ORIGINE ET EVOLUTION DES ANGIOMES

La plupart des angiomes, sinon tous, ont une origine congénitale : ils se montrent à la naissance, soit déjà sous forme de tumeur, soit sous forme d'une simple tache cutanée; celle-ci peut rester stationnaire jusqu'à l'adolescence, disj)araître même, ou bien se développer, envahir toute l'épaisseur du derme et du tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons admis dès notre définition que l'angiome se caractérisait par une néoformation vasculaire; or on sail que les vaisseaux se forment suivant deux procédés : tantôt ils résultent du bourgeonnement dune anse capillaire, tantôt ils se forment en dehors des vaisseaux préexistants, aux dépens de cellules dites vaso-formatives. Ces cellules, d'abord peu distinctes des globules blancs, s'agrandissent, se creusent de cavités où apparaissent des globules rouges, puis émellenl des prolongements ramifiés (|ui s'anastomosent avec ceux des cellules voisines C') : ainsi se forme un réseau de capillaires sans circulation, qui, ultérieurement, va se mettre en communi-

{') Lancereaux dit avoir rencontré 25 cas d'angiomes du foie en dix ans.

(*) JouRM.\c, Contribution à Vétude des angiomes du foie. In Arrh. de j)ltys., 1879.

(') Ghervinsky, Arrh. de phys., 1883.

(*) Hanot et Gilbert, Étude sur les maladies du foie doc. rit.).

(*) Steffen, l'eher Aufjiom der Leber. In Jahrb. f. Kinderheilk., 1882.

(*) Corail et Ranvier.

IQVÉNDI

ANdiOMKS.

cation avec les réseaux caitilhiircs où l(> sixny; circule. 1! est j)i"obabl(î (jue dans l'angionio, la néorormalion a lieu d'après le premier procédé, sans qu'on puisse loulefois nier d'une façon absolue rexislence des cellules vaso-formatives, puiscjue ces deruiAres exislenl bien dans certaines tumeurs (').

Les vaisseaux nouvellement formés s'ajoulent aux vaisseaux anciens dilatés et déformés, et peu à peu éloutlent les divers éléments du tissu au milieu (hujuel ils se sont développés : les éléments glandulaires s'atrophient, les cellules adipeuses disparaissent et bientôt les capillaires arrivent au contact. Alors peut se produire une modification intéressante de la tumeur, sa trcnisformatio)i d'aïujioine simple en angiome caverneux. Broca a très bien vu que l'angiome caverneux n'est, en somme, qu'une terminaison de l'angiome simple, et non une variété absolument distincte. La transition de l'un à l'autre s'observe particulièrement bien dans le tissu adipeux : à côté de lobules où les capillaires sont seulement dilatés et recouverts de nombreuses cellules

FiG. 123. — Développement d'une tumeur caverneuse dans le tissu adipeux de la joue

(d'après Rindfleisch).

rondes, on trouve d'autres lobules où les capillaires dilatés sont arrivés au contact les uns des autres en formant un système à grandes dilatations caverneuses, le tissu intermédiaire aux vaisseaux disparaît par atrophie et finit par se perforer (Vircho%v) ( ).

Simples ou caverneux, les angiomes sont soumis à dilTérentes altérations. Des concrétions pierreuses analogues aux phlébolithes des veines variqueuses ont parfois été observées. Dans d'autres cas, les angiomes subissent les transformations fibreuse, adipeuse ou kystique.

(') Chei'vinsky décrit, dans son élude sur l'angiome du foie, des îlols à éléments globocellulaires au milieu desquels se trouvent des vaisseaux capillaires; ce serait là de véritables taches laiteuses; une partie des éléments servirait à faire du tissu conjonctif, l'autre partie à faire des vaisseaux sanguins.

(*) RiNDFLEisH fait jouer dans la métamorphose un grand rôle au tissu fibreux; ce tissu, en se rétractant, amènerait d'une façon mécanique la dilatation des vaisseaux : la tumeur caverneuse serait ainsi le résultat d'une dégénérescence fibroide du système capillaire sanguin.

[ai/EJVu]

W2 Al'PKNDICK AUX TUMEURS.

La transfonnalioii /ibri'iif«' no nio paraît ôliv, dans le plus grand nondjic des cas, (lu'uno ronnr d'inllainnialion du tissu iutcrposù aux capillaires : celle inllamnialion peut t^lre le résultat d'irritations externes ou môme des conditions nouvelles dans lesijuelles s'accomplit la nutrition des élémenls conjonclils. Elle est suscei)til»le d'amener la ii^uérison par suite de la rétraction du tissu fibreux et de l'étouirement des vaisseaux.

La transformation adipeuse consiste dans rinfdtraliou d'un angiome par du tissu graisseux; un certain nombre de lij)omes congénitaux ne seraient autre chose tpie des tumeurs érectiles dégénérées. Comme, d'autre part, le tissu adipeux est un terrain favorable au processus angiomateux, on est obligé à une certaine réserve dès qu'il s'agit d'établir la priorité de développement de l'un des deux tissus.

La transformation kystique semble assez fréquente : elle est vraisemblablement due, comme le pensait Holmes Coote, à l'isolement d'un segment vasculairi' et à sa dilatation consécutive. La constatation d'un endothélium à la surface de ces kystes plaide en faveur de cette pathogénie (') : le contenu des kystes est tantôt du liquide sanguinolent, tantôt du liquide séreux (-).

Pour terminer ce qui est relatif à l'évolution anatomique, il me reste à traiter une double et difficile question, celle de l'inlluence exercée par ces tumeurs sur les artères et veines en connexion avec elles, et le mode de circulation du sang dans les angiomes.

,•1 priori, et toutes choses étant égales d'ailleurs, si entre un vaisseau afférent et un elïérent, on allonge le double cône des capillaires, on diminue la vitesse du sang et on prolonge son contact avec les tissus. Mais si, en même temps (pi'ils augmentent de longueur, les capillaires se dilatent, on conçoit que l'effet précédent puisse être annihilé, et que le cours du sang puisse même en devenir plus facile. On a enfin le droit de supposer que la dilatation excessive de quelques capillaires réalise l'hypothèse des vaisseaux dérivatifs et établisse une communication par trop facile entre les artères et les veines, comparable à celle qui résulte de l'anévrysme artério-veineux. A coup sûr, d'autres facteurs doivent intervenir : tels sont l'augmentation de nombre des capillaires, la contractilité propre de leurs parois (''), l'interposition de dilatations ampullaires, etc. Mais à dessein je simplifie et schématise pour faire comprendre comment un même processus, la transformation angiomateuse, est capable, suivant les cas, de gêner la circulation, de l'aider ou même de la favorisera l'excès.

Un exemple du premier cas nous est donné par les tumeurs érectiles dites veineuses : la coloration violacée de ces tumeurs ne signifie qu'une chose, c'est que le sang y circule lentement, puisqu'il se surcharge d'acide carbonique; elle n'implique en aucune façon la prédominance des vaisseaux de texture veineuse.

(') D'après une autre opinion, il se formerait des kystes en dehors des vaisseaux et ces kystes se mettraient secondairement, par usure de leurs parois, en communication avec les vaisseau.\.

