LARYNGITE CHRONIQUE

mon OU de ses annexes en général, quand la série de symptômes précédens se déclare en totalité ou en partie, il est bon de se comporter comme s'il s'agissait du croup. Celui-ci offre quelquefois des accès et des intermittences presque périodiques , et il règne souvent épidémiquement.

997. 5° La laryngite chronù/ue sl pour caractères : le plus souvent la douleur dans le larynx, et la plupart des symptômes de la laryngite aiguë, mais à un faible degré; l'enrouement ou la perle de la voix qui coïncident souvent avec des ulcérations des cordes vocales; la toux laryngienne à l'occasion de la déglutition, toux qui est un symptôme fréquent des ulcérations de l'épiglotle ou du rebord qui circonscrit l'orifice guttural du larynx, l'excrétion (par le larynx) de sang, de pus, de matière tuberculeuse, quelquefois de débris de cartilages, etc.

998. 6** La laryjigorriiagie ( hémoptysie laryngienne) est le plus souvent accompagnée de la sortie par la bouche d'uu sang rutilant et spumeux qui devient noirâtre, lorsqu'il a séjourné dans la gorge ou les ventricules du larynx. Si l'on a le soin de faire fortement pencher la tête du oj^lade en avant, ce sang s'écoule quelquefois par la bouche et sans toux. Alors aussi le sang ne sort pas par les fosses nasales. Dans la position ordinaire c'est par la toux ou par Tex-laryngition (i); que leliquide s'échappe, il suffit de recommander au malade d'exé-

(i) On me pardonnera j'espère ce nouveau mot, quand on se rappellera qu'il ést très utile de distinguer l'excrétion laryngienne de l'expec-"

444 LARYNGARCTIE.

ciiter celte action pour obtenir du sang; bien souvent ces derniers symptômes sont en défaut, et le sang coulant vers le poumon, irrite lea bronches et est ensuite expectoré. Un sentiment de picotement, de grattement existe dans le larynx, et précède souvent l'hémoptysie; mais fiéquemment aussi cette douleur a lieu dans la tracliée-artèrc et les bronches, par ce que le liquide a glissé jusque vers ces parties. On entend par l'auscultation des raies très larges dans le larynx , et il y a absence de ronchus dans les poumons. Le plus souvent il se joint à ce symptômes diverses altérations de fonctions analogues à celles qui ont lieu dans la laryngopalhie. [Voy. les articles rhinorrhagie (n''92i), pneumorrhagie, elc.j

999. 7° Laryngarctle, Le réti'écissemenl du con» duit de l'air au niveau du larynx, aurait pour caractère la gêne des mouvemens respirateurs d<^/nt le degré serait en raison de l'intensité de la lésion organique. Dans la maladie, dite œdème de la glotte, et qui a son siège dans le rebord de l'orifice pharyngiendu larynx, Bayle a mentionné comme signe capital la gêne de l'inspiration, Texpiralion continuant d'ailleurs h être facile. MM. Thuiiîier et Lisfranc ont donné un caractère beaucoup plus positif., c'est le bourrelet circulaire que sentie doigt porté parle pharynx sur l'ouverture laryngienne. Ajoutez àces signes ceux de la laryngopathie portés à un haut degré et suivant une marche rapide.

toration , et que nous n'avons pas d'expression qui désigne la première de ces actions.

TUACJlÉOPATilIE. 415

1000. 8' Laryngalgie (douleurs nerveuses du larynx). On connaît peu les lésions nerveuses de la gloUe et du larynx. Dans lès unes (aîaryngonervie; il doit y avoir affaiblissement de la puissance nerveuse et les symptômes différeront suivant le nerf lésé. M. Bouillaud a publié une remarquable observation sur ce sujet. Dans les autres, les nerfs du larynx paraissent décider des mouvemens spasmodiques de la glotte d'où résultent : tantôt un sentiment de gêne ou de constriction , et cela a lieu dans certains cas de métralgie (hystérie); tantôt une inspiration spéciale et bruyante (certaines toux spasmodiques); tantôt des quintes de toux très sonores et très spéciales; dans la coqueluche, par exemple, une seule inspiration sifflante a lieu, et elle est suivie de plusieurs expirations saccadées, entrecoupées , bruyantes, et qui souvent déterminent des vomissemens h leur suite. En même temps existe une constriction de la glotte, assez analogue à l'effort, qui gêne la respiration et est suivie d'encéphalohémie veineuse (congestion veineuse vers le cerveau). D'autre fois encore c'est la voix qui se trouve altérée dans son timbre, ou qui même est abolie, etc.

1 00 1 . 9° Dans la tracliéopatliie et dans ses diverses divisions se manifestent des signes très analogues a ceux que donne le larynx malade; seulement la douleur occupe un siège différent , la voix n'est pas altérée ou du moins ne l'est pas autant. La déglutition n'est pas gênée ou troublée, la toux a un caractère plus profond; les râles se retrouvent

plus inférieurement au cou que dans le larynx. Des considérations du même genre sont applicables aux inflammations aiguës ou chroniques, simples ou spéciales, que la trachée peut présenter. Y insister d'avantage serait tomber dans des répétitions inutiles. {Voyez bronchopalhie, bronchite, etc.)

