HERNIES MUSCULAIRES

larda pas, mais l'anirlioration fonclionnelle n'en Inl pas moins des plus sensibles. Il paraîl nécessaire « d'alTaisser » le muscle j)rocminen(, soil par l'excision de la portion « lierniéc » ou soi-disanl telle, soit par 1 'applic;ilion dune séiic de ligaluies, au catgut ou à la soie, ipii élrcignent el « boudinenl » une partie du cori)s charnu (Choux, voy. lig. 1()5). Les lèvres aponévrotiques, excisées à leur tour, sont alors rapprochées par des sutures diversement combinées pour les accoler solidement.

Vin pratique, le procédé suivant nous semble réaliser toutes les conditions de sécurité: une incision longitudinale, longue, découvre la tumeur; l'aponévrose est incisée, si, comme le t'ait est fréquent, elle est simplement amincie, ou, s'il en est autrement, la déchirure aponévrotique est élargie; à la base de la portion

FiG. l()o. — Cure radicale de la hernie musculaire, procédé de Choux : ligatures multiples « boudinant » la portion herniée du muscle.

Fie. IGiJ. — Cure radicale de la hernie musculaire, procédé utilisé chez notre malade : ligatures en anses à la base du coin musculaire excisé; surjet réunissant les deux lèvres de l'excision; sutures en anses de l'aponévrose.

herniée du muscle, on passe une série de fds, en anses transversales, qu'on lie sur l'un des côtés : on excise en coin tout ce qui dépasse du corps charnu, et un surjet réunit les bords de la brèche musculaire. Ceci fait, d'autres anses de catgut ou de soie traversent les lèvres de l'aponévrose, à 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres du niveau de l'incision et les rapprochent en les adossant : un dernier surjet achève de les réunir sur leur tranche. Un repos assez long est de rigueur, à la suite de l'opération.

Presque toujours, le résultat primitif semble excellent, mais il est relativement rare que la cure se maintienne radicale, et, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, une récidive partielle est d'observation fréquente. Heureusement elle a été toujours assez restreinte, dans les faits connus, et elle n'a pas empêché la guérison « fonctionnelle », autrement dit, la disparition ou tout au moins l'atténuation considérable de la gêne motrice et des douleurs.

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MYOSITE

Nous passerons en revue le< myosites aiiiiK-^: |,i niyosilc itifectieuse el cer taines formes de rayosites chroniques, ayant un intrirl cliiiuruiral.

MV'xirES AlOUt'S

DioMs DES Carrières, Étude sur la myositc. Thèse de docl.. ixr)|. — N'klpkac, Leçons siiila myositc. Gaz. des hôp., iX5'2. — Fischer, De la myosito. IXô'.t. — Ro:seler, Des abcès idilegmoneux des muscles. Thèse de doct., IST.'t. — Havkm. ;irl. ]\Irsf:LEs. Dict. enryd. — Le DENxr, art. Muscles. Dùl. de méd. et de rhir. pruL — Xicaise. De la myosite infectieuse. Revue de r/iirurtjie. 1877. — Maholet, Recherches expérinicntales sur le processus inflaninialoire dans les muscles. Thèse do Nancy, 187y. — Sciuba (de Tokio), Llioloi^ie de la myosite aiguë. Deutgrhe Zeilsrhrift fiir CAiV., 1885. — Jackson. Myosilis univcisalis acuta. infecliosa, wilh a case. Drltish med. JoumaL 1887, p. 498. — Hiunon, De la myosite infectieuse j)rimitivc. Thèse de doct.. 1887. — Quelques recherches sur la nature microbienne el la pathoifénie «le la myosite infectieuse primitive. Xormatidie médirale, 1891, p. 293. — 1*. Hepp. Ueber cinen Fall von aculer paronchymaloser Myosilis, welchc Gescliwïilsle bildel und Fluctuation verlâuschl. Berl. I:lin. Worh., 1887. p. ,"!)89. — Lindner, Ueber Myositis. Berliner klin. Woeh., 1891, n" 50. — Boissox el Simonin. Des myosites infectieuses. Arch. de méd. et de pharm. milit., 1895, XXV, p. l'2-2.

Nous distinguerons la myosile oiQuë circoiHycrile et la myosile plifeymonei(s<' 'Ji/fn.<e (ou myosite infectieuse).

