PLAIES DES TENDONS

L'histoire des plaies tendineuses se résume en celle de leur thérapeutique chirurgicale, de la ténorrhaphie : opération ancienne, s'il en fut, mais dont les procédés se sont multipliés depuis quinze ans; nous les exposerons plus loin.

Bull, de la Soc de rliir.. 1S75. 1870, 1877, 1887, 1889 (Observations de MM. Notta. Tillaux, Diiplay. Le Fort, Terrier. Chauvel, Terrillon, Monod. Schwartz. Périer, etc.). — Rochas, De la sulure des tendons. Thèse de dort., 1878. — Duplay, De la ténorrhaphie. Gaz. des hôpit., 187'.t, n" 00. p. 5'24. — AVeinlechneh, Muskel-, Sehnen- und Knochenrisse. Wiener med. Blatter, 1881, n° M; 1882, n" i. — Schwartz, art. Tendons. Dict. de med. et de chir. pral., 1883. — IIknocqie. art. Tendons. Dict. encyrl. — Thémoin. Thèse de doct., 1885. — Christine, Contribution à létude des plaies des tendons. Thèse de doct., 1885. — Fargin, Ténorrhaphie et grelTe tendineuse. Thèse de doct., 1885. — Witzel, L'eber Sehnenverletzungen und ihre Behandlung. Sammlitng klinische Vortrdge (Volkinann). Leipzig, 1887. — V.\n Haecke, Du traitement des sections tendineuses par la t'inorrliaphie. Thèse de doct., 1887 (bibliographie complète). — Wolfler, Sur la sulure et l'autoplastie des tendons. Wiener med. Wochenschriff, 1868, n" 1. — Wolter (de Hannover), Ueber functionnelle Prognose der Sehnennaht. Arch. f. klin. Chir., 1888 (travail fait à la Clinique de Max Schede, à Hambourg). — Krieger, Ueber Sehnennaht mit besonderer Berucksichtigung der inlermediâren Sehnennaht. Inaug. Dissert. Wiirzburg, 1889. — Schlssler, Schnennahle an der Klinik Billroth's (1886-1889), 1890. — Zapernik. Ueber Sehnennaht und Sehnenplastik. Inaug. Dissert. Leipzig, 1891. — PÉCHEix. Nouveaux procédés opératoires; allongement des tendons par mobilisation de leur insertion osseuse et par incisions en accordéon. Thèse de Lyon, 1891. — Otto Busse, Untersuchung der feincren Vorgânge bei der Heilung von Schnenwunden, besonders nach der Tenotomie der Aclullesehne. Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, 1892, Bd. XXXII, p. 50. — Lenormand, Sulure des tendons de la face dorsale de la main. Thèse de docl., 1892. — Trnka. Ein Beitrag zur Technik der Sehnennaht. Cenlralblatt fiir Chir., 1895, n" 12, p. 257. — Enderlen. Ueber Sehnenregcneration. Arch. f. klin. Chir., 1895, Bd. XL\T, p. 565. — Tubby, The régénération of fibrous tissue, as examplified in Ihe union of tendon. Guy's hosp. Report, 1895, XLIX, p. 109, et Lancet, 1895, p. 1065. — Carl II.egler, Ueber Sehnenverletzungen an der Hand und Vorderarm. Beitrdge zur klin. Chir., 1896, X\T, p. 90 el 507.

Étiologie, — C'est au poignet et à la main que, neuf fois sur dix, se rencon- Irenl les plaies tendineuses, et plus souvent elles portent sur les tendons extenseurs, ceux de la face dorsale, que sur les fléchisseurs. Les tendons du cou-depied, le tendon d'Achille, le tendon rotulien, ceux 'du jarret, du coude, sont atteints aussi, mais plus rarement, au gré des traumatismes.

On peut faire trois classes de ces plaies : plaies contiises, plaies exposées^ ploies sous-cutanées.

