EVOLUTION DES TUMEURS COMPLEXES

Je ne puis présenter ici l'histoire clinique des tumeurs à tissus multiples ; elle sera faite avec plus de profit dans les articles de pathologie régionale, je ne ferai qu'insister sur l'époque tardive à laquelle ces productions prennent tout leur accroissement et attirent ainsi l'attention du malade et du médecin. Il existe donc une période latente, prouvée par les résultats d'autopsies d'ovaires faites chez des petites filles, et une période d'accroissement.

D'une façon générale, les tumeurs complexes observées après la naissance,

(') Lannelongue présente comme une preuve de la llicorie de l'enclavement les résultats <les expériences de Masse, qui a greffé des lambeaux de peau dans le péritoine de jeunes rats blancs : les expériences de Masse ne prouvent à mon sens qu'une chose, c'est que les greffes cutanées qu'on a réussi à obtenir, s'enkystent, elles ne démontrent nullement que les dermoïdes résultent dans tous les cas d'un déplacement et d'une inclusion de la i)cau.

(*) Bahd, Lyon médical, 1888, et Th. Trévoux, Loc. cit.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 1' édit. — I. 31

[QUÉNVi

iSJ TIMEURS COMPLKXES OU A TISSUS MULTIPLES.

(Mil un ilévcloppenu'nl k'nl et conslituciit tics liimours bénignes, sans lendanco à linlVclion locale ou i>-cncralc; on rcuiainjucra toutefois <juc les tissus d'origine coni,H'Miitalc sont susceptibles de se conipoi'ter comme les tissus correspondants de ladulte: une paroi cutanée de kyste peut devenir lorigine d'un épithéliome [)a\imcnteux ('), une paroi muqueuse du kyste ovariijue complexe, peut donner naissance à des productions mucoïdes en tout sendjlables à celles qui se développent sur un ovaire normal d'adulte. Il se produit ainsi une superposition de tissus néoplasiques d'adultes et de tissus néoplasiques d'embryon, avec toutes les consé(iuenccs possibles au point de vue de la généralisation (*) : comme le dit Trévoux, ce sont des lumeiirs de tumeurs.

Si les tumeurs complexes observées chez l'adullc sont en général bénignes ('), il n'en est pas de même de toutes celles qu'on a rencontrées chez le fœtus (*). Il existe, nous le savons, chez le fœtus, des tumeurs à tissus multiples dont les éléments sont tous à l'état embryonnaire : ces tumeurs ont la plupart du temps un volume énorme, elles ne tardent pas à amener la mort soit avant la naissance, soit peu de temps après.

(') Babinsky et CoRNiL, Soc. anal. Loc. cil. (*) Ob.«erv. de Coster. In Obstelr. Soc. of London. 1884.

(^) J'entends par là tumeurs à évolution bénigne, <iuelle que soit la gravité des accidents locaux.

(*) Th. TnÉvoLx.

[QVENV.-i

A rcxomplc (les traités classiques, j'aurais dû placer au chapitre des Tumeurs une desci'iption générale des kystes ci l'histoire de l'angiome et du lymphangiome.

Pour ce qui est des kystes, j'éprouve un peu d'embarras : il existe assurément dans la plupart des néoplasmes un processus de formation kystique, je l'ai mentionné à propos de chaque espèce. Il ne me resterait à décrire qu'un certain nombre de kystes congénitaux à contenu séreux; cette description trouvera en partie sa place à la pathologie régionale ('). Je renonce à parler, à propos des tumeurs, de tous les kystes en général, qu'ils soient néogènes ou progènes; je ne vois en aucune façon l'utilité d'écrire un chapitre de pathologie qui rassemble des productions aussi dissemblables que les kystes hydatiques, les dermoïdes, les hygromas, les loupes, les hydropisies tuberculeuses des gaines synoviales, etc.