§ III. Exploration des bronches,

1002. Les bronches, ainsi que leurs nombreuses divisions jusqu'aux vésicules pulmonaires, ne peuvent pas être pendant la vie soumises à I'inspection.

ioo3» l-a PALPATioN ne donne aussi lieu que très rarement à des résultats remarquables sous le rapport de l'exploration des bronches. Voici cependant quelques faits où elle fournit des indices qui, bien que d'une importance secondaire, ne doivent pas être négligés.

1004. Si l'on applique la main sur la poitrine et notamment sur les points où correspondent leà gros tuyaux bronchiques, et si en même temps ceux-ci contiennent des liquides en quantité variable , on sent quelquefois un frémissement qui a lieu dans les efforts de la toux ou dans les mouvemens de la respiration. Peut-être aussi que la sensation que fait éprouver le thorax à la main qui palpe la poitrine, lorsque les malades parlent, toussent ou respirent, dépend en très-grande parlie de phénomènes qui se passent dans les bronches. La chaleur assez vive que la main ressent en palpant la poitrine, dans certains cas de bronchite,

donne aussi quelques indices sur la nature inflammatoire de la maladie des tuyaux aériens.

PEHGUSSION DES BRONCHES.

1005. Les signes que donne la percussion dans les maladies des bronches sont de deux sortes.

1006. Les uns sont positifs, c'est-à-dire qu'ils tendent a faire croire, par les phénomènes que la percussion constate, que les bronches sont le siège il'une lésion. Ces signes sont peu nombreux; seulement lorsqu'un grand nombre de bronches d'un même poumon sont largement dilatées, lorsque ces dilatations sont rapprochées les unes des autres et qu'elles sont séparées par des retrécissemens de peu d'étendue (Andral), lorsque surtout ces conduits, ainsi élargis, sont vides de liquides et ne contiennent que de l'air, le son des points du thorax qui leur correspondent, est plus clair qu'à l'ordinaire, et la plessimétrie ne donne pas de résistance au doigt. Si des liquides et des gaz se trouvaient en même temps dans ces cavités, on pourrait y trouver le bruit humorique ou hydro-pneumatique. Du reste, dans ces cas, ce ne serait pas la percussion seule qui ferait reconnaître la dilatation des bronches, mais bien la comparaison des autres signes avec ceux qui viennent d'être énumérés.

1007. Les autres signes sont négatifs, c'est-a-dire que la percussion ne trouvant pas d'autres lésions qui puissent déterminer les symptômes qu'on observe, et ceux-ci se rapportante une bronchopa-

448 EXPLORATION DES BROKCHES.

ihie (souffrance des bronches), on eninfèreque ces conduils sont malades. C'est ainsi que l'absence des signes positifs de la pleurile, de la pneuinonite ou des tubercules porte à croire que les bronches ou les voies aériennes situées au-dessus d'elles sont seules affectées. Les signes dont il s'agit se déduisent naturellement des considérations qui suivront sur l'exploration des poumons et des plèvres.

AUSCULTATION A DISTAiNCE.

1008. L'auscultation à distance des bronches, fournit des documens importans. Avant la découverte de l'auscultation par les parois thoraciques, elle était le seul moyen qu'eussent les médecins de reconnaître, à l'aide de signes physiques, la présence de liquides dans les voies profondes de l'air; et encore, dans Tétat actuel de la science, ne doit-on pas négliger ce genre de recherches.

1009. Beaucoup de considérations qui, sous le rapport de l'auscultation à distance , se rattachent au timbre de l'inspiration, de la voix et de la loux , ont plus ou moins d'analogie avec celles qui ont trait à ces bruits dans les affections de la trachée. Ajoutons seulement ici quelques remarques à celles qui ont élé établies précédemment :

1010. On entend quelquefois un bruit inspirateur, sifflant ou ronflant, ou roucoulant , lorsque les bronches sont épaissies , ou que des liquides visqueux s'y trouvent accumulés.

1011. Pour peu que la maladie remonte vers le

larynx, la voix, dans les cas précédens, est voilée et affaiblie. Cet affaiblissement de la voix provient souvent de ce que la respiration étant gênée ou suspendue dans un lobe pulmonaire , par suite de roblitération du conduit bronchique qui y apporte l'air, il en résulte que la masse du fluide élastique qui passe par le larynx n'est pas assez considérable pour que les sons se forment facilement.

1011. D'autrefois, la voix a un retentissement profond; il semble qu'elle traverse un vaste tuyau métallique, La finale des tons n'est pas bien indiquée ; il y a en quelque sorte un bourdonnement. C'est la même voix qui, écoulée par l'auscultation, a été appelée bronchophonie. Je l'ai trouvée dans des cas où les bronches étaient dilatées , et dans quelques autres où un tissu dur entourait les conduits bronchiques.

