PLAIES PAR ARRACHEMENT

Anatomie pathologique. — C'est, en général, au niveau des joinlures que la disjonclion s'opère; les articulations des phalanges entre elles ou avec les métatarsiens et les métacarpiens, les articulations du poignet et du cou-de-pied, du genou, du coude ou de l'épaule, voilà où la séparation a lieu. Mais les ruptures ne portent pas sur les parties molles seulement; les extrémités osseuses sont souvent fracturées et leurs condyles arrachés par les insertions ligamenteuses; Rochard l'a constaté dans le plus grand nombre des cas relevés par lui. La solution peut se faire dans la continuité et Gucrmonprez a publié 2 observations d'arrachement du bras ou l'humérus avait éclaté à sa partie supérieure. Mais d'ordinaire les ligaments et les tendons cèdent d'abord, puis les muscles et les nerfs; les vaisseaux et la peau dont l'élasticité est grande sont les derniers rompus.

Les déchirures ne se font pas au même niveau et les tissus se séparent à des hauteurs différentes; ainsi les tendons se disjoignent de leur muscle loin du foyer traumatique principal, et le segment arraché du membre en entraîne avec lui de longs bouts qui peuvent mesurer jusqu'à 50 centimètres. Il en est de même des nerfs qui se rompent au-dessus du plan général de section et lorsqu'ils sont arrachés de leur insertion médullaire comme Flaubert a cité un exemple, des troubles sensitifs, moteurs et trophiques peuvent être la conséquence de cet « énervement ». Mais, d'habitude, ils se rompent dans leur longueur et leurs bouts pendants font saillie

à la surface de la plaie. Les muscles se déchirent à diverses hauteurs; ils sont le siège de désordres graves et Guérin a décrit leur aspect rugueux; leur couleur est modifiée et leur contractilité perdue pendant un temps plus ou moins long.

Les altérations les plus remarquables se rencontrent du côté des vaisseaux; les artères s'élongent, puis les tuniques internes et moyennes se déchirent et se recroquevillent en dedans, tandis que la tunique externe s'étire comme un tube de verre à la lampe de l'émailleur; elle finit par se rompre, mais après avoir oblitéré la lumière du vaisseau; Morand avait vu ce mécanisme. Marcano et Pitres ont étudié les vaisseaux d'un bras arraché et ont trouvé, sous l'artère axillaire, celte pointe effilée formée par la tunique externe; la tunique moyenne est déchirée plus haut et se recroqueville aussi. L'hémostase est due seulement à l'effilement de la tunique externe et au caillot formé dans ce cône qui remonte sans la dépasser jusqu'au niveau de la tunique moyenne rompue. La veine axillaire, rétrécie, est vide dans une étendue de 7 centimètres et audessus se trouve un caillot. La peau, grâce à son extensibilité, paraît être la dernière à se rompre; ses bords amincis et frangés ou enroulés sur leur sur-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — I. 9

[P. RECLUS

FiG. 28. — Pouce arraché avec une grande longueur de tendon du fléchisseur propre. { Figure empruntée aux Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 90.)

130 LESIONS TRAUMATIQUES.

face saignante, tantôt recouvrent en partie la surface du moignon, et tantôt se rétractent en laissant à découvert une plus ou moins grande étendue des chairs déchirées.

Symptômes. — On comprend combien doit être irrégulière la surface d'une pareille plaie : du côté du tronc, saillie des artères, des nerfs et surtout des tendons qui s'allongent comme des rubans moirés; du côté du moignon, saillie des muscles et des os, rétraction des artères dans le fond de leur gaine, voilà pour l'aspect de la plaie; quant à l'écoulement du sang, il est le plus souvent nul, grâce à la façon dont les vaisseaux s'oblitèrent en se rompant. jMais, parfois, la tunique moyenne ne se recroqueville pas; la tunique externe ne peut supporter le choc de l'ondée sanguine et Ihémorragie continue jusqu'à ce qu'un caillot se forme au fond du clapier où s'est retirée l'artère rompue. Enfin la douleur est presque nulle dans ces graves mutilations; un enfant cité par Bénomont, et dont la jambe avait été arrachée par la roue dune voiture lancée à toute vitesse, ne songeait qu'à la correction qui pouvait l'attendre chez ses parents pour avoir laissé son membre avulsé traîner sur la route.

Ces caractères ne sont pas sans exception : Larrey a cité des cas où les souffrances étaient vives. Bien que ces plaies irrégulières, anfractueuses, à zones stupéfiées, étendues, soient exposées à toutes les complications, aux suppurations diffuses, aux gangrènes, — et cela d'autant plus qu'elles succèdent à de violents traumatismes ébranlant l'économie entière, — elles guériraient, dit-on, plus vite que les amputations pratiquées au même niveau; les déchirures des tissus profonds se réunissent par adhésion primitive; les parties superficielles s'éliminent, la surface granule et une cicatrice irrégulière recouvre le moignon. Legendre ne donne pour le bras que i mort sur o blessés, ce qui serait remarquable pour l'époque à laquelle remonte cette statistique; d'autre part, Guermonprez accuse 5 décès et 5 guérisons. Il y a là un point obscur et, plus souvent qu'on ne l'a dit, le « choc » provoque une terminaison funeste.

Traitement. — L'intervention chirurgicale devra être retardée; dans les tissus stupéfiés et contus on s'exposerait à méconnaître les vraies limites du mal; aussi la régularisation du foyer traumatique sera-t-ellc circonspecte; un pansement exact enveloppera les chairs ; puis, lorsque la plaie sera détergée, on réséquera les bouts d'os, les tendons, les muscles saillants jusqu'à ce qu'on possède des lambeaux suffisant à créer un moignon régulier. Le pronostic doit être réservé; non seulement la mort est la conséquence de ces traumatismes, mais parfois ils laissent après eux de graves troubles trophiques.