LÉSIONS TIUUMATIQUES

le projectile est dans la plaie; mais, ici encore, se rencontrent des exceptions : une balle qui, sans le traverser, a refoulé un lambeau de vêtement, pénètre avec lui dans les chairs et en est retiré par lui lorsqu'on déshabille le blessé. Pour savoir sil y a vraiment dans le trajet un projectile ou un corps étranger entraîné par le projectile, on a souvent besoin de recourir à l'exploration, manœuvre sur l'utilité de laquelle nous aurons à nous expliquer.

Le trajet est aussi fort irrégulier : tantôt le projectile traverse les tissus en ligne droite, brise les obstacles qu'il rencontre et passe outre; tantôt il se dévie sur un os, sur un tendon, sur une aponévrose résistante, et Ton a vu des balles arrêtées par le crâne, les côtes, les membranes d'enveloppe de l'abdomen et des membres, les contourner, suivre leur courbure, rester, par conséquent, souscutanées et parcourir des arcs dont un trajet direct eût été la corde. Fréquentes avec les balles sphériques des anciens fusils, de telles déviations sont exceptionnelles avec nos balles coniques. Déjà, dans la campagne d'Italie, ces coups dits « de contour » étaient devenus rares ; on ne les rencontre plus avec les projectiles nouveaux.

Les tissus que le projectile rencontre au-dessous de la peau présentent des lésions variables : le tissu cellulaire se creuse d'un canal qui ne revient pas sur lui-même comme l'orifice cutané, mais est souvent distendu par le sang et la sérosité. Les aponévroses se laissent trouer et la perte de substance est parfois si étroite ([u'elle se referme après le passage du projectile. Les tendons fuient devant le choc ; mais, parfois, il peut y avoir une encoche ou môme une section nette, ou une rupture à bouts effilochés. Les muscles contractés sont déchirés à des hauteurs diverses; il y a çà et là des foyers noirâtres, des décollements, des cavités anfractueuses larges, irrégulières, frangées, remplies d'une pulpe formée de tissus broyés dans le sang. Dans quelques cas, Chauvel a vu des trajets étroits, difficiles à retrouver.

Les altérations des os présentent des variétés étudiées par Delorme, qui, d'un nombre considérable d'expériences, dégage certaines lois : Les fractures sont à la fois d'autant plus limitées et d'autant plus complètes que la Altesse de la balle est plus grande; les faibles vitesses donnent les fracas les plus larges. Mais ce sujet, trop vaste pour être traité incidemment, a sa place dans l'étude des fractures par armes à feu. Nous en dirons autant des plaies articulaires, des plaies des nerfs et des plaies des vaisseaux, sur lesquels l'action des projectiles est loin d'être identique. Souvent les veines et les artères, élastiques, mobiles dans leur gaine, se laissent refouler par la balle et s'écartent assez pour demeurer indemnes: parfois, elles ne peuvent fuir; leur paroi est contusionnée et, bien que les tissus en paraissent intacts, une eschare se forme qui tombe au bout de quelques jours et l'on a une hémorragie secondaire; parfois, les vaisseaux sont rompus, mais la tunique moyenne recroquevillée en dedans, la tunique externe étirée, en obturent la lumière et le sang ne s'écoule pas.

Cette hémostase naturelle peut manquer : Verneuil a disséqué des pièces où les tuniques étaient divisées nettement et au même niveau, sans doute par une balle animée dune grande vitesse ou par un éclat d'obus à bord tranchant. Pendant la guerre de Crimée, 18 pour 100 des décès causés par le feu de l'ennemi ont été le fait d'hémorragies primitives; Liddell en accuse 50 pour 100. Lorsqu'une artère et une veine participent au même traumatisme, un anévrisme artérioso-veineux peut en être la conséquence. Les déchirures artérielles et veineuses n'ont pas toujours pour cause l'action du projectile, dans

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nombre de faits une esquille osseuse provoque la lésion des parois; dans certains cas, le IVagmont osseux ou la balle oblitèrent les vaisseaux ouverts; l'hémorragie ne se déclare (juc lorsqu'on veut détergcr le foyer traumatique.

