COXTUSIOX AU DEUXIÈME DEGRÉ — DÉ POTS SAXGUIXS

Les lésions du foyer traumatique sont ici plus graves : on trouve dans le tégument, peau ou muqueuse, les mêmes infiltrations sanguines et les mêmes déchirures du réseau capillaire, mais l'attrition des lames cellulaires est plus profonde : un foyer existe, à parois irrégulières, anfractueuses et formé d'éléments anatomiques disjoints, fibres élastiques, tunique des vaisseaux qui se rétractent et laissent une cavité où s'amassent le sang, liquide ou coagulé, et

[P. RECLVS-i

des goutleleltcs de graisse; parfois on Irouvc des lambeaux de tissus privés de toute connexion : Verneuil et Marchand citent un cas où un lobe de tissu adipeux, du volume d'une petite amande, était libre et nageait dans un épanchement sous-cutané de la jambe.

Ce n'est pas toujours une bouillie sanglante qui se montre dans le foyer traumatique : l'attrition des tissus est limitée; elle a broyé seulement un ou plusieurs vaisseaux d'un calibre appréciable et du sang s'est épanché, refoulant devant lui les lames du tissu cellulaire au milieu duquel il se creuse une cavité. Ce sont les bosses sanguines qui reposent sur un plan osseux, le crâne, par exemple, ou le tibia. Une artère prise entre la pression extérieure et la résistance de l'os se rompt et fait un épanchement interne. L'accumulation du sang peut se produire au milieu des parties molles, à la cuisse, au mollet, à la fesse, sur le dos, au bras, et la collection, souvent profuse, prend le nom de poche sanguine. Poche et bosse sanguine ne sont donc pas des termes synonymes.

L'épanchement sanguin refoule les tissus qu'il irrite; un exsudât fibrineux se dépose sur les parois irrégulières et comble quekjues anfractuosités ; puis un apport de cellules jeunes se fait sous ces coagulations; la diapédèse et la prolifération des éléments fixes accumulent les leucocytes, et on trouve déjà un tissu embryonnaire abondant. Rien n'est plus variable que l'évolution de la poche, parois et contenu : tantôt des caillots se déposent ; le sérum se résorbe, laissant des masses poisseuses comme du raisiné, mais qui finissent par se concréter en strates dures, prises parfois pour des tumeurs fibreuses ou même des exostoses. Tantôt, la portion séreuse se conserve, les hématies se dissolvent et les matières désagrégées se résorbent; il reste une collection liquide dont la substance colorante passe du brun foncé au brun clair, au jaune verdâtre, au jaune paille, et peut devenir transparente. Lorsque le traumatisme remonte à plusieurs années, l'origine de ce kyste est souvent méconnue. Tantôt enfin, le liquide conserve l'apparence du sang fraîchement sorti des vaisseaux; à peine le microscope révèle-t-il la crénelure des globules rouges.

Ces terminaisons ne sont pas les seules : le liquide séreux ou sanguin contenu dans la cavité se résorbe, mais les vaisseaux nouveaux qui tapissent la paroi sont friables et se rompent au moindre choc; un épanchement se forme qui distend la cavité, et l'on se trouve en présence d'une tumeur analogue à celles qui se développent dans la vaginale et que l'on désigne sous le nom d'hématocèles. Dans d'autres cas, disent Verneuil et Marchand, la paroi prolifère trop abondamment; une sorte de tissu sarcomateux s'accumule, à la manière des chéloïdes cicatricielles; il n'est pas rare de trouver, au centre de cette masse granuleuse, des fragments fibrineux, des résidus de la matière colorante du sang, vestiges de l'épanchement sanguin primitif. Trélat et son élève Bézaucèle ont insisté sur ces modifications de la paroi et du contenu des vrais hématomes. On devine les troubles fonctionnels qu'impriment à la région ces masses indolentes et lardacées, dont la rétraction inodulaire peut gêner les mouvements des muscles et le libre jeu des jointures. La contusion et le foyer traumatique qu'elle produit peuvent aussi être le point de départ de tumeurs ; on ne révoque plus en doute les observations où un cancer a été la conséquence d'un heurt. La thèse de Leclerc en contient de nombreux exemples. L'influence des chocs sur l'apparition des noyaux tuberculeux est connue, et, dès 1876, nous en avons publié des faits indiscutables.

