NÉOPLASMES DES BOURSES SÉREUSES

O. DK Pkzzkiî. Des tumeurs scilides des gaines synoviales. Thèse de doct., 1S80. — Ranke, Die Cîeselnviilste der Schleiniheuleln. Arrli. fia- klin. ('Iiir., 1X8(). — (Iiiavasse, Myxonie kystique «le la réifion sous-rolulienne, extirpation, i,Miérison. Rapport de Schwartz à la Soc. de chir., 14 décend»rc 1S87. — Kstoiî, Sarcome prindlifde la hourse stM-euse i)ré-rotulienne du genou droit, récidive, lluz. /lehd. des i^rieuro^ taéd. de Manlpetlier, 18 novembre 1888.

A en jngor par le silence des Tiditéfi, on pourrait croire pres([uc inconnues les tumeurs des bourses séreuses; seul, Nancrède leur consacre une mention dans V Encyclopédie internationale de çlmnirgie.

Et pourtant Platner rapportait déjà riiistoire d'un « ganglion » qui occupait le tendon d'Achille et sa bourse séreuse, et qui amena la mort du malade en se transformant en cancer. Holscher, en 1811, dans sa traduction du livre de Brodie, faisait remarquer, à propos du traitement de l'hygroma, que les interventions actives avaient quelquefois fait naître le cancer ou le fongus hématode. John Simon (1847), Schuh (1854), Denonvilliers, Verneuil (1854) rapportaient des faits de néoplasmes des bourses séreuses; Dollinger en publiait un autre cas en 1878; enfin Ranke, dans un excellent mémoire, en esquissait pour la première fois, d'après les données antérieures et deux observations nouvelles, une étude d'ensemble.

Depuis, le myxome kystique de la région sous-rotulienne, communiqué par Chavasse à la Société de chirurgie, et le sarcome primitif de la bourse séreuse pré-rotulienne droite, qu'Estor a relaté et figuré dans la Gazette la'hdomadaire des sciences médicales de Montpellier, ont grossi encore ce dossier. Nous tenons de Nicaise qu'il avait observé deux cas de sarcome de la bourse pré-rotulienne, l'un dans le service de Dolbeau, et l'autre dans sa propre pratique; dans les deux faits, le néoplasme s'était grefle sur un ancien hygroma. C'est donc d'après un certain nombre d'observations bien authentiques, sans compter les faits incomplets, que l'on peut tracer aujourd'hui, au moins dans ses grandes lignes, l'histoire des néoplasmes des bourses séreuses.

Une distinction s'impose d'abord, celle des Itnneurs proprement dites, qui naissent aux dépens de la bourse séreuse elle-même, et des pseudo-tumeurs ou encore des néoplasmes d'origine cieatncielle.

Au groupe des pseudo-tumeurs appartiennent plusieurs variétés d'hygroma chronique, que l'on trouve désignées dans les auteurs sous le nom d'hydrosarcome, de fibrome pré-rotulien (Mettenheimer), etc.

Les néoplasmes cicatriciels, de leur côté, ont été signalés par Erichsen, après l'opération sanglante de l'hygroma; ils ne présentent, en réalité, de spécial qu'une fréquence peut-être plus grande, suffisamment expliquée par les heurts et les pressions auxquels est exposée une cicatrice pré-rotulienne.

Parmi les néoplasmes proprement dits, 5 fois sur 12 il s'agissait de sarcomes, sarcomes fibro-plastiques dans les deux faits de Verneuil, sarcome mou, à extension rapide, dans celui d'Estor, sarcome hémorragique, dans une des observations de Ranke, sur laquelle nous allons revenir.

Le myxome figure pour trois cas : Chavasse a vu un myxome kystique de la

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région sous-rolulienne, dont le pédiculo, presque entièrement fibreux, sVn- Ibnçait profondément sous le lii^auienl rotulien, et provenait sans doute de la bourse sous-rotulienne. La (igure ISO, tirée <Ui mémoire de Ranke, représente l'énorme myxome de la bourse pré-rotulienne dont il a donné l'histoire; c'était un myxome lobule, très mou, dont les lobules, arrondis, étaient circonscrits par des cloisons de tissu conjonclif serré. A la paitie supérieure, la tumeur avait envahi le tissu cellulaire sous-cutané et même une partie de la peau; à sa périphérie, elle était en voie de proji^ression. Ces conclusions s'appuient sur un longexamen microscopique. — C'était encore vraisemblablement un myxome que Schuh eut à traiter : « Un kyste pré-rotulien composé fut pris, dit-il, pour un hycrroma ordinaire, et l'on pensa que les tout petits kystes secondaires disparaîtraient par la suppuration. Mais il se produisit, en trois semaines, une telle excroissance, que le malade ne put être guéri que par une difticile extirpation. »