(*) .Je ne reviens pas sur la transformation des angiomes en cancers. Il en a été question h l'étioloifie des tumeurs épithéliales. Je rappellerai seulement qu'il faut se garder de prendre pour une dégénérescence cancéreuse d'une tumeur érectile, une transformation télangiectasique d'une tumeur maligne.

(') Voy. les travaux de Rouget, Acad. des se, 1S79. Slricker, SitzunQsher. der K. Wiener Akad. der Wissenschaften, t. XLI, 1865, etc.

[QtTEJVP]

ANdIOMES.

Pour In iiK^iiu' raison, lasix'cl dim roii^'^r vil" de ccrlaiiis angiomes irimpliquo aiiciiiuMiKMil leur slrucliirc ailrricllc; en daulrcs Icnncs, il n'existe pas de tiiineiu's érectiles artérielles el veineuses, il y a des tumeurs érectiles eapillaires dans lesipielles la circulation est rapide, et d'autres dans lesquelles elle est lente. Celles-ci ont, en général, une tendance à demeurer stationnaires, celles-là sont plus envahissantes et mènent à la dégénérescence cirsoïde.

La dégénérescence cirsoïde se caractérise par une dilatation des artérioles a lièrent es et des veinules, de telle sorte que l'ensemble de ces vaisseaux et des capillaires forme une tumeur, la tumeur cirsoïde : à cette tumeur el en dehors d'elle s'ajoute une dilatation des artères qui, de proche en proche, peut s'étendre aux plus gros troncs, et, partie d'un angiome insignifiant du doigt par exemple, peut gagner jusqu'à l'artère humérale. Il y a donc, comme le fait très bien observer Terrier ('), deux choses dans « l'anévrysme cirsoïde » : la tumeur cirsoïde et la dilatation (*) des troncs alïerents.

Toutes ces altérations des artères et des veines nous paraissent, à n'en pas douter, être la conséquence de leur communication facile; c'est là le fait primordial (^), et des preuves existent à l'appui. Si, en efTet, on compare les lésions des vaisseaux, veines et artères, dans l'anévrysme artéro-veineux et dans l'anévrysme cirsoïde, on constate que les lésions sont analogues; d'autre part, les phénomènes cliniques sont identiques.

Nous avons pu constater tout récemment cette analogie de lésions, grâce à l'obligeance de Terrier et Malassez. Nous avons observé dans le service de Terrier (^) deux malades porteurs d'une tumeur vasculaire du cuir chevelu ; la seule différence capitale dans les signes qu'ils présentaient, était que chez l'un d'eux, en appliquant le doigt en un point précis de la tumeur, on faisait cesser les battements : chez ce malade, justement, l'examen de la pièce pratiquée par Malassez et suivant sa méthode (^), démontra anatomiquement la communication arlério-veineuse. Or, en analysant la structure des artères et des veines dans cet

anévrysme artério-veineux, nous trouvâmes des lésions tout à fait comparables à celles qui sont notées dans la tumeur cirsoïde, et que nous avons nous-méme constatées sur des pièces.

Dans la tumeur cirsoïde, en effet, comme dans l'anévrysme artério-veineux, on constate du côté des veines une hypertrophie des parois des plus remarquables.

FiG. 121. — Anévrysme arlério-veineux (préparation Malassez); coupe d'une veine.

(') Terrier, Des anévinjxmes cirsoïdes. Thèse d'agrég., 1872.

(*) Avec dégénérescence de leurs parois.

(*) Brooa l'a établi le premier tandis que Heine, admettant que la tension artérielle est exagérée en amont de la tumeur érectile, attribuait à cette augmentation de tension la dégénérescence artérielle puis sa dilatation.

(•*) Terrier doit en faire l'objet d'un mémoire.

(^) Injections de nitrate d'argent. Il existe de même un assez grand nombre d'observations dans lesquelles des malades, après un traumatisme du crâne, ont vu se développer au point frappé une lumeur pulsatile, qu'on a qualifiée d'angiome el qui n'était véritablement qu'un anévrysme artério-veineux. — Terrier en rapporte fi exemples, nous pouvons y joindre l'observation de Lœderich {Arch. de méd. el de pharm. milit., 1885).

IQUENU ]

ai'1m;m)I(.e aux TLMFins.

Dans les pivparalioiis (ranrvrysmos artôrio-voineux do Malassez, l"épaiss:^ur lies veines esl beaucoup plus jj^rantle que celle (les artères correspondantes; cet épaississement n'est pas le simple fait d'une phlébite banale : il y a manifestement une hypertrophie de la couche musculaire qu'on saisit sur le vif et qu'on ne peut confondre avec unt^ prolifération conjonctive, grAce à la forme en

Fie. 125. — Paroi de la veineuse hyperlrophiée; 1)> perplasie des liljres musculaires.

liàtonnet des noyaux ('); dans certains points, les tuniques semblent envahies par du tissu muqueux mêlé à des fibres lisses embryonnaires.

D'autre part, les autopsies de Letenneur et de Cocteau (*) établissent dans

FiG. 1-20.

Anévrysme cirsoïde du doigl (préparation Darier); ce ipe d'ensemble.

l'anévrysme cirsoïde une hypertrophie des veines qu'ils caractérisent par le mot artéinalisation.

Nous avons cons'taté microscopiquemenl cette hypertrophie sur des préparations de tumeur cirsoïde d'un doigt, remises à nous par Darier (^). Sur d'autres pièces, telles que celles de Terrier ('), l'hypertrophie musculaire n'est plus con-

(') Voy. fig. 12.J.

(*) Cités par Terrier.

(') La pièce venait du service de Desprès, quelques veines présentaient dans leur tunique externe des paquets irréguliers de fibres élastiques. (*) Deuxième malade ayant cette fois une véritable tumeur cirsoïde.

[iVENV]

ANC.IOMKS.

slatablf, la lésion a siihi mio évoliilioii plus avancée, cl on observe, surtout sur les coupes, de gros vaisseaux à parois fibreuses, denses, pauvres en élément i contractiles et qui semblent des veines transformées.

Du coté (/es aiièn'fi, les altérations dans l'anévrysme cirsoïde sont variables pour les mêmes raisons, suivant qu'on les examine à tel ou t<'l st'ule <lu pro-

FiG. 127. — Ancvrysme cirsoïde du doigt; coupes des veines hyperliophiées.

cessus pathologique : les uns ont constaté un épaississement des tuniques ; les autres un amincissement, mais tous ont noté une altération de la structure

3**»"S!!!!l --^~^=i-w-, ~-»ii''rS>i:

FiG. 128 et 129. — Anévrysnie arlério-veineu.x (Malassez), coupe d'une arlère.

devant fatalement aboutir à une moindre résistance des parois et à leur dilatation définitive (').

(1) Dans la pièce de Darier, les artères présentent un épaississement des parois dû à de l'endartérite; quelques artères sont thrombosées. Les nerfs sont altérés; on trouve, au centre des faisceaux primitifs, de petits cercles roses d'apparence conjonctive; quelques-uns présentent des striations concentriques et rappellent les globes des endothéliomes. Barlirig a publié une observation de nœvus veineux diflus dans lequel les nerfs principaux étaient épaissis; le nerf libial était aussi gros qu'un sciatique; le microscope démontra que cet épaississement était dû à de la périnévrite {Journal of anal, and phys., 1885).