Quant aux angiomes et aux lymphangiomes, la question est plus délicate ; assurément, au sens propre de la définition, ce sont des tumeurs; il y a production d'un tissu nouveau, le tissu vasculaire, qui tend à persister et à s'accroître; remarquons toutefois qu'un certain nombre de taches et même de tumeurs érectiles sont susceptibles de disparaître spontanément. « Le professeur Depaul estime que le tiers des enfants nés à la Clinique ont des taches érectiles plus ou moins larges, sans saillie ou très légèrement saillantes, qui disparaissent pour la plupart spontanément au bout de quelques jours ou de quelques mois (-) ». L'angiome paraît bien plus se rapprocher de la malformation que de la tumeur proprement dite, c'est une malformation locale du système vasculaire, ordinairement congénitale, susceptible de s'arrêter et de rétrograder ou de s'accroître jusqu'à donner naissance à toute une série de dilatations artérielles (anévrysmes cirsoïdes) (^). Il importe de distinguer des angiomes les productions vasculaires qui accompagnent le développement de tout néoplasme, et dont l'exagération nous a donné dans chaque espèce les formes dites télangiectasiques. Cette distinction (*) est facile, lorsqu'il s'agit des télangiectasies des tumeurs malignes, sarcomes ou carcinomes; elle l'est moins lorsque c'est une tumeur bénigne qui subit la transformation angiomateuse, et l'on conçoit par exemple qu'il puisse être anatomiquement impossible de ditTérencier un lipome en voie de transformation érectile, d'un angiome lipomateux. Quoi qu'il en soit, je n'aurai en vue dans ma description que le processus angiomateux observé en dehors des tumeurs {^).

(') Voir plus loin les lymphangiomes kystiques.

(*) Lancereaux, Anat. path.

{') A ce titre, l'anévi-ysme cirsoïde devrait rentrer dans la description des tumeurs; c'est l'avis de Billroth qui, néanmoins, se conformant aux habitudes reçues, traite ces deux maladies dans un chapitre difiérent.

(*) La plupart des chirurgiens anglais, au commencement de ce siècle, ont fait la plus grande confusion des tumeurs érectiles avec les cancers vasculaires qu'ils désignaient sous le nom de fungus hémalodes.

{^) De même que le lipome, le fibrome subit assez fréquemment la transformation angiomateusc ou plutôt caverneuse (polypes naso-pharyngiens).

[avÈNV.-\

ANGIOMES (M

On délinil les an^'ionies dos productions principalement constituées par des vaisseaux de nouvelle l'ormalion; on les appelle encore angionomes et, plus habituellement, tumeurs éi'cc(iles{*).

Anatomie pathologique.

La grande majorité des angiomes ont pour siège la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, d'autres occupent les muqueuses, les muscles, lesos( ), les glandes telles que les glandes salivaires, le foie, les reins, la rate, etc.

Les angiomes cutanés ou sous-cutanés ne se rencontrent pas indifféremment dans tous les points du corps, ils affectent une prédilection marquée pour certaines régions telles que les régions crânienne et faciale.

Ainsi, sur 520 cas, Parker (*) a indiqué comme siège ( ) :

La face 95 fois.

Le cuir chevelu 94 —

Le tronc 96 —

Les membres 42 —

Les organes génitaux 12 —

Sur 151 cas, Porta avait noté :

La tête 107 fois.

Le cou 6 —

Le tronc 16 —

Les membres 17 —

Les organes génitaux 5 —

Tantôt la production érectile est limitée à la peau ou bien au tissu cellulaire sous-cutané, tantôt, et plus souvent, elle est à la fois cutanée et sous-cutanée. Dans la forme cutanée, elle peut se réduire à une simple tache plus ou moins étendue en surface, d'un rose vif ou lie de vin; à cette forme s'appliquent

(•) Bell, Surg. works, t. L — Billkoth, Elém. de pathol. — Boeckel, art. Érect. In Dict. Jaccoud. — Broca, Traité des tumeurs. — Dedierre, art. Érect. In Dict. Dechambre. — Follin, Traité de pathol. — Holmes Cootes, Med. Gaz., 1852. — Laboulbène, Thèse sur le naevus, 1854. — Lallemand, Arch. de med., 1855. — Lancereaux, Anat. pathol. — Monod, Étude sur l'angiome simple. Thèse, 1875. — J.-L. Petit, Œuvres posthumes, 1774. — Porta, Dell' angiectasia. Milano, 1861. — Robin, Mém. sur l'anat. des tum. érect., et Soc. de biol., 1855. — Terrier, Anévr. cirsoïde. Thèse d'agrég., 1872. — Virchow, Ueber cancer. Geschw. und Telang. In Arch. fiir pathol. Anat., 1854.

