SERVICE PUBLIC DE DESINFECTION

Engagement à prendre par les familles lorsqu'elles désirent assurer par elles mêmes la désinfection continue au COURS DE LA. MALADIE en vertu de l'article 14 du décret du 19 juillet 1906.

Je soussigné (1) (nom et prénoms)

agissant en mon nom personnel comme. . . ou : au non de M (i)

domicilié à rue n°. . . .

et désirant assurer à ce titre l'exécution des mesures de désinfection qui sont rendues obligatoires au dit domicile par la loi du lo février 1902, déclare prendre par la présente et dans les termes prévus par l'article 14 du décret du 10 juillet 1906 l'engagement :

1° de me conformer exactement pendant le cours de la maladie aux instructions du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, approuvées par le ministre de l'intérieur, et dont un exemplaire m'est remis ;

2° De me soumettre, dans l'exécution des me?ures prises, au contrôle de l'agent du service public, qui ne pourra se présenter au domicile du malade plus d'une fois par jour;

3° d'avertir sans délai le maire, le cas échéant, du transport du malade hors des locaux où il est actuellement soigné ;

4° d'aviser le maire de la première sortie du malade après sa guérison, en vue de l'application do l'article 15 du présent décret.

En cas de non exécution ou d'insuffisance des dispositions résultant de cet engagement, il y sera pourvu d'office par le service public de la désinfection.

(Date.)

Vu : (Signature.)

Le chef de poste ou l'igent chargé du service,

(1) Les personnes appelées à signer cet engagement sont dans l'ordre suivant :

le principal occupant, chef de famille ou d'établissement, des locaux où se

trouve le malade ; le conjoint ; l'ascendant ; le plus proche parent; toute personne résidant avec le malade ou lui donnant ses soins.

(2) Rayer celle des deux formules qui ne serait pas applicable.

Le présent engagement sera annexé à la feuille d'opérations correspondante.

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

(Modèle C.)

Circonscription d

Commune d Poste d

SERVICE PUBLIC DE DÉSINFECTION Engagement à prendre par les familles lorsqu'elles désirent assurer par elles-mêmes la désinfection APRÈS TRANSPORT, GUÉRISON OU DÉCÈS, en vertu de l'article 17 du décret du juillet 1906.

Je soussigné ( 1 ) (nom et prénom)

agissant en mon nom personnel comme. . . ou : au nom de M (2)

domicilié à rue n° ...

et désirant assurer à ce titre l'exécution des mesures de désinfection qui sont rendues obligatoires au dit domicile parla loi du 15 février 1902, déclare prendre par la présente et dans les termes prévus par l'article 14 du décret du 10 juillet 1906, rengagement :

1° de faire ooérer la désinfection sans délai, conformément aux instructions du Conseil supérieer d'hygiène publique de France, approuvées par le ministre de l'intérieur, et dont un exemplaire m'est remis ;

2° de prévenir au moins douze heures à l'avance le chef de poste du moment où l'opération devra avoir lieu ;

3° de me soumettre dans l'exécution des mesures prises au contrôle de l'agent du service public, qui s'assurera sur place si les opérations sont exécutées dans les conditions techniques formulées par le ministre de l'intérieur après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique et si spécialement les appareils dont il serait fait usage fonctionnent dans les conditions imposées par le certificat de vérification prévu au décret du 7 mars 1903.

En cas de non-exécution ou d'in-uffisance des dispositions résultant de cet engagement, «il y sera pourvu d'office par le service public dt désinfection.

[Date.) Vu : {Signature.)

Le chef de poste ou F agent chargé du service,

(1) Les personnes appelées à signer cet engagement sont dans l'ordre suivant:

le principal occupant, chef de famille ou d'établissement, dej locaux où se

trouve le malade; le conjoint ; l'ascendant ; le plus proche parent ; en cas de décès les héritiers, toute personne résidant avec le malade ou lui donnant ses soins.

(2) Rayer celle des deux formules qui ne serait pas applicable.

Le présent engagement sera annexé à la feuille d'opérations correspondante.