PLAIES DES TENDONS . XI

aux noyaux. Au quin/.i^mo jour le cal est devenu fibreux, mais il lui reste à s'épaissir, el ce n'est ^iière (|u'au bout de cinq ou six semaines que sa résistance est à peu prés éj^ale à celle du cordon primilil", et qu'il peut recouvrer l'intégrité de son l'onclionnemenl ; mais il reste reconnaissable, el, comme une pièce surajoutée, il tranche sur le reste du tendon, par son diamètre plus étroit, sa coloration plus grise, sa surface plus terne. Mais ce n'est pas là une règle, et, si ranVonlement était intime, on ne trouve le plus souvent <{u'une étroite ligne cicaliicielle qui s'elïace à son tour (').

L'analogie est donc étroite entre le mode de formation du cal tendineux et celui du cal osseux (*) ; là aussi, le tendon lui-même, sa gaine, le tissu conjonctif prennent part à la constitution du tissu de cicatrice. On retrouve, dans les explications successivement proposées par les auteurs, les éléments de cette théorie définitive.

l» Ilunter invoquait, ici encore, « l'organisation du sang épanché », et l'hypothèse trouva crédit, non sans quelques modifications, auprès d'Ammon (1837), de Thierfelder (1852) et de Jobert (de Lamballe) (1864). Il faut remarquer que, si le sang n'est pas doué d'une telle propriété néoformatrice, il joue pourtant son rôle dans le processus de cicatrisation {').

2° Bouvier (1857) insista le premier sur le rôle de la gaine celluleuse; c'est par le froncement el l'épaississement du segment de gaine intermédiaire aux deux bouts tendineux, et vidé par leur rétraction, qu'il explique la genèse du cordon cicatriciel. Théorie exclusive, mais qui s'est vérifiée en partie. Demeaux, et plus tard Demarquay assimilèrent au périoste l'enveloppe conjonctive des tendons, et c'est encore sur cette analogie que Daniel Mollière a basé son procédé de vaginoplastie tendineuse (voy. Traitement).

5" Ici encore, la théorie du blastème régna longtemps. Soutenue par Henle en Allemagne et Ch. Robin en France, admise en Angleterre par Adams, Paget, Brodhurst, elle expliquait par une formule très simple l'exsudation d'un blastème générateur des éléments cellulaires, l'accolement primitif et la réunion définitive des bouts sectionnés. Mais elle ne devait pas résister à des moyens d'étude plus précis.

Déjà Bizzozero, en 1808, ne laissait plus au blastème qu'un rôle secondaire.

Conheim réservait aux leucocytes, émigrés des vaisseaux par diapédèse, tout le travail néoformateur : ils se transformeraient dans le foyer de la rupture en noyaux embryonnaires, éléments primordiaux de la cicatrisation.

4° Mais la théorie cellulaire devait remplacer toutes les autres. Défendue par Tiïrcker, Donders, Virchow, Remark, Kôlliker, et par Gornil et Ranvier, elle a

(*) Voy. Reboul, Section du tendon extenseur du médius; sutures au catgut; mouvements normaux; réunion absolue. Bull, de la Soc. anat., novembre 1889.

(«j Paul Ilouzé {Considérations sur le mode de fécjénéralion des tendons. Thèse de Lille, 1894, n» ô5) a insisté sur celte analogie; d'après lui, le cal tendineux provisoire demande de 25 à 60 jours pour se constituer; le cal définitif n'est tel qu'au bout de sej)! mois.

(5) D'après Pirogofï, DenibowsUy, Voli^uiann, la régénération incomplète des tendons aurait souvent pour cause une exiravasation sanguine insuffisante. Pirogoiîa cherché à en faire la preuve expérimentale pour le tendon d'Achille; le sang épanché, comme le séquestre dans un foyer de nécrose, entretiendrait un processus irritatif nécessaire à la prolifération des éléments; et la quantité minime de sang fournie par les feuillets séreux expliquerait, d'après Voli<mann, le défaut de régénération complète des tendons ainsi engainés. Plus récemment, Wolter reprend encore cette idée : il recommande de ne lier que les vaisseaux les plus importants, et de panser la plaie sur caillot humide, par la méthode de Schede; c'est à une telle pratique qu'il attribue le résultat heureux de 32 faits de suture qu'il rapporte. Mais nous sommes loin de l'interprétation de Ilunter.

