CHOC TRAUMATIQUE

On nomme choc traumatique un état particulier qui succède aux violences extérieures et que caractérisent, avec l'abaissement de la température, une dépression ou un épuisement des fonctions vitales. — On l'a souvent confondu

(•) De S.\nti, Du choc traumatique et de la stupeur locale. In Arch. de méd. et de pharm. milit., t. II, noQ, p. 225, 1883.

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avec la syncopo dont il tloit dire dislrail; mais la dislinction nVst pas toujours facile; pour nombre d'auteurs, « le choc » serait un état morbide, complexe, mal délimité, sans existence propre et dont la contusion des viscères, la commotion médullaire ou cérébrale, les embolies sanguines ou graisseuses, certaines septicémies suraiguës et les hémorragies internes l'eraient le fond.

Historique. — Longtemps avant d'avoir imaginé les mots de prostration, de collapsus, de léthargie, de commotion, d'épuisement, d'étonnement des blessés, de stupeur, de choc traumalique, les auteurs connaissaient l'état de dépression dans lequel peuvent plonger les violences extérieures. Mais si nombre d'observations portent la trace de ces symptômes, il faut arriver aux recherches de Travers, en 1826, pour en trouver une description exacte. Les travaux se sont accumulés dans la suite et surtout de l'autre côté de la Manche; ce n'est que depuis une trentaine d'années que le choc a été étudié en France, et, pour en marquer l'origine, on l'écrit souvent « shock » avec son orthographe anglaise, nom qui lui fut donné par Hunter. La question a été un peu renouvelée, grâce aux recherches de Gharcot sur l'hystéro-traumatisme.

Travers, An inquiry concerning that disturbed state of the vital fonctions usually denominated conslitutional irritation. Londres, 1826. — Gross, Prostration coUapse or shock. In System of sitrg., 5° éd., t. I, 1864. — Erichsen, On raihvay and other injuries of the nervous System. London, 1866. — Jordan Furneaux, On shock afler surgical opérations and injuries. In Brit. med. Journal, 2» éd., t. I. London, 1880. — Verneuil, De la mort prompte après certaines blessures ou opérations. In Gaz. hebd., p. 559, 1869. — Savory, CoUapse. In Holmes System of surgery. 2^ éd., t. I, 1870. — Fischer, In Folkmann's Sammlung klin. Vortrdge, 1870. — Demarquay, Sur les modifications imprimées à la température animale par les grands traumatismes. In Comptes rendus de T Académie des sciences, t. LXXIII, 1871. — Redard, De l'abaissement de la température dans les grands traumatismes par armes à feu. In Arch. yen. de med.. 1872. — Blum, Du choc traumatique. In Arrh. gcn. de méd., 1876. — Le Dentu, Cas de mort à la suite d'une désarticulation de la hanche. In Bidl. delà Soc. de cliir., 1877. — Vincent, Des causes de la mort prompte après les grands traumatismes accidentels et chirurgicaux. Thèse d'agrégation en chirurgie, 1878. — Piéchaud, Que doit-on entendre par l'expression de choc traumatique? Thèse d'agrégation en chirurgie, 2880. — Raffa, Shok; storia, considerazione e proposita. In La Sperimentale, 1882. — Terrier, Choc traumatique. In Éléments de pathol. chir. générale, p. 569, 1885. — Blum, L'hystéro-traumatisme, 1895. — ViBERT, La névrose traumatique. Etude sur les blessures produites par les accidents de chemins de fer, 1893.

Étiologie. — On est peu fixé sur les causes qui provoquent le choc. La gravité du traumatisme est un facteur important et la stupeur des blessés est plus fréquente après la chute d'un lieu élevé, les écrasements étendus, les plaies par arrachement, les accidents de chemin de fer bien étudiés par Erichsen. Les brûlures, surtout les brûlures superficielles et étendues, la fulguration, les explosions de dynamite, les congélations, les blessures à grands fracas des projectiles de guerre ont pour conséquence la môme prostration. La région et l'organe atteints joueraient aussi un rôle; le choc accompagnerait souvent les violences sur les tissus les plus vasculaires et les mieux innervés, le testicule, les grands viscères, les intestins. Aussi les heurts intenses, les coups sur l'épigastre ont-ils une gravité particulière; on sait l'extrême richesse en plexus nerveux sympathique des organes contenus dans l'abdomen.

Dans tous ces grands traumatismes, explosion de dynamite, fulguration, plaies de guerre, la cause initiale agit non seulement sur les tissus qu'elle brûle ou contusionne, mais elle retentit sur les centres nerveux par une commotion considérable. De là les accidents de l'hystéro-traumatisme; et, de fait, des phénomènes de choc ont éclaté chez des individus, des mécaniciens par exemple

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qui. crniiinant une ronconlro de li-ains, onl jui, ^ràcoà (luolquo manœuvre, éviter le heurl. Le clioe,tlans ce cas, ne pouvait èlre dû quà la peur et non aux lésions matérielles des tissus (jui manquaient totalement. Aussi certains médecins d'oulre-Rliin lui ont-ils ilonné le nom de « paralysie ou de névrose par IVayeur ». Le « railway-spine ».le « railway-train » des Anglo-Saxons auraient donc, avec le choc ou la stupeur traumatique, de nombreux points de contact. L'influence des phénomènes psychi(iues est donc incontestable et Blum insiste sur ce fait que le choc manquerait chez ceux (pii, au moment de l'accident étaient plongés dans le sommeil ou dans l'ivresse.