(*) Le nom de tumeurs érectiles leur a été donné par Dupuytren, celui d'angiomes par Virchow. On les a encore appelés loupes variqueuses (.I.-L. Petit), anévrysmes par anastomoses (Bell), angiectasies (de Graefe). J.-L. Petit a le premier indiqué la nature vasculaire des tumeurs érectiles; avant lui on ne connaissait que les taches érectiles ou signes (seign. d'A. Paré).

(') Les tumeurs érectiles des os ne sont peut-être que des sarcomes angioplastiqucs.

(*) Parker, Transact. of Ihe Clinical Soc. of London, 1886.

P) Virchow a fait remarquer la fréquence des angiomes sur le trajet des fentes branchiales (angiomes fissuraux).

[aPÉwP]

ANGIOMES.

spécialomoul los déiioininulions do signes, taches érecliles, tiœvi materni; il ne faut pas les conrondre avec certaines taches ou certaines productions verru- (jueuses, plus ou moins colorées, connues sous le nom de nœvi pigmentaires; on trouvera la descri{)tion de ces derniers dans la littérature dermatologique ('). Ici le fait prédominant est la production de pigment, la mélanodermie, la lélangiectasie (pii s'y ajoute parfois n'est pas constante et paraît secondaire.

La classitication des angiomes a beaucoup varié suivant le point de vue où l'on s'est placé. Les uns, tenant principalement compte de la nature du tissu envahi, ont distingué des angiomes cutanés et sous-cutanés, des angiomes des muqueuses et des angiomes viscéraux; d'autres, frappés surtout par la différence de coloration que présentent les tumeurs érectiles, avaient cru pouvoir en inférer leur origine dans telle ou telle partie du système circulatoire et les avaient divisés en tumeurs artérielles, veineuses et mixtes ou intermédiaires (*). Nous verrons à l'élude de l'évolution des angiomes que c'est là une conception erronée. La division la plus scientifique est sans contredit celle de Virchow (') ; elle est basée sur des caractères analomiques facilement appréciables. Parmi les angiomes, en effet, on trouve des productions formées de vaisseaux nettement isolés, à parois distinctes : ce sont les angiomes simples ; d'autres ne sont plus simplement composées de capillaires juxtaposés et dilatés, on y observe un véritable tissu aréolaire analogue à celui des organes érectiles : ce sont les angiomes caverneux.

Angiomes simples. — L'angiome simple consiste essentiellement en une réunion de capillaires dilatés et flexueux : leur dilatation est tantôt assez régu-

FiG. 111 et 112. — Anévrysme cirsoïde traité par la nitratation (préparation de Malassez, observation Terrier).

lière, cylindrique, tantôt inégale et bosselée ; elle porte à la fois sur la largeur et sur la longueur. Il est assez difficile, à cause du retrait des parties, d'apprécier exactement le degré de dilatation en largeur; celle-ci paraît devoir souvent atteindre et dépasser 40, 50 et 60 y.; il est fréquent, du reste, de trouver côte à

(*) Voy. Bârensprung, Ann. der char. Krank., Bd. III, 1S(j5. — Simon, Areh. f. Derm. und Syph., 1872. — C.vMPArvA, Arch. d. malat. vener et pelL, 1870. — Hyde, Journal of eut. and ven. dis. New-York, 1885. — White, Journal of rut. and ven. dis. New-York, 188.5.

(*) On voit que le mol « tumeur érectile mixte >• a été appliqué dans deux sens différents; pour les Anglais, tumeur mixte veut dire tumeur érectile à la fois cutanée et sous-cutanée.

(') Elle a été adoptée par la plupart des pathologistes.

[Qt/EJVU]

APPENDICE MX TlMKl HS.

cùle des vaisseaux dinégal calibre. La dilalalion en longueur se traduit par les llexuosilés etjes pelolonnenienls des capillaires dont renchevèlrement échappe à toute description. On admet généralement que ces pelotons vasculaires ne sont pas seulement le résultat de la dilatation des vaisseaux préexistants, mais

FiG. 113. — Angiome de la peau (préparation Brault), faible grossissetnenl montrant seulement. la disposition des lobules.

FiG. lli. — Cloisons conjonctives séparant les lobules.