TRAITÉ DE CniRLRGIE, 2"= édit. — 1. ^2

[F. LEJARS.J

818 , TKNDO.NS.

été maintes fois coniirnu''o cl par rcxaincn des lenduns cicaliiscs cliez riioinine, cl par les léiioloniies cxpéiiiucnlalcs. Nous avons vu eonuneiil, sous rinlluence <le riiTilation lrauuiati(pK\ il se l'ail, aux dépens du len«.lon, de sa gaine, du lissu cellulaire lâche, une prolifération embryonnaire, origine du cal intertendineux.

Krauss, dans un mémoire de IS88('), confirme encore ces faits, par Tétude histologitpie et du lendon cl du muscle, à la suite de la lénotomie expérimentale. D'après lui, « les premières altérations des bouts tendineux semblent être de nature dégénéralive, à en juger par le trouble des cellules tendineuses, le ralatinemenl de leurs noyaux et laspecl granuleux de leur proloplasma. Mais les modifications bislologi(pies principales consistent en une proliféi'ation des cellules tendineuses dans lesquelles on observe souvent des figures karyokinétiques et un accroissement corrélatif du tissu fibrillaire. Puis les cellules, d'abord rondes ou anguleuses, deviennent ovalaires et se prolongent en fibrilles, v[ le processus se retrouve dans les fascias péri- ou intramusculaires.

« Dans le muscle lui-même, le tissu interstitiel est épaissi et ses noyaux prolifèrenl : les fibres charnues Vlles-mèmes s'altèrent et leurs noyaux propres se multiplient, mais ces lésions myosili([ues sont réparties irrégulièrement dans la substance charnue; le segment inférieur du muscle et sa couche superficielle sont souvent les plus atteints, alors (jue son centre reste intact. »

Otio Busse, en 181»'2. Knderlen. en 189.", onl publié une série de recherches «expérimentales, dont les conclusions diffèrent peu dans leur teneur générale. L'un el l'autre opéraient sur le tendon d'Achille. Tous deux ont démontré que si la gaine celluleuse. le pcrilcnoniutn interne et externe avaient leur part dans le travail de régénération, c'était au tendon lui-même, à ses cellules propres, qui se divisent, se multiplient et créent de nouvelles fibrilles, que le rôle principal était dévolu : et ce processus n'est pas cantonné aux extrémités tendineuses, il se continue clans Vépaisseitr des deux bouts tendineux, à une distance variable de la section : il se produit, de la sorte, un segment du tendon « tout nouveau », el de fait, au bout de quelques mois, ce segment intermédiaire ne présente aucune différence histologique avec le reste du cordon tendineux (Enderlen).

En pratique, cette réunion idéale ne se réalise sans doute pas toujours, mais nous allons voir quelle n'est pas indispensable à une bonne réunion fonctionnelk.

Symptômes. — On comprend qu'il y ait une grande diversité dans les signes primitifs des plaies tendineuses, suivant le nombre des tendons intéressés, la nature de la plaie, et surtout les lésions nerveuses et artérielles qui peuvent l'accompagner.

L'impotence, la déformation, les résultats de lexploration à la vue et au palper, rendent ordinairement le diagnostic facile.

Nous n'insistons pas sur Fhémori'hagie primitive, dont la quantité est fori variable, ni sur la douleur, souvent minime. On a constaté parfois l'écoulement d'une certaine quantité de synovie dans les plaies des tendons engainés : liiiuide visqueux et jaunâtre qui se mêle au sang, et ne s'isole nettement qu'en certains [joints, vers les angles de la plaie.

Vimpotence est immédiate, et c'est elle qui frappe surtout le blessé. Elle est totale d'emblée, ce qui ne veut pas dire que le mouvement auquel prend part le

(') Recherrlics histologiques et chiminues après la ténolomie et la aécrotuinie. Aixh. fiir path. Anal., 1888.

