di-ainage soigné sont indispensables, si l'(»n \(Mit arrêter délinitivemenl le processus et prévenir les fusées j)urulentes.

Kusler, Frcymulh, Pœl(lien('), Lauenslein(-), onl préconisé el j)raliipic l'extirpation totale de ces masses adénilicjues. A l'hôpital de la marine, à Hambourg. Lauenstein a traité, en 12 ans. 11)1 casde bubon inguinal ; il en a opéré lîS;2 : o5 par l'incision simple, 129 par l'extirpation, le curage de l'aine. Sur ces iS'i faits. r>r> pour 100 représentaient des bubons chancrelleux, 10 j)our 100 relevaient delà syphilis, 8 pour 100 de la blennorragie, enfin 58 pour 100 étaient des adénites vulgaires, d'origine « traumatitiue ». Ces interventions ne laissent pas que d'être délicates, en certaines régions (Lauenstein a ouvert deux fois la ^eine crurale), d'autant plus que, pour éviter l'inoculation de la plaie opératoire, il faudrait dissé([uer le paquet ganglionnaire au bistouri (Mosetig-Moorliof)("'), sans ouvriiles collections suppurées.

C'est surtout à une péi-iode plus avancée, quand la cicatrisation lai'de, et que la masse ganglionnaire reste tisluleuse. que l'ablation avi bistouri devient tout indiquée; bien faite, elle donnera de meilleurs et plus lapides résultats que le curettage, suivi de tamponnement iodoformé, qui suflit en ceilains cas.

Ajoutons tpi'en présence de ces ulcères ganglionnaiies il faut veiller à l'état général et éloigner autant que possible les conditions favorables à une adénopathie tuberculeuse secondaire, grell'ée sur l'adénite <lironi(|ue.

ADÉNITE SUBAIGUË ET CHRONIQUE SIMPLE

L'adénite subaiguë, bien connue de Chassaignac et de Velpeau, décrite plus récemment par M. Ch. Xélalon(') et par L'IIai"dy(-^), dans sa thèse, sert d'intermé-

(') Pœlciiex, Beitrage zur pitlliol.. und cliirurij. BelimuUuiuj dcr Bulioneii dcr Lci^teagegend. Arrhii) f. KUn. Chu:, Bd. XL, i». ô.')»). 1890.

(*) LwKsmEW, Die (ij/tische AiismuiitHiuj dcr Leisle. Deul.trhe /cilsrluift /'. 'Iiir., B<l. .XXX. p. 575, 1895.

(5) MosKTin-MooRHOF, Z»/' Tcrlinik dei- Kj^stlrpalion vereiteler Li/inphdriincitparkcte. Wiener medic. l'rease, 1891, iv 1.

(*) Cir. Nkl.vto.n, De radénite mbniguë simple à foyers purulents intra-gangliunnuircs. Senminc ntcdirale, 1890. p. 40"2.

('') L'IIaudy, De l'adénile sulmiguë simple de Vnine à foyers pirrulcnls inlrn-ganglionnnircs. Ttièse dctlocl.. 1893.

rn.xrrÉ de chirihgie, "1' ("'«.lit. — I. i">

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7W. (.AN(. LIONS I.^M1'II Allnl i;s.

«liaire ontrt> !("> ronucs inflîinimatoires IVaiK-lics. donl iioio \cnons <l(» |>arlor. ol latlénile chi'oiut|iM^ simple dctiil r('xisl(Mi<(' osl iiidrnialtlr, cl lliisloirc assez (•«miploxo. ail |K»inl do \ ne iKtclrinal : ollo sr ralladie an pritMôino plus général (le l'inflanimation chroniciiie. Nous \\v I altordcions |ias: nous dirons seulement que. pour enlrelenii- un pi'oeessus inllanunatoire continu, il faut une source d irritation ciiiilinue aussi : autrement dit. un lover microlticn iiitra-ganglionnaire ou l'apport incessant, au i^ang^licui. dagents inleclieux émanés dune lésion périphérique. On retrouve <ic lrlle< conditions réalisées en cliiii(iiic.

Étiologie — I/adénite sultaiguë relève d'ordin.iirc d une lésion banale, souvent minime : à laine, par exemple, elle a été produite par une érosion lég-èie. non spécifique, des organes génitaux externes. Quant à l'adénite chronique, elle succède assez souv(>nt à l'adtMiite aiguë, ou i)lutùt se constitue définitivement à la suite de nombreuses poussées subaiguës.

La malpropreté, les érosions et les plaipies érvlliémaleuses (ju elle entretient. les cors, les ongles incarnés, rirritalion continue de la peau par les poussières. le charbon. c«'rlains liquides : voilà autant de causes des adénopatliies chroniques que l'on rencontre journellement en clinique hospitalière, à laine surtout, et souvent des deux côtés, à l'aisselle, chez les ouvriers à mains calleuses, crevassées, semées de petites plaies ou d'altcès qui ne guérissent jamais. Il va là. en réalité, des adénites chroniques ;»'o/*e.s-.s/o«/«e//e.s.