Symptômes. — On ne peut tracer un tableau général des plaies par armes à feu ; elles varient trop, suivant leur étendue et surtout suivant la région qu'elles frappent : lorsqu'elles atteignent certains de nos viscères, une mort immédiate en est la conséquence. On a essayé d'établir un rapport entre le nombre des blessés et des tués sur un champ de bataille, mais il est loin d'être le même dans tous les cas et dépend, non seulement des conditions tactiques du combat, mais de la nature des soins donnés : que de malheureux, dit Chauvel, ont succombé en Crimée, en Italie, pendant la guerre de 1870, qu'une meilleure organisation eût sauvés! Quoi qu'il en soit, à Solférino, les Franco-Sardes ont 1 tué pour plus de 5 blessés; à Gravelotte, les troupes allemandes ont 1 tué pour moins de 4 blessés; mais si l'on prend l'ensemble de la guerre, ils n'ont plus que 1 tué pour 5,40 blessés.

Les blessures des parties molles doivent seules nous occuper : lorsqu'un viscère est atteint, lorsqu'une artère, une veine importante sont ouvertes, quand un gros nerf est coupé, un os brisé, l'aspect du traumatisme varie, et cette complication change la symptomatologie et la thérapeutique de la blessure; aussi est-ce avec les traumatismes viscéraux, les plaies artérielles et veineuses, les sections des nerfs et les fractures qu'on en trouvera la description. Ces traumatismes s'accompagnent parfois d'un état général inquiétant : le blessé est dans une stupeur dont on ne le retire qu'avec peine et où il retombe aussitôt; il est pâle et couvert d'une sueur froide; sa température s'abaisse de deux et même trois degrés. Le pouls est petit, lent, la respiration rare et profonde; on observe des nausées, des vomissements, quelques mouvements convulsifs; la mort survient sans qu'aucune tendance à la réaction se manifeste. Dans des cas moins graves, la somnolence se dissipe, le pouls se relève, la chaleur se rétablit, mais la normale est souvent dépassée, et il faut craindre alors une complication septicémique.

Les petits projectiles, les balles de revolver, lorsqu'elles n'atteignent que les parties molles, peuvent ne provoquer que des symptômes insignifiants ; hors un petit trou ecchymotique, parfois quelques gouttes de sang et la stupeur des parties atteintes, il n'existe aucun signe primitif ou consécutif, et la guérison est obtenue au bout de quelques jours. Mais, pour établir le pronostic, môme des plaies légères, il faut tenir compte du blessé et du milieu : chez les soldats surmenés, mal nourris, alcooliques, entassés dans de mauvaises ambulances, les accidents les plus redoutables sont à craindre : inflammation, gangrène, hémorragies secondaires, infection purulente, tétanos.

Traitement. — Beaucoup de ces plaies sont au-dessus de nos ressources et la mort peut survenir immédiatement, dès les premières heures ou dès les premiers jours. Mais, si aucun des organes essentiels à la vie n'est atteint, il faut agir. On doit essayer de relever le blessé de son état de stupeur par des boissons stimulantes, des frictions sèches, l'enveloppement avec des linges chauds, des injections sous-cutanées d'éther; puis on s'occupe de la lésion, dont la thérapeutique diffère suivant la variété de la blessure.

Lorsque le projectile ou l'éclat d'obus s'est creusé dans les tissus une perte

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de substance largement ouverte, à surfaces contuses et déchiquetées, la réunion immédiate ne peut être tentée; il faut, comme dans les vastes plaies contuses, laver la plaie jusque dans ses dernières anfractuosités : la pulvérisation phéniquée, la balnéalion proiono-ée, atteindront ce iiut : puis les pansements humides avec les solutions au bichlorure, au biiodure de mercure, les onctions avec notre pommade antisepti(pie, Tocdusion avec l'appareil ouaté, rendent de grrands services : le Guérin surtout est recommandable à cause de la compression qu'il exerce sur les tissus, de la ciialeur qu'il y ramène et de la température constante qu'il y maintient.

Dans les plaies tubulaires, dans les sétons, on peut espérer la réunion immédiate, surtout l()rs«iue le trajet a été creusé par un projectile de petit calibre. Mais l'adhésion primitive s'obtient, même dans les blessures par balle de fusil de guerre, et de nombreuses observations en ont été publiées. Il suffit de laver les deux orifices de la plaie, de s'abstenir de toute exploration, de saupoudrer les ouvertures de substances antiseptiques — l'iodoforme est souvent employé — et d'exercer sur le trajet une compression méthodique; ici encore, l'appareil ouaté est du plus grand service, car. à l'occlusion de la plaie, il ajoute cette immobilisation de la région qu'on ne saurait trop recommander. Des esprits théoriques ont proposé l'avivement des lèvres de la plaie et leur suture ; mauvaise pratique, car l'opération porte sur des tissus stupéfiés, qui se réunissent mal par première intention et bourgeonnent sans réaction inflammatoire et en cicatrisant lentement. Au seizième jour, dans une plaie de la paroi abdominale par balle de revolver la faible eschare circonférentielle tombait, et, sous elle, nous trouvions la cutanisation de la membrane granuleuse à peu près achevée.

