II. On ne ti^ouvo que Fnn des bouts

Le bout ([ue Ton trouve esl presque toujours le bout périphérique, quelquefois

le bout musculaire.

C'est à la suture par anastomose qu'on doit alors recourir, si cela esl possible, Elle remonte à Missa (1770), qui, dans une section du tendon extenseur du

médius, réunit le bout musculaire au tendon de l'indicateur, et le bout digital

au tendon de l'annulaire. Mais c'est seulement depuis 1875 qu'elle a pris rang

dans la chirurgie, après les

observations de MM. Tillaux,

Duplay et Schwartz . Il en

existe deux variétés :

a. Suture du bout périphérique d'un tendon coupé, dans une boutonnière pratiquée à un tendon voisin. — C'est le procédé de MM. Tillaux et Duplay. Deux fois il s'agissait d'une solution de continuité du tendon long extenseur du pouce ; une boutonnière fut faite dans l'épaisseur du tendon premier radial externe, le plus voisin, et le bout périphérique du tendon coupé y fut introduit et fixé par un point de suture (fig. d95).

b. Suture du bout périphérique d'un tendon coupé avec un segment dédoublé d'un tendon voisin. — Procédé de M.

Schwartz (') : les deux extenseurs du pouce étaient coupés, et leurs bouts périphériques no pouvaient remonter jusqu'au tendon du premier radial externe : un bistouri fut glissé à plat dans lépaisseur de ce dernier tendon, et, ainsi taillée et détachée de son insertion, la lamelle superficielle fut suturée aux deux tendons du pouce (fig. 194).

Si le bout musculaire est seul accessible, on le suture à un tendon voisin, dont il renforce l'action, mais sans recouvrer sa fonction spéciale : c'est une dernière ressource.

III. On trouve les deux bouts, mais l'affronteinent ne peut se faire.

En présence de ces cas difficiles, le chirurgien, aujourd'hui, n'est plus désarmé; il a trois méthodes à sa disposition : 1° la suture à distance; 12» rallongement d'un des bouts par les incisions en accordéon ou le déplacement de Vinsertion osseuse; ô" la greffe tendineuse propi^ement dite.

(•) Btilf. de la Soc. de chir., 1885, p. 335. Rapport de M. Ch. Monod.

Fig. l'Ji.

Salure par aiiabtoniOïC. il'rijcéilL' ilc -M. Si:li\\ arlz.)

[F LEJARS]

r;HiaLi^"-j»-,^

I" La sulurc à ilistance, proprement dite, sans nulle inlerposilion (•), a été prali(Iiiée par B. Anger (1875), dans une seclion ancienne des tendons extenseurs du pclil doig^l: les oxtivmilés ne se rapprochaient qu'à une distance de 2 cenlimèlres. la réunion cicalricielle eul pouiiaiil lion. Houck préconise à son tour le rapprochement des tendons, quand on ne peut obtenir leur affrontement.

La suture à dislance, par interposition de tresses de catgitt, a été inaug'uréc par Gliick (I^Xi). dans une section des extenseurs de l'index: l'intervalle était de 8 centimètres, des catguts tressés en nattes traversèrent les deux bouts et firent un pont intermédiaire; un an après, la guérison s'était maintenue.

Ce mode de suture a été étudié expérimentalement par Fargin et Assaki, par Jeannel. par Van Ilœcke. qui se sont servis de catgut ou de crin de Florence : ils ont constaté la régénération plus rapide du tendon, les fils interposés restreignant l'écart qui résulte du retrait élastique du muscle, et servant à diriger le travail réparateur ; le catgut se résorbe ; les crins de Florence se retrouvent au centre du tendon néolormé, mais ils s'enkystent et ne provoquent (s'ils sont aseptiques) aucune réaction.

C'est encore une suture à dislance que le dédoublement tendineux, imaginé par Czerny (*). Le tendon extenseur du pouce était rompu, et l'écart des deux bouts empêchait tout affrontement : Czerny dédoubla en long le bout périphérique jusqu'à une certaine distance de la surface de rupture, puis un trait transversal lui jjcrmit de détacher le segment et de suturer son extrémité au bout supérieur, en le faisant pivoter, comme le montre la figure 195. Mais, dans ce mouvement, la bandelette se détacha tout à fait, et il fallut la suturer aussi au bout périphérique :

c'était une greffe complète. Trnka a indiqué le procédé ci-contre, que la figure fera bien comprendre, et qui, en permettant de ne faire qu'un dédoublement incomplet du tendon, préviendrait cet accident.

2" L'allomjernent dun des bouts tendineux par des incisions en accordéon ou par le déplacement de l'insertion osseuse a été décrit et mis en pratique par M. A. Poucet {') : les deux procédés sont exposés dans la thèse de son élève Pécheux.