1012. D'autrefois la voix est aiguë , saccadée , tremblante, et semblable à celle que fait entendre une vieille femme décrépite; c'est la voix égophonique de Laennec, qu'on trouve ici par la simple audition ; elle se rencontre chez des sujets atteints de bronchite ou de pneumonite, comme chez ceux qui portent des épanchemens pleurétiques. Pour qu'elle ait lieu, il faut, en général, quele timbre vocal soit naturellement un peu aigre, ou que lamaladie, la douleurrendent difficile l'articulation des mots. Un homme a voix grave peut la produire volontairement ; mais, cela n'a guère lieu que lors-

qu'il prend les Ions de fausset qui se rapprochent plus ou moins des sons vocaux de la femme ou de l'enfant. Du reste, dans la broncliopathie (souffrance des bronches) , l'exploration de Ja voix , auscultée à distance, conduit à peu de résultats pratiques.

101 5. Toux AUSCULTÉE A DISTANCE. La toux , dans les maladies des bronches, peut présenter une foule de nuances , parce que ces affections s'étendent presque toujours plus ou moins au larynx.

1014. Tantôt la toux bronchique est sonore, grave, retentissante; d'autrefois, elle est aiguë, grêle et étouffée; mais presque constamment, lorsque cette toux a lieu , on entend distinctement qu'elle prend sa source dans la profondeur du thorax, et que ce n'est pas de la trachée, ou du larynx qu'elle lire son origine. Le plus souvent, elle se prolonge , s'étend , est , pour ainsi dire , complète. Ce n'est plus cette petite toux laryngienne qui exige à peine un effort d'expiration; mais c'est un mouvement qui nécesiste l'action énergique des muscles expirateurs. Suivant les cas, cette toux est sèche ou humide, forte ou faible, continue ou saccadée, égale ou quinteuse. On observCj dans la toux bronchique, une inQnité de nuances qui sont en rapport avec la forme des conduits aériens et du thorax ; avec le degré d'acuité de la maladie , avec la présence des liquides dans les voies de l'air, avec les complications, etc. En définitive, il n'y a pas de caractère spécial.

propre à distinguer la toux des bronches, de celle qui résulte d'une souffrance du poumon lui-même, et la profondeur du point d'où elle semble partir peutfSeulement la différencier de la toux trachéale.

101 5, RoNCHUS AUSCULTÉS A DISTANCE. Si l'oU ap-

proche de très près l'oreille de la bouche d'un homme, dans les bronches duquel se trouvent des liquides , on entend très distinctement, et cela à une grande profondeur, des râles ou ronchus qu'on ne peut confondre avec ceux du larynx. Leur volume semble correspondre à la grosseur des tuyaux dans lesquels ils se produisent. C'est ainsi que dans les cas où les bronches principales contiennent des mucosités ou du sang, vous entendrez un bouillonnement remarquable, tandis que si cette lésion a lieu plus profondément, vous saisirez un murmure plus fin, et évidemment formé par des bulles plus petites.

1016. La consistance des liquides influe-t-elle sur îa nature de ces bruits? Cela est probable. Il semble même que dans la nuance de bronchorrhée, caractérisée par des crachats très visqueux , il y a des bruits de roucoulement, de sifflement, etc Toutefois, dans la pneumonile, où les liquides ont encore plus de densité, on ne voit rien de semblable.

1017. degré d'ancienneté du séjour desiiquides dans les voies de l'air est encore une cause suffisante de modifications dans ces ronchus; car, la conséquence de ce séjour est l'agitation de ces

liquides avec l'air et leur état spumeux. Or, la disposition écumeuse des crachais augmente de beaucoup l'intensité des râles auscultés à distance.

1018. Dans quelques cas encore, on entend très profondément , dans la poitrine , une sorte de gargouillement, et ceci a lieu tout aussi bien dans la dilatation des bronches, portée un peu loin, que dans les cas où existent des cavernes pulmonaires.

1019. L'auscultation à distance fournit encore un signe d'une bien haute importance. Déjà il en a été parié à l'occasion du larynx; mais il est tellement utile d'en tenir compte, que ce n'est pas trop d'en parler à deux reprises. Je veux dire qu'elle apprend si les ronchus bronchiques ou trachéaux, cessent après la toux, et si l'expectoration des crachats a lieu. Ce point est capital dans le diagnostic des maladies de poitrine; et tel qui le néglige, s'expose, dans beaucoup de cas, à se ■tromper dans son pronostic , ou à employer une médication moins active qu'il ne convient de le faire. En effet, un râle qui ne cesse pas, malgré des efforts de toux répétés, et non suivis d'expectoration, est, le plus souvent suivi d'une anhématosie par l'écume bronchique, portée à un tel degré, qu'elle soit incompatible avec la vie,

1020. L'auscultation directe ou pariétale de la poitrine, médiate ou immédiate, est l'une des découvertes les plus belles et les plus utiles qui aient été faites en médecine. Elle est surtout d'une ex-

AUSCULTATION DIRECTE. 45o

trême importance dans les maladies des bronches et de leurs divisions. L'auscultation à distance ^ trop négligée sans doute, et qui peut en partie la remplacer, apprend bien qu'il y a des liquides dans la profondeur des voies aériennes; mais elle ne fait connaître ni le siège , ni l'étendue dans lesquels ces liquides se trouvent, et les notions quelle donne sur le calibre des bronches affectées sont très imparfaites.