Myosite aiguë circonscrite.

Etiologie. — 1'^ Mvositi: secondaiim:. — Nous lerons rentrer dans ce groupe : IMa myosite traumatique: 2" la myosite par contiyuïté: 5^ la myositc secondaire.

La myosile traumatique succède soit aux plaies ouvei-ies, soit beaucoup plus rarement aux lésions sous-cutanées des muscles. Les larges dénudalions. celles que crée rahlation totale du sein, par exemple, les lambeaux musculaires des amputations, permettent assez souvent déludier une l'orme circonscrite et relativement bénigne de la myosite traumatique. Les contusions et les ruptures sous-cutanées ne sont que très rarement le siège daccidents inflammatoires, et c est alors le foyer sanguin qui suppure : une écorcluue. un micro-trauma cutané peuvent servir de portes dentrée: ailleurs on i)eut incriminer une infection lointaine coexistante (angine, etc.), ou antérieure (un érysipèle, Reclus). On sait que des hématomes sont restés des mois et des années (^'ircho^v) sans réaction, réalisant ainsi sur l'homme l'une des expériences fondamentales de Pasteur: on sait aussi que la suppuration s'y produit quelquefois à une date très retardée, par le mécanisme, sans doute, de l'infection de voisinage ou de lauto-infection. dont nous venons de parler.

L origine de l'infection est évidente dans les autres variétés de myosite secondaire. Por contiguïté, les muscles s'enflamment et suppuienl au contact des

ir LEJARS'i

Nnosni:.!

foyers j)liI('^iiit)ii(Mi\ : l'csl le <;ii rr loiiihniiv djins l'ahcôs |H''ri-ii(''[)l)irli(|iic, c'est le psoiis. à la suilr des alicès de la lusse iliaf|ii(\ eli-. : rr soiil les lusées piinileiiles iiilia-iuiisciilaires. dans les |>ldeiiiii(»iis des iiieini)i-es. I.e si<''tco précis de lalu-ès peniuM de disliii^iier la iiivosile siippinée propreineni dile du plde^nion <le la caille, ou jirri-unjo^ite (Ollier), plus IV(''(|iieMl el (pij relèverail , dans nombre de l'ails. dime ant^iolencile profonde snppni<'-e. à dislance (Dolbean, vov. Liimjjli(iit(/ili' profonilc).

La niyosile secondaire se déclare an cours des maladies infeclieuses aiguës; la palhogénie en devieni 1res claire aujouidlini, avec la Ihéorie microl)ienno('). Comme le l'ail remanpier M. llayem, ces myosiles « sont diiïnses el caraclérisées, au déhnl du moins, par de sim|>les dysiropliies (pii ne s'élèvenl au ran"d'inllammalion véritable (jue <lans des points limités, au niveau de cerlains loyers ». Ces foyers de myosile el les abcès cpii leur succèdenl présentent seuls un intérêt chirurgical, ("esl dans la fièvre typhoïde ((ue ces myosiles oui élé surtout étudiées (l.abuze, Chapnrre, Jacobs), elles se voient encore dans les lièvres éruplives, surtout la variole et la scarlatine, dans l'érysipèle, la diphtérie, la fièvre pernicieuse algide (Vallin), l'ictère grave, le scorbut. L'embolie seplique e\pli(pie encore les abcès métaslati<pies intra-musculaires, dans rinfection purulente, rinfection puerpérale, rendocardite ulcéreuse à forme pyohémique, ou encore ceux de la morve et du farcin. On a longtemps attribué au rhumatisme suppuré des abcès d(>s muscles (|ui relevaient en réalité de l'infection purulente avec abcès métaslaticiues.

'2" Myoshil pruMrnvi:. — On l'a surtout i-enconlrée chez des sujets jeunes ou adultes; il est rare (pie làge ait dépassé cinffuanle ans. Elle est beaucoup plus fréquente chez l'homme; Dionis ne l'a observée chez la femme qu'une fois sur 10 cas, el l'on ne trouve ({ue 2 femmes au nombre des 15 malades dont Fischer a rapporté l'histoire.