I»LAIi:S DES TENDONS. 81!)

muscle romim soil lolaloiiUMil aboli, s'il est seul inlrrcssr. dans le «groupe di-s muscles synergi(iues.

Il esl aisé de se rendre comple de la (h'/nnudlioii el des ntlil/tdn^ (jui s'eusui- \etil ; elle esl surtout mar(|uée aux doigts, et nous ven'ons dans un instant (jucls troubles l'onctionnels elle laisse lors de non-i'éunion : au pouce, la plaie a-t-elle sectioniu" les deux tendons dorsaux, il retombe inerte, dans la paume, demilléclii, impuissant à s'étendre.

Entre les deux bouts, c'est une gouUièrc plus ou moins profonde (juc l'on conslale, une dé[)ression souvent eflacéc en partie par le sang, mais que bordent en haut et en bas les deux bouts abrupts et durs du tendon; le corps charnu esl rétracté el ligure comme une tumeur en fuseau, qui fait relief. L(; bout périphérique reste en général près de la plaie, et il se montre à l'angle inférieur dès qu'on relève le doigt ou qu'on rend au membre sa situation normale; mais le bout central s'est dérobé à une distance plus ou moins lointaine, et il faut recourir à Vexprcssion nn/sculairc (voy. Tmitemcnt) pour le rendre accessible. Il est parfois introuvable.

L'évolution de ces plaies est loin d'être uniforme. Il esl tel cas fort sinqile où les deux bouts sont aisément rapprochés, où la plaie ne s'enflamme pas et où la réunion définitive n'exige que quelques semaines. Assez souvent, il est vrai, il reste des adhérences à la gaine ou à la peau, mais elles cèdent peu à peu aux mouvements, et, au bout de cin(| à six semaines, la fonction esl entièj-emcnl rétablie.

Mais la guérison définitive peut èlrecompromisepar une lrij)le série d'accidents :

l** Il survient des complicatiois inflammatoires : synovites purulentes, quand les grandes gaines du carpe, etc., ont été ouvertes et infectées par l'agent vulnéranl ou même par le pansement. Nous dirons plus loin quelles formes graves elles révèlent souvent (voy. Synovitc^^). Même localisée, la suppuration provoque souvent le sphacèle el l'exfolialion des bouts tendineux, l'élargissement de la perle de substance et les adhérences.

Les plaies des nerfs, des articulations, les fractures ne sauraient être qu(; signalées ici.

12° La réunion se fait, mais au prix d'une large adhérence nilanée. Si la ])eau esl mobile, au dos de la main, [)ar exemple, les mouvements s'exécutent en la plissant, et la cicatrice, interposée aux bouts tendineux, fait coi'ps avec eux et les suit dans leur fonctionnement. La peau est-elle tendue, comme aux doigts, la moindre adhésion cutanée immobilise le muscle. Il faut tenir compte encore de la longue excursion de certains tendons dans leurs mouvements alternatifs; ceux du dos de la main doivent se prêter à un va-et-vient de près de 4 centimètres, lors des mouvements des doigts; des adhérences, même assez lâches, suffisent alors à créer une^êne fonctionnelle très marquée. II faut savoir encore (jue la cicatrice ne reste pas toujours indemne sous ces tiraillements incessants; on la voit se crevasser, s'ulcérer et, reconstituée sous rinfiucnce d'un repos prolongé, se détruire encore, dès que le travail est repris.

3° Enfin ht réunion n'a pas lieu, que les bouts restent libres ou qu'ils se sou- <lent à la face profonde de la peau. C'est alors la permanence établie de limpotence fonctionnelle et de la déformation.

Pronostic. — Même en dehors des complications, on ne saurait être jamais très affirmatif sur l'avenir fonctionnel du tendon coupé. Pourtant les statis-

[F. LEJARS ]

Iulues, celles de Schiissler (ÔO cas observés à la clini<(ue de Billroth de 1886-1889), de Cari lkei,^ler (KKI cas observés à la clini(|ne de Socin de 1888 à I81)i), le j?rand nombre des laits publiés, lobservalion journalière de chacun, montrent les heureux résultats que l'on est en droit dattendre de la suture, bien faite, même dans les sections anciennes.