(juil y a une production nouvelle de capillaires : cette néoformation paraît en efTet 'probable, à en juger par le grand nombre de vaisseaux qu'on trouve en certains points tassés les uns contre les autres. On suppose plutôt qu'on ne

FiG. 115 et lit;. — Même préparation que dans la figure 113 à un plus fort grossissement.

démontre que cette multiplication s'opère par bourgeonnement des parois vasculaires. On n'a guère non plus, que je sache, découvert dans la substance des angiomes simples, des cellules vaso-formatives, dont le protoplasma se creuserait de cavités et dont les pointes iraient se mettre en communication avec la cavité des capillaires anciens. Je rappelle que ce processus a été au contraire observé nettement dans certaines variétés de sarcomes appelés angioplastiques; il est possible qu'il existe ici et que son observation nous soit seulement masquée.

[QVÉNV ]

En général, laiif-ioinr simple lu^ pi'ésenlo pas de limites piécises; il n'est pas, à l'instar des lunieins bénignes, entouré tl'une capsule qui l'isole des tissus enviioiuianls; c'est à peine si, dans certains cas, on a mentionné à sa face profonde une mince toile celluleuse.

Lorsqu'on étudie sa structure à l'aide des dissociations, on y observe assez souvent de petites granulations du volume d'un grain de mil et même d'un pois: l'origine de ces granulations signalées par Porta (') a reçu de Billrolli l'interprétation suivante: On sait que les petits appareils annexés à la peau, glandes sudoripares, follicules pileux et glandes sébacées, ont chacun une distribution vasculaire dans une certaine mesure indépendante; chacun de ces petits systèmes vasculaircs devenant angiomateux, il en résulterait une configuration lobulée de la masse totale. La lobulation dépendrait donc du développement simultané de l'angiectasie dans plusieurs petits départements vasculaires distincts; il est possible aussi qu'elle soit due dans quelques cas à la réaction du tissu conjonctif au milieu duquel se trouve le bourgeonnement vasculaire.

Cette division des angiomes en lobules s'apprécie très bien sur les coupes. On peut constater en effet à un faible grossissement que la tumeur érectile est décomposable en îlots uniquement formés de vaisseaux capillaires et séparés les uns des autres par du tissu conjonctif; à l'intersection de trois ou quatre îlots, on aperçoit des espaces conjonctifs plus importants, véritables espaces interlobulaires (qui rappellent de loin les espaces portes hépatiques), et où sont situées les artérioles et veinules ; ces derniers vaisseaux sont anormalement dilatés et envoient des branches vers chaque lobule. Les espaces interlobulaires représentent donc bien lehile de chaque îlot vasculaire. Dans chaque lobule on observe la coupe transversale, longitudinale ou oblique des capillaires; en général ces vais, seaux se présentent avec une tout autre apparence qu'à l'état normal; ils ne sont pas seulement dilatés ; leurs parois sont extrêmement épaissies, au point de les faire ressembler à des sections de conduits excréteurs ^glandulaires. Ces parois se montrent composées d'une rangée de cellules endothéliales que vient doubler une tunique hyaline (^) ou légèrement striée, parfois parsemée çà et là de cellules rondes. Dans d'autres cas, un certain nombre de capillaires paraissent seuls hypertrophiés et munis d'une couche hyaline; les autres sont réduits à leur tumeur endo-

théliale (^). L'espace qui sépare les capillaires les uns des autres est très variable; dans certaines préparations, les vaisseaux se touchent presque et ne sont séparés que par un peu de tissu conjonctif vaguement fibrillaire; ailleurs,

FiG. 117. — Angiome cutané.

(•) Porta, Dell' angiectnsia. ÎNIilano, 1801.

(*) Cette description a été faite d'après des préparations de tumeurs ércctiles prêtées par Brault et d'après des préparations personnelles.

(5) Voy. fig. llti. Dans ces préparations certaines parties de la tumeur sont en voie do transformation caverneuse.

IQUÉNVi

APPENDICE AUX TLMEURS.

ce stroma est plus iinporlaiil c\ consiste surloul en cellules rondes, de sorte que certaines coupes ressembleraient assez exactement par endroits à la coupe de bouri^eons charnus dont les vaisseaux seraient dilatés. Notons encore que

les cellules rondes se rencontrent spécialement à la face externe et le long des capillaires, comme si elles provenaient d'une prolifération des endolliéliums vasculaires (').

11 est intéressant d'observer les limites des lobules qui confinent à l'épiderme : parfois le tissu érectile arrive jusqu'au contact du revêtement épidermique et n'en est plus éloigné que par un mince liséré conjonctif ; dans d'autres cas, la peau se présente avec tous ses éléments et ses annexes pileux et glandulaires : les vaisseaux de tous ces organes et ceux des papilles du derme participent, bien entendu, au processus de dilatation, et quelques appareils pilo-sébacés entourés d'une légère gaine fibreuse se montrent véritablement plongés au milieu du tissu vasculaire.

