B. - APRÈS TERMINAISON DE LA MALADIE

!du transport de la première sortie (guérison) k du décès

Date de la désinfection totale

sur les produits morbides

— les linges

— la literie

, — les vêtements Opérations portant. ( . ....

- le mobilier

— les locaux

— les latrines et fosses d'aisances

— les éviers, vidoirs, puits, citernes

Nom et qualité de l'agent ayant procédé aux opérations

Nature des appareils employés... \ ^

rr r J ( au poste.

Transport des objets au poste de désinfection (dates et indications sommaires) Transport des appareils sur place (dates et indications sommaires) :

DÉCRET ET CIRCULAIRES Ct

Indications sommaires de ces objets et du motif de la destruction.

Destruction ) Date de rétat ou du Pro" ) / cès-verbal descriptif et d'objets mobiliers j estimatif. J

Montant des estimations

portées.

Date du dépôt à la mairie

Renseignements devant servir de base a la perception ou a l'exemption

de la taxe

[suivant le titre 3 du décret du 10 juillet 4906 et notamment l'art. 30 du dit décret)

Nom, domicile et qualité du contribua- \ ~ "

ble (propriétaire, gérant, locataire, > —

maître ou patron. ) )

Nom et situation de l'établissement Dates extrêmes des opérations pratiquées

/ totale (locaux et objets)

.„.•. \ partie (portant seulement )

Desinfection.. ( . ,. . . :•

sur les objets.) )

de nuit

Locaux passibles de la taxe fixe: chambres d'hôtels garnis, loges de concierges, chambres de domestiques, chambres individuelles d'ouvriers logés chez leurs patrons, lorsque ces loges ou chambres font partie d'une habitation collective __

Opérations de désinfection autres que celles qu'entraîne une obligation légale et qui donneraient lieu à une taxe spéciale en vertu du tarif départemental (ou municipal )

Désinfection opérée par les soins des intéressés

Date de rengagement souscrit (formule B. ou G) Nom de la personne ayant signé cet engagement (1/