W'olter a lorniulé les deux conditions de la restauration complète : 1" la reconstilutit)n du tendon dans sa longueur normale, par le fait d'une réunion primitive, ou linleiposition dun tissu de cicatrice ou. à la ii£?ueur, d'une cicati"ice cutanée mobilisable; !2" le rétablissement de sa mobilité.

Nous venons de voir quels accidents pouvaient empêcher ces deux conditions d'être réalisées. Rappelons que la multiplicité des tendons sectionnés, qui se fusionnent souvent dans un nodus cicatriciel commun, le degré de rétraction, la présence dune large'gaine synoviale, la suppuration, sont autant de causes défavoraldes.

Diagnostic. — II est, en général, fort simple : l'impotence, la déformation suffisent. Le siège de la dépression et le relief inégal des deux fragments feraient reconnaître une solution de continuité de la région musculo-tendineuse, au |)oint où le tendon plonge dans le corps charnu (voy. Ruptures musculaires).

Ce que le chirurgien doit s'attacher à déterminer dès le début, c'est le nombre des tendons sectionnés, la direction et les caractères de cette plaie, les lésions nerveuses, etc., s'il en existe, la situation des bouts correspondants. Nous allons voir dans un instant combien cette dernière recherche est parfois difficile.

Traitement. — Galien condamnait la suture des tendons, et, durant de longs siècles, les dangers de la « piqûre des nerfs » restèrent de croyance générale.

Avicenne fut l'un des premiers à répudier le dogme galénique, et, à son exemple, les arabisles. Roger (de Parmej, Lanfranc, Guillaume de Salicet ne craignirent pas de « coudre » les tendons; Guy de Chauliac (1565), en France, et. plus tard.Wurtzius (de Bàle) (1518) suivirent leur pratique, mais ce n'étaient que des faits isolés.

Aussi Ambroise Paré (1607), qui rapporte une suture des deux tendons lléchisseurs du jarret, faite avec succès par « Estienne Tessier, maître barbierchirurgien », range-t-il le cas parmi les « choses étranges ». Pourtant il conseille « au jeune chirurgien que, lorsqu'il lui viendra entre les mains telle chose, il face le semblable ».

Mais ce conseil resta lettre morte, et, malgré les recherches de Veslingius (de Padoue), de Severinus, etc., lorsque Biénaise, au milieu du xvn'^ siècle, remit en honneur la suture tendineuse, « on la croyait de son invention, et il en eut toute la gloire ».

Citons ensuite Verduc, Verguyon et Dionis, qui l'inscrivent dans leurs traités de chirurgie, Lanzweerde (1685), Niick (1692), Mekren, Wepfer, qui, à l'exemple de Biénaise. firent des sutures expérimentales chez les animaux, et surtout de la Motte (17:20). (jarangeot. Turner, Sharp, en Angleterre.

Les expériences de Haller (1756), en démontrant le peu de sensibilité et d'irritabilité du tissu tendineux, auraient dû ruiner à jamais l'antique préjugé: mais elles n'empêchent pas Pibrac, Louis, Sabatier, de proscrire aussi la suture, à l'Académie de chirurgie: et l'observation si intéressante de Missa (1770), qui le premier pratiqua la suture par anastomose, passa presque inaperçue.

Au commencement du siècle, les tentatives nouvelles de Marc -Antoine Petit

[F LEJARS ]

IM.AIi:s l)i;S TKNDONS. «'il

(1800), Diilorlro (1810), Monifalcon, ol.-.; plus lard, lo menu. ire dr S(MTCS (IS.jO), la thèse d'Acher (1834), les faits de Sanson, de Blandin, de Syme, de Valcnliii, de Beilhcraiid, de Roux, qui sutura les extenseurs des doip^ls sur un pianiste, de Sédillol, de Chassaifj^'nae, créent à la ténoirliapiiie une large place dans la thérapeutique chirurgicale, et les traités de Joberl (de Lamballe) et de Demarquay la consacrent détinitivement.