102 1 , La percussion indique bien que le poumon contient ou non de l'air ou des liquides lorsque ceux-ci sont en quantité notable ; mais elle ne peut les y découvrir dans bien des cas où leur présence a beaucoup d'inconvéniens et même de dangers. Or, l'auscultation pariétale du thorax révèle la présence des liquides sur des points déterminés , l'é- Cendue qu'ils occupent, et de plus, elle parvient quelquefois à saisir les cas où les bronches sont épaissies, dilatées, resserrées ou en communication avec des cavités accidentelles. Il est donc d'une importance extrême d'étudier avec soin l'auscultation par la poitrine , et dans mon opinion , le nom de Laennec ne cède point en illustration à celui de Jenner. L'auscultation thoracique des bronches peut se faire sur la partie antérieure, supérieure et un peu latérale du sternum. Sur ce point s'entendent les bruits qui résultent du passage de l'air dans les deux grosses divisions bronchiques. Dans certains cas encore on peut la pratiquer postérieurement entre le bord interne de l'omoplate de chaque côté et la colonne vertébrale. Les bruils que

donnent les secondes divisions bronchiques se font surtout entendre à la racine du poumon et par conséquent vers les tubérosités costales qui avoisinent l'angle de l'omoplate. On entend encore assez bien les sons qui se forment ou qui retentissent dans les grosses bronches des lobes supérieurs en auscultant au-dessous des clavicules. Les bronches plus petites peuvent être auscultées sur tous les points du thorax qui ne correspondent pas à la colonne vertébrale, au médiastin, au cœur ou aux organes abdominaux, lorsque ceux-ci refoulent le diaphragme vers le thorax. Les règles à suivre pour ausculter dans ces cas, sont les mêmes que celles qui ont été indiquées à l'occasion du cœur, (n» 25 1 .)

1022. L'auscultation de la poitrine doit être faite dans le silence, durant plusieurs inspirations et expirations de suite , et cela à l'effet de mieux se rendre compte des bruits que l'on entend. Il faut, dans un temps assez court, faire attention aux bruits divers: souffle, râles, voix, etc., que l'oreille peut saisir. Ajoutons qu'il est utile d'étudier avec le plus grand soin ces bruits chez une personne saine avant de le faire chez des malades , qu'on ne doit pas négliger d'explorer attentivement tous les points du thorax. Notons qu'il faut bien se rappeler que beaucoup de ces bruits sont chez l'homme sain , susceptibles de varier suivant une infinité de circonstances, telles que les âges, les constitutions, etc. Remarquons encore que l'étude de Tauscoltation exige beaucoup de temps, d'habitude et surtout beaucoup de recherches cliniques .

AUSCULTATION DIRECTE; BRUITS. 455

et qu'il est toujours utile de comparer les uns aux autres les résultais de Tauscultation faite des deux côtés du ihôrax à la même hauteur.

1023. Bruits, souffle respiratoire. L'auscultation thoracique fait d'abord entendre dans les bronches des bruits qui correspondent à l'inspiration et à l'expiration. Plus ou moins analogues à ceux d'un soufflet, ils ont reçu différens noms, suivant leur timbre ou leur caractère. Sur un homme en santé, les divers points du thorax, correspondant aux vésicules pulmonaires , font entendre un souffle large , étendu , non circonscrit et qui semble être accompagné d'un mouvement d'expansion des parties qui en sont le siège. Ce souffle est double, ou plutôt composé de deux temps , dont l'un plus fort appartient k l'inspiration , et l'autre moins marqué est le résultat de l'expiration; suivant diverses circonstances organiques, tantôt le premier est plus prolongé, et d^autres fois le contraire a lieu. Ce bruit rappellé celui que fait entendre un homme dont le sommeil est tranquille et qu'on écoute à une certaine distance. C'est là le bruit vésiculairej, le murmure respiratoirejf le bruit d' expansion pulmonaire,^ qui dans les maladies du poumon fournit des signes importans. Il augmente d'énergie à l'occasion de la course et surtout de la lecture à haute voix.

1023 6. Le bruit hypervésiculaire est le bruit précédent exagéré; on l'observe chez les enfans ; ce qui lui a fait donner par Laennec, le nom depuériL

1024» Le passage de Pair dans une grosse bronche est accompagné d'un autre bruit différent du premier. C'est un souffle, en quelque sorte simple, tandis que le premier est multiple. Il semble, comme cela a lieu en effet, que Tair passe dans un tuyau. Tandis que le bruit vésiculaire est assez semblable à celui qui est produit lorsqu'on veut éteindre la lumière d'une bougie; le souffle bronchique ou tubaire est assez analogue à celui qui se fait entendre quand on souffle dans les mains pour les échauffer. On peut, dans l'état sain, l'étudier assez bien en auscultant, à l'aide du stéthoscope appliqué sur le cou, les bruits qui se font dans la trachée-artère, à l'occasion de l'inspiration et de l'expiration.

1025. Ce bruit exagéré ou hyper bronchique^ constitue la respiration caverneuse ou le souffle caverneux. Il semble dans ce cas, que l'air arrive directement et en grande quantité dans une cavité, et que le malade souffle en quelque sorte, dans l'oreille de l'observateur.