Les auteurs n'incriminent guère <pie le froid, surtout le froid humide et les exercices forcés,

Ici encore, l'action réelle du refroidissement reste obscure, bien qu'elle ait été frappante dans quehiues observations. Le surmenage local est-il susceptible de créer, par lui seul, l'intlammalion el la suppuration musculaires? On l'a dit; on a rappelé ces abcès des masses musculaires de la fesse (pi'on trouve |)arfois chez les bœufs surmenés: el de fait, il a élé démontré par les expériences <le Rotli, signalées plus haut, que la fatigue seule détermine, dans la substance charnue, <les lésions de dégénérescence. Mais il est probable que le rôle, très nettement caractérisé dans certains cas, du surmenage local el général, se résume dans une question d'opportunité morl)ide et de terrain. Un reste, il est très fréquent que les muscles soient alors le siège; de lésions traumatiques minimes, mais suffisantes à servir de porte d'entrée à rauto-ino(;ulation; des ruptures partielles, des infiltrations sanguines circonscrites, passées prescjue inaperçues, el qui se révèlent, à une échéance plus ou moins tardive, par la myosile et le phlegmon.

Ainsi s'expliquent ces abcès du grand pectoral gauche, chez les forgerons, que, dans certains pays, on qualifie du nom de « mamelle »; les mouvemenis de la main gauche, qui tord le fer, provoquent sans doute des rui)tures partielles dans l'épaisseur de l'adducteur du bras.

(') La preuve bacLéiiologiiinc a élé mainlos fois fournie : <iii a lr()u\ é, dans ces abcès musrulaires, le l)acille d'Eberlli associé au staphylocoque doié (Acliard), ou isolé (Chanlcmesse cl Widal), ou le staphylocoque doré isolé (Boisson et Simonin).

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774 MLSCLES.

Ainsi comprend-on encore que ce soientjles muscles « fravailleiirs » sur lesquels la lésion porte le plus souvenl ; les pecloiaux, lieu (réleclion. que nous venons «le citer, les muscles île la rcii^ion jioslérieure de la jambe, et spécialement les jumeaux, ceux de la ré*i^ion externe de lavant-bras, les épitrochléens, le deltoïde, le biceps brachial, le biceps fémoral, les péroniers, le psoas(')

Anatomie pathologique. — Il faut dislin^ucr deux ConiK^s ou deux stades succrs-ils :

i° Forme hyperplastique (Hayem). — Le muscle est-il à nu au fond dune plaie, il se recouvre d'une couche de Ijourgeons charnus, épaisse de 1 à .'> millimétivs. et qui se prolonge dans la profondeur. <iuelqucfois à une dislance de plusieurs centimètres. Au-dessous, on trouve des faisceaux primitifs atrophiés, de direction irréerulière. qui ont perdu leur sfrialion et, semblc-l-il, leur sarcolemnie, et dont les noyaux, excessivement multipliés, sont groupés en séries à la surface ou au centre du faisceau : autour deux, le tissu embryonnaire forme déjà un réticulum fascicule. A une profondeur plus grande, on ne trouve plus de libres atrophiées, mais les faisceaux apparaissent sur les coupes transversales, encerclés d'une couronne de noyaux proliléi'és. A ce niveau, la néoformation embryonnaire est destinée à disparaître plus tard, alors qu'elle s'organise définitivement à la surface et se transforme en une couche fibreuse cicatricielle.

La myosite sans plaie est circonscrite et disséminée: le muscle prend un aspect grisâtre, il est plus dur, plus cassant, plus fragile, et la pression le dissocie aisément en une sorte de bouillie : voilà pourquoi les ruptures fibrillaires et fasciculaires et les infiltrations hémorragiques n'y sont pas rares. C'est un véritable ramollissement lors de lésion ancienne : la zone malade s'affaisse, elle est jaunâtre, molle, pâteuse.

Histologiquement, la lésion primordiale, d'après Hayem. intéresserait la fibre musculaire elle-même, mais les deux processus dystrophique et inflammatoire ne tardent pas à marcher de pair; les fibres charnues se gonflent, perdent leur striation. tombent en dégénérescence granuleuse ou vitreuse et se fragmentent en blocs irréguliers; en même temps, se produit une abondante prolifération des noyaux musculaires et de ceux du périmysium.

Pourtant la réparation peut être complète, et Zenker a décrit, le premier, dans la myosite typhique, la régénération des fibres striées, confirmées par les études de Hayem sur les myosites symptomaliques.