[QUENU'i

Dans la préparation <l aiu'vi-ysnu' .iilrrio-vciiiciix do Malassoz, la Innnjuo musculaire (les artères est cDUiposée de lihres lisses pAles granuleuses, peu distinctes, sans aucun indice de travail prolit'éralirC).

En résumé, à renvisagcr dans son ensemble, le processus (pii préside aux modifications des parois artérielles et veineuses est analogue dans la tumeur cirsoïde et dans lanévrysme artério-veineux (-) ; il est permis d'en conclure que cest le fait de la comnntnication artério-veincuxc plus ou niouis facile qui domine r/iistoi)'e de la circulation des angiomes.

En dernier lieu, un autre trait commun relie ces deux aiTections. On sait que

FiG. lôO. — Anévrysine cirsoïde du duigl (Darier), coupe d'une artère.

FiG. 151. — Anévrysme cirsoïde du doigt, coupe d'un filet nerveux.

Tanévrysme artério-veineux peut être suivi, au bout d'un temps plus ou moins long, de troubles de nutrition, tels qu'une augmentation de Aolume des os, des muscles, de la peau et de ses annexes. Or, dans quelques angiomes superficiels des membres (^), on a constaté un certain degré d'éléphantiasis et un allongement hypertrophique des os qui peut atteindre 2 et même 4 centimètres pour les os des membres inférieurs. Duzéa a relevé des hypertrophies osseuses analogues dans certains cas de nœvi superficiels de la tète et de la face(^).

Étiologie.

Les données étiologiques que nous possédons sont très restreintes : on s'accorde à reconnaître la congénitalité de la plupart, sinon de tous les cas. A la naissance, tout peut se borner à de petites taches minuscules, passant inapcr-

(•) Ces alléralions sont comparables à la dégénérescence graisseuse observée par Heine et Robin.

(*) Il est probable que les altérations des parois veineuses et artérielles résultent des modifications apportées à la circulation des vaso-vasorum par la communication artério-veineuse, (juel que soit le mécanisme de celle-ci.

(') DizÉA, Thèse de Lyon, 1886. Sur quelques troubles de développement du squelette dus à des angiomes superficiels.

(*) L'allongement et l'hypertrophie ne s'observent pas dans les nœvi purement pigmentaires et non vasculaires.

[QVENV ]

ANGIOMES. 497

(;ues ci (jiii so dôvclopixTonl plus lard. 11 est possible aussi, siiivaiil Ihypothèse (le Park(M\ ipie les lumeurs considérées comme acquises ne soient que des anyionies piiniiliveinenl sous-culanés, qui, en se rapprorhani ti^raduellement de la [»eau. ne sont devenus apparents qu'à une épocjue plus ou moins éloignée de la naissance.

Sur 558 malades atteints d'ang-iomes observés par Parker :

205 avaient moins de ." mois.

41 — 2 ans.

D'après le même auteur, le sexe aurait une certaine influence et les filles seraient plus souvent atteintes ('). Lebert, Broca, Bœckel avaient fait les mêmes remarques.

Lucke et Billroth ne mettent pas en doute l'hérédité des tumeurs érectiles. Enfin il est intéressant de rappeler leur coïncidence dans bon nombre de cas, avec des malformations telles que le bec-de-lièvre, divers autres arrêts de développement, et leur prédilection pour les régions où ont existé des fissures ou des fentes branchiales (angiomes fissuraux de Virchow).

Symptômes.

Les tumeurs érectiles ne se manifestent d'ordinaire que par des signes ocaux; elles sont indolentes et n'exercent sur l'état général aucune influence fâcheuse, cependant certains cas font exception. Trélatp) a plusieurs fois observé des angiomes donnant lieu à des douleurs irradiées.

Les signes locaux varient suivant qu'il s'agit d'une simple tache ou d'une tumeur érectile.

Les tacJies érectiles, uniques ou multiples, sont parfois très restreintes, punctiformes, au point de ressembler à une piqûre de puce. Le plus souvent, la tache a une certaine étendue, elle peut envahir toute une joue et former des plaques dilïuses légèrement élevées au-dessus de la peau. Leur coloration est des plus variables et susceptible d'offrir toutes les nuances entre le rouge vif et la lie de vin ; c'est dans ces derniers cas qu'on prononce à tort le nom de tache érectile veineuse.

Les tumeurs érectiles sont cutanées ou sous-cutanées.

Les tumeurs cutanées font plus ou moins relief à la surface de la peau ; leur saillie circonscrite, jointe à leur couleur, les a fait comparer à divers fruits, à une cerise, à une mûre, etc.; leur consistance est molle, dépressible. Réductibles par la pression, elles se gonflent dès qu'on a enlevé le doigt et deviennent

(•) Sur 557 cas, Parker a eu 172 garçons et 565 filles.

(*) Trélat, Gaz. hebcL, 1874. — Terrillon, Progrès méd., 1884.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édît. — I. 32

498 APPENDICE Al X TLMKL HS.

turgescentes sous l'influence des cris et des efl"orls. Dans certains cas, on perçoit des balleinenls isochrones à ceux <lu pouls; on peut même sentir au pali)er et à l'auscultation un l'rémissemenl continu avec renl'orcemenl, mais alors la tumeur a subi la transformation cirsoïde.

Les liiDu'urs soi(s-cuta)u'-ct< ont pour caractère essentiel de laisser à la peau sa structure et sa coloration normales, sinon l'angiome est à la lois cutané et sous-culané (angiome mixte des Anglais). On voit sous les téguments une petite masse molle, incomplètement réductible, donnant parfois la sensation du varicocèle.

Quelques-unes de ces productions sont difl'uses et comprennent à la fois le tissu cellulaire sous-cutané et les tissus sous-jacents : tels sont un certain nombre d'angiomes de la région parotidionne (jui paraissent s'étendre à la fois à la glande, aux muscles et à toutes les parties molles de la joue.

Nous avons vu que, parmi les angiomes, certains sont en comnuinication facile avec les artères, ceux-là rentrent dans les anévrysmes cirso'ides. D'autres, sans que la communication artério-veineusc soit anormale, s'accompagnent d'ectasies des troncs veineux: ils sont réductibles, s'afTaissent et se remplissent de sang avec la plus grande facilité, c'est à cette variété qu'on peut, à la rigueur, appliijuer le nom de tumeurs érectiles veineuses. Nous pouvons présenter comme exemples les observations dans lesquelles un angiome du cuir chevelu communique avec les veines du diploé ou même avec les sinus crâniens ('). On voit, par suite, qu'une tumeur érectile peut s'accompagner d'ectasies des veines dans deux conditions de circulation opposées, ou bien lorsque le passage du sang est trop facile; c'est ce que nous avons exposé à propos de l'anévrysme cirsoïde ou bien lorsque le cours du sang est ralenti et gêné: dans ce cas, l'impulsion cardiaque s'épuise, la vis a tenjo s'affaiblit et les circonstances sont comparables à celles qui existent dans les tumeurs malignes à développement rapide (").

