RUPTURES DES TENDONS

Comme celles des muscles, les ruptures des tendons doivent être définies : solutions de continuité produites au cours et sous Vinjluence de la contraction du muscle correspondant. C'est éliminer les fausses ruptures qui résultent du choc sur un tendon, ou qui compliquent les fractures et les luxations, ou encore les arrachements de certains tendons, à leur insertion osseuse, sous l'efl'ort brusque et violent d'une contraction antagoniste (voy. An^acJiements des tendons).

Dem.vrqu.w, Mémoires sur la rupture du lendon du U'iceps fémoral au-dessus de la rotule. Gaz. méd., 1842, p. 595. — Binet, Sur la ruplure du lendon et du lii^ament rotulien. Arcft. de méd., 1858, t. I, p. 087. — Duplav, Rupture sous-rutanée du tendon du long extenseur du l)ouce. Bull, de la Soc. de chir., 1876. — IIeuck, Contribution à la sutiu-e des tendons. Centr. f. Chir., 1881, n" 1(). — Maydl, Ruptures sous-cutanées musculaires et tendineuses. Deutsche Zeilsrhrifl fiir Chir.. 189'2, t. X\II, p. 500. — - EMEm-DEsunoussES, Rupture du tendon sousrotulien. Thèse de doct., 1885. — Delon, A. Témoin, Thèses de docl., 1884. — Monks, Sur la ruplure du long lendon du biceps brachial. Bo.'iton ined. and surg. Journal, 25 novembre 1880. — IIager, Zur Pathogenese und Behandlung des spontanen Sehnenruplur. Derliner klin. Woch., 1880, p. 500. — Devaiîs, Arrachement du tendon du droit antérieur de la cuisse .^ son insertion à la rotule. Lyon médical. 15 avril 1887. — Mac Burney, Rupture du tendon extenseur de la jambe, guérison après suture des deux bouts. New-i'ork surg. .s'oc., 15 avril 1887.— Kal'fmann, Ru[)tur der Schne des rechten Muskels Ouadriceps femoris; Sehnennaht. Correspondenzblatt fiir schiveizer Aerzte, 1888, XNTll, 290-505. — Bircher, Rupture du tendon du biceps humerai; suture secondaire au tissu conjonctif. Corre.spondenzhlalt fiir schweizer Aerzlc, janvier 1888, p. 49. — Polaillon, Ruplure du tendon d'Achille, suture, guérison. Bull, de ta Soc. méd. prat., 19 juillet 1888. — Hervé, Ruptures des tendons sus- et sous-rotuliens, traitement par la suture. Thèse de doct., 1891. — Cuipallt, Note sur deux cas de suture des tendons sus- et sous-roluliens avec la rotule. Congrès français de chir., 1891, p. 005. — John

i*30 FENDONS.

li. Walkeh. Ru|>lui'C nf ihc quadriccps exlcnsor imisclo and ils tendon abovc and Lclow Uio. patella. An analjsis of 205 cases. Americun Jounuil of médical science, juin 1896, vol. CXI, n° 0. p. 038.

Les ruptures lendineu.ses sonl-elles plus fréquentes que les rui)lurcs musculaires? Le fait est indéniable pour (juehpu^s tendons, celui du lrice[)s crural surtout : pour."!) cas de riij)lur('s du lendou sus lolulien, Delon n'a pu rassembler que 6 cas de ru})lures du muscle Irircps, cl laccident poiteraii aussi souvent sur le tendon |)roprement dit que sur le lij^ameid rotulien. Mais ce résultai ne saurait être généralisé, surtout si Ion tient comi)le de la fré(iuencc «les ruptures dans la région musculo-tendineuse : faits quon trouve rangés, suivant les auteurs, dans les ruptures du muscle ou dans celles du tendon.

C'est surtout de 00 à 75 ans que les ruptures tendineuses se voient, mais on les renconire encore de 40 à 00 ans, et même beaucoup plus tôt, 22, 15, 15 ans.

Plus fréquentes chez l'homme, plus fréquentes chez les sujets fortement musclés, chez les vieillards qui ont conservé intacte leur vigueur, il existe des ruptures professionnelles chez les bateleurs, les danseuses, les gymnastes.

Ruysch avait déjà soupçonné quelque altération prédisposante (') ; Marguet, Germain Sée, Desprès signalent l'influence du rhumatisme chronique; Hager(^), plus récemment, a montré (jue la léno-synovile crépitante chronique peut alTaiblir le tendon au point (piil se rompe en quelque sorte spontanément.