Depuis lors, les travaux abondent; nous rappellerons les discussions de la Société de chirurgie (I87r)-I870-I877-I878-1887), et les communications de MiM. Notta, ïillaux, Duplay, Le Fort, Terrier, Chauvel, Terrillon, Monod ; les thèses de Bodier, Barbaste, Rouanet, Rochas, Thémoin, Christine, Fargin, \'an Ilœcke; les articles didactiques de MM. Schwartz et Hénocque; enfin, à l'étranger, les travaux de Volkmann, Weinlechner, Maydl, Gliick, Witzel, Wôlfler, Wolter, etc.

I. Plaies récentes — a. Plaies sous-cutanées. — La ténolomic seule répond à ce titre, et l'on sait que, une fois le redressement accompli, on se borne à immobiliser le membre; l'écart des deux bouts, que réunit le tissu cicatriciel, sert précisément à rendre au cordon tendineux une longueur suffisante.

b. Plaies exposées. — Il est tel cas où l'attitude seule affronte les deux bouts; même alors, la suture est de rigueur.

Mais le problème opératoire se présente ordinairement dans de tout autres conditions.

L Les bouts sont écartés, mais on les trouve tous les deux et V affrontement est possible.

La ténorrhaphie est alors tout indiquée. Elle comprend plusieurs temps.

La recherche des bouts tendineux, presque toujours très simple pour le bout périphérique, nécessite souvent des manœuvres plus délicates pour le bout musculaire rétracté. Il est souvent bon d'opérer sous le chloroforme, qui supprime les l'éactions volontaires et permet aux muscles de se mieux prêter à l'extension. La bande d'Esmarch est aussi fort utile; elle affaisse les muscles tout en donnant plus de netteté au champ opératoire. Daniel Mollière recommande de ne l'appliquer qu'au-dessus de la plaie, ce qui permet de mieux reconnaître les éléments en présence, par les différences de teinte que leur donne leur vascularisation.

Pour abaisser le bout musculaire, on comprime de haut en bas, méthodiquement, avec la main ou une bande roulée, la masse charnue correspondante (Le Fort) ('), et, à la suite de cette expression., on voit souvent paraître l'extrémité tendineuse à l'angle supérieur de la plaie. Lors de section d'un len<lon fléchisseur des doigts, Félizet('') a recommandé de faire l'hyperextension du doigt voisin : la traction ainsi exercée sur le tendon fléchisseur correspondant agit sur la masse commune du muscle et ramène à la plaie le bout supérieur rétracté. Echoue-t-on par ces procédés, on peut dans la gaine ouverte glisser un crochet ou une pince fine, et chercher à saisir le cordon rétracté (Nicoladoni), ou encore, suivant la pratique de Madelung (^), découvrir, par une petite incision, le bout central, le

(') Le Fort, Pluie du poignet droit, section de Vartère cubitale et des tendons de la face antérieure du poignet; guérison avec conservation des mouvements. Bull, de la Soc. de chirurgie, 1875, p. 92.

(*) FÉLizET, De la recherche du bout supérieur dans les blessures des tendons fléchisseurs des doigts. Bull, de la Soc. de chir., 18'J4, t. XIX.

(') M.\DELUNG, Zur Erleichterung der Sehnennaht. Centr. fiir Chir., 1882, n" C.

[F LEJAP.S ]

Iraversorcrun fil. cl. on faisanl glisser ce lil clans la gaine, sen servir comme d'un tracteur. II faudra peu compter sur l'un ou l'autre de ces moyens, et le plus souvent, aloi*s, c'est au débridemenl de la gaine qu'on devra recourir. S'il doit être poussé loin, et cela surtout dans les plaies anciennes, on débride à l'exemple de Sédillot et de W'itzel non point sur la gaine elle-même, mais par une incision latérale et parallèle: on taille ainsi un lambeau cutané, qu'on rabat en sens inverse, et. sous lui, dans le tissu cellulaire, on cherche la gaine et on l'ouvre en long. En présence di' sections polytendineuses, il faut s'assurer encore de la correspondance des bouts; Christine, daprès la pratique de Trélal. conseille, une fuis les extrémités en présence, délectriser le muscle auquel on les croit appartenir; le diagnostic est ainsi vérifié. Dans une observation de Le Fort, la suture finie, il restait un liout périphérique isolé: il fut réuni à l'un des bouts musculaires voisins, et conserva ainsi sa fonction (voy. Suture par anastomosée).

