FEUILLE D'OPÉRATIONS EFFECTUÉES PAR LE SERVICE

au domicile de M.

ou : pour le compte de M.

Situation des locaux occupés par lo malade .

( bourg, village, hameau ou lieu

( (rue et numéro)

Nombre et désignation sommaire des pièces sur lesquelles doit porter la désinfection

Nature de la maladie (2)

Date et heure de réception de l'avis transmis par le maire Date et heure de la visite effectuée en conséquence de cet avis (remise de la note modèle A)__

Désignation de la personne à laquelle a été faite la remise de la note modèle A I3j

Observations relatives à cette visite

(1) AVIS ESSENTIEL. — La présente feuille est établie par l'agent désinfecteur et conservée ainsi que les avis de déclaration s'y référant dans un endroit constamment fermé. Les pièces ne doivent être communiquée en aucun cas et à aucune personne en dehors du maire et des délégués de la commission sanitaire ou des chefs de service du bureau municipal.

'2) La désignation de la maladie est essentiellement confidentielle sous les peines prévues par l'article 318 du Code pénal. Le nom même de la maladie peut être avantageusement remplacé par le n° d'ordre porté sur le bulletin de déclaration.

(3) Dans l'ordre ci-après : principal occupant, chef de famille ou d'établissement, conjoint, ascendant, plus proche parent, héritier, personnel, résidant avec le malade ou lui donnant ses soins.

Opérations effectuées par le service public