Ailleurs, la myosite se termine par la sclérose, et laisse derrière elle des traces indélébiles, ou encore le stade hyperplastique ne fait que précéder la suppuration.

2" Forme suppurée, myosite suppiirée. — On trouve alors, disséminées dans la substance charnue, des nappes jaunâtres de pus : « à leur niveau, la partie malade a perdu son aspect musculaire, on dirait un tissu cellulaire imbibé de

(•) Scriba (de Tokio) a publié, en 188.Î, quatre obscrvalions de myosile aiguë, très nellcs mais de forme bénigne, el terminées toutes trois par la guérison, qui intéressent de très près la palhogénie des myosites dites spontanées ou primitives. Dans trois cas, le malade était atteint d"un furoncle, et dans le quatrième, d'un abcès dentaire, el c'était quel([ues jours après l'ouverture des petites collections purulentes que des myosites avaient paru, lointaines par rapport à la lésion première, multiples, intéressant le biceps et le vaste externe, le grand adducteur de la cuisse et le grand pectoral, le soléaire, etc. On peut admettre, avec l'auteur, que les furoncles ou l'abcès aient servi de portes d'entrée à l'infeclion, que des causes d'ordre secondaire et local ont ensuite pxée en quelque sorte, dans tel ou tel muscle.

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srrosilé purulciil.' on do pus bien lié ». Onlinairoinonl, la sujipuralion, rrahonl inlilliTO, se coilt'clt' ; il se tonne un aljcès. Le pus est rou^eûlrc, biuii, saiiioux, (piand l'abcès succèdo à un bémaloiuc, cl la cavité aniVacliuMise, «Icchiqueléo, est loujoiii's boi-dcc (rnnc zone plus ou moins étendue de muscle dégénéré. Telle est l;i terminaison habituelle de ce cpi'on a décrit sous le nom de mijusile liéinorraf/i<jHC ou apo})lerti forme: Cruvcilhier a été le |)remier à signaler l'apoplexie musculaire, c'esl-à-dire lliémorragie survenant au sein d'un muscle par rupture de ses vaisseaux, sous l'intluence <1(^ lésions dé^énéralives : il rappelle un malade de Ronnel, mort d'érysipèle, et chez (|ui le muscle grand pectoral était ainsi boui-ré de foyers sanguins. Depuis, les cas analogues se sont multipliés, ils sont pres([ue constants au cours des myosites secondaires.

Souvent uniques dans les myosites traumatiques, celles qui succèdent à la fièvre typhoïde('), etc., les abcès sont multiples dans l'infection purulente et les maladies du môme type.

Hayem, et depuis JMarquet, ont bien mis ce fait en lumière, que le tissu interstitiel est le siège exclusif de la suppuration dans les muscles; les fibres charnues subissent toute la série d'altérations qui ont été plus haut décrites, et ce n'est que plus tard et accessoirement que les globules purulents s'immiscent jusque dans leurs gaines.

Symptômes. — La myosite s'annonce, en général, par la douleur et la contracture : douleur fixe, lancinante ou ^térébrante, que la pression et surtout les mouvements exaspèrent.

Le muscle se rétracte, il rapproche ses insertions, et, sous l'inflrence d'une sorte de « contracture par appréhension » (Ilayem), les muscles voisins exagèrent encore l'attitude. De là, l'inclinaison de la tête et le torticolis inflammatoire, dans la myosite du stcrno-mastoïdien ; l'adduction forcée du bras, dans celle du grand pectoral; la flexion du genou, dans celle du biceps fémoral, etc. : autant de déformations caractéristiques que la rétraction fibreuse du muscle enflammé pourra, dans quelques cas, rendre définitives. Ilayem signale encore d'autres contractures, plus lointaines et aussi plus passagères, sur le territoire des troncs nerveux qui traversent le foyer inflammatoire.

Sous la peau, rosée, œdémateuse, sèche (Guermonprez), quelquefois semée de macules ecchyniotiques, le muscle dessine sa forme et accuse ses bords par un relief abrupt, très net, qui se détache et fait heurt au-dessus des parties ambiantes; il semble hypertrophié en masse. Au palper, c'est une dureté ligneuse (Velpeau), lardacée, qu'on sent sur toute son étendue; c'est une plaque épaisse, qui résiste entre les doigts, comme du bois ou de l'os, et que l'on peut contourner et circonscrire; on apprécie mieux encore son encapsulement et son indépendance.