EVOLUTION CLIMOUE

La marche des angiomes ne présente rien de fixe. Les uns restent indéfiniment stationnaires ou même disparaissent peu à peu ; les autres, minimes au moment où ils ont été constatés, se mettent tout d'un coup à prendre un accroissement considérable; cet accroissement serait favorisé par la grossesse, la menstruation, les traumalismes. Il est remarquable, étant donnée la ténuité des téguments qui recouvrent la plupart des angiomes, de les voir s'ulcérer aussi rarement. Parker n'a noté l'ulcération que 19 fois; il insiste sur la rareté des hémorragies même dans ces cas d'ulcération : une seule fois la perte de sang a eu de l'importance et il s'agissait d'un enfant hémophile.

Le véritable danger des tumeurs érectiles consiste dans leur transformation en anévrysme cirso'ide: celle-ci s'annonce par l'apparition de battements dans la tumeur et par la dilatation des vaisseaux périphériques; elle peut être suivie d'accidents hémorragiques graves qui, à bref délai, sont susceptibles de compromettre la vie des malades. Cette complication toujours possible des angiomes

(•) Lannelongle, Congrès de chirurgie, 188G.

(*) On sait que ces tumeurs s'accompagnent d'une dilatation des veines souvent apparente à travers les téguments.

[QDÉJVP]

AN(;i()Mi;s. 499

nous monlie qu'il y a loul inléivL à .surveiller leur évoluliou et à ne pus trop attendre pour entreprendre leur traitement: mais, en somme, l'ang-iome est une aU'eelion orilinairenuMit héni^'ue, sans tendance aucune à rinlcclion ni à la récidive quand l'ablalion a pu être coni[)lèle.

Traitement.

Toutes les productions ércctiles ne comportent pas les mêmes indications thérapeuliques. Il ne laut pas se liûter dintervenir parce (ju'on a découvert un nœvus chez un jeune enfant; il est bon de se rappeler que ces taches disparaissent d'une façon spontanée (') ; on peut donc rester dans l'expectative, tant que ralleclion reste slationnaire et ne manifeste aucune tendance envahissante. Au moindre indice d'extension en surface ou en épaisseur, il ne faut plus tarder à proposer un traitement actif.

D'autre part, l'étendue dun nœvus qui, sous forme de tache, occupe toute une partie de la joue ou de toute autre région de la face, peut créer une contreindication. La plupart du temps, ces taches étendues, d'une coloration lie de vin, créent plutôt une difformité qu'un danger, il est rare qu'on i)uisse espérer obtenir un résultat par une méthode quelconque.

En dehors de ces cas spéciaux, petites taches observées dans les premiers mois de la naissance, ou plaques érectiles très étendues sans tendances envahissantes, le chirurgien ne doit pas rester inactif, ou il risque, en faisant de l'expectation, d'avoir plus tard la main forcée à pratiquer une opération plus importante et plus grave (*).

Avant de faire un choix dans les innombrables méthodes qui ont été proposées pour le traitement de l'angiome, je les passerai successivement en revue. Ces méthodes peuvent être rangées, suivant la remarque de Broca, en trois catégories : la méthode atrophiattte, la métJiode perticrbatrice et la méthode destructive.

Méthode atropliifuite. — On a cherché à obtenir l'atrophie des angiomes par divers procédés : celui qui devait venir le premier à l'esprit est la compression directe, c'est-à-dire appliquée sur la tumeur; on l'a réalisée au moyen de diachylon, de plaques de plomb, etc. Ce procédé aurait réussi dans les mains de Pelletan, Abernethy, Roger, Dupuytren et de Dieffenbach (^) ; la plupart des chirurgiens qui l'ont essayé n'en ont obtenu aucun succès; on cite toujours néanmoins l'exemple (') heureux d'une mère qui guérit son enfant en lui comprimant avec le doigt, pendant plusieurs mois, la sous-cloison du nez.

Je passe sous silence la ligature des bnoiches artérielles aboutissant à l'angiome, il est irréalisable dans la majorité des cas et sans aucune supériorité dans les autres.

La ligature des troncs artériels mérite de nous arrêter plus longtemps. Cette

(') BiRKETT, Guys' hospital reports, 1851. — Moreau, Pathulogie externe de Vidal, Virchow, Cloquel, etc.

(^) Chose étonnante, cette question intéressante des indications opératoires dans l'angiome est peu discutée dans les ouvrages classiques, et pourtant les auteurs sont loin d'être d'accord. Duncan dit ({u'il ne faut traiter un nœvus que lorsqu'il s'accroît, alors que d'autres (Parker) conseillent de ne pas attendre.

(5) FoUin.

(*) D'après Boyer.

IQUENU}

500 APPENDICE AL X TLMEURS.

méthode a été appliquée principalonienl dans les cas dangiomes du cuir chevelu avec dégénérescence cirsoïde; on a lié tanlôl la carotide primitive et tantôt la carotide externe; la ligature de la première n'est jamais une opération sûrement innocente, elle est loin de toujours suffire : la ligature de la seconde n"a pas donné de résultats bien encourageants ('). On peut donc tout au plus les réserver [lour les cas où les autres méthodes auraient échoué ou bien seraient impraticables.

On a rangé à tort dans la méthode atrophiante divers moyens tels que les applications daslringenls à la surface de l'angiome, les réfrigérants, etc.; il est à supposer que les diverses substances employées en applications locales ont plutôt agi comme agents perturbateurs que comme agents atrophiants.

Méthode jjciturbatrice. — Celle méthode a dû être inspirée par l'observation de malades chez lesquels on a vu la guérison survenir à la suite de l'inflammation ou de Tulcération de leur tumeur érectile. Le mécanisme de la guérison est assez simj)le : la prolifération conjonctive qu'on détermine par les moyens nombreux dont je vais faire une courte énumération, aboutit à la formation d'un tissu cicatriciel, rétractile, qui étouffe les vaisseaux et amène leur oblitération. Ces différents moyens peuvent être rangés en deux catégories. Dans l'une d'elles, on se contente d'agir à la surface de l'angiome: dans l'autre, on fait porter la perturbation au centre même de la production vasculaire.

Moyens qui agissent à la surface. — Maints et maints topiques ont été mis en usage, on a eu recours aux badigeonnages de collodion. de teinture d'iode. d'alun, d'huile de croton, de préparations stibiées, d'acétate de plomb, de perchlorure de fer, d'acide nitrique, d'éthylate de soude, etc.; quelques-uns de ces topiques ont paru convenir à quelques nrevi superficiels et limités (^). Je rapproche leur action de celle des vésicaloires et de la vaccination. On a fait grand bruit des succès obtenus par cette dernière; or, pour peu que l'angiome occupe toute l'épaisseur de la peau, elle a des chances d'être insuffisante et incertaine: aussi la plupart de ceux qui l'ont recommandée ont-ils proposé d'introduire le vaccin au centre même de la tumeur; on détermine ainsi une suppuration qui peut être aussi bien provoquée autrement et qui laisse en tout cas derrière elle une cicatrice peu régulière (^).

Moyens qui agissent à Vintérieur de Vangiome. — Ce sont : les incisions, les excisions partielles, l'acupuncture, le séton, les injections de liquides caustiques ou coagulants, la cautérisation avec les caustiques ou avec le cautère, et enfin l'électrolyse.

Incision et excision partielle. — L'incision seule a été peu employée; il n'en est pas de même d€ l'excision partielle, qui trouve encore des partisans aujourd'hui. Lannelongue(*) s'en est servi avec succès, Dieffenbach la recommandait à

{') Voy. Thèse de Terrier.