[P. nECLVS.'\

150 LKSIONS TIÎAIMATIOLES.

Enfin, comnio (.lerniors modes dévolulion du loyer, nous citerons la suppuration et la gangrène : la suppuration n'est pas rare et, chez les individus alTaiblis. cachectiques, chez les vieillards ou ceux (pront (lél)ilités les excès ou les privations, il faut craindie l'apparition d'un phlegmon circonscrit ou dilïus; à la suite d'une manœuvre thérapeutique ou par auto-inoculation, des germes Iiènét reraient jusipie dans le lover : du pus se l'orme, et loiscju'on ouvre l'abcès, les stries rouges du sang et les amas noirs des caillots apparaissent au milieu de sa substance blanche ou jaune. La gangrène frappe les tissus meurtris quand il existe quelque déchéance organique ou quelque tare locale. Ne lavons-nous pas vue fréquente aux jambes variqueuses?

La contusion au deuxième degré .se caractérise par une douleur vive, un gonflement au point frappé, de la gène, de l'engourdissement, et tous les signes d'une accumulation sanguine. Comme les capillaires, les vaisseaux d'un plus fort calibre ont versé, entre les mailles du tissu conjonclif, leur contenu collecté en bosses ou poches sanguines. Cet épanchemeni est rapide et l'apparition de la tumeur presque soudaine: la peau est soulevée par un gonflement hémisphérique, fluctuant vers le centre, mais qui se durcit à la circonférence. On sent alors, à la périphérie, comme un cercle résistant, caractéristique, sur lequel insistent les pathologistes et qui permet d'affirmer l'existence de la bosse sanguine. Il a une double origine : la coagulation de la fibrine dans les mailles du tissu cellulaire et l'irritation de ce tissu par le sang épanché et par le traumatisme.

Lorsque le dépôt repose sur un plan osseux, le crâne, par exemple, et la face interne du tibia, la dépressibilité centrale et la singulière résistance du pourtour peuvent simuler un enfoncement de l'os ; — erreur assez fréquente dans les cas de céphalématomes. Mais on reconnaîtra la bosse à son origine, à son mode de développement, à son apparition presque subite, et surtout à la sensation que donne aux doigts l'écrasement des caillots : une crépitation molle qui n'a pas la rudesse de la crépitation des fractures et qui s'épuise bientôt pour se reproduire dès que s'est faite une coagulation nouvelle. L'ecchymose est rapide, lorsqu'il existe simultanément une contusion de la peau ; mais si les vaisseaux du tissu cellulaire sont seuls ouverts, la matière colorante met deux ou trois jours avant de teinter les téguments. On se rappelle l'histoire de ce porteur d'eau qui, pour cacher un coup de pied qu'il avait reçu, ne donnait aucun renseignement sur une tumeur dure de la fesse : Velpeau diagnostiqua lépanchement sanguin et sa cause, sur la coloration bleuâtre qui, au bout de quelques jours, apparut sur la peau.

5^ COXTUSIOX ir TROISIÈME DEGRÉ — ÈPANCHEMENTS PRIMITIFS DE SÉROSITÉ ET D HUILE

La contusion au troisième degré se caractérise par une destruction immédiate des éléments anatomiques: la mortification, souvent étendue, est ici primitive, due à la violence elle-même et non, comme dans le cas précédent, à une dyscrasie ou à un processus inflammatoire.