1026. Voix AUSCULTÉE PAR LES PAROIS THORACIQUES.

L'auscultation directe fait aussi apprécier le retentissement de la voix dans la poitrine, retentissement dont on tire des signes qui ne sont pas sans importance.

1027. Si Ton se sert du stéthoscope pour explorer la voix , Laennec donne le conseil de munir, dans ce cas, cet instrument de son en-bout; sans cela, on s'exposerait, d'après lui, à confondre les di-

vers caractères que la voix donne dans les maladies. Dans l'état sain l'oreille appliquée sur le thorax, entend un frémissement vocal. Si Ton ausculte sur les points précédemment indiqués où se trouvent de très grosses bronches (n° 1021), la voix est plus distincte, mais on saisirait difficilement ce que dit le malade; en effet, elle y est accompagnée d'une sorte de bourdonnement qui en altère de beaucoup la pureté : c'est la voix mal articulée^ bourdonnante^ ouja bronchophonie qui se retrouve aussi ailleurs dans beaucoup de cas de maladie.

1028. Si le sujet de l'observation a naturellement la voix grêle ou cassée, ou si h dessein on la lui fait imiter, on entend distinctement sur les mêmes points la voix sénile ou l'cgophonie de Laennec, dont les caractères ont été déjà indiqués ailleurs (n'' 1012 ).

1029. Si l'on ausculte le larynx pendant qu'on parle, alors la voix arrive directement à l'oreille de la manière la plus pure et la plus parfaite; c'est la voix articulée ou la pectoriloquie qui se retrouve dans plusieurs lésions organiques. Du reste, la distinction entre ces différentes voix n'est pas toujours tellement tranchée qu'on puisse facilement rétablir dans tous les cas, et cela est si vrai, que Dance va jusqu'à dire que le meilleur moyen de distinguer l'égophonie de la bronchophonie , c'est que la première est modifiée par le changement de position du malade, et qu'il n'en est pas ainsi pour la seconde, [Manuel de Clinique^ page 268.)

1000. Toux AUSCULTÉE PAR LES PAROIS THORÂCIQUES.

L'auscultation thoracique fait entendre dans les bronches des bruiîs en rapport avec la loux; ils sont très variables, et il serait difficile de leur assigner d'autres caractères que ceux qu'ils présentent lors de l'auscultation. Quelquefois, cette toux rend les râles plus ëvidens, les fait , disparaître lorsqu'ils existent, change leur caractère et leur timbre, rétablit sur certains points du poumon ou des bronches la respiration qu'on n'entendait pas auparavant, etc. 11 est évident que ces modifications dans les bruits sont le résultat du déplacement que raclion de tousser détermine dans les liquides que contenaient les bronches.

io3i. Des phénomènes que révèle l'auscultation thoracique, le plus important, le plus pratique est, sans contredit, la présence des liquides dans les bronches ou les vésicules pulmonaires. Les médecins ont, en général, attaché trop peu d'importance au séjour des mucosités dans les voix aériennes. Les travaux modernes ne permettent pas de passer légèrement sur ce fait. L'existence de liquides dans les bronches, entraîne un défaut partiel d'hématose. S^ils occupent seulement quelques ramifications 5 et partant^ une légère altération du sang^ elle est nécessairement suivie de l'anhématosie et de la mort (i), si ce phénomène devient

(i) M, Reynaud, quelques années après la publication de mes travaux sur V Anhématosie par l'éeume bronchique, où ces idées sont largement exposées, a émis des propositions tout-à faifc analogues à celles-ci, à l'oGca-

AUSCULTATION DIRECTE; RONCHUS. 459

général. Or, c'est l'auscultation thoraciquequi fait en grande partie, reconnaître la présence de ces liquides, le siège qu'ils occupent, et le degré d'extension de la maladie. L'étude des râles est donc l'un des points du diagnostic sur lequel il faut le plus insister.

io32. Les râles ou les ronchus (pour éviter de se servir devant les malades d'un mot qui les inquiète) sont presque toujours le résultat de l'accumulation de liquides dans les voies aériennes et de la formation des bruits qui résultent de leur agitation avec l'air. Ils présentent une foule de nuances depuis le râle trachéal de l'agonie, si bruyant et si large, jusqu'à un murmure très lénu qui altère à peine le bruit respiratoire. Les distinguer les uns des autres par des noms est une chose à laquelle il est fort difficile de parvenir, et les adjectifs qui désignent la plupart d'entre eux se rapportent souvent à des caractères si peu certains, que de deux observateurs très instruits qui auront écouté un ronchus bronchique, il arrivera le plus souvent que chacun se servira d'une épithète différente pour le désigner.

io35. Dans la pratique, il paraît surtout convenable de les distinguer sous le rapport de leur degré de ténuité. Ainsi on peut admettre :

io34- 1° Un ronchus on râle très large (râletra-

sion de son travail sur l'Oblitération des bronches^ seulement, il a tout-à-fait oublié de mentionner l'oblitération des bronches par ^des liquides mélangés ou non avec de l'air.

chéal, caverneux, gargouillement), celui-ci remarquable quand le malade respire, l'est souvent encore beaucoup plus quand il tousse.