Les plaies contuses, très fréquentes, sont dues au mâchonnement de la scie, au choc d'un éclat de pierre, d'une balle, d'un éclat d'obus.

Les sections nettes, exposées, sont produites aussi dans les plaies de guerre, ou de duel, par le sabre ou l'épée, ou encore par un coup de couteau, de tranchet, etc., l'éclat d'une vitre que le blessé enfonce dans une chute, un tesson do bouteille, une pierre coupante, etc.

Enfin, la coutume s'est transmise de ranger encore dans les plaies des tendons les sections chirurgicales el méthodiques, la tenotomie; et, en réalité, par

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SCS efl'els inimt''(Iials ol pai- son processus de cicatrisalion, ollc ne diirèro pas des solulions de conlimiilé dOi-i^ine Iraumalicpie. ÎNoiis ne saurions, à celle place, esquisser niônie riniporlanle hislttire de la lénotoniie; nous rappelons seulement quelle extension a piise, dans c(>s dcriuères aiuiées, la lénolomie « à ciel ouvert ».

Anatomie pathologique. — Les plaies tendineuses sont complètes ou incomplètes.

Inrompièles, elles entament à une profondeur qui varie le ruban épais ou le cylindre plein que forme le tendon ; la bandelette intermédiaire, qui sert de rétinaculum aux deux bouts, s'étire plus ou moins, suivant son volume et sa résistance; une brusque contraction, une distension Iroj) g-rande peuvent achever la solution de continuité.

Complètes^ elles sectionnent le tendon en travers ou obliquement, ou même suivant sa longueur, et la plaie est alors de peu d'importance. L'obliquité extrême est à craindre, car souvent les filaments tendineux s'effilochent et se dissocient à l'angle le plus aminci de la section, et l'affrontement devient plus difficile; mais la section est, en g-énéral, transversale ou à peu près.

Dans les plaies confuses, les bouts tendineux sont souvent irréguliers, mâchés, mortifiés en partie ou près de l'être, et nécessitent une résection qui élargit encore leur écartement.

ISécartement, tel est en effet l'élément principal qui préside à l'évolution définitive de la plaie. Nous allons y insister.

Une quantité de sang très variable remplit le foyer de la plaie tendineuse ; peu abondante, si le tendon est enveloppé d'une gaine synoviale elle-même assez peu vasculaire, elle crée parfois un obstacle à la réparation, si des vaisseaux voisins volumineux ont été lésés en môme temps. M. de Saint-Germain a vu, chez un enfant de sept jours, à la suite de la section sous-cutanée du tendon d'Achille, une hémorragie considérable, qui survint onze jours après l'opération ('). Nous verrons plus loin quel rôle jouerait, au dire de plusieurs auteurs, J'épanchement sanguin inter-tendineux: il disparaîtrait du cinquième au sixième jour (Lebert), mais celte date n'a rien de fixe.

La rétraction ne porte que sur le bout musculaire ; le bout périphérique se laisse entrahicr passivement par le jeu des antagonistes, mais l'attitude suffit à le remettre en place (*). Il en est tout autrement du bout supérieur.

Diverses conditions président à son ascension: la force du muscle et la direction de ses fibres, d'abord, les rapports anatomiques du tendon lui-même, son glissement facile ou ses adhérences.

Enveloppé d'une gaine séreuse du type vaginal, il glisse sans obstacle et sa rétraction n'a de limites que la rétractilité même du corps charnu; la gaine est-elle à méso-tendon, la double lame séreuse, déchirée au niveau de la section, arrête encore le bout musculaire (voy. fig. 184). A la face palmaire des doigts, les brides incomplètes, qu'on décore du nom de vincula tendimon, ne permettent qu'un écart inter-fragmentaire bien moindre qu'au poignet. Les tendons extenseurs, sur le dos de la main, sont bridés par l'aponévrose dorsale qui se

(') De Saint-Germain, Hémorragie consécutive onze jours après la section du tendon d'Achille. Revue mens, des maladies de l'enfance, 1888, VI, 505-510.