Les éruptions cutanées non spécifiques en sont aussi l'origine Iréijuente. et Roland Cj les signale au cours de l'eczéma. Dans l'fedème clironi([ue. le liquide résorbé agit connue ii-ritant sur les ganglions. <|ni plus tard se sclérosent (Renaut)(=).

Les ulcères tieiuuMit une large place dans cette étiologie, les ulcères variqueux en particulier: Jeanselme y insiste dans sa thèse : a Nous avons exploré avec soin les ganglions inguinaux de tous nos malades, et nous avons presque toujours constaté le développement e.xag-éré de ces ganglions, du côté correspondant au membre afl'ecté. » Sur r>!2 obseivations d'ulcères et d'eczémas variqueux. iiS fois existaient des complications lymphatiques: l!2 fois, les ganglions inguinaux étaient simplement hypertrophiés et devenaient douloureux par la fatigue: 2 fois ils étaient énormes.

Enfin ladénile chronique accompagne aussi des lésions plus profondes : dans la carie dentaire, que compliquent des poussées répétées de périostite, les ganglions sous-maxillaires sont pres(pie toujours pris: ils forment, sous la branche de la mâchoire, un chapelet à plusieurs grains, et qui se prolonge parfois, de ganglion à ganglion, sur une large étendue de la région carotidienne.

On les trouve encore quelquefois dans l'ostéomyélilc chronique, dans certaines affections chroniques des jointures, etc.

Anatomie pathologique. — Ce qu'il y a de particulier, dans l'adénite subaiguë, c'est rexi^teiiee de petits foyers suppures intra-ganglionnaires. Sur la coupe rongeât re des ganglions, on trouve ainsi deux, trois vacuoles purulentes, grosses comme une tète d'épingle ou un [)etil pois. et. en déchirant le parenchyme

(') ROL.KM). Des fiiiiipUeidions h/,iii>li'il(<pi.Cf: cl'tus loi iiff<:iil.,ii.< erzcin(Ueu>ie:<. Tliosc <ic docl. 188'i.

(*) Voy. aussi Boi»daert. De l'élal des ffOitfjHons dons rn-dèrne lyin/dKJtàjue. Bull, de VArad. de mcd. de Behjique. 189.", 4' s., MI, 75'2-755.

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ADÉNITE SUBAIGUË KT ClIRONIOUi: SI.MPI.i;. 707

inmolli, on Itiil souniro d'aulros gonltclcllcs de pus. Un aulro point à noter, qui a «Hc'î luen élaldi |»ar plusieurs examens l)aelériolo^iques(') el qui donne à celle tonne d'adénite son autononue. e'est l'aljsence de tonl autre microbe que les aji^ents or<linaires de la snppni'alion, el. en pai-ticnliei-, ral)senee dn hacille de Kocli.

Dans l'adénite cinoniiine simple, le volume des franf^lions est celui dune amande, d une noi.x, rarement plus: leur consistance esl terme, comnn^ celle dn tissu liépatiipu*: leur coloration, d'un rouji^e brun ou violacé, qui rappelle celle de la rate: sur une coupe, leur cenlre esl grisâtre ou jaunûlre. A leur contacl, dans leur caj)sule, il n'est pas rare de découvrir les cordelelles blanchâlres, indurées et noueuses, cpie t'ormenl les troncs atl'érents el efïerenls dilatés.

Quelle est leur slruclure, à cette période? Ils sonl en voie de transformalion libreuse. On constate « une ani^nientalion d'épaisseur dn tissu conjonclif périvasculaire, du système caverneux. Les Iravées rélicidées de ce syslème sonl doublées ou triplées de volume el, dans nombre de poinls, elles paraissent librillaires. Le parencliyme folliculaire présente par contre une atrophie plus ou moins considérable el pouvant aller jusqu'à sa disparition complète; le plus souvent, on n'en trouve plus que des îlots disséminés, de i'orme irrégulière, siégeant particulièrement à la périphérie du ganglion. » (Cornil et Ranvier.)

C'est là un des termes de l'adénite chronique; elle conduit à la .sr/é/ose, à la lipo)nato><c\ à la calciflration.

Enfin la suppuration peut se produire au cours de l'adénite chronique, et l'on trouve alors le parenchyme creusé de vacuoles purulentes, qui laissent des vides sur la coupe et qui, plus tard et lentement, se fusionneront.