Quelques lobules sont bordés de cellules adipeuses; il existe là une zone

FiG. 118. — Angiome dont le tissu a envahi une grande partie de l'épaisseur du derme.

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FiG. liy cl 1^0. — Glande sébacée entourée de tissu angiomoteu.x.

d'envahissement dans laquelle on voit des cellules rondes infiltrées entre les vésicules graisseuses et, au milieu d'elles, des capillaires dilatés.

Dans quelques observations (*) on note que le bourgeonnement vasculaire s'est étendu aux vaisseaux des muscles sous-jacents à la peau.

Nous connaissons peu les altérations des fibres contractiles qui peuvent être la conséquence de cet envahissement, de même que celles du tissu glandulaire, (fuand une glande est le foyer initial du processus angiomateux. Ces altérations

(') Cet épaississeinent des capillaires avait fait croire à Hroca que nombre de capillaires se transformaient en artérioles ; or ce fait n'a jamais été démontré. (*) Parkfr, Loc. cil.

lavBNV.i

ANGIOMES.

paraissonl ôlro d'ordio alro})lii(|MO, du moins cola résulte d'une analyse l'aile par Darier d'un cas d'anj^ionie de la parotide (').

Nous avons peu de docunienls relatifs à la structure des anj^ioines simples des muqueuses (*). Des examens pratiqués par Cornil (thèse d'Arragon), il paraît ressortir que les tumeurs érectiles des muqueuses sont dues à la dilatation des vaisseaux pa})illaires el du réseau délicat de la couche sous-épithéliale.

Angiomes caverneux. — Les angiomes caverneux ont été observés dans la peau, dans le panicule adipeux sous-cutané (angiomes lipogènes de Virchow). dans les mu([ueuses, dans les muscles ('), dans les glandes ('), dans le rein et surtout dans le foie.

Sur une coupe, le tissu de ces tumeurs rappelle exactement le tissu caverneux de la verge; il apparaît, sous la forme de trabécules blanchâtres, d'inégale épaisseur, délimitant des lacunes en communication les unes avec les autres.

Les trabécules sont formées de tissu fibreux et des restes du tissu dans lequel l'ectasie caverneuse s'est développée (Billroth) ; on y a signalé des fibres élastiques, des fibres musculaires lisses et striées, des cellules adipeuses, des vasa vasorion et même des filets nerveux (^).

Les cavités limitées par ces trabécules sont tapissées par un endothélium analogue à celui des veines; elles se montrent sur les préparations, tantôt vides et atïaissées, tantôt (si l'on a eu soin de plonger la pièce dans l'alcool absolu) distendues par des globules sanguins ("). Cornil et Ranvier ont fait une

A- FiG. 121 el 12"2. — Naevus de la joue (préparation de Darier).

remarque importante, c'est qu'il existe peu de globules blancs au milieu des globules rouges, ce qui semble indiquer une circulation très active.

Cette description des angiomes caverneux s'applique exactement à une série de productions vasculaires, qui pourtant ne méritent pas le nom d'angiomes. La confusion a été faite en particulier avec les formations du tissu caverneux

(') '< Dans les parties éloignées de la tumeur, on retrouve le tissu glandulaire normal ; dans son voisinage, les acini sont plus petits, tassés les uns contre les autres; seuls les conduits sécréteurs semblent avoir résisté au processus atrophique. ■- (Mémoire inédit communiqué par M. Hartmann.)

(*) Voy. Th. Foucher, Pans, 1802. Th. Arr.a.gon, 1883. Mém. de Robin. Soc. de biol., 1853.

P) Dans le vaste interne (Robin), dans les muscles de l'éminence Thénar (Virchow), dans le long supinateur (Deniarquoy), dans le grand pectoral (Quénu), etc.

(*) Rein parotide.

(*) EsMARCK, cité par Cornil et Ranvier.

(^) Sur une coupe de nœvus communiquée par Darier, le tissu érectile se montrait sous forme de lacunes irrégulièrement arrondies et entourées de cellules rondes; ces lacunes, espacées les unes des autres, paraissaient appartenir aux capillaires des papilles. Voy. fig. 120 et 121.

[QUENUJ