1035. 2° Un ronchus ou râle large (râle muqueux, râle bronchique) , et celui-ci est plus ou moins sec et accompagné d'une sorte de cliquetis, ou plus ou moins humide, (râle muqueux à grosses bulles), on entend ce râle et dans l'expiration et dans l'inspiration, quelquefois même d'une manière plus manifeste dans la première que dans la seconde. On a dit que dans ce râle les bulles ne sont pas toutes de la même grosseur, parce que les bronches où il est produit n'ont pas toutes le même calibre. Ce ronchus varie d'un instant à l'autre, parce que les bronches dans lesquelles il s'opère, et les liquides qui le produisent, ne sont pas toujours dans les mêmes conditions à des temps très rapprochés.

1036. 3* Un ronchus fmttfrâle muqueux, à petites bulles), tantôt il paraît sec^ ou il semble du moins, que lors de sa formation peu de liquide soit déplacé par le passage de l'air ( râle sous-crépitant, sec); tantôt, au contraire, il présente un timbre qui semble annoncer un liquide agité avec ce même air (râle sous-crépitant humide) .

Î037. 4** Un ronchus on raie très ténu. Celnici est d'une extrême petitesse, l'oreille croit le saisir dans des cavités d\m très petit diamètre, et d'ailleurs très multipliées; c'est le ronchus crépitant qui est aussi tantôt humide et tantôt très sec. On a dit que dans ce râle, toutes les bulles sem™

AUSCULTATION DIRECTE; RONCHUS. 461

blent pour Toreille être égales entre elles, et qu'on pouvait en quelque sorte, compter par Tauscultation, le nombre des vésicules pulmonaires dans lesquelles il a lieu. C'est ordinairement dans Vins- ^ piration que le ronchus crépitant est le plus sen- ^ sible. Dans certains cas, on l'entend surtout en faisant faire au malade une inspiration très faible, et d'autres fois en recommandant à celui-ci d'en exécuter une très énergique. Quand cette dernière inspiration est utile, c'est k la fm de l'inspiration qu'on entend le ronchus crépitant.

1038. Les quatre divisions principales ainsi établies dans les râles, ont chacune un caractère très distinct, et il serait bon d'en donner des exemples dans les sons connus, mais il est très difficile de ie faire : En général, le ronchus très large ressemble à celui d'un grand nombre d'agonisans ; le ronchus large a le même caractère, mais à un plus faible degré ; le ronchus ténu est plus faible encore, et présente aussi quelque chose du bruit que fait entendre un morceau de parchemin ou de papier bien sec qu'on presse entre les doigts; le râle très ténu, enfin, rappelle tout-à-fait ce dernier son, et sa finesse est extrême.

1039. Ce qui complique surtout l'étude des râles, c'est qu'indépendamment de leur degré de ténuité , ils ont encore certains caractères spéciaux qui les distinguent les uns des autres et qui rendent leurs nuances infinies. Ainsi, indépendamment de leur degré de sécheresse ou d'humidité , ils sont quelquefois accompagnés d'une sorte de

sifflement (ronchus sibilant), de claquement (cliquetis combiné avec le râle crépitant); de tons qui imitent assez bien les cris de divers animaux (roucoulement, miaulement, etc.). Si vous ajoutez encore à tout ceci le degré des bruits inspirateur ou expirateur coïncidans, vous aurez tant de variétés qu'il sera fort souvent très difficile , soit de les indiquer dans vos notes, soit devons entendre avec d'au 1res observateurs sur le caractère des ronchus , soit enfin de rattacher ceux-ci à un état organique bien décidé. En général , la plupart des râles, et surtout le sibilant, sont d'une extrême inconstance dans leur apparition, leur timbre et leur retour.

1 o4o. Il en est de la classification des râles comme de celle des animaux et des végétaux en histoire naturelle : il n'y a pas , dans le plus grand nombre des cas , de lignes de démarcation tranchée qui les sépare, et ils forment une série ascendante, dont les degrés sont difficiles à indiquer. C'est en quelque sorte un pian incliné plutôt que des échelons qu'on rencontre, alors qu'on cherche à parcourir les points divers de leur série.

io4i. Des études théoriques , des livres ne peuvent donner sur les ronchus thoraciques des notions suffisantes. C'est au lit du malade qu'il faut rechercher en quoi ils consistentc On peut aussi étudier les causes organiques qui les produisent en insufflant les bronches et les poumons de cadavres^ d'hommes et d'animaux^ préalablement remplis de liquides varies^ et en auscultant les bruits divers qui

AUSCULTATION DIRECTE ; RONCIIUS. 463

sont le r^ésultat du passage de l'air sur les fluides con~ tenus dans les voies aériennes. Celle élude cadavérique de l'auscultation me paraît très utile. Personne, à ma connaissance, n'avait, avant la publication de la percussion médiate en 1828, proposé ces recherches, qui sont susceptibles, plus qu'aucun autre fait , d'établir des rapports entre les bruits thoraciques et des états organiques bien déterminés.