Quelquefois, en elTet. la rupture se fait sous un faible effort : en montant un escalier (Desprès). en ballant du tambour (Czerny), etc.

Mais le plus souvent, c'est au cours d'une contraction violente que le tendon cède, et la rupture des différents tendons résulte presque toujours des mêmes mouvements. Le tendon d'Achille se brise dans le saut, la course, la danse, l'escrime, etc.; le tendon rotulien se déchire dans un renversement brusque du tronc en arrière, pour éviter une chute, dans une projection violente du pied, etc.

Aussi Nélaton a-t-il fait remarquer que les muscles des membres inférieurs, qui exécutent surtout des mouvemenls de force, sont les plus fréquemment atteints : le tendon rotulien (et le ligament), le tendon d'Achille, celui du jambier antérieur, du grand fessier (Mac Donnellj ("'), et aux membres supérieurs, ceux du long extenseur du pouce (Czerny, Duplay, Kummell), de la longue portion du biceps (Monks), du triceps brachial (Gûterbock) (''), du long supinaleur (Grentham). La rupture du long tendon du plantaire grêle, sans avoir la fréquence qui lui a longtemps été attribuée, se voit pourtant aussi (Nichols (^), Judson) (*).

Enfin on a observé la rupture simultanée de deux tendons symétriques : des tendons rotuliens, des tendons d'Achille, comme chez ce bateleur dont parle J.-L. Petit.

Anatomie pathologique. — Le siège de la rupture semble assez constant pour quelques tendons; celui du triceps crural se brise tout près de ses insertions rotuliennes, et l'on a remarqué, en efTet, que son volume ne se réduit un peu, dans le sens transversal, qu'à 1/2 centimètre de la base de l'os; il y aurait

(') Volkmann incriminait une fragilité spéciale des tendons, grêles et minces^, chez cciiains sujets.

{-) IIac.er, Patliof/énic et Irailenicnt des ruptures des tendons. Berliner klin. Wochenschrifl, 31 mai 1X87.

p) Mac Donxell, British med. Journal, avril 1870.

(*) GCïERBOCK, Arch. fiir klin. Cliir., 1877, t. XXI, p. 400.

(^) Nichols, Rupture spontanée du plantaire grêle. Boston med. and sunj. .Journal, août 1878.

(^) Judson, Rupture du plantaire (jrèle. Nevj-York med. Journal, 1880.

IF LEJARS'[

KLl'TLHi:S l)i:s TKNDO.NS. 851

là, pour (iuoI(|iios autours, un vôiùlablc anju-lieincul. Lo UmuIou «rAdiillc ccmIc plus souvoni à 't ou h ('(Miliniôli'os ilo son allaclic calcanécnui'.

C'osl suiloul par roxanicu cliuiipu' cl par ce ([uc Ton sait <Jes plaies lendiuouscs cl (les l(Miolouiios rxpriMUUMilalos, (pie l'on a lail l'Iiisloire analonii(pie «le la rupture. Binel cite pi)urlanl une observation de Martini où Ion put, un an après la rupture du tendon rotulien, constater à l'autopsie un <-al fibreux reliant ses deux bouts, et I^icard a présenté à la Société anatomi([ue (IS.18) une ru[)ture de la longue portion du biceps, au niveau de son entrée dans la coulisse liumérale, où le segment supérieur s'était recroquevillé par en haut.

Nous serons donc bref sur le processus de cicatrisation qui a été exposé au chapitre précédent; mais on ne saurait assimiler de tout point la rupture à la section sous-cutanée franche et régulière.

Et d'abord, la rupture peut-elle être incomplète? On l'a nié, mais cette variété est démontrée, au moins pour le triceps crural ; le tendon du droit antérieur peut se briser seul ; et si les expansions des vastes se déchirent aussi, le cul-desac synovial est presque toujours ouvert. Aussi Gosselin et Delon, à son exemple, décrivent-ils une rupture complète ou incomplète, suivant que la synoviale sous-jacente est ou non intéressée; le second type est de beaucoup le plus rare.

Il faut remarquer encore que l'ensemble des faisceaux tendineux ne cède pas sans doute au même niveau, que la surface de rupture doit être irrégulière, que la distension porte au loin sur la gaine et le tissu cellulaire ambiant, et y produit des infiltrations sanguines; en résumé, le foyer est toujours moins net que dans une ténotomie, et la réunion sans adhérences moins aisée à obtenir. Nous aurons à tenir compte de ces données dans les indications opératoires.