{*) Depuis quelques années on se serait servi avec succès d'une solution de sublimé dans le collodion à 4 pour 100 (Boïng, Deutsche med. Worhensrhr., 1880). L'auteur conseille de faire, à 2 centimètres au delà des contours de la tumeur, un badigeonnagc tous les jours, pendant quatre jours; il se forme ainsi une couche blanchâtre épaisse qu'on peut enlever nu bout de cinq à six jours avec une pince. Ce procédé serait particulièrement applicable aux ani^riomes de la face: il ne serait pas nouveau du reste, et le docteur Baginsky (de Berlin) l'aurait employé avec succès dans plus de 100 cas. Ce procédé se trouve décrit tout au long dans Follin et dans Dublin hospit. Gaz., 1858.

{^) J'ai vu un certain nombre de tumeurs érectiles de la peau qui avaient été traitées par le vaccin : aucune nen avait retiré un bénéfice quelconque.

(*) Lannelo.ngue, Thèse de Gauly, 1888.

[QVÉïru 1

ANtilOMKS. ROI

inlorvalles de cin»i à six semainos pour los cas (.rauf^iomes trop élciidus pour qu'on pût songer t'i en faire l'ablation totale.

Acupuncture. — L'acupuuclure a été jadis préeonisrc par Velpeau cl Lallemand. Lallemand enii>loyail des épin<i^les très longues c-omiue celles dont se servent les entomologistes et les enfonçait à travers toute la masse en les disposant à une petite tlistance les unes des autres. D'autres chirurgiens, tels que Bérard, ont substitué aux épingles métalliques des tiges d'ivoire, <le corne, etc.

hijcclions de liquide. — En 1815, Monteggia avait proposé d'injecter dans les anévrysmes dilTérenles substances coagulantes; quinze ans plus tard. Lloyd réalisa cette méthode en injectant au centre des tumeurs érectiles, à l'aide d'une seringue d'Anel, quelques gouttes d'une solution d'acide nitrique ou de chlorure de chaux. Depuis, on s'est servi successivement d'alcool, de vin, de teinture d'iode, d'acides acétique, tannique ou citrique, etc.('), de perchlorure de fer(='), d'hydrate de chloral, d'eau de Pagliari, de baume du commandeur et enfin de liqueur de Piazza. Le perchlorure de fer a eu surtout beaucoup de vogue à une époque donnée, mais il a donné lieu à bien des déboires; malgré la recommandation de n'injecter que quelques gouttes pendant qu'une compression circulaire faite autour de la tumeur est supposée immobiliser le sang et empêcher le départ des caillots, on a vu survenir des accidents mortels immédiats par migration de caillots sanguins (^). Actuellement, les quelques chirurgiens qui ont eu recours à la méthode des injections coagulantes n'emploient que la liqueur de Piazza (^). Cette liqueur n'est autre chose qu'une solution de perchlorure de fer à laquelle on a ajouté une certaine quantité de sel marin (^). De Saint-Germain commence par faire la compression périphérique de l'angiome au moyen d'un anneau, puis il enfonce l'aiguille de Pravaz au centre de la tumeur et injecte 5 à 6 gouttes. On attend une minute avant de retirer l'aiguille. La substitution de la liqueur de Piazza au perchlorure n'a pas supprimé toutes les chances d'embolie et de mort subite («). Je n'hésite pas à rejeter complètement la méthode des injections comme une méthode aveugle, dangereuse et inférieure à d'autres procédés qu'il nous reste à examiner.

Caustiques chiniiques. — La cautérisation à l'aide de caustiques chimiques est un des moyens les plus anciennement employés C) : Graefe recommandait le nitrate d'argent pour les nœvi petits et superficiels, Wardrop la potasse caustique en frictions, Bérard le caustique de Vienne. On a encore proposé de traverser la tumeur de flèches de Canquoin ou de sétons caustiques enduits de pâte de Vienne. L'inconvénient des caustiques est ici ce qu'il est partout : il est difficile de limiter exactement leur action, et ils exposent à des cicatrices étendues.

Cautérisation par le fer rouge. — Ce procédé est souvent employé contraire-

(') PÉTnEQUiN, Journal de méd. de Lyon. 18i8.

n Lalleman'd, Arch. de méd., 1855.

(3) Observation de Teale, Smith, N. Crisp, Sautesson, etc.; voy. Tlièse de Didier, 1887. Les injections du perchlorure de fer ont été plus souvent encore suivies d'eschares étendues, d'abcès, etc.

(*) Anger l'employa pour la première fois en 1809, sur les conseils de Nélaton, dans le traitement d'une tumeur éreclile. Verneuil, Saint-Germain s'en montrent partisans. Thèse de Didier.

(5) Eau distillée 60 grammes.

Perchlorure de fer 25 —

Chlorure de sodium 15 —

(«) Une observation de mort immédiate de Saint-Germain dans la Thèse de Didier.

(7) Voy. Follin.

IQUÉNU ]

r)0'2 APPENDICi: AUX TUMEURS.

monl à ce que ait Debierre (•) ; s'il s'agit, de petits nœvi superficiels, on peut se contenter de les toucher en plusieurs points avec la plus fine pointe du thermocautère: s'ils sont plus étendus en profondeur et surtout s'ils ne siègent pas à la face, on ne doit pas craindre d'enfoncer le fin cautère à travers toute la production érectile, en ayant soin de maintenir l'instrument au rouge sombre; il est bon de pratiipier celte cautérisation en plusieurs endroits (-).

Èkctrolyse. — Ciniselli (^) paraît être le premier auteur qui ait appliqué l'électrolyse au traitement des tumeurs érectiles : cinq ans après, en 1867, White Cooper, Althaus, etc., utilisèrent l'éleclro-puncture dans le môme but. Depuis, les observations se sont surtout multipliées en Angleterre et en Amérique; il est juste toutefois de citer, à côté des vulgarisateurs de la méthode Althaus, Duncan, Hume et Knott. Anderson, Brown, etc., les noms de Bœckel et de Monoyer (de Strasbourg).

En ces dernières années, l'usage de l'électro-puncture dans la thérapeutique des angiomes s'est tellement généralisé en France et à l'étranger, qu'on ne compte déjà plus les succès qu'elle a donnés: les insuccès ont été rares, et les quelques accidents qu'on a" signalés, tels que la suppuration, rérysipèle(^), ne sont pas vraiment imputables à la méthode.

Dune façon générale, ce traitement consiste à implanter en pleine tumeur érectile des aiguilles métalliques, à travers lesquelles on fait passer un courant électrique continu. On lappelle indilîéremment en pratique le traitement par l'électrolyse, l'électro-puncture ou la galvano-puncture, etc. J'étudierai successivement laction du courant sur le tissu morbide, les différentes techniques opératoires proposées et les résultats cliniques obtenus.

L'action exercée par le courant électrique sur les tissus en général est essentiellement une action chimique, électrolytique : les acides qui résultent de la décomposition des liquides organiques se portent au pôle positif, les bases et les alcalis au pôle négatif; ces acides et ces bases déterminent la coagulation de laUjumine et de la fibrine, et la formation d'une eschare qui est dure et sèche au pôle positif, molle et humide, comme celle qui est produite par la potasse, au pôle négatif; l'eschare acide ou positive est adhérente, ne se détache que lentement en faisant place à un tissu rétractile; l'eschare alcaline ou négative est peu adhérente, molle et suivie d'une faible rétraction.