Rien n'est plus variable que l'aspect de la région traumatisée: presque toujours la peau est livide, violacée, marbrée de plaques de colorations différentes et variant du rose au noir: elle est engourdie, presque froide; parfois, elle est

[P RTCtPS ]

CONTUSIONS. l.M

soulevée, distendue comme un(> oulro itlciuc cl recouvre une sul)s(ance molle, nucluanle, une l)Ouillie où Ton perçoit la crépitation des caillots sanguins. L'épiderme, soulevé par des phlyctènes, se ride et se dessèche; les téguments prennent une teinte brune ou noire comme dans les brûlures, et l'on a une eschare en retrait sur les tissus cpii l'environnent. Au pourtour, dans la zone stupéliée, la chaleur et la sensibilité tendent à se rétablir, mais la moindre réaction inflammatoire peut tout compromettre, et une gangrène envahissante se déclare, qui détruit les tissus de vitalité douteuse.

Le loyer traumatique est irrégulier; au-dessous de la peau ecchymotique, fort compromise si même elle n'est déjà mortifiée, on trouve les lames cellulaires infiltrées de sang et de caillots, les aponévroses rompues et frangées, les muscles déchirés à des hauteurs diverses; des amas de sang s'accumulent entre leurs faisceaux rétractés. Des fragments de tendons, des bouts de nerfs baignent dans celte bouillie semblal)le à la pulpe splénique, et où l'on rencontre des vaisseaux volumineux écrasés; mais ceux-ci ne sont pas toujours oblitérés; il n'est pas rare de voir persister une partie de leur lumière par où suinte une certaine quantité de sang. Qu'une inflammation se mette dans un pareil foyer, et l'on comprend les désordres qui en seront la conséquence!

Signalons ici les observations sur lesquelles Verneuil a insisté : à la suite d'une contusion, on constate parfois dans les tissus une stupeur locale des plus intenses; la circulation paraît suspendue; la région est froide, livide, les artères ne battent plus au-dessous du foyer traumatique et les fonctions nerveuses y semblent compromises : la molilité est presque nulle, la sensibilité est obscure; en un mot, la vie est suspendue dans tout un segment de membre ; on croirait la mortification imminente. Or il s'agit d'une simple compression des vaisseaux et des nerfs par un épanchement qui distend les gaines. Dans certains cas, un débridement large, l'évacuation du sang, de la sérosité et des caillots ont fait cesser les phénomènes inquiétants, la vie est revenue dans les tissus et l'amputation a été conjurée.

On rattache, d'une façon arbitraire, les épanchemcnts prii/ùtifs de sérosité au troisième degré de la contusion. Cette lésion avait été vue au commencement du siècle, et Pelletan en donna, dans ses cliniques, deux exemples bien nets ; plus tard, Velpeau ajouta de nouveaux faits dans ses recherches sur la contusion. Mais une description d'ensemble restait à faire lorsque, en 1855, Morel- Lavallée publia sur cette question un mémoire, devenu le point de départ des travaux de Verneuil ('), de Peltier(^), de Grynfelt, de Duplay, de Rossignol (^) et de Bonjean (^).

Ces épanchements se produisent par un mécanisme connu : une pression, obliquement exercée, fait glisser la peau sur un plan aponévrotique résistant; les tractus celluleux qui unissent les téguments à la membrane fibreuse se déchirent et amènent un décollement, une cavité où la sérosité s'accumule. La roue d'une voiture qui prend une cuisse en écharpe et refoule la peau audessus du fascia la ta réalise ces conditions. On comprend pourquoi la jambe, surtout en arrière, la cuisse, en dehors, la paroi abdominale, les fesses et les lombes sont le heu d'élection des épanchements primitifs de sérosité; en ces

(*) Verneuil, Bull, de la Soc. de dur., t. VIII, p. 527, 1857.

(*) Peltier, Mouvement médical, p. 505, 180'J.

(*) Rossignol, Épanchement traumatique de sérosité. Thèse de Paris, 1879.

(*) Bonjean, Épanchement de sérosité :<ous-aponévrotique. Thèse de Paris, 18S2.