Une fois trouvées les extrémités tendineuses, on procède à la suture proprement dite.

La suture se pratique au fil d'argent. longtemps seul employé, au catgut, d'usage fort ancien aussi, puisque Severinus s'en servait au xvu'' siècle, au crin de Florence, à la soie. etc. Que faut-il choisir?

Comme en témoignent une observation présentée par ^L Nolla à la Société de chirurgie (1877) et de nombreux faits expérimentaux, le fil d'argent, tordu et coupé ras, peut s'enkyster sans provoquer d'accidents. Le crin de Florence, lui aussi, sans se résorber, s'enkyste: il est très solide, les expériences de Van Ilœcke lui sont favorables.

Pourtant, en pratique générale, c'est à la soie ou au catgut que l'on a recours.

Le catgut peut suffire pour les petits tendons; on peut l'obtenir assez résistant et de résorption assez lente pour qu'il remplisse toutes les indications ; cette résorption même est un avantage, sous la réserve de n'être pas trop liAtive.

Pour les gros tendons, et lorsque la tension est notable, la soie est de beaucoup préférable : elle est, du reste, d'un usage très général.

La traction musculaire d'une part et la texture en faisceaux parallèles du tendon créent à la suture une double difficulté ; c'est à en triompher que les différents procédés ont été appliqués successivement.

Sous ce rapport, on peut, avec >L Le Dentu, ranger les tendons en trois catégories :

A. Tendons plats. — On rapproche les bouts jusqu'à l'affrontement ou même on les superpose ou on les juxtapose sur une longueur de i à 5 millimètres; on fait un, deux ou même trois points, suivant la largeur du ruban tendineux; le fil est passé d'avant en arrière dans le bout supérieur, à 5 millimètres de la solution de continuité: il est mené alors verticalement pour traverser d'arrière en avant le bout inférieur, et se nouer ou se tordre sur la face superficielle. Lors de plaie contu.se, on a eu soin de réséquer la portion sphacélée et dissociée, mais il faut toujours être très avare de tissu tendineux.

Sur un tendon épais, on se trouvera souvent très bien de faire passer le fil en travers dans chacun des bouts, et de les réunir ainsi par une anse nouée latéralement. M. le professeur Tillaux (') recommande de passer le fil obliquement, en sens inverse, dans l'un et l'autre bout, comme le représente la figure 185, ce qui permet d'obtenir un plus solide affrontement.

{') TiLLALX, Du irailemenl des sériions tendineuses. Bullelin médical, 20 sept. 1800.

[F LEJABSJ

l'I.AIi;s in:s TENDONS.

Trois aiilros procrdrs sont applicables, cpiand le Iciidon osl large, cl «luil se coupe aisémenl :

i" Procédé tic Le Fort ('). — Sur le boni du tendon (bout supérieur) el d'arrière en avanl. une aiguille est introduite, entraînant le fd ; puis on traverse avec la même aiguille le bord opposé du tendon, celle fois d'avanl en arrière; on a ainsi une anse à la partie antérieure. La mèuu> manœuvre esl répéléc sur laulre

FiG. 18o.

'v'eOoii^

FiG. IStJ.

FiG. 187.

Fie. 183. — Siilurc lendineusc. (Tillaux.)

FiG. 18f3. — Suture tendineuse. (Procéilé de Le Fort.)

FiG. 187. — Suture tendineuse. (Procédé de Wolller.)