Symptômes. — Un début insidieux, souvent inaperçu, une marche lente, lorpidc, indolente, l'existence dune masse ganglionnaire noueuse, de consistance inégale, dont les bosselures se ramollissent, une à une, à plusieurs semaines d'intervalle, et finissent par donner naissance à un amas fistuleux, une évolution qui se prolonge durant des mois et qui simule, à s'y méprendre, celle de la tuberculose : tels sonl les traits cliniques principaux de l'adénite subaiguë.

L'adénite chronique présente un début el une marche analogues, mais elle ne suppure pas, ou, du moins, la suppuration n'y figure qu'à titre de complication. Les ganglions sont gros, mobiles, indolents; à l'aine, on trouve ainsi de deux à quatre glandes, du volume d'une noisette ou d'une anuuide, quehpiefois reliées en un cordon bosselé de o à i centimètres de long.

Elles s'agglomèrent en masse, ou demeurent isolées et roulent sous la peau. La pression les trouve insensibles, la douleur ne s'y éveille que par moments, à la suite d'une longue marche, d'une fatigue; ils se gontlent alors, en s'immobilisanl en partie.

Ils ressentent le contre-coup de toute irritation qui porte sur la lésion originelle; de là une série de poussées subaiguës qui peuvent aller jusqu'à la suppuration. Ils sonl, du reste, un terrain tout préparé pour l'adéno-phlegmon, el le bubon est fréquent, chez les sujets qui présentent ces adénites chroniques de l'aine.

Une complication intéressante, mais qui semble assez rare, de ces indurations

(') Voy. Thèse de L'II.viiDv, Ion. cil.

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jifanjjflioniiaiios. cosl rœtK'inc du int'inhit'. Rigler, puis Virchow Invaiont signalé ilopnis loniilenips: Rcnaiil doiuic inic olistMvalion d'œdèmodu nicmbic iiif('M-iour. fitnséculir à une luinéraclioii iidlainmaloirc chronicpio des ganglions do l'aine. »'l à une lyniplianj?ilo luludairc chronitpit'. <•! Hollamy en cite d'aulres laits. C'est là. dans certains cas. un éiénuMil pal lii)i;éiiitpie de plus pour l'œdème des membres variqueux.

Oue deviennent les <>^anglions chroniipiemenl entlammés? Une suppuration lonji;ue ou répétée les détruit pailois en grande i)aitie, pour ne laisser à leur place (pie ces noyaux cicatri<'iels. adhérents à la peau : ou encore, quand la plaie, rulcère. Téruption. le foyer irrilatif permanent ont disjiaru. ils se réduisent en reprenant, au moins en a|)j)aren(e. leurs caiactères noiinaux. Enfin, avec les années, la sclérose les ratatine, les dnicit encore, les calcifié même, ou ils se j>crdenf. alr()|)liiés. dans une masse lipomaleuse.

Pronostic. — 11 est peu iirave en lui-même: mais, comme nous lavons dit. sur ce fond dadénile subaifi:u(' ou clironiipu^ se ii^reflent assez souvent la syphilis ou la tuberculose.

Diagnostic. — Il faut daboi-d penser à la tuberculose, et. de fait, les resseml)lanccs ^onl souvent frappantes. Pourtant l'adénite subaiguë marche plus vite que la forme commune de l'adénopathie bacillaire : la fièvre, la douleur, la l'ougeur locale, l'œdème <pii signalent le développement successif des abcès ganglionnaires lui impriuKMit plus nettement Tallure inflammatoire. Mais, en présence de ce paquet fistuleux, dont nous avons parlé, le diagnostic clinique est à peu près impossible, et c'est l'examen bactériologique qui donne seul une certitude.

Ainsi en est-il aussi de l'adénite chronique simple, qui peut simuler, non seulement la scrofulo-tuberculose, mais la syphilis et le lymphadénome. Nous aurons à exposer les caractères difl'érentiels de chacune de ces alfections ganglionnaires. Il suffit de rappeler ici (pie l'existence d'une lésion irritative permanente, le volume ordinairement restreint des glandes, leur indolence, les poussées aiguës nettement inflammatoires dont elles sont le siège, sont autant d'éléments qui permettent de déterminer la nature de l'adénite.

Traitement. — L'adénite subaiguë ne guérit pas, si l'on n'a, par une incision suffisante, largement ouvert tous les petits foyers suppures intra-ganglionnaires : le curetlage est souvent le meilleur moyen de réaliser ce desideratum, et l'extirpation totale serait tout indiquée.

Dans la forme chronique simple, le seul traitement rationnel doit être dirigé contre le foyer d'absorption septique. d'où relève l'état inflammatoire permanent des ganglions. C'est à cicatriser la plaie ou l'ulcère, à nettoyer et assainir la surface cutanée, à extirper les dents cariées ou les séquestres, etc., qu'il faut d'abord s'appliquer. Localement, la compression a été conseillée: elle risque parfois de provoquer la suppuration.

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