[P. RECLUS.1

152 LESIONS TRAUMATIQUES.

points, la peau est mobile sur un plan aponôvrotiquc résistant et une force agissant presque parallèlement au plan de la peau aura prise sur une large surlace. Ces épancliements sont presque toujours sous-cutanés, mais Bonjean en a signalé de profonds: nous en avons observé un au-dessous de l'aponévrose du grand oblique, entre elle et le fascia transversa lis.

Ces cavités sont anfractueuses et déchiquetées: on y voit des débris de vaisseaux et de nerfs, et des franges fdjreuses. Bientôt l'irritation provoque une prolifération cellulaire, à néoformation plastique qui égalise les parois, recouvertes d'un revêtement de coagulations fd^rineuses. Un liquide citrin, limpide au début, s'accumule dans cette poche: sa densité est de 1020 à 1030; l'analyse en a été faite par Lefort, Quévenne et Charles Robin : au repos, il est formé de deux parties, l'une superficielle, fluide, qui ressemble au sérum du sang et qui tient en suspension quelques globules de graisse; puis d'un dépôt solide, couche inférieure où Ton trouve des hématies et des leucocytes. Dans quelques cas où le liquide était noir, on croyait cette coloration due à une accumulation de sang veineux: mais les globules rouges y sont en minime abondance et Robin et Quévenne ont prouvé qu'il s'agit de sérosité colorée par l'hématine dissoute.

L'origine de cette sérosité est obscure : pour Morel-Lavallée, les vaisseaux les plus fins, déchirés, étirés comme un tube de verre à la lampe, retiennent les globules qui mesurent plus de 7 a, et ne laissent pénétrer dans la poche que la partie séreuse du sang. Grynfelt compare la tumeur à un hygroma aigu et croit qu'il s'agit d'une exhalation du tissu cellulaire : le liquide épanché proviendrait des espaces conjonctifs. Enfin Verneuil se demande si les vaisseaux blancs, dilacérés, ne contribuent pas à augmenter l'épanchement dont les sources seraient multiples et qu'il faudrait assimiler à la lymphe plastique; peut-être la plus grande part est-elle due à une lymphorragie interstitielle « sur laquelle nous ne possédons rien de précis ».

L'épanchement primitif commence immédiatement après le traumatisme; le premier jour, il est à peine marqué et, pour constater sa présence, il faut refouler, dans un point restreint de la poche, le liquide exhalé. Peu à peu sa quantité augmente, jamais assez considérable pour remplir la vaste cavité. Aussi la peau, mal tendue au-dessus de la sérosité, « flotte et tremble à l'œil » ; une pression en un point la fait onduler sur le passage du liquide. A la limite du décollement, il existe un bourrelet, sorte de cadre moins épais que dans les dépôts sanguins, et où l'on ne perçoit pas la crépitation des caillots écrasés. La tumeur, plus gênante que douloureuse, augmente lentement pour atteindre parfois de grandes dimensions : on en a vu occuper toute la région externe de la cuisse.

Leur marche est chronique : elles s'accroissent petit à petit et n'ont aucune tendance à se résorber; elles traînent, paraissent un jour moins volumineuses pour reprendre le lendemain leur relief primitif. Forgue a vu chez un cuirassier un épanchement qui. en sept semaines, ne subit aucun changement; Pelletan attendit vainement deux mois, et Morel-Lavallée trois, la disparition d'une tumeur de ce genre. On cite quelques cas de résorption spontanée, mais après un si long temps qu'on ne saurait faire fond sur une terminaison pareille ; Verneuil cependant rapporte un fait où la résorption fut complète en quarante-huit heures. D'autre part, sous l'influence d'une marche, d'un excès de fatigue, d'un traumatisme chez un dyscrasique, et surtout à la suite d'une

[P BSCLVSJ

ponction avec un inslrument malpropre, peuvent éclater des inflammations vives, un i)hle^nion terminé par une suppuration dilTuse. Sous le régime de l'antisepsie, ces accidents ne doivent plus se reproduire.