Ces considérations nous suffisent pour comprendre que cherchant non une action destructive rapide qui ne serait pas sans danger, mais une action modificatrice lente avec oblitération vasculaire, nous devons uniquement employer le pôle positif dans le traitement des angiomes.

L'outillage nécessaire se compose d'aiguilles, d'appareils producteurs d'électricité et d'un galvanomètre.

Les aiguilles sont généralement en acier, et recouvertes de vernis à quelques millimètres de leur pointe.

Au pôle négatif correspond soit une plaque d'étain recouverte de peau de chamois qu'on applique sur la cuisse ou sur le ventre après l'avoir mouillée,

(') Debierre, art. Érectile. In Dict. enryrl.

{-) J'ai obtenu, et tout le monde a obtenu, sans perdre une goutte de sang, la guérison de tumeurs érectiles assez volumineuses à l'aide du Ihermo-rautère. Les effets thérapeutiques ne sont en général complets qu'au bout de plusieurs mois, aussi ne faut-il pas se hâter de faire une seconde séance de cautérisation.

(') Ciniselli, voy. pour l'historique Petit, art. Galvanopuncture. In Di'i. des se. méd.

(*) Tripier, Arrh. de méd., 18C6.

IQVENV\

ANGIOMES. 503

soit une poignée quo lient \c malade, s'il s'agit d'un adulte. Les appareils pro- (huieuis d'électricité sont des piles au bioxyde de manganèse, au chlorure d'argent, etc.; une manette met le pôle positif en communication avec tel ou tel nombre d'éléments, suivant les indications fournies par le galvanomètre. L'aiguille du galvanomètre étant mise au zéro, la région opératoire ayant été lavée au savon et passée ù l'acide phénique, on enfonce (') dans la tumeur les aiguilles qui ont baigné dans une solution d'acide phénique au vingtième; puis ou les met en communication avec le fil du pôle positif, à l'aide de petites serres-fines; alors on tourne la manette à partir du 0 jusqu'à ce qu'on ait obtenu, d'après la déviation de l'aiguille du galvanomètre, le nombre de milliampères désiré. Lorsqu'on veut terminer la séance, il faut, suivant les recommandations de Boudet de Paris (-), se garder d'interrompre brusquement le courant, sous peine d'exposer le malade à la syncope; il est préférable de diminuer peu à peu le nombre des éléments mis en activité. On retire alors les aiguilles avec un simple porte-aiguille; parfois il s'écoule quelques gouttes de sang, on exerce alors un peu de compression et on applique sur le trou qui est bordé d'une petite eschare noirâtre une couche de collodion iodoformé.

Deux questions sont à examiner : celle de l'intensité du courant et celle de la durée.

Les Anglais attachent peu d'importance à mesurer le courant employé; ils se basent sur les effets produits visibles du courant ("). De même ]\Ionoyer(^) s'attache à l'observation de ce qui se passe au bout de son aiguille : généralement, au bout de vingt à trente secondes, les piqûres s'entourent d'une zone blanche qui peu à peu grandit. Dès qu'elle a atteint 5 ou 4 millimètres de rayon, il retire l'aiguille et la place plus loin. Duncan utilise, dit-il, des courants de 40 à 80 milliampères, certains vont jusqu'à 100 milliampères. Boudet remarque qu'avec des courants plus faibles les caillots obtenus sont moins friables, et que pour les tumeurs érectiles en particulier il est préférable de ne pas dépasser 20 à 25 milliampères s'il y a moins de trois aiguilles. j\Iayor(*) a obtenu un résultat satisfaisant en se bornant à des courants de 6 et même de 2 milliampères. Redard (^) emploie le plus souvent 10 à IS milliampères.

La durée doit nécessairement varier suivant l'importance de l'angiome; en général les séances sont de cinq à dix minutes.

Les suites sont des plus simples, la réaction locale est minime, la douleur cesse avec le passage du courant : au bout de quelques jours on observe à la place de l'aiguille un petit noyau induré, après huit ou dix jours on est autorisé à faire une deuxième séance.

Le nombre des séances nécessaires est évidemment des plus variables, une seule peut guérir de petits angiomes, la plupart du temps trois ou quatre suffisent à des angiomes de moyenne importance. Mais, dans les cas de tumeurs érectiles diffuses, il faut sans crainte multiplier les séances, en laissant de temps en temps quelques intervalles un peu plus longs afin de pouvoir juger mieux les points où la rétraction s'opère. C'est ainsi que Schwartz a fait subir en

(1) On a invcnlé pour cela des pousse-aiguilles qui sont absolument inutiles.

(*) Congrès de chirurgie, 18SS.

(') DuNCAN, IJritish med. Journal, 18S8.

(*) MoNOYEH, cilé par Piloy, Union méd. du Nord. Erlangen, 188().

(•'') Mayou, Revue de la Suisse romande, 1886.

(*5) Hedard, Congrès de Wherbylen, 1888, cl Congrès de chirurgie, 1888.

IQUÉlfV.I

ÔOi APPENDICE AIX TIMI-IRS.

Pespace de deux ans 80 séances d'élecho-punc iure à un malade alleinl d'un angiome de la inoilié de la face. Un de nos malades en traitement depuis bientôt deux ans en est à sa einijuaiitième ou st)ixantièmc opération. Cesl là justement un des reproches (pTon a adressés à léleclrolyse : d'une part, a-t-on ilit, c'est un procédé lonj?. à réi»élition: d'autre |)arl i! est 1res douloureux.

La lonj^ueur du traitement dans les cas île Schwartz, dans le mien et dans les cas analogues, se jusliiie bien par la ditîusion de la lésion vasculaire, cl d'ailleurs quel autre traitement eût été possible?

L"obj«'clion tirée de la douleur est plus recevalde : il est certain que les malades soulTrenl beaucoup pendant le passage du courant et surtout au moment de ses variations, à son établissement et à son extinction. Schwartz, pour atténuer cet inconvénient, a fait au préalable dans la région à électriser une injection de 4 à 5 centigrammes de cocaïne; s'il s'agit d'eni'ants de plus de huit à dix mois ou d'adultes pusillanimes, rien n'empêche de recourir à lanesthésie chloroformique. Bergonié (congr. Pau, 1892) conseille rélectro-punclure bipolaire comme moins douloureuse. Les résultats de l'électro-puncturc se font encore remarquer par le peu d'importance et souvent même par l'absence complète de cicatrice : c'est là un avantage capital quand il s'agit d'un angiome lie la face.

Métliode destructive. — Je n'y place qu'un procédé, l'ablation; les destructions incomplètes, en effet, par excisions partielles ou cautérisations, rentrent bien plus légitimement dans la méthode perturbatrice.

L'ablation complète des angiomes est un excellent moyen de traitement : pratiquée aseptiquement, elle est suivie en peu de temps et d'un seul coup d'une guérison complète; la difformité est minime, puisque la réunion par première intention permet d'obtenir une cicatrice linéaire. Toutefois ce moyen n'est pas toujours applicable, il expose à l'hémorragie pendant l'opération et la moindre perte de sang peut avoir de l'importance chez les petits enfants. Malgré cette objection, qui du reste n'est pas absolue, l'ablation est le procédé de choix pour un bon nombre de chirurgiens. Parker, dont la pratique est si grande, puisqu'elle s'étend à 5G4 cas, déclare que l'extirpation n'est contre-indiquée que dans un très petit nombre de cas.