Dans les plaies borgnes, lorsque la balle est restée dans les tissus, faut-il aller à la recherche des projectiles et en pratiquer l'extraction? Avant l'ère actuelle, tous les chirurgiens étaient unanimes et, à cette heure, beaucoup encore défendent cette doctrine; pour quelques balles, disent-ils, qui s'enkystent dans les tissus sans provoquer de phénomènes inflammatoires, combien en est-il qui ont comme conséquence des soufl'rances continues et des abcès tardifs? Et ils citent la statistique de Hutin ('), d'après laquelle, sur 400 blessés, 200 au moins ne furent tranquilles que lorsque l'extraction du projectile eut été provoquée. Sans méconnaître la valeur de ces arguments, nous qui penchons pour l'abstention, nous ne pouvons que répondre : pourquoi ne pas attendre? Ou le projectile s'enkystera sans douleur et sans dommage comme chez 200 des blessés de Hutin, et l'on aura fait au blessé l'économie d'une recherche pénible, lente, délabrante, qui augmente le traumatisme et parfois empêche la réunion immédiate; ou, si le projectile ne s'enkyste pas, si son trajet suppure, on est à temps d'intervenir et les recherches pourront être facilitées par la formation de l'abcès qui indique le point où gît le projectile.

Cette abstention systématique est acceptée par la plupart des chirurgiens, du moins pour les projectiles de petit calibre perdus dans l'épaisseur des chairs. La discussion est pendante si un viscère est ouvert, et nous renvoyons pour ce point aux plaies du cerveau, du poumon et des intestins; mais lorsqu'il s'agit des chairs, nous n'allons jamais primitivement à la recherche d'un projectile; nous ne l'enlevons que lorsqu'il est à « fleur de peau », sous la main, sous

(') IIcTiN, Méin. de l'Acad. de méd., p. 415, 1851.

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rinslrument ilu cliiiur^ion. S'il est profbnd(''menl situé, nous prenons patience, craignant, par une opération hûiive et peut-être inutile, de rouvrir des vaisseaux oblitérés, de blesser des nerfs, d'augmenter les désordres et surtout d'inoculer la plaie. Ces accidents ne seront-ils pas à redouter dans la presse du champ de bataille où l'asepsie est difficilement rigoureuse? Donc, on attendra, non sans l'espoir que bien des balles resteront inertes dans les tissus. Mais pour les éclats d'obus, les fragments de boîte à mitraille, surtout lorsque avec eux ont pénétré des corps étrangers, de la terre, des débris de vêtements, ils ne sont pas tolérés par les tissus ; aussi devra-t-on intervenir.

Lorsqu'on croit que des lambeaux d'habits, en général septiques, ont pénétré dans la plaie, ou de la terre, dont on connaît l'influence sur le développement du tétanos et de la gangrène gazeuse, on débridera la plaie pour extraire les substances qui la souillent et l'on poussera les recherches jusqu'à la rencontre du projectile, pourvu que sa découverte ne nécessite pas de délabrement trop considérable. La balle est en général aseptique ; sa présence dans le foyer traumatique importe peu lorsqu'on a eu la chance d'extraire les corps étrangers douteux comme les débris de vêtements. Dans tous ces cas la plaie sera irriguée, désinfectée, drainée. Le drain aura l'avantage de conserver ouverte la plaie cutanée pour aller à la recherche du projectile, si l'extraction en devient nécessaire. On pourra introduire par l'orifice le doigt aseptique, un stylet flambé, ou un de ces appareils électriques si ingénieux qui décèlent dans les tissus la présence du corps métallique.