Telle est la forme typique de la myosite; quelques frissons, de la fièvre, un état gastrique, l'annoncent et l'accompagnent ordinairement.

Du troisième au septième jour, en général, la tuméfaction est bien dessinée; elle peut persister sous cette forme, pour disparaître ensuite, de bonne heure, du huitième au dixième jour, si l'affection a été légère, en moyenne vers le vingthuitième jour, d'après Fischer; la douleur s'atténue de plus en plus, le corps charnu reprend sa consistance et ses fonctions ; il reste seulement à son niveau une zone endolorie.

(') SoMEiL, Abcès musculaires dctns la fièvre typhohle. Thèse de doct., 1894 (25 oljscrv.).

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Ailleurs, sans siippuror oncore. la myosito passe à IV'lal fibreux; les conlractures (leviennenl rélraclittns. cl nous avons signalé les allihules vicieuses qui, «le ce fait. i)euvent devenir pernianenles; ou bien encore le muscle ne recouvre pas dans sa lotalilé sa consislance normale, cl il reste induiv par places; enfin il peut s'atrophier.

La .<:f/y)/><//v///()/Mloil-ellc se |)roduire. elle se marcpie par de nouveaux Crissons, l'ascension thermique, le caractère plus aii^ni et plus lancinant des douleurs, la peau qui devient plus œdémateuse et plus rouge, et un gonflement local qui s'accuse de plus en plus en un point du corps charnu. L'abcès est long à se collecter : « tandis quil suffit de trois ou «piaire jours pour que le phlegmon produise du pus, on peut espérer éviter la suppuration dix et môme quinze jours après le début de la myosite » (Velpeau). L'abcès musculaire paraît alors à la surface du muscle, comme une bosselure nucluantc, (pie circonscrit une zone de dureté ligneuse, et cet aspect serait j)athognomoni<pie. Toujours est-il (piil s'ouvre fard, et jusqu'à la cicatrisation dont nous avons indiqué plus haut le ferme ordinaire, il faut compter deux mois et plus.

Cette forme circonscrite est relativement bénigne. Il n'en sera pas de même de la myosite phlegmoneusc difTuse.

Le diagnostic s'impose en présence du gonfiement ligneux bien caractérisé. L'abcès musculaire pouri'ait être pris pour un phlegmon du tissu cellulaire ou pour une gomme ramollie.

Cette couronne indurée qui entoure le foyer purulent est déjà un signe excellent de sa situation infra-musculaire: la tuméfaction profonde et dure qui s'étend généralement dans le reste du muscle, la gêne des mouvements, etc., achèvent de préciser cette localisation. Le pus contient des fibres musculaires que le microscope permet de reconnaître, mais ce signe, déjà indiqué par Michel (de Strasbourg), est loin dètre pathognomonique.

Quant à la gomme ramollie, son évolution est beaucoup plus lente; son contenu, filamenteux et jaunâtre, l'ulcération qui lui succède, sont autant de caractères difTérenfiels.

Le traitement devra consister dans les révulsifs, la saignée locale, et, au début, l'incision précoce et le lavage antiseptique des abcès ; plus tard, la compression, et toutes les précautions locales qui préviendront les rétractions vicieuses.

Myosite phlegmoneuse diffuse.

(MvosrrE infectif.usc, Nicaise, Bru non.)

Étiologie. — Elle ne rei)ose que sur des données assez vagues. C'est de (lix-seitt à quarante-cinq ans que la myosite phlegmoneuse diffuse a été observée, et Brunon relève cette particularité que, dans l'ordre des âges, elle fait suite à l'ostéomyélite aiguë, qui. elle, sadresse surtout à l'enfant et à l'adolescent. Au nombre des causes, le plus souvent banales, qu'on trouve énumérées dans les auteurs, il en est deux qui semblent indéniables : la réceptivité créée par léfat général et le surmenage, l'influence du milieu.