Signes. — Un coup de fouet, une douleur vive, un craquement qui s'entend parfois, et l'impuissance soudaine d'un muscle; une chute, s'il s'agit du tendon d'Aciiille ou du tendon rotulien : tels sont les premiers signes d'une rupture tendineuse.

La déformation et l'impotence qui suivent sont celles qui caractérisent les plaies tendineuses. Là encore, une gouttière, une simple dépression ou un méplat que le sang épanché et le gonflement peuvent eflacer dans les premiers jours, indiquent le lieu de la rupture; le muscle est rétracté au-dessus, et le palper retrouve et mobilise les deux extrémités rompues. Au tendon rotulien, c'est un creux que limite en bas la rotule, elle-même plus mobile ti-ansversalement ; les ailerons sont ordinairement en partie déchirés.

Une cicatrisation régulière est suivie d'une restauration lonctionnelh; complète; mais la non-réunion est fort à craindre, et elle entraîne les désordres permanents que nous avons déjà signalés.

Diagnostic. — C'est avec la rupture musculaire, et avec une fracture, ou plutôt un arrachement osseux, dans les ruptures para-os.s.euses (tendon rotulien), que le diagnostic se pose quelquefois. Il a été fait déjà au chapitre des ruptures musculaires. La dureté spéciale et l'aspérité des deux bouts, la crépitation que l'on obti<'nt en relâchant le muscle et en les ramenant au contact, permettront de reconnaître la fracture apophysaire.

Traitement. — Ici se pose une question de haut intérêt : celle de linlervention sanglante. On l'a redoutée longtemps, surtout au genou, à cause de la

[F LEJARS ]

communication ordinaire du cul-de-sac sous-lricipital et de la synoviale. Avec les méthodes conteuiporaines, les mêmes dangers n'existent plus.

Il est des cas où l'attitude seule, maintenue par un appareil inamovible, suffit à une guérison régulière (Sislach, J. Guérin). Il ne saurait en être ainsi partout et Ton peut dire que. dans tous les cas où la suture peut être régulièrement laite, elle simpose.

Warren, et plus récemment Polaillon, ont fait la suture du tendon d'Achille rompu: Czerny, Duplay, Kummell, Lindner, celle du long extenseur du pouce; Bircher. la suture secondaire du tendon bicipital, au bras.

Pour le tendon rotulien, la question de la suture avait été déjà posée par Renouard (1846), mais les insuccès fréquents et le danger des complications inflammatoires, dans les « temps pré-antiseptiques », l'avaient fait réserver; et Demarquay avait fourni une statistique de 14 cas guéris par le repos et limmobilisation. Depuis, Mac Burney et Kaufmann, Chaput, Walther, Chipault, Bourgeois, Championnière, Kohi, etc., ont pratiqué la suture avec un résultat heureux. Quant au ligament rotulien, il a été suturé par Uhde, Rivington, Ilarriman, Chipault, Sendler, Hopkins, etc.

Dans un mémoire tout récent, J.-B. Walker a réuni 140 faits de ruptures du tendon sous-rotulien (dont 8 incomplètes), et 115 faits de ruptures du tendon sus-rotulien, dont 114 incomplètes. Le dépouillement de ce volumineux dossier lui a permis de conclure que le traitement mécanique, par l'immobilisation et le massage, a donné 72.5 pour 100 de guérisons complètes, 12 pour 100 en trois mois, 52 pour 100 en six mois; quant à la suture, elle a été pratiquée 41 fois, 21 fois pour le tendon rotulien, 20 fois pour le ligament, sans mortalité : elle a été suivie, dans 86 pour 100 des cas, d'une guérison complète, obtenue en trois mois (50 pour 100), en six mois (10 pour 100). Dans 10 des observations de suture du tendon rotulien, la capsule articulaire était intéressée et plus ou moins largement ouverte.

Ces sutures n'ont rien de spécial dans leur technique : la recherche des bouts divisés et leur mise en contact se font d'après les règles qui ont été plus haut exposées. Kiimmell ('), dans une rupture sous-cutanée du long extenseur du pouce, remontant à quelques semaines, interposa, entre les bouts tendineux distants de 8 à 10 centimètres, 5 fds de soie : la guérison fonctionnelle fut complète.

Il est évident que, plus la date de l'accident primitif s'éloigne, plus le pronostic de la suture secondaire devient douteux.

Enfin à la suite d'un échec définitif, ou chez un blessé qui n'accepterait pas l'opération, c'est aux appareils prothétiques qu'il faut recourir.