Lorsque la peau est envahie par la tumeur érectile, il est bon de la circonscrire par une incision elliptique et de l'enlever, sinon on peut se contenter de pratiquer une incision linéaire et d'en disséquer les bords. L'opération faite, les lèvres de la plaie sont réunies au moyen de catguts ou de crins de Florence.

Malgré que chaque procédé ait été suivi d'appréciations critiques, il me paraît utile, après ce long exposé ('), de résumer brièvement les indications thérapeutiques de l'angiome.

S'agit-il de tout petits iiMvi cutanés, on peut les toucher avec inie goutte d'acide nitrique fumant (*) au moyen d'un pinceau de verre, ou bien encore y plonger une aiguille légèrement chaufi'ée(^), ou mieux une aiguille traversée par un faible courant (8 à 20 milliampères); on les traite par l'électrolyse si l'on a affaire non plus à une tache ni à un petit ntevus, mais à une vraie tumeur crec^iVe

(') J'en ai passé plus d'un sous silence, tels que rexlirpalion à l'écraseur linéaire, la ligature simple de la tumeur érectile, la ligature multiple, la ligature sous les épingles, etc.

(*) Parker déconseille l'emploi d'acides faibles qui amènent l'inllammation de la peau, mais ne détruisent pas la tumeur.

(5) Telle qu'une fine pointe du thermocautère.

[QVÉNV\

LVMlMIANCllOMi:. 503

cutanée ou sûus-cutiou'e circonscrilc. Le choix du procédé devra varier, à mon sens, suivant qu'il s'agit ou non de la face. En dehors de la face, et si l'enfant offre assez de résistance par son Aj^e, son étal de santé, etc., pour supporter une légère perte de sang, on peut opter pour roxlirpation ou sadrcsser à la cautérisation par le thermocautère ou à l'électrolyse. yl la face, l'électrolyse ou l'excision totale sont les procédés de choix. Enfin, dans les variétés diffuses Télectropuncture est une ressource unique et des plus précieuses(').

En cas d'angiomes en voie de dégénérescence cirsoïde, il faut intervenir sans perdre de temps : le procédé de choix est l'extirpation de la tumeur : si celle-ci, ce qui est le plus fi'équent, siège au cuir chevelu, il est un moyen très simple de n'avoir pas d'hémorragie pendant l'opération, c'est d'entourer le front et la tèto d'un tube en caoutchouc ou d'une bande élastique qui fait office d'appareil d'Esmarch. On enlève la tumeur à blanc; ensuite on place une couronne de pinces à pression sur les orifices béants des vaisseaux qu'on aperçoit sur la tranche de peau sectionnée. On enlève alors seulement la bande et il ne reste plus qu'à compléter l'hémostase par l'application de deux ou trois pinces supplémentaires (*) .

Avant de se déterminer à l'ablation d'une tumeur cirsoïde, je ne verrais pas un grand inconvénient à tenter Télectro-puncture, malgré les insuccès de Chélius et de Denonvilliers(^); cette méthode en effet a réussi dans les mains de Nélaton(^), de Lœderich(^) et de Duncan(^), etc. Ce dernier auteur, qui rapporte plusieurs observations suivies de succès, s'en montre très partisan et la déclare sans hésitation la seule justiciable dans le traitement de Fanévrysme cirsoïde.

LYMPHANGIOME O

On devrait réserver le nom de lymphangiome aux productions composées de vaisseaux lymphatiques de nouvelle formation; ainsi compris, le lymphangiome mériterait de prendre place à la suite des tumeurs, à côté des angiomes. ^lalheu-

(*) Je n'ai pas fait mention du traitement palliatif des taches érectiles étendues. Ce traitement consiste à chercher à masquer la coloration rouge ou vineuse au moyen d'un tatouage; on s'efforce ainsi d'incruster dans la peau du blanc de céruse, dilTérentes substances végétales, telles que la gomme-gutte, le curcuma, etc.; les résultats obtenus sont fort incomplets (FoUin). Vov. Cordier, Revue lacdiro-chir., t. IV, 1848.

(*) M. Terrier "a opéré deux malades en 1887 et 1888, en utilisant ce petit moyen d'hémostase que je lui ai suggéré.

(^) Cités par Terrier.

(*) NÉLATON, Union méd., 1852.

(*) LOEDERICH, LOC. Cit.

(^) DuNCAN, Brit. med. Journal, 1888.

(') Th. Anger, Thèse de Paris, 1807, et Soc. de chir., 1888. — Chipault, Revue dans Gazette des hopit., 1888. — Cornil et Ranvier, Manuel d'histol. path. — Georgjevic, Ueber Lymph. und Lymphang. In Arch. fiir klin. Chir., t. XII. — Ben Israël, Ueber Lymph. Wurzburg, 1885. — Lannelongue, Traité des kystes congénitaux. — Lancereaux, Anat. palhol. — Lucke, Handbuch der allgem. und spec. Chir., t. II. — Middeldorpf. Arch. de Langenbeck, 1885. — MiJLLER, Zur Casuistik der Lymph. In Arch. fiir klin. Chir. Tubingen, 1883-1884. — Nasse, Arch. de Langenbeck, 1889. — Nepveu, Arch. de méd., 1872, t. II. — Virchow, Virchoio's Arch., 1854. — W'egner, Arch. de Langenbeck, I8G9.

[QPBWD]

ii'usemcnl. la déiiionstration crun pi-ocossus néoformaleur est des plus difficiles à donner, plus difficile encore tpie pour les tumeurs érectiles sanguines. Celte difficulté est cause qu'on a englobé sous un même nom des altérations de nature difTérente. La simple dilatation des vaisseaux lymphatiques, qu'il s'agisse des réseaux ou des troncs, doit tMre évidemment éliminée du cadre des lymphangiomes(') : Les lymphangiectasies ne sont pas plus des tumeurs que les anévrysmes, les varices ou certaines transformations caverneuses des tissus (-). Il convient donc, au moins théoriquement, (radmellre comme vraie la distinction entre la varice lymphaticiue et le lymphangiome. Prati({uement, cette distinction rencontre des difficultés souvent insurmontables, et, pièces en main, il est la plupart du temps impossible de savoir s'il y a ou non une augmentation dans le nombre des lymphatiques d'un organe; on ne peut guère })rendre comme base d'une description anatomique un caractère la plupart du temps non vérifiable, mais il en est d'autres à même de nous guider : c'est, d'une part, la forme circonscrite de la lésion, et, d'autre part, sa congénitalité. Il faut tenir pour suspectes les ectasies lymphatiques diffuses : les unes appartiennent à l'éléphantiasis, les autres sont le résultat d'un trouble mécanique dans la circulation de la lymphe ou d'un processus inflammatoire. Je fais les mêmes réserves pour les tumeurs lymphatiques acquises et pense qu'il y aurait tout intérêt à grouper sous le nom de lympJicoigiomes toute une série de productions circonscrites congénitales et de nature manifestement lymphatique.