1042. La cause mécanique de ces bruits entendus dans les poumons semble , au premier abord , facile à saisir, et la théorie que présenta Laennec fut généralement adoptée. D'après cet auteur, les bruits de la respiration, auscultés médiatement, seraient la conséquence du passage de l'air dans les cavités ou conduits correspondans au points du thorax sur lesquels on les entend : la voix ou la toux retentiraient différemment dans les voies aériennes, suivant les états organiques dans lesquels se trouveraient les parties sous-jacentes à l'oreille de l'explorateur^ et les râles, en général, seraient la conséquence des sons produits parle passage de l'air sur des liquides contenus dans les tuyaux bronchiques de ces mêmes parties. Du reste , le degré de viscosité, les quantités variables de ceshquides, la manière plus ou moins facile et plus ou moins complète avec laquelle l'air pénétrerait, causeraient des variations dans les ronchus. De cette théorie si simple sont ressorties une foule de considérations importantes sur la séméiotique , et Fexplication précédente restait inattaquable.

1045. Dès 1827, à ia clinique de Laennec que je suivais assiduement, je lui posai des doutes sur le siège d'un ronchus sonore ou roucoulant qu'on entendait dans tout un côté de la poitrine du maîade, et qu'il attribuait aux rameaux bronchiques. Ce râle était très fort lorsqu'on Técoutait par l'auscultation à distance ; il devenait plus bruyant sur la bifurcation des bronches qu'ail» leurs; son timbre était du reste partout le même: je pensai, en conséquence, que les grosses bronches seules étaient le siège de ce bruit, et je soumis cette idée à Laennec qui la repoussa avec iiumeur. Depuis , j'ai eu souvent l'occasion de constater le même fait, et j'ai vu des ronchus variés et entendus dans tout le thorax, cesser tout à coup lorsque la toux et l'expectoration faisaient sortir un seul crachat d'une des grosses'^bronches. 11 était donc pour moi démontré que beaucoup de râles auscultés dans les poumons, et loin des gros troncs bronchiques , avaient leur cause organique exclusive dans la trachée ou dans ses grosses divisions. J'avais fait déjà remarquer aussi que l'égophonie, la bronchophonie, etc., sont appréciées par l'auscultation à distance, ce qui porte à penser , jusqu'à un certain point, que leur cause organique a souvent son siège dans le larynx.

io44' ^l» Beau, élève interne de l'hôpital Necker , et qui a été attaché à mon service à la Salpè- Irière , vient de publier un mémoire dont les conclusions détruisent en partie la théorie de Laennec: suivant cet observateur distingué, les différens

BRUITS STÉTÏIOSCOPIQUES. 465

bruits respiratoires non compliqués de râles ne sont pas produits mécaniquement par le passage et le frottement de l'air contre les parois de l'arbre bronchique où on les entend ; ils sont causés par le retentissement, qui a lieu dans toute la colonne d'air inspiré et expiré, du bruit qui résulte du passage de cette colonne d'air sur le voile du palais ou sur les parties voisines. Tout bruit produit dans les voies respiratoires supérieures, doit retentir dans l'arbre bronchique avec son caractère propre et avec son degré d'intensité. Pour la pratique, on ne doit jamais, suivant M. Beau, conclure à la non pénétration de l'air dans les poumons , avant d'avoir examiné s'il se produit ou non un bruit guttural. «On peut, en faisant cesser ce bruit guttural , suspendre le murmure respiratoire quienest le retentissement, et obtenir ainsi à leur état de plénitude et de pureté certains bruits du poumon, de la plèvre et du cœur qui se confondent souvent avec lui , et que dès lors , il est impossible de bien saisir s'ils ne sont isolés. M. Beau a fait du reste des expériences qui, dans son opinion, ont constaté les conclusions précédentes, et il les a réitérées sur un grand nombre de malades.

1045. Désireux que j'étais de savoir à quoi m'eii tenir sur cette théorie, j'invitai M, Beau et son ami M. Leclaire, de faire, avec moi, une série d'expériences cadavériques, propres à résoudre la question ; expériences assez analogues à celle dont j'avais parlé dans le Procédé opératoire de la percussion, ïf 146.

1046. Ne pouvant nous servir d'un poumon de cadavre humain qui , hors les cas d'hémorrhagie promptement mortelle si rares à observer, est toujours plus ou moins atteint d'anhématosie par récume bronchique et produit des râles qui allèrent les sons , nous expérimentâmes sur deux poumons de veau, très frais. Nous choisîmes ces organes sur de jeunes animaux, pour que la respiration artificielle y fut plus bruyante, et eût, s'il se pouvait, le caractère hypervésiculaire ou puéril (Laennec). Nous obtînmes les résultats suivans : ? 1047. 1°. L'insufflation, et la sortie de l'air insufflé des voies aériennes , furent successivement pratiquées; visiblement alors, la dilatation et le resserrement des poumons s'opéraient; Toreille fut appliquée, tantôt à nu, tantôt avec le stéthoscope sur ces organes ; quelquefois on n entendit aucun bruit; d'autres fois, on saisit un très léger murmure respiratoire, mais de beaucoup plus faible que celui qui est entendu sur le plus grand nombre des hommes. Lorsque les poumons , de vides qu'ils étaient de liquides , se dilataient par suite de l'insufflation, et que leurs cellules s'écartaient, il eu résultait un ronchus très mince et très sec, qui venait se joindre au faible murmure respiratoire qu'on percevait; la crépitation était plus forte lorsque la sui face pulmonaire était desséchée.