En pratique civile, où il s'agit de balles de revolver de 5, 7 ou 9 millimètres, qui n'entraînent guère avec elles de débris appréciables, notre conduite n'admet point les tempéraments qui précèdent et, depuis quatorze ans, nous n'avons pas enlevé un seul projectile, du moins primitivement; avant d'intervenir, nous avons toujours laissé s'oblitérer le trajet creusé dans les tissus par la balle. Notre traitement est l'abstention systématique ; tout au plus enlevons-nous la balle lorscju'elle est sous le doigt ou l'instrument du chirurgien et qu'aucune incision, aucun délabrement n'est nécessaire pour la saisir. Dans les plaies simples, à un seul orifice, l'absence d'exploration du trajet et l'abandon de la balle en pleine chair doivent être la règle. Il en est de même lorsqu'une grande cavité splanchnique est ouverte, le crâne, le thorax, l'abdomen ; les interventions alors ont pour but, non l'extraction du projectile — que font quelques grammes de plomb de plus ou de moins dans l'épaisseur des tissus? — mais la réparation d'un désordre causé par son passage, ouverture d'une artère ou d'une veine, section d'un nerf, d'un tendon, déchirure d'un réservoir naturel. Telle est notre vieille profession de foi, et nous la maintenons dans les mêmes termes.

On nomme contusion une lésion traumatique consécutive à un choc ou à une pression et caractérisée par une meurtrissure ou un écrasement des couches sous-cutanées sans solution de continuité de la peau. — Elle diffère donc des plaies confuses par l'intégrité des téguments qui recouvrent encore et protègent

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, '2= édit. — I. 10

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I iO LÉSIONS TRAUMATIOUES.

\c foyer liaunialique conlro rinoculalion des germes. Avaiil l'ère anlisepliquo, celte ilillerenee. presque négligeable aujourd'hui, avait sur révolution du mal une iniluence prépondérante.

Historique. — Les contusions étaient I)ien connues des anciens chirurgiens et Ion en trouve des observations indiscutables dans les œuvres dAmbroise Paré: au wni*^ siècle, des ouvrages importants sont publiés sous ce titre, mais il n'en faut pas moins arriver au commencement du xix*^ siècle pour en avoir des descriptions sérieuses. Parmi les recherches qui ont le plus éclairé la question nous devons citer :

Pelletan. Mémoires sur les cpancliemcnls de sang. In Clini(jue rliir.. t. II, p. 98, 1810. — Delpech. arl. Contcsiox. In Dictionnaire en GO vol.. t. VI, p. 159, 1813. — Rieu, Ecchymoses, suirillation. contusion, moui'trissures. Thèses de Paris, 1814. — DupuYTnEX, Leçons de cliiiiiiuc cliiriu'iîicale. t. V, p. 20i. 1859. — Velpeac, De la conUision dans tous les organes. Thèse de concours pour le professorat, ISS.*). — Maujolin et Ollivier, art. Contusion. In Dirlionnaire en 50 vol.. t. VIII. p. oiC, 1834. — Macrel-Lav.vllée, Épanchcments tranmatiques de sérosité. In .l;v7i. gén. de niéd.. juin 1855. — Comptes rendus de l'Acnd. des scienres, t. LV, p. 656. 186-2. — Vernecil. Épanchenients traumatiiiues de sérosité. In Bulletin de la Soc. de cliir.. t. VIII. p. 5"27, 1857. — Pelhvan, Contusions produites par lèvent du boulet. In Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. XLV, p. 802, 1857. — Laugieu, Contusion. In Nouveau dirt. de médecine et de chir. prat., t. IX, p. 512, 1869. — Gosselin, Épanchement traumatique d'huile. In Clini<jue chir. de In Charité, 3"= édit., t. III, j). 500. — Poncet, De l'ictère hénialiquc trauniatique. Thèse de Paris, 1874. — Bézaucèle, Epanchements sanguins anciens dans le tissu c«^llulaire sous-cutané. Thèse de Paris. 1874. — Casteignau, Épanchement huileux dans les lésions traumatiques. Thèse de Paris, 1875. — Grvnfelt, Epanchements traumatiques de sérosité. Montpellier. 1875. — Diplay, Epanchements traumatiques itrimitifs de sérosité. In Progrès médical, p. 601, 1876. — Nicaise, Non-résorption des epanchements sanguins. In Bull, de la ."^oc. de chir., t. II, p. 750. Discussion : Trélat et Verneuil. — Marchand et Ver- NEUiL. Contusion. In Dict. encycl. des sciences méd., t. XX. p. 184. — Besson, Embolies pulmonaires dans les contusions. Thèse de Paris, 1878. — Martellière, Bosses séro-sanguines. Thèse de Pai'is, 1875. — Bugeac, Épanchement traumatique de sérosité sus-aponévrotique et profonde. Thèse de Paris, 1882. — Terrier, Éléments de pathologie chirurgicale générale, p. 115. 1885. — l'oRGCE et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 2'= éd., 1896.