Les épanchements fmileux, mieux nommés, dit Terrier, êpanchements traumatiques (le matières grasses liquides, ont été vus par Gosselin, en 1870; B. Anger, en 1875, s'en est occupé; Broca a entrepris quelques recherches consignées dans la thèse de Casteignau. Ils se produisent par un mécanisme analogue à celui qui provoque les bosses sanguines; Gosselin, après un traumatisme, croyant ouvrir un épanchement sanguin, fut surpris de retirer un liquide semblable à de l'huile; il en fut de même dans un cas de Terrier. Ces tumeurs sont rares, et les observations en restent clairsemées.

Le liquide contenu dans ces poches sous-cutanées est jaune, fdant, semblable à de l'huile; il tache le papier comme elle et le microscope y révèle l'existence de margarine; les analyses montrent qu'il s'agit de graisse libre. On n'est pas d'accord sur son origine : le plus souvent, le traumatisme met en liberté de la graisse issue des mailles dermiques ou sous-dermiques déchirées ; les gouttelettes s'échappent et s'accumulent dans le foyer. Dans certaines observations, le liquide huileux, soluble dans l'éther, s'était amassé non loin d'une fracture; il provenait de la moelle osseuse dont les matières grasses s'étaient collectées dans le foyer traumatique. Gosselin émet une hypothèse hasardée lorsqu'il dit qu'une des sources des épanchements huileux est « l'extravasation des principes gras du sang mêlés à la graisse du tissu cellulaire ».

Les destinées de ces amas huileux sont peu connues : peut-être subissent-ils une série de régressions jusqu'à se transformer en ces cristaux de cholestérine qui encombrent si souvent les vieux foyers traumatiques : peut-être sont-ils parfois absorbés par les vaisseaux sanguins qui les charrient jusqu'aux poumons où ils forment ces embolies graisseuses, constatées après les fractures : on ne saurait rien affirmer. La clinique de ces tumeurs est obscure ; on ne les reconnaît ({ue lorsque la ponction a révélé dans la cavité l'existence de la graisse. Après une première évacuation, on a constaté que le liquide perd de sa transparence; il devient louche, la graisse s'émulsionnant dans la sérosité nouvelle exhalée par les parois.

i" COXTUSION AU QUATRIÈME DEGRÉ

Ici un segment du membre ou un membre tout entier est broyé par la violence extérieure. Nous serons bref sur ces lésions, car les os du membre sont brisés, et c'est avec les fractures qu'on étudie ces Iraumatismes. La peau est froide, insensible, livide, marbrée; sa trame, continue encore, est soulevée par l'extravasation des liquides qui, avec les chairs broyées, constituent une bouillie donnant aux parties la forme et la consistance d'une outre distendue ; on sent, en plusieurs points, la crépitation abondante d'esquilles osseuses multipliées. Les désordres sont plus considérables qu'on ne le suppose et, sans parler des contusions viscérales qui coexistent parfois, les muscles, les tendons et les nerfs peuvent être meurtris ou déchirés à des hauteurs que les lésions de la peau ne font pas soupçonner; malgré l'écrasement d'artères volumineuses, les

[P. RECLVS.-[

i54 LÉSIONS TRAUMATIQUES.

liôniorragios ne sont pas lalalcs et sonvcMil la lumière des vaisseaux est oblitérée par le mécanisme dont nous avons déjii parlé.

Les phénomènes s;énéraux sont graves : le blessé est en élaL de « choc ». Il est insensible, presque sans mouvement et sans parole; il ne répond que par monosvllabes lents aux questions qu'on lui pose; les explorations du chirurgien lui arrachent à peine une plainte. La l'ace est pale, le corps couvert diuie sueur visqueuse; le pouls est petit, fdiforme; la température s'abaisse et la mort arrive au bout de quelques heures au milieu de cette torpeur et de cet anéantissement. La réaction peut se faire, le pouls se relever, la chaleur revenir, la sensibilité s'accuser aux limites des zones mortifiées, mais de nouveaux dangers surgissent : une inflammation, un sphacèle qui se généralise et tous les accidents d'une septicémie.