(•) Les anciens chirurgiens considéraient comme une rc-gle de laisser un inleivalle entre les deux bouts tendineux; c'était l'es/Jrt^e réserve au cal.

(*) Hecck, Contribution à la suture des tendons. Centr. fiir CItir., 1882, n° 18.

{') F. PoxcET, De la mobilisation de quelques tendons par dé jAucement des saillies osseuses sur lesquelles ils s'insèretit. Av.toplasties tendineuses rotuliennes par ostéotomie avec glissement. Revue d'orthopédie. 1891. n" 4.

Fu.. lœ.

Fie. l'.M).

FiG. 1(«. — Suture tendineuse à distance. (Procédé île Czerny. dêdouldcmenl du bout périphérique.)

Fio. 196. — Suture tendineuse à distance. (Procédé de Trnka.)

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PLAIES DKS TENDONS,

La tcchniquo (l(>s « inrisions on a(ror(l('>on » se comprend bien, daprès la (ii^iifo l!)0: elles doivent intéresser plus de la moitié de la longueur <lu tendon, ([u'elles transforment en une sorte de ressort à boudin : sur le cada\ re, d'après les expériences de Pécheux, le tendon d'Achille peut ôtre allongé presque du doulde. Ces incisions en zi^zai»- sont surtout applicables aux tendons larges et épais; pourtant M. Poucet les a utilisées, avec avantage, dans une section de l'extenseur propre de l'index.

C'est surtout i)our les sections du tendon d'Achille, qu'on a eu recours à la « mobilisation de l'insertion os.seuse », qui peut aussi rendre des services dans les ruptures du tendon rotulien, ou du tendon tricipilal, au bras. Il s'agit d'une ostéotomie avec glissement : un copeau vertical, comprenant l'insertion tendineuse, est détaché, au ciseau, de la face postérieure du cal- Fk... r.ir. Vu., l'.ts.

canéum ; on le lait Fig. 19". — Allongomcnl du lendon (rAclûllc par des incisions en accordéon.

remonter d'une hau- ^'^- ^oncel, Thèse de Pédieu.v, cil.)

l/»iir ciifficnnlr» nniii- ^^^'' ^^^' — Salure du tendon d'Acliille après osléolomic dn cnlcaiiéuni eL

ICUl SUinsdUlC , poui gUssemenl du copeau tendineux. (A. Poncet, idem.)

que l'aiïrontement

ait lieu, et, dans cette position nouvelle, on le fixe par une cheville (fig. 197). Dans un cas, M. Félizet recula l'insertion du tendon d'Achille, en décollant le périoste de la face postérieure du calcanéum (').

o" La greffe tendineuse propi'ement dite a donné peu de résultats hors du domaine expérimental.

Gliick (^) (1881) avait pratiqué des transplantations musculo-tendineuses qui avaient réussi sur le lapin ou le poulet, sous la réserve d'une antisepsie rigoureuse et de l'absence complète d'inflammation. Assaki et Fargin ont repris le problème, pour les tendons : ils ont fait la greffe tendineuse sur des animaux de même espèce, de lapin à lapin, de cobaye à cobaye; puis sur des animaux d'espèce ditrérente et même très éloignés dans la série, d'oiseaux à mammifères : le segment transplanté se soudait aux deux bouts du tendon réséqué et faisait corps avec lui, et, en dehors des accidents inflammatoires, les adhérences ne se produisaient pas.

La greire a été pratiquée, chez Ihomme, par M. Peyrot (1886) : une portion

(') FÉLiziiT, De ^utilisation du périoste dan.^ la suture du tendon dWcliiHc. Procédé de rendement de l'insertion. Soc. de cliir., 10 juin 1801.

('*) Gluck, Ueber Muskcl- und Sehnenplastik. Arch. fiir klin. Cliir., 1881, Bd. XXXVI, p. 6.

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«■28 Ti:.M)(>NS.

(le loiuloii, prise sur un eliien, lui inlerposée ciilie les deux bouls des fléchisseurs du médius gaucho, sectionnés au niveau de la première phalange : il n'y eut pas de suppurai ion. la grelVe ne fui ]ias éliminée, el 1(^ résultai fonctionnel, encore (juimparlait, se traduisit j)ourlanl par une amélioralion. Dans un autre l'ait, M. Monod (1887) interposa un IragmenI de tendon de lapin entre les bouts du fléchisseur du pouce, mais le tendon à transplanter avait été mis dans une solution très chaude, et il était à demi cuit. Le sort le plus ordinaire des segments transplantés est de se résorber ou de s'éliminer : ils ne servent pas de co)Hluctcin-s aux tibrilles régénérées, et la greffe n'est plus, en pratique, qu'une suture à distance par interposition, plus compliquée el UK^ins sûre.