L'alcoolisme, la misèie, l'alimenfafion insuffisante, et surfout les excès de fatigue, de marche, de travail musculaire, se retrouvent dans l'histoire de

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presiiuc Unis les malailrs: aussi a|»parlienn('iil-ils <rortlinairc à des professions rii(i('s cl à (1rs nirlicrs de force: loi-i^-crons. pai'(|ii(>lcnrs. niccanicicns, bouchers, de.

A celle première iiilliiciiec sajoiile celle du milieu. Ainsi en ful-il pour ce campai^nard de trente ans, robuste et non alcoolique, dont |)ai-le Brunon : il vient à Paris, à pied, du dépaitement de la Ilaute-Saônc, aux mois de novembre et décend)re. A Paris, il continue à se surmener; il tond)e malade, il est reçu dans une salle encombrée, et bientôt les (juchjues signes de rhumatisme subaigu (ju'il i)résentail dabord se compliquent de phénomènes typhoïdes; il meurt; à l'autopsie, on trouw* une myosile du grand di'oit de l'abdomen.

Très souvent ou signale un léger traumatisme, un elVort, c'est-à-dire une miniuu^ rupture l'asciculaire, au début du processus infectieux, comme si elle ouvrait la voie à l'aulo-inoculation septi([ue. L'un des malades de M. Nicaise était épilepti(pu\ et c'était quel([ues jours après une crise ipie survint une myosite des adducteurs fémoraux, puis du grand dentelé et du grand pectoral, myosite suppurée, diffuse, terminée par la mort. On retrouve quelquefois une lésion septique initiale, souvent très minime, et qui a servi de porte d'entrée: un furoncle, un abcès de la jambe, une écorchure du poignet. Dans un fait très frappant que nous avons observé, la septico-pyohémie musculaire s'était développée à la suite d'un simple adéno-phlegmon sous-maxillaire, d'origine dentaire et d'allures banales.

C'est là une affection rare, en somme, mais elle l'est beaucoup moins (ju'on ne le croirait et nombre de faits sont passés inaperçus sous une autre étiquette morbide.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la myosile phlegmoneuso diffuse difTèrent peu en elles-mêmes de celles des autres formes de myosite; ce ([ui la caractérise, c'est la diffusion du processus et la suppuration infiUrée.

Dans presque toutes les autopsies aujourd'hui publiées, on a trouvé celte infiltration purulente des muscles atteints; pourtant, chez un malade de Brunon, la mort survint alors que la myosite (elle siégeait dans le grand droit de l'abdomen) en était encore à un stade plus précoce, à la période hé)norrayique : le muscle était infiltré de sang dans un périmètre de quatre travers de doigt, et le foyer d'une rupture i)arlielle contenait un caillot diflluent.

Suppurée, la myosite phicgmoueuse diffuse se présente avec des caractères (ju'on retrouve constamment. Foucault les indiquait déjà dans une des premières observations qu'on puisse rapporter à ce type morbide : « le muscle, dans toute son étendue (triceps brachial), mais surtout dans sa moitié inférieure, offre une infiltration purulente des plus singulières; chaque faisceau musculaire, pâle et rosé, est, à l'œil nu, séparé de ses voisins par des lignes blanchâtres: sur la section longitudinale, cet aspect est manifeste et il coule peu de pus; mais, si l'on vient à faire une section perpendiculaire, le pus s'écoule par la pression, comme d'une fine éponge, par tous les interstices fibrillaires. » Le même aspect est signalé par M. Nicaise : « les faisceaux musculaires sont grisâtres, infiltrés de pus, comme spongieux, et laissant écouler, j)ar la pression, un liquide sanieux, puriformc, ou bien ils ont conservé une couleur rouge pâle et sont séparés par des traînées de pus. » Plus tard, le corps charnu se réduit en une bouillie grisâtre : le pus ne se collecte pas ou ne forme que des abcès très petits et disséminés. Dans le reste de son étendue, le corps charnu est

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jaune ou i-risAlro, Irrntv lamolli. friable, infiltré de sang-; il esl alleini, en un inoJ, do myosilc avaneée.

Quant aux rcchorehes lta(lériolo^i(|ues, du reste assez rares, elles n'ont pas permis de déeeler d'autres miero-orp^anismes caractérisés, que ceux de la suppuration : dans un cas de Brunon. on trouva, dans le loyer musculaire (avant-bras) des streptocotpies associés à des stapliylocoques et à d'autres microbes indéterminés: dans le cœur, des streptocoques en chaînettes, 1res abondants. Chez notre malatle, le pus contenait des staphylocoques (voy. Pathotjrnie).