(-) Au moins clans les sections récentes; plus tard intervient la rétraction du bout tendineux inférieur.

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dédouble autour deux el le^^ t'ineloppe dune gaine adluTculc: sur les articles mélacarpo-phalangiens, ils adhèrent aux capsules articulaires, et ces capsules leur servent comme les ailerons à la rotule fracturée. Au pouce, les tendons extenseurs, long et court, ne se rétractent, sur le métacarpien, (jue de 1 centimètre; ils sont plongés dans une épaisse gaine conjonctive, et parfois même, le tendon du long extenseur se rattacherait par des Iractus fd^reux au périoste du métacar[)ien: au poignet, engainésdans une synoviale, leur rt'lraclion est tout autre : pour le long extenseur, elle était de Kl centimètres dans un fait de Czerny ; de G, dans un autre de Ijuplay, et on a vu le court extenseur remonter de toute la longueur du métncarpien. Les exemples abondent, et Wolter, dans un mémoire récent, a su les mettre en lumière. Jusqu à ô centimètres au-dessus de son attache, le tendon d'Achille émet une série de fascicules fdjreux qui se fixent à la face supérieure du calcanéum; coupé là, il se rétracte peu; coupé audessus, il se rétracte de 4 centimètres.

Le degré d'écartemenf influe beaucoup sur la reconstitution du cordon tendineux, mais il faut compter encore avec la vascularité de la gaine et aussi avec l'âge et la « plasticité » du sujet. Les anciens attribuaient déjà au riche réseau vasculairc qui entoure le tendon d'Achille la rapidité de sa cicatrisation. \ Il est enfin une influence qui prime peut-être toutes les autres,

c'est la marche de la plaie. Suppure-t-elle, les moignons ten-

CJALIltt

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Plaie

d'un tendon en- flineux séraillent, se sphacèlent, s'exfolient, et la perte de gainé; rôle du nié- substance, trop large, les isole à tout jamais : ou encore, s'ils

so- tendon (sché- , . , , • , • n . i '. i - i

nja). se reunissent, la cicatrice adhère, sur une grande étendue, a la

peau. Les phlegmons, les synovites suppurées sont alors des complications fréquentes.

Dans les plaies sous-cutanées ou dans les plaies non infectées et fermées par la suture de la peau, le processus est beaucoup plus simple.

Si la continuité ne se rétablit pas, chacun des bouts se termine par un léger renflement en nodus, ou s'effile: ils peuvent tous deux adhérera la peau; plus souvent, le bout périphérique adhère seul à la cicatrice cutanée, dont il ne s'est (jue fort peu écarté. Exisle-t-il une gaine synoviale, des adhérences se créent souvent autour du tendon, qu'elles entravent dans son jeu régulier.

Du reste, même lors de cicatrisation régulière des deux bouts, l'adhérence à la peau, l'adhérence aux parois de la gaine ne sont pas des accidents rares; mais les Iractus fibreux s'étirent et cèdent à la longue.

Comment se fait cette réunion inter-tendineuse? Question fort débattue, et qui a suivi, dans ses lignes générales, toutes les vicissitudes du problème de la cicatrisation. C'est aux recherches de Ch. Robin, Virchow, Feltz, Demarquay, Cornil et Ranvier, Yamagiwa, Otto Busse, Enderlen, etc., et aux expériences récentes sur la suture à dislance et la greffe tendineuse, que l'on doit les données acquises.

Dès le quatrième jour, les bouts tendineux s'arrondissent en massue; leurs cellules spéciales, les noyaux de leur gaine conjonctive et ceux du tissu ambiant prolifèrent et ébauchent déjà, avec les leucocytes du sang épanché, une sorte de bouchon inter-tendineux; au neuvième jour, c'est un cordon mou, rosé, aminci à son centre et biconique, embryonnaire encore, mais où des fibrilles se mêlent

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