Pourtant Rochet (de Lyon) (') a obtenu un succès par une greffe autochtone, réalisée de la façon suivante ; il s'agissait d'une section des deux fléchisseurs de lindex, dans la paume de la main ; le rapprochement étant impossible, il découvrit le fléchisseur près de son attache à la phalangette, le sectionna et ramena le segment devenu lil)re dans la plaie palmaire : le segment fut interposé entre les bouls supérieurs des deux fléchisseurs et le bout inférieur du fléchisseur perforé: de plus, le petit bout tendineux resté adhérent à la phalangette, fut suturé à l'angle de division du tendon perforé. Grâce à cet appareillage fort ingénieux, les mouvements des doigts et de toutes les phalanges se rétablirent.

Il reste deux autres procédés, de conception ingénieuse, mais d'application fout rare :

La vayinoplastie tendineuse, telle qu'elle a été imaginée par Daniel Mollière (=*), et décrite dans la thèse de Rochas. On mobilise d'abord les bouts tendineux, en détruisant leurs adhérences aux tissus ambiants ou à la cicatrice cutanée -, puis disséquant les débris intermédiaires de la gaine, on reconstitue, par leur suture, entre les deux fragments, un canal fermé de toutes parts, et où se produit plus tard le cordon cicatriciel. Mais la dissection de la gaine est le plus souvent fort pénible, et le canal n'est guère représenté que i)ar un mince cylindre de tissu conjonctif (Duplay). Toujours est-il que M. Daniel Mollière obtint un succès.

\udi auturc téno-cutanée, xxWW^ée \)iXY Chassaignac (1855) dans une section des fléchisseurs du pouce et de l'index; en tirant avec l'ongle sur la cicatrice, on obtenait des mouvements du pouce et de l'index; Chassaignac inséra donc le bout supérieur des tendons divisés sur cette cicatrice, et, grâce à sa mobilité, la fonction fut rétablie. La mobilité et le glissement facile de la cicatrice sont, en effet, la condition indispensable de ce mode spécial de réparation tendineuse (au dos de la main, par exemple).

Signalons la suture d'un bout tendineux à un ligament voisin (Guermonprez), et l'opération hardie de Karl Lôbker (^) : à la suite d'une section ancienne de tous les tendons palmaires de l'avant-bras, l'écart étant trop considérable, le radius el le cubitus furent réséqués sur une longueur de 5 centimètres. Le succès fonctionnel ne fut qu'assez imparfait, el la consolidation osseuse demanda trois mois.

Tels sont les procédés applicables aux plaies tendineuses; les derniers, la suture par anastomose et les différents modes de la suture à dislance, sont souvent de mise dans les plaies anciennes.

(') RociiET, Nouveau procédé de fjrefje tendineuse dans îes cas de sections anciennes des tendons fléchisseurs des doigts. Gazette Itehd., 1891, p. 29.3.

(*j Bull, de la Soc. decldr., 1807. Rapport do M. Delens. (î) CentraUAatt fur Chir., 1884, n" 50.

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lU PTl KKS !)L:S TKNDONS. 829

II. Sections anciennes. — - La l'onclion à jamais pci'diie ne laisse, en cfTel, que doux ressources, dans les sections leiulineuses anciennes : la suture secondaire, ou le porl d'un appareil prothélique.

Sehwarl/ rapporte (pu\ dans un cas de section ancienne du long extenseur du pouce, la suture ayant échoué, il lit porter au patient un doigtier muni d'une bande élastique, (pii se rattachait à un bracelet serré au poignet : le blessé pouvait ainsi se servir de sa main. Des appareils du même type seront applicables dans d'autres régions; mais il faut d'abord tenter le bénéfice de la suture.

^'ertluc (IG94) la proposait déjà; Marc-Antoine la fit, et il eut un succès; Dutertre, Syme, Roux, Sédillot, Chauvel, etc., obtinrent de nouveaux résultats; enfin la plupart des procéilés exposés plus haut ont eu pour objet des sutures secondaires, à date plus ou moins éloignée.

Inciser près de la cicatrice et le long du trajet connu du tendon, ouvrir la gaine ou ce qui en reste, et chei'cher les deux bouts, en s'aidant des manœuvres que nous avons indiquées plus haut, les mobiliser en sectionnant leurs adhérences, mais sans intéresser profondément leur gaine nourricière, aviver leurs extrémités et procéder à la suture : tel est le plan opératoire généralement suivi.

Les différentes conditions qui peuvent se })résenter nécessiteront tel ou tel mode de suture, suivant les indications qui ont été posées. C'est ici surtout que le traitement consécutif est de toute nécessité pour rendre au tendon sa mobilité et au muscle sa puissance de contraction.