Les muscles le plus Irécpiemment atteints sont encore ceux qui fonctionnen le plus : le grand pector;il. le deltoïde, le triceps brachial, le biceps, le psoas, les muscles postérieurs de la jambe, le triceps fémoral, les adducteurs, le grand dentelé : nous allons voir que la localisation peut se Taire sur un seul d'entre eux, ou s'étendre h plusieurs (').

Symptômes. — Très souvent, la myosite plilegmoneuse ditïuse affecte, dès le début, toutes les allures dune infection aiguë : des frissons répétés, une fièvre élevée, 50,5 à 40 degrés, et continue, les nausées et les vomissements, la dyspnée, l'anxiété, la langue sèche et fuligineuse, la diarrhée, tout un ensemble de phénomènes typhoïdes au milieu desquels quelques douleurs rhumatoïdes, seuls indices de la localisation musculaire, passent presque toujours inaperçues. Les accidents cérébraux sont très fréquents, et Nicaise y insiste beaucoup; leur intensité, dans certains cas, est de nature à dérouter le diagnostic : la céphalée, le délire bruyant et continu, l'agitation, et plus tard, ou par intermittences, la prostration et le coma.

Il est des cas où la scène clinique se déroule tout entière et jusqu'à la mort, sous cet aspect de maladie générale ; mais le plus souvent, après cette première atteinte, la manifestation musculaire s'accuse à son tour, ou encore la douleur locale est la première en date , mais toujours les désordres généraux tiennent le premier plan, et marquent bien la nature essentiellement infectieuse de la mahitlie.

La douleur est parfois très aiguë; plus vague au début, elle s'étend aux articulations voisines : puis elle se fixe, s'exagère par la pression et entrave les mouvements, comme dans la forme précédente.

Le muscle peut devenir, au moins en partie, dur et ligneux, comme dans la myosite circonscrite, mais souvent cette induration est moins nette, moins étendue; elle fait place à un empâtement douloureux, ou même à une pseudofluctuation profonde.

Une sufïusion rougeatre indique seule, parfois, à la surface de la peau, la myosite sous-jacente: ailleurs, c'est une teinte rougeatre ou jaunâtre ecchymotique, avec des points plus foncés, et par places un développement très marqué des veines sous-cutanées. Cette peau est œdématiée; elle peut se soulever en certains points, sous forme de bosselures, plus sombres, qui recouvrent des hématomes ou des abcès.

Comme l'ostéomyélite aiguë, la myosite phlegmoneuse diffuse porte sur un seul muscle ou se dissémine et devient polymusculaire.

Sa marche est presque foudroyante, dans certains faits; en cinq jours, le malade est mort (5 observations), ou bien elle dure neuf jours, dix jours, ou

(') Buscii, Kiii Fnll von nw.ltipler, umler. eiir'ujcr Myosilis ohne vorausgegangene Verletziing. Wiener mecl. Presse, 22 juin 1890

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encore elle se |)i()l()ni;(» jiis(|u;ui sei/.ième jour. On peut done dislin^uer une fitnnc siiniii/Kr, ilé|>()iirviie presciue de ivMclioii locale, el une /'tn-nii; tiiijioi: loules deux nioclelles.

Mais la i^nérison n'esl pas impossible; du moins on Irouvo quelques obscrvalions où la maladie, après un d«''bul hruyani, infectieux, a semblé se localiser loul entière dans un muscle: la suppuration s'est collectée, une incision a ouvert la voie à une énorme quantité de pus, et la réparation s'est faite peu à peu; ou bien encore le muscle est resté lonji^lemps un peu induré et douloureux, le malade pâle, amaii^ri et faible, et la terminaison délinitive a été heureuse. L'histoire de la périostile i)hlegmoneuse dilïuse révèle une série de faits du même i»enre.