Ces productions ainsi comprises ne méritent vraisemblablement pas le nom de tumeurs, elles me paraissent être des malformations du système lymphatique, de même que les angiomes ne sont probablement que des malformations du système vasculaire sanguin. Avec cette interprétation, il n'est plus nécessaire de démontrer la néoformation des vaisseaux lymphatiques pour être en droit de prononcer le mot lymphangiome. J'élimine, il est vrai, de la sorte, un certain nombre de variétés observées chez l'adulte (^), telles ces lésions des ganglions que Th. Anger a décrites sous le nom de adéno-lympliocèles, et que d'autres ont distinguées sous le nom de lymphangiomes ganglionnaires. Il nous semble que l'adéno-lymphocèle d'Anger est une affection spéciale et différente des lymphangiomes congénitaux; presque toujours il paraît s'agir de varices lymphatiques étendues jusqu'aux ganglions ; en général, le lymphangiome inguinal s'accompagne de la dilatation des troncs lymphatiques lombo-aortiques(^). Amussatp), Petters (^), Trélat('), ont observé des dilatations lymphatiques remontant jusqu'au diaphragme et parfois même intéressant le canal thoracique(*).

En outre, indépendamment des caractères anatomiques spéciaux (siège, dilatations lymphatiques concomitantes, etc.), l'adéno-lymphocèle se présente

(') Celle disUnclion a déjà été faite par Lucke {Handhuck der allgem. und spec. Chir., t. II).

(*) Il faut également se garder de donner le nom de lymphangiome aux tumeurs (telles que les fibromes par exemple) dans lesquelles il existe des dilatations plus ou moins considérables des vaisseaux lymphatiques.

(^) Chipault cite, il est vrai, un cas de MuUer où il s'agissait d'une tumeur congénitale, mais ce prétendu lymphangiome ganglionnaire siégeait à la partie interne de la cuisse, sous le périnée : il est vraisemblable que les ganglions étaient hors de cause. En supposant même que les tumeurs lymphatiques des ganglions existent à la naissance, rien n'autorise jusqu'ici à les assimiler aux lésions de l'adéno-lymphocèle.

(*) AzÉMA, De la lymphangite endémique des pays chauds. Saint-Denis, 1879

(•^) Amussat, Thèse d'agrég. de Breschet, 1856.

(^) Pettehs, Pracjer Vierteljahrschrift, t. IV, 1861.

{') TnÉLAT, Soc. de chir., 1864.

(*) Chipaclt, Note sur deux cas de lymphangiome. In France méd., 1888.

IQVÉNVi

LYMPHANGIOME.

avec une ôliologio toute particulière. La plupart des cas ont été observés dans les pays chauds ou chez des individus qui en venaient ('), et nombre de médecins n'hésitent pas à en faire une maladie parasitaire due à la filaire de Wucherei-(-) On sait aujourd'hui (pie la présence do la lîlaire dans l'organisme détermine certaines modifications du côté des lymphatiques, en môme temps qu'elle traduit sa présence par de la chylurie et de l'hématurie. Les modifications du système lymphatique consistent justement en dilatations variqueuses des troncs et réseaux et en hypertrophies des gang-lions avec dégénérescence caverneuse de leur tissu; à ces altérations s'ajoute parfois de l'éléphantiasis (^). La filariose débute en général {^) par les ganglions inguinaux superficiels, puis gagne les ganglions profonds et arrive en suivant les ganglions lombaires juscpi'au diaphragme et au canal thoracique. La plupart des affections dites lymphangiomes ganglionnaires, sinon toutes, paraissent n'être que le résultat de l'infection filarienne, elles méritent donc d'être étudiées à part et ne sauraient être confondues avec les vrais lymphangiomes.

Anatomie pathologique.

Les lymphangiomes ont été séparés par Wegner lymphangiomes simples; 2" les lymphangiomes caverneux ; .")" les lymphangiomes kystiques. Cette division nous rappelle celle des angiomes; l'analogie semble se poursuivre dans l'évolution, car il est possible sur certaines pièces d'observer la transition entre deux variétés, preuve qu'elles ne sont pas trois affections distinctes, mais seulement les divers degrés d'un même processus.

en trois groupes: 1° les

K^rfe w

Lymplunigiome simple. — Le lymphangiome simple est constitué par un lacis de capillaires lymphatiques dilatés. Parfois les vaisseaux (ou les fentes) forment presque à eux seuls toute la tumeur; d'autres fois il persiste entre les réseaux vasculaires des débris de l'organe qui en est le siège.

Le lymphangiome simple a été surtout observé au périnée, à la région sacrée, dans le creux axillaire, à la langue, aux lèvres, etc. ; les lymphangiomes congénitaux de la langue et des lèvres portent le nom de macroglossie et de macrocheilie; il nefaul pas les confondre avec les hypertrophies acquises, qui l>résenlenl aussi des dilatations lynijibatiques, mais qui ne sont que des lésions

(*) La maladie a élé fréquemnienl observée à la Réunion. Voy. travail d'.VzicMA, loc. cit.

(-) WccHEREiî, Gareta med. de Dahia, 18()S.

P) Spécialement l'éléphantiasis du scrotum (lymi)ho-scrotum).

(*) Lancereaix, Étude sur In filariose. In Semaine médicale, 1888.

(*) Wegner. Ucher Lymphangiome. In Arch. fiir klin. Chir., t. XX, 1877.

FiG. 132. — Lymphangiome simple (macroglossie) (d'après Wegner, pi. XVIII, lii:. 1).

[QUÉNU ]

APPENDICE AUX TLMEURS.

éléphaiiliasiques. Jajoule (jue tous les cas de macroglossic congénitale ne paraissent pas être forcément des lymphangionies. Maas(') a constaté que dans un cas il sagissait d'une hyperplasie pure des tlilTérents tissus de la langue, de sorte que, si la macroglossic congénitale appartient seule au lyniphangiomc, elle n'est pas l'atalemenl lyniphangioinateuse; en d'autres termes, le lymphangiome d<? la langue n'est «piuiic variété de macroglossic congénitale.

Li/inphan(/io)nc ccd'criictLc. — Le lymphangiome caverneux résulte d'une transformation du lym]ihangiome simple : il consiste en un tissu spongieux formé de cavités conHuuni((uant les unes avec les autres et dont les parois

Coupe macroscopique. Coupe microscopique.

FiG. 153 et loi. — Lympluingiome caverneux (du Ihora.x) (d'après Wefjner, pi. XYIII, fig. 2).

conjonctives sont tapissées d'un endothélium. Le contenu de ces cavités est un liquide séreux assimilable à la lymphe.

Le lymphangiome caverneux a été observé spécialement au cou, à la région sacrée, à la langue, aux lèvres, etc., mais on l'a rencontré aussi dans les différentes régions du corps, dans l'aisselle, dans la paroi thoracique, aux membres, etc. Il occupe parfois les couches superficielles telles que l'épaisseur de la peau ou des muqueuses, plus souvent il est sous-cutané ou siège plus profondément encore. Son volume est variable, il peut atteindre et dépasser celui d'un œuf de poule, d'une pomme, etc.; sa consistance est molle, ses limites peu précises.

Lorsqu'on en fait l'examen microscopique, on le trouve composé d'un stroma

(') Observation citée par Wegner.

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