Il est deux accidents rares que i)rovoquent les contusions et qu'il faut au moins signaler : les throml)Oses et les embolies veineuses d'une part, de l'autre l'ictère hématique traumalique. Les throml)Oses, étudiées par Azam, de Bordeaux, en 1864, puis décrites par Durodié (') et Besson (*), sont exceptionnelles dans les contusions que ne complique pas une fracture. Cependant, on les a quelquefois observées : une oblitération se fait dans les veines qui traversent le foyer traumatique, et le caillot, détaché pa un mouvement brusque, une friction, un massage, soit même spontanément par le courant sanguin, va s'échouer dans les vaisseaux pulmonaires où, s'il est volumineux, il provoque la mort. Dans ces cas, Verneuil a vu s'amender des phénomènes, graves cependant. La thrombose n'a pas reml)olie comme conséquence fatale : la veine reste oblitérée, indurée, la circulation collatérale s'exagère et un œdème souvent considérable persiste un temps plus ou moins long.

L'ictère hématique traumatique a été décrit pour la première fois par notre ami et collaborateur, le professeur Antonin Poucet. Pendant que se résorbent certains épanchements sanguins volumineux, la peau de la face, principalement celle du nez, les sclérotiques, prennent une teinte jaune citron caractérisée; elle est due à la matière colorante du sang absorbée par les lymphatiques, puis jetée dans le courant sanguin qui l'apporte dans nos tissus. Poucet Ta retrouvée dans les ganglions de laine: il la décelée dans les urines. Cet ictère, qui semble appartenir à la classe des ictères hémaphéiques de Gubler, est rare : Terrier dit l'avoir observé quelquefois, et nous avons soigné une vieille dame de quatrevingt-un ans qui, lors d'une luxation de l'épaule, eut un épanchement sanguin considérable, au point que pendant neuf mois, le bras tout entier, l'avantbras. la main et une partie de la paroi thoracique conservèrent une coloration variant entre le noir d'encre et le rouge violet. La peau du corps était jaune, et la sclérotique était teintée.

Traitement. — Les contusions du premier degré, les simples ecchymoses ne réclament aucune thérapeutique: tout au plus, les applications « résolutives » d'eau blanche ou d'alcool camphré, une compression légère sous un enveloppement humide, auront-ils l'avantage de calmer la douleur et surtout d'éviter les inflammations, à redouter parfois, grâce aux excoriations légères qui com-

(') DcRODiÉ, Histoire des thromboses et de l'einbolie veineuse dans les contusions. Tlièse de Paris, 1874.

(*) Besson, Contribution à l'étude de l'embolie pulmonaire non mortelle dans tes contusions. Thèse de Paris, 1878.

[P. HECLPS ]

l)li(HUMil la coiiliision. Pour \)c\\ i\uc les soullVancos soient vives et roccliymoso (''lemlu(\ ([lie des névrali^ies Iraumaticjues se fixcMil sur le foyer, nous avons cecouis à riuiniersion prolouyée des parties dans un bain d'eau simple à la tempérai ui-e de i.'i à t)Ù degrés, et les résultats en ont été excellents.

La hosse sanguine, les épanchemenis abondants du tissu cellulaire souseutané exit;ent uiu' médication plus active : lorscpie la collection siège siu- une base osseuse, au crAne par exemple, on peut essayer d'une compression énergique qui difluse le sang sur une large surface et en hâte la résorption. N'est-ce pas la méthode des nourrices qui appliquent, sur les bosses sanguines développées sur le frontal, une pièce de monnaie maintenue par un bandeau? Les frictions, le massage agissent dans le même sens : étaler la masse sanguine sur la plus grande étendue possible pour augmenter les surfaces absorbantes. La bande élastique peut rendre d'inappréciables services; sa compression ne s'épuise point comme celle des bandes de toile ou de flanelle; depuis son emploi, la thérapeutique des contusions a fait un pas.