Pathogénie. — Voilà donc une maladie infectieuse des mieux caractérisées. L'agent sepliiiue, quelle qu'en soit la nature, se localise dans le tissu musculaire, et les exemples ne sont pas rares de ces infections électives. Du reste, les rapports de la myosite phlegmoneuse diffuse et de l'ostéomyélite aiguë sont peut-être plus étroits encore qu'il ne semble : F. Krause n'a-t-il pas conclu de ses expériences que, par l'inoculation du pus de l'ostéomyélite ou de cultures pures de staphylococciix ain-em, on déterminait une maladie infectieuse qui se locahsait surtout dans les muscles, les articulations, les os et les reins? C'est aux recherches bactériologiques qu'il appartient de donner une solution définitive du problème, mais on ne saurait dire que l'observation clinique n'en ait déjà posé très nettement les termes.

Diagnostic. — Au stade d'invasion de la myosite phlegmoneuse diffuse, comme au début de l'ostéomyélite aiguë, la prédominance des accidents généraux est susceptible de provoquer des erreurs. Par deux fois, dans les observations recueillies, on crut d'abord à un rhumatisme cérébral, tant le délire avait revêtu une intensité anormale. La fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, l'endocardite ulcéreuse, ont été aussi tour à tour confondues avec la forme suraiguë de la myosite. On ne pense pas à l'infection musculaire diffuse, et ce serait la recherche minutieuse des manifestations locales, des points douloureux, qui permettrait seule de la reconnaître.

Ces douleurs sont-elles plus marquées, on s'arrête tout d'abord à l'idée du rhumatisme articulaire aigu, ou encore, en raison des phénomènes généraux graves, au pseudo-rhumatisme infectieux.

Dans les cas moins aigus, où la détermination locale tient une large place, l'ostéomyélite aiguë, l'affection farcino-morveuse, l'infection purulente, sont les trois maladies qui seraient de nature à donner le change; l'ostéomyélite surtout, avec son début brusque, fébrile, que semble provoquer souvent un minime traumatisme, avec sa douleur locale et ses allures infectieuses; mais les points douloureux ont un siège tout différent, le gonflement est voisin d'une articulation, on ne trouve pas cette dureté ou cet empâtement le long d'un corps charnu qui caractérisent la myosite.

La morve et le farcin se distinguent surtout par leur étiologie; les abcès qui en résultent peuvent intéresser les muscles, mais ils sont ordinairement périarticulaires.

L'infection purulente, suite de plaie, a pour elle le tracé irrégulier de sa fièvre, le siège multiple de ses abcès, les phénomènes articulaires, etc. Mais

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colle foi'iiit' <MU'itMiso iivi'on a drcrilc sons le iioni iVinfectiou jiiinilcnlc .sv*/?s plaie, i\ v[{- sans «loiilc. à dniilros rpo(|ucs. lOhjel do fré(jueiilos iiiôprisos : sa marche plus lonlo, le eararlère irré^idier de ses frissons el de sa lièvre, rexisleiiee d'alteès niélaslalicpies aillenis ipie dans les masses (diarnues, servii'Oiil à en élaMir le dia^noslie.

Knlin le diaii^noslic devrail se laiic parfois avec nne anire afï'eclion sepliquc <lu muscle, la polymvosile aii»u(', élntliée, en rrance, par Potain, Rendu, LîU'i>:er ('). (loug;el (*) : ici. la dilVnsion sérail heauconj) |)lus grande el constante, el la suppuration ne se produirai! |)as. l*eul-Olre s'agil-il d'une forme particulière tie la mvosile infeelieuse, toujours esl-il (pie celle curieuse lualadie est encore [vop peu définie, iro|> rare, el d'inlérèl trop reslreinl, en chirurgie, pour i[\\o nous lui consacrions une i»lus large mention (').

Traitement. — Le trailemeul es! Iiicn impui^sanl en présence de la variété suraiguë: les toni(|ues, Taicool à haute dose, le sulfate de quinine, etc., seront administrés, mais sans espoir. Les formes moins intenses peuvent guérir : c'est encore linfeclion générale qu'il faut s'elîorcer de combattre, et peut-ôtre la sérothérapie, ou encore le lavage du sang pourraient-ils rendre des services; localement l'intervention sera fort limitée, à moins (pie le pus collecté ne soit devenu nellemenl appréciable : une large incision, des lavages antiseptiques répétés, doivent alors èlre mis en œuvre.

MYOSITES CIIROXIQUES

Ici encore, il faut décrire deux types : la uiyoxite scléreu^e, la )j}yosite ossifiante, qui se combinent ou se succèdenl.