Étiologie. — Les contusions et les plaies confuses sont produites par un mécanisnii^ analogue; aussi ne reviendrons-nous pas sur ce sujet : d'une part, nécessité d'un choc ou d'une pression sur nos tissus, del'auti'e d'un point d'appui qui empêche les tissus de se soustraire à la pression ou au choc. Nous ne parlerons ni des muscles, ni des aponévroses, ni du squelette, qui jouent le rôle de l)oint d'appui, et des violences extérieures, agents actifs du traumatisme; ces points ont été étudiés. Disons seulement que les lésions produites sont de forme et de gravité si diverses qu'on les a classées en un certain nombre de degrés, absolument arbitraires d'ailleurs: Boyer en comptait trois, Dupuytren quatre. Cette dernière division est généralement acceptée; nous la suivrons par cette raison seule, car elle ne paraît pas meilleure qu'une autre.

Nous admettrons donc quatre degrés dans la contusion, mais nous ne saurions trop dire que. entre ces divisions conventionnelles, existent tous les inter médiaires et toutes les combinaisons. Dans le premier derjré, il y a rupture des capillaires de la peau ou des lames cellulaires sous-jacentes et apparition d'une eccJnjmoae. Dans le deuxième degré, de plus gros vaisseaux sont ouverts: le sang se collecte et forme des bosses sanguines. Dans le troisième, les délabrements sont plus profonds; les éléments anatomiques sont détruits et la gangrène est fatale: on rattache à ce degré les epanchements primitifs de sérosité et dlniile. Enfin, dans le quatrième degré, les vaisseaux, les nerfs, les muscles sont écrasés jusqu'à l'os, broyé souvent lui-même.

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!• CONTUSIONS AU PREMIt'R DhJGRÛ - ECCHYMOSl-:

Vc'lpoaii. dont le travail est lo plus remarquable qui existe sur la matière, donne comme caractère essentiel aux contusions du premier degré d'être assez légères pour que la vie de leur tissu ne soit pas compromise. C'est une erreur, car la gangrène des éléments anatomiques dépend de deux facteurs, et si le Iraumalisme joue le plus grand rôle, la résistance de l'organisme a aussi une influence. Ne sait-on pas qu'au membre inférieur atteint de varices, ou chez un diathésique, la contusion la plus insignifiante peut s'accompagner de sphacèle? Dans ces conditions, nous venons d'observer sur la crête du tibia une mortification cutanée de plus de 12 centimètres carrés, consécutive à un simple heurt. Aussi ne tenons-nous pas compte de l'évolution ultérieure du foyer traumatique et, pour nous, la contusion est du premier degré, lorsqu'il n'existe pas de cavité proprement dite renfermant des lambeaux appréciables de tissus déchirés; il y a des éléments anatomiques détruits, mais la plupart sont simplement séparés par des infiltrations séreuses et sanguines.

On a peu étudié les foyers traumatiques de ces contusions : elles siègent surtout dans l'épaisseur du derme et dans les lames cellulaires sous-cutanées : les tissus sont épaissis, ecchymotiques, ponctués de taches rouges, violacées ou noires, petites traînées sanguines, hémorragies interstitielles dues à la rupture du réseau capillaire: on ne peut reconnaître à l'œil nu les déchirures des vaisseaux; on ne le fait même pas lorsque les lésions sont plus étendues, et ([u'au sang épanché s'ajoutent des gouttelettes de graisses mises en liberté par l'écrasement des vésicules adipeuses. Le traumatisme a broyé quelque îlot microscopique de tissus, et l'on doit se demander quelle sera la destinée de ces amas privés de vie : dans certains cas, ils se soudent aux tissus vivants qui les entourent, se greffent à eux et reprennent vie ; dans d'autres, ils disparaissent après leur dégénérescence nécrobiotique et leur masse granuleuse se résorbe; enfin, chez des individus diathésiques, dans les tissus tarés, le mort se sépare du vif et l'on voit se détacher une plaque gangreneuse.