Le fibro-chondrome a été constaté une fois par J. Simon. Enfin W'pithélioma l'a été deux fois; Dollingcr a trouvé un papillome épithélial pur dans un hygroma pré-rotulien fistulcux, chez une femme de cinquante-huit ans, et Mickulicz a observé, de son côté, un carcinome épithélial développé dans un orifice fistuleux d'un vieil hygroma (Ranke). — Ces deux derniers faits rentrent dans l'histoire, aujourd'hui bien connue, de l'épithélioma des anciens trajets fistuleux.

Quant aux autres tumeurs, presque constamment elles ont eu pour siège un ancien hygroma, et surtout un hygroma ouvert, à la suite d'un travail de suppuration ulcérative, ou par le fait de ponctions répétées. Les heurts, les froissements et la contusion chronique professionnelle exercent ici une influence que l'on ne saurait nier.

Aussi la bourse séreuse, qui représente en quelque sorte le lieu d'élection de l'hygroma, est-elle aussi, dans la majorité des cas, le siège des néoplasmes : la bourse pré-rotulienne a été atteinte 9 fois sur 12, la bourse sous-rotulienne l'a été 1 fois (Chavasse); Verneuil a vu et enlevé une tumeur fibro-plastique du volume d'une noix qui s'était développée dans la bourse séreuse sous-métatarsophalangienne du gros orteil, et le sarcome hémorragique observé par Ranke occupait la bourse sous-tricipitale, indépendante de la grande synoviale articulaire. Cette intlépendance fut constatée cliniqucment et au cours de l'opération : il existait au-dessus de la rotule une tumeur fluctuante, qu'on ne pouvait réduire dans la cavité articulaire, et qui se dessinait en relief, sous le bord interne du muscle, lors des contractions ; l'incision faite, on reconnut nettement sa situation entre le triceps et l'os; la cavité articulaire était fermée, en haut, par une membrane lisse et molle.

L'âge des malades ne semble répondre à aucune règle : c'est pourtant chez l'adulte que les faits ont été surtout rencontrés : l'un des malades de Ranke avait vingt ans, l'autre soixante-trois ans, celui de Chavasse trente ans, celui d'Estor cinquante-neuf ans.

La marche de ces tumeurs est, en général, lente et insidieuse pendant toute une période, dont la durée varie de quelques mois à deux ou quatre ans. C'est une petite tumeur, grosse comme une noisette d'abord (Estor), qui grossit peu à peu, presque indolente, et qui n'entrave qu'à peine les mouvements : le maçon observé par Estor continuait son travail à genoux. Ailleurs un hygroma pré-rotulien récidive; on le ponctionne, les ouvertures ne se referment pas, ou

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bien, sous riiifliioncc d'une sorlo i\c poussée aiguë, il se rompt, laisse sourdre un liquide sanieux inOlé de sang et de pus, cl dès lors le développement s'accélère.

Le volume de ces néoplasmes est susceptible de devenir énorme, la figure 218 en donne une idée : la tumeur (c'était le myxome pré-rolulien observé par Ranke) formait un gigantesque champignon, adhérent à la région pré-rotulienne par un pédicule relativement étroit : elle avait 20 centimètres de long, 18 de large, et le genou, à son niveau, mesurait 62 centimètres de circonférence. De la masse principale s'était détaché, en dedans et en dehors, un prolongement, en partie souscutané et en partie sous-aponévrotique, et l'on pouvait suivre sur ces prolongements, même à l'œil nu, de vingt-quatre en vingtquatre heures, l'extension progressive de la tumeur : l'un des derniers jours qui précédèrent l'opération, on constata, d'un soir à l'autre, un allongement de 2 centimètres sur sa partie interne. — Chez le malade de Denonvilliers et Verneuil, la tumeur fibro-plastique pré-rotulienne avait 15 centimètres de large, elle couvrait toute la rotule et formaitjcomme un gâteau au-devant d'elle.