L'état constitutionnel du blessé présente aussi de l'intérêt : les individus afl"aiblis par une hémorraifie, ceux que mine une atï'ection chronique, les alcooliques, les nerveux seraient plus que d'autres exposés au choc; aussi devra-t-on en tenir compte lorsqu'il les faudra soumettre à de graves interventions chirurgicales; la stujieur, la dépression vitale peuvent être la conséquence d'une plaie opératoire, et on les a vues succéder aux ovariotomies, aux hyslérectomies abdominales, aux laparotomies au cours desquelles les anses intestinales ont été manipulées longtemps. Le choc tient dans la mortalité post-opératoire une place importante, mais que les statistiques anglaises semblent exagérer.

Par quel mécanisme se produit-il? Les recherches contemporaines n'ont guère dissipé les ténèbres qui enveloppent la question : on invoque un arrêt de l'innervation ; le .système nerveux, central et périphérique, serait stupéfié par la violence et cesserait d'agir; telle est l'opinion de Gross et de Furneaux-Jordan. Cette commotion se traduirait par une paralysie des nerfs. D'après Fischer, le grand sympathique atteint réagirait sur les vaisseaux en provoquant leur dilatation paralytique; mais le cœur et les autres organes seraient frappés du même arrêt et leur fonction serait en partie abolie ; Verneuil croit à une altération subite du .sang, préparée par une dyscrasie antérieure ou quelque tare d'un viscère important. Pour Billroth, les facteurs sont nombreux et l'hémorragie, la douleur, les vives émotions, le chloroforme même seraient, chacun pour sa part, responsables de la stupeur des blessés.

Symptômes. — On en a décrit trois formes : la forme torpide, la forme insidieuse et la forme éréthique. C'est pour obéir à l'usage que nous nommons cette dernière : en efTet, nous ne connaissons du choc ni son anatomie pathologique, ni sa pathogénie; on ne fait que se baser sur la clinique pour ranger dans le cadre de la stupeur des blessés telle ou telle complication des plaies; or, la forme éréthique se caractérise par une agitation, des cris, du délire, des mouvements désordonnés, la coloration de la face, tous symptômes opposés à ceux que montrent les individus atteints de choc. Impossible de savoir par quel lien Travers a pu rattacher deux syndromes aussi dissemblables.

La forme torpide est la plus fréquente ; le blessé est en résolution musculaire ; on soulève les membres qui retombent aussitôt; la face est pale, tirée, les lèvres bleues, les pupilles dilatées et paresseuses; les yeux fixes enfoncés dans leur orbite sont parfois brillants, mais la sensibilité est émoussée, la parole est lente, il faut une question brève et impérative pour obtenir une réponse, qui prouve une intelligence présente. La mémoire paraît faire défaut. La voix est cassée; la respiration faible, irrégulière, rare, parfois suspirieuse; le pouls est petit, fréquent, dicrote, les battements du cœur sont à peine appréciables; les extrémités sont refroidies et le thermomètre accuse un abaissement de la température, qui

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est (le ."»('» ou (le .',") (U'^rrs. Li' iiKiladc iraccuso juicuiu' souirrauce cl la niorl peut survenir sans ((ue celle slupeur se dissipe. Mais d'aulres l'ois la léaclion se lait, la chaleur se rc'lablil, la respiration se rcfj^ularise, le i)ouls reprend sa force primilive et tout danger est bientôt conjuré.

La l'orme iitnitlieutsc est moins connue; on l'observerait surtout à la suite des accidents de chemin de 1er. Au premier abord, le blessé semble ne présenter aucun trouble; aucune fonction ne paraît atteinte et la respiration, la circulation et rinnervalion sont d'apparence normale. Mais on s'aperc^oit bientôt que la peau est ictérique, terne, blafarde, cadavérique, elle a perdu son élasticité; les extrémités se refroidissent, les réactions se font mal, l'urine devient rare, le pouls est faible, le cœur irrégulier; peu à peu ou rapidement, les symptômes s'aggravent et la forme torpide s'accuse, jusqu'à ce qu'on voit le coma succéder à la stupeur; la mort arrive, souvent en moins de trois ou quatre jours, parfois après des alternatives de dépression et d'excitation.

Il ne faudrait pas croire le diagnostic facile. Bien que tous les auteurs aient noté chez leurs blessés cette stupeur que nous venons de décrire, ils se refusent à faire de cette dépression un état morbide spécial et la rattachent à un accident tel qu'une hémorragie interne, une commotion cérébrale, un trouble circulatoire, une embolie, une syncope ou une septicémie foudroyante. On a tracé un diagnostic dilTérentiel : nos livres essayent de donner à chacune de ces afï'ections une symptomatologie spéciale. Mais, au lit du malade, la distinction reste malaisée, et des recherches nouvelles sont nécessaires pour délimiter le choc traumatique et en faire une entité morbide indiscutable.

Traitement. — Il ressemble à celui de la syncope; il faut activer la circulation par des frictions avec des substances alcooliques, l'enveloppement dans de la flanelle chaude, le massage, les bains portés graduellement de ôG à 40 degrés; puis les injections sous-cutanées d'éther, les boissons stimulantes, cognac, kirsch, rhum; les révulsifs, les sinapismes promenés sur les membres peuvent rendre de grands services. La question d'opportunité se pose souvent : Faut-il intervenir sur un individu en état de choc? En thèse générale, non; et si une cause quelconque, l'hémorragie par exemple, n'impose pas l'opération immédiate, on attendra, avant de prendre le couteau, que la réaction ait commencé.