Cette contusion au premier degré se caractérise, lorsqu'elle a pour siège la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané, par une douleur sourde et cuisante au point frappé, une sensation de brûlure et d'engourdissement, qui ne dure pas; elle disparaît, mais le moindre mouvement la réveille et l'exaspère. On note une blancheur, une lividité immédiate de la peau, puis une vive rougeur due à la paralysie vaso-motrice qui ne tarde pas à faire place à une congestion inflammatoire; parfois un léger œdème l'accompagne. Lorsque la contusion est produite par un projectile mort, accident devenu rare avec l'armement actuel, le foyer est mieux marqué, et, si les tissus sous-jacents résistent, il peut se faire, en ce point, une eschare qu'entoure une ecchymose noire.

Cette ecchymose est due à la rupture des vaisseaux ; elle apparaît peu après le traumatisme quand la contusion frappe la peau. Mais, quand le sang s'épanche dans le tissu cellulaire ou sous les aponévroses, les téguments ne se colorent qu'au bout de trois jours et plus. On observe une tache marbrée, d'un noir d'encre au début, surtout aux endroits où le derme est mince, aux paupières, au scrotum, à la marge de l'anus ; la tache s'agrandit et les teintes foncées s'éclaircissent vers la périphérie. Elles passent du noir au violet, puis au

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148 LÉSIONS TRAIMATIOLES.

vert, au jaune brun, au jaune paille, et finissent par disparaître. Si, comme à la conjonctive, de simples couches épilhéliales séparent le sang épanché de l'air atmosphérique, l'ecchymose, grâce sans doute à loxygène qui la pénètre, reste d'un rouge vif contrastant avec la coloration ardoisée des paupières.

Les ecchymoses ne se montrent pas toujours au niveau des téguments qui recouvrent le foyer traumatique. Le sang obéit à la pesanteur et s'accumule dans les parties les plus déclives, mais il rencontre des barrières infranchissables qu'il lui faut contourner: il s'arrête aux aponévroses, sur le périoste, jusqu'à ce qu'il trouve une traînée conjonctive, une gaine vasculo-nerveuse dans laquelle il progresse. De là des migrations étendues, et l'apparition d'ecchymoses loin des vaisseaux ouverts. Les diverses colorations de la peau ne traduisent pas les teintes de l'épanchement profond : le sang infiltré dans un muscle est noir, cramoisi, ou même jaunâtre, mais on n'y trouve jamais les bleus, les olivâtres et les verts dont les nuances se succèdent sur les téguments. L'air doit jouer un rôle dans la production de ces teintes superficielles, car les métamorphoses que subit Ihématine pour se transformer en cristaux d'hématoïdine ne rendent pas compte de ces nuances.

Les ecchymoses fournissent de précieux renseignements à la médecine légale. Leur forme reflète celle des instruments ou des objets qui les ont produites : leur nombre, leur étendue, leur siège peuvent fournir des indices révélateurs et, après une agression, déceler les incidents de la lutte. — On sait qu'elles n'apparaissent pas sur un cadavre, du moins quand il est froid. II ne faut pas oublier, d'autre part, que la succion détermine des épanchements sanguins analogues, reconnaissables au double croissant que dessinent sur la peau les lèvres et les dents. Chez certaines femmes à tissu blanc et gras, chez les hémophiles, les scorbutiques, les leucocylhémiques, le moindre choc, un contact un peu rude, amène des ruptures capillaires, et l'on a signalé des ecchymoses spontanées provoquées par un effort, même peu énergique.

Les ecchymoses ont aussi leur importance pour le diagnostic des fractures; Malgaigne reconnaissait certaines ruptures du péroné aux infiltrations sanguines qui ne tardent pas à entourer la malléole. Les ecchymoses primitives de la conjonctive, celles qui se montrent derrière l'oreille, sur la langue, au niveau du voile du palais, sont d'un utile secours pour démêler l'existence d'une lésion de la base du crâne ou du maxillaire supérieur. Les marbrures ne présentent, sur les muqueuses, ni la même coloration, ni les mêmes teintes décroissantes: elles disparaissent avec une plus grande rapidité. Enfin, quel que soit le siège de l'ecchymose et même après son effacement, elle reste, parfois, le point de départ de douleurs fixes ou irradiées qui constituent de véritables névralgies. On s'est demandé si les nerfs du foyer n'étaient pas atteints de névrite.