L'application de la bande élastique est simple, il faut la dérouler sur la région frappée et la serrer juste assez pour que le malade n'éprouve aucune douleur; cette faible compression est suffisante; si les souffrances surviennent, on enlève la bande pour la replacer un peu moins étroitement; on éAite ainsi les stases sanguines, les œdèmes et les dangers de la gangrène, à redouter dans des mains brutales ou inexpérimentées. A notre avis, la bande élastique supplantera les autres méthodes. Cependant la compression ouatée conserve quelcjue indication ; si la peau est compromise et menace de se mortifier, l'appareil de Burgraëve protège le foyer traumatique lorsque tombe l'eschare et s'oppose à son inoculation; il a, de plus, l'avantage d'immobiliser la région et de maintenir autour d'elle une température constante.

Lorsque le foyer sanguin s'est enkysté, que les parois irritées et recouvertes d'une membrane néoformée doublée de strates fibrineuses s'opposent à toute résorption, dans les hématoses chroniques, dans les hygromas vasculaires, la compression reste inefficace et l'on a proposé une série de moyens. L'écrasement selon le procédé de Champion, de Bar-le-Duc, a joui d'une longue vogue : il consiste à faire éclater la tumeur par une pression énergique, de façon à chasser le sang dans les mailles du tissu cellulaire. Cette manœuvre est brutale; aussi lui a-l-on substitué la scarification des parois par la lame d'un ténotome étroit introduit juscjue dans l'intérieur de l'hématome. Mais souvent des caillots, des strates fibrineuses encombrent le foyer traumatique, empêchant les masses sanguines de fuser dans les lames conjonctives.

Sous le couvert de l'antisepsie, nous ne craignons plus les larges incisions. On sectionne les tissus jusque dans l'épaisseur du foyer : si les parois en sont souples et si les caillots en sont mous, on se contentera d'une ponction par où l'on fera sourdre les masses sanguines ; il ne restera qu'à appliquer les parois l'une contre l'autre par un appareil compressif : le plus souvent, la réunion immédiate sera obtenue. Mais, si la poche est épaisse, si les strates fibrineuses sont dures, on devra recourir à une énucléalion du foyer traumatique et enlever les tissus sclérosés jusqu'au niveau des tissus sains; l'hématome, en un mot, sera extirpé comme une tumeur. Il faudrait que la collection fût récente et son sang bien fluide, que ses parois fussent à peine organisées, pour pouvoir la vider avec l'aspirateur.

Mais cette aspiration conserve tous ces avantages lorsqu'il s'agit du traite-

[P. RECLVSri

ment ilos rpanchements primitifs de sérosité. Ici, la poche reste souple, le liquide ne se coagule pas et, après son évacuation, les tissus flexibles se rapprochent et adhèrent. Nous ne parlerons donc ni des petites ponctions avec des épingles, ni de la compression, ni dos vésicatoires employés naguère et qui ont provoqué de nombreuses suppurations dilTuses : dès qu'un épanchement est reconnu, on le vide par l'aspiration sous-cutanée et on exerce sur la région une compression élastique qu'on laisse en place jusqu'à l'entier recollement des tissus. Dans quelques cas rebelles, la poche ne s'est pas oblitérée et le liquide s'est reproduit, malgré un sévère enveloppement ouaté; on a conseillé alors, après évacuation nouvelle, d'irriter les parois par une injection iodée grâce à laquelle la cavité s'oblitère.

Ce n'est point le lieu de parler du traitement des contusions au quatrième degré; la rupture des muscles, des tondons, des troncs nerveux importants, l'ouverture des veines et des artères, les fractures des os nécessitent des interventions spéciales que nous étudierons à propos de la contusion des tissus et des organes. Nous laisserons aussi de côté le traitement général, le même dans tous les traumatismos, et les indications particulières à chacune des complications qui peuvent survenir.