FiG. 188. — Suture tendineuse, fil d'appui et fils d'affrontement. (Procédé de M. Le Dentu.)

l>oul, mais en passanl les deux fils successivement d'arrière en avant, ils sont alors tordus ou noués (fig. 186).

2" Procédé de Wol/ïer. — Le fil traverse à deux reprises le bout supérieur, puis il est ramené au bord opposé du bout inférieur, où il est passé par le même procédé; le nœud se fait latéralement (voy. fig. 187).

3" Procédé de Schiissler. — Sur chacun des bouts en présence, on passe deux fils latéraux, qui élreignenl les faisceaux les plus excentriques, puis l'affrotitement réalisé, on réunit ensemble, de chaque côté, les deux anses de fils.

B. Tendons gros et cylindriques. — On fait une double suture, suture d'appui el suture d'affrontement, suivant le procédé de M. Le Dentu, représenté figure 188.

Le fil d'appui, conduit par une aiguille courbe, traverse le tendon d'un bord à l'autre, à 8 ou 10 millimètres du point de section; en bas, il traverse l'autre bout, à égale distance, el en sens inverse, el les deux extrémités du fil sont nouées sur le côté.

Le fil d'affrontement, le plus souvent double, passe directement d'un bout à l'autre, suivant le procédé ordinaire.

(') Soc. de chir., 1873.

[r LEJARSJ

x-li

ti;m)()Ns.

4"' Procédé de Tr)iko. — Le proci'dc tlo Trnka penncl doblenir un accoleinenl bien rég^ulier el bien solide; mais il est d'exécution un peu longue et un peu compliquée. Les figures ci-contre en donnent une bonne idée (fig. 1^9, 190, 191, I9!>).

C. Tendons fp-èles et ri/lindri<jiie!>. — Si Ion ne peut faire la suture de Wolfler ou de Le Foit, si les bouts tendineux sont effilochés et se coupent sous la moindre traction, on aura recours au procédé de Schvvartz {'), préconisé aussi par Gangolphe (') : une ligature circulaire est jetée sur chacune des extrémités tendineuses, et deux anses verticales, passant au-dessus de ces ligatures qui servent d'arrêts, réalisent ralîVontement.

Il est très important de s'efTorcer de reconstituer la gaine, par-dessus le len-

Fio. IS'.t.

Fk; l'.M).

Kifi. 101.

KlG. l'.t».

FiG. ISO. — Suture tendineuse, procédé de Trnka : 1" Icmps, le (il est passé deu.x fois dans l'épaisseur

de cliaque bout tendineux.

FiG. 190. — Idem. — Coupe des deux bouts tendineux : double passage du (il. FiG. 191. — Suture tendineuse, procédé de Trnka : i' temps: anse latérale réunissant, sim l'un des bords

du tendon, le lil qui a traversé deux fois chacun de ces bonis. FiG I9i. — Suture tendineuse, ju-océdé de Trnka, avec un seul lil.

don suturé, et de faire, autant que possible, la réunion complète de la peau.

S'il s'agissait dune plaie contuse ou souillée, et de désinfection difficile, il serait prudent de laisser un petit drain.

Un pansement bien fermé et légèrement compressif, l'immobilisalion dans une attitude qui relâche le muscle blessé et maintienne en contact les fragments tendineux : telles sont alors les précautions de rigueur. Nous avons dit que Wolter préconise le pansement de Max Schede au caillot humide, en se basant sur une série de ô2 succès.

Combien de temps exige la cicatrisation tendineuse pour être solide? On ne saurait fixer de terme uniforme ; aux doigts, huit à douze jours suffisent parfois à la réunion, et la fonction s'est rétablie au bout de trois à quatre semaines; il faut plus de temps pour un gros tendon. Si la plaie est infectée, on ne saurait fixer de terme exact, et l'on reste exposé à tous les accidents de l'exfoliation, partielle ou totale, des adhérences étendues, des fistules et de l'élimination tardive du fil.

(«) ScHWARTZ. Bull, dr la Soc. de Chir., 26 oct. 1880. (*) G.\>GOLPHE, Lyon méd., 1890, p. 445.

[F. LEJARS-\