1048. 2*^. Si l'on soufflait dans la trachée de manière à produire un bruit qui imitât celui de l'inspiration d'un homme qui sommeille ^ le murmure i^espiratoire se faisait entendre dans les poumons avec les carac-

BRUITS STÉTIîOSCOPÏQUFS. 467

tères vésiculaire ou hypervésiculaire ( puéril ) suivant le timbre du bruit produit à l'ouverture trachéale»

1049. ^'^"^ parlait en imitanl la voix bourdonnee ( bronchophonie ) ou sénile ( égophonie), le même caractère de voix se faisait entendre par rauscultation du poumon,

1050. 4°. Quelle que fut la nature du bruit produit à l'orifice trachéal , ce bruit était perçu avec ses caractères propres dans les poumons.

1051. 5^. Il en fut ainsi de la toux, du sifflement et d'un râle produit par la salive contenue dans la bouche, et à travers laquelle on faisait échapper de l'air.

loSa. 6^ On voulut aussi réitérer mes précédentes expériences sur les râles: le poumon n était pas crépitant, on y injecta d€ l'eau et on fit quelques insufflations; il se forma de l'écume, la crépitation à la pression se manifesta,

1053. 7<^. D'abord il y avait peu d'eau et peu d'écume : l'insufflation donna lieu à des râles muqueux et sibilans.

1054. 8<>. Bientôt on en ajouta beucoup plus, et alors il y eut des ronchus menus , et très menus ^ extrêmement humides ( râles sous crépitans et crépitans humides).

1055. Ces bruits étaient produits lors même que l'insufflation chassait tout le liquide contenu dans la trachée; donc il se passaient évidemment dans le tissu du poumon.

1056. 10°. Le fait était si positif que si l'on coupait un morceau de poumon et si on l'auscultait en

même temps qu'on le pressait entre les doigts , le ronchus très menu se faisait encore entendre.

1067. 11°. Quand le poumon contenait uUj grand volume d'eau , il donnait de la matité à la percussion plessimétrique 5 et alors, si on explorait des points voisins de la trachée ou des bronches, en interposant au stéthoscope des portions de poumon ainsi devenu mat 5 on entendait très disticEement la voix naturelle bourdonnée, ou sénile, suivant que l'expérimentateur qui parlait dans le tuyau trachéal lui donnait tel ou tel de ces caractères.

io58. 12° Sur des points plus éloignés au contraire des grosses divisions bronchiques et qui contenaient de l'eau , il n'y avait plus de transmission des bruits divers formés à l'entrée des voies aériennes.

1069. t^'un autre côté, avant d'avoir connaissance du travail de M. Beau, j'avais déjà comparé le bruit qu'on entend lorsqu'un homme sommeille paisiblement aU murmure respiratoire (n** io23), ce qui prouve qu'ily a entre les bruits laryngiens, pharyngiens et thoraciques de la respiration , sinon identité , au moins très grande analogie. De plus , l'existence du bruit guttural signalé par M. Beau pendant les mottvemens inspirateurs et expirateurs est un fait incontestable. J'ai constaté aussi: 1" que dans plusieurs cas où l'on fait cesser ce bruit guttural, le murmure respiratoire ne se fait plus entendre; 2° que celui-ci devient très énergique aussitôt qu'on fait augmenter l'énergie du bruit du pharynx; 5'' que dans quelques cas cependant où le bruit guttural est imperceptible^ l'auscultation thoracique fait encore saisir le mur-^

BRUITS STÉTHOSGOPIQUES. 469

mure respiratoire. J'ai fait respirer quelques personnes par le nez, la bouche étant fermée; mais alors il se produisait encore un son très analogue au bruit guttural et Fon entendait le murmure respiratoire par le thorax.

1060. Quant au retentissement de la voix ou de la toux dans les poumons et à leur transmission jusqu'à l'oreille de l'observateur, avec un caractère semblable à celui que le larynx leur imprime, c'est encore un fait qui , depuis long-temps , est pour moi démontré. En imitant moi-même la voie sénile (égophonie) ou bourdonnée ( bronchophonie ) , j'ai souvent fait successivement entendre aux élèves , dans ma poitrine, les timbres de voix dont il s'agit.

1061. Quant auxronchus, il est bien certain que le râle trachéal ou laryngien retentit au loin dans les poumons , mais il ne l'est pas moins non plus que , beaucoup de ces bruits prennent leur source dans les portions de poumon correspondantes aux points du thorax où on les entend. Les faits cliniques journaliers ne permettent pas d'élever de doutes sur ce * sujet, et M. Beau lui-même en est convaincu.

Î062. Il résulte pour moi de ces faits: que le retentissement dans les poumons, des bruits produits par le passage de l'air dans le pharynx , ou les fosses nasales, est la source principale du murmure respiratoire; mais attendu qu'en insafflant les poumons sans bruit, j'ai entendu un bruit vésiculairc, faible il est vrai , et qu'il en a été ainsi sur certains sujets qui ne faisaient pas de bruit guttural en respirant : j'admets que les vésicules pulmonaires produisent

470 