La consistance de ces tumeurs est très variable, mais le plus souvent molle, inégale, tluctuante par places, et cela surtout pour les myxoraes; celui que Ghavasse a observé, gros comme un œuf de pigeon, était allongé sur le côté externe du ligament rotulien, mou, pseudofluctuant, et même transparent en certains points. — Les sarcomes eux-mêmes sont souvent lobules et mous.

Ces tumeurs n'adhèrent pas au plan osseux sous-jacent; elles se laissent mobiliser plus ou moins, mais la contraction musculaire fixe leurs prolongements sous-aponévrotiques. Au devant de la rotule on a noté une sorte de pédiculisation de la masse, qu'une portion rétrécie rattachait au genou. Enfin l'articulation conserve tout son fonctionnement, et il est aisé de s'assurer qu'elle est entièrement libre; c'est ce qui explique comment certains malades ont pu si longtemps continuer h marcher.

L'engorgement ganglionnaii-e est rare, ou du moins très rarement signalé. L'ulcération est fréquente; avec elle surviennent les hémorragies, quelquefois le sphacèle, au moins partiel, de la masse néoplasique, les douleurs, l'amaigrissement, les troubles digestifs, la cachexie. Ce qui prouve encore la malignité de ces néoplasmes, ce sont leurs fréquentes récidives : chez le malade d'Estor, le sarcome repullula dans la plaie, après une première intervention; la bourse pré-rotulienne fut alors excisée, mais une seconde récidive ne s'en produisit pas moins au bout d'un mois et demi. Il faut donc faire l'extirpation très large; à

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FiG. 218. — Myxome de la bourse prcrotiilicnnc. (Ranke, Avchiv f. klin. Chir.,

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cello condition seule elle permet une guérison durable. La mort nVst signalée {[u'une fois sur les douze observations analysées, chez lun des malades de Ranke (myxome pré-rolulien) : très cachectique, il l'ut alleinl de désordres intestinaux peu de temps après l'opération, et succoudja à une pneumonie hyposlalique.

Le diagnoMir de ces néoplasmes est dillicile à leur début; ils ne dilTèrenl que fort peu de certaines variétés dhygroma chronique, et, de fait, ils lui succèdent souvent; mais la tumeur est plus épaiss(\ plus compacte, ou très vaguement fluctuante; après la ponction, il reste une masse, un gûleau qui ne .se résorlic pas. mais s'accroît de plus en plus: une fois jiroduite, l'ulcération tranche ordinairement les diflicultés.

Il faut songer à la possibilité de la dégénérescence épithéliomateusc dans les anciens hygromas fistiileux.

Le sarcome hémorragi(|ue de la bourse sous-tricipitale, observé par Ranke, eût pu en imposer pour un simple hématome de cette bourse accidenlellement isolée: la tumeur était entièrement fluctuante, et l'incision ouvrit une cavité j)leine de caillots. Mais la récidive ne tarda pas à se faire.

Enfin on pourrait encore confondre ces néoplasmes avec une tumeur du périoste ou de l'os voisin, de la rotule ou de son périoste, par exemple, à leur siège d'élection. Mais le sarcome ou le myxome de la bourse séreuse est, en général, mobile sur un plan profond, il ne lient pas à l'os qu'il recouvre, l'articulation est inilemne. Signalons encore qu'un sarcome ulcéré de la bourse sousmétatarso-phalangienne du gros orteil, analogue à celui que Verneuil a observé, donnerait lieu à une nouvelle variété de pseudo-mal perforant (voy. Syphilis des bourses séreuses).

Les caractères physiques de la tumeur, sa consistance inégale et kystique par places feront distinguer le myxome du sarcome.

Traitement. — L'extirpation, faite hâtivement et aussi large que possible, constitue la seule intervention rationnelle qui puisse prévenir les récidives. Il faut ajouter que, ce traitement étant aussi, à l'heure actuelle, celui de l'hygroma chronique, la temporisation n'est plus justifiée. On devra préférer la dissection de la poche ou de la tumeur au simple curage, qui, dans plusieurs cas, a été assez rapidement suivi de la repuUulation du néoplasme; il a été nécessaire parfois de découvrir toute la surface antérieure de l'articulation et la capsule articulaire, mais la dissection a pu être menée à bien sans l'intéresser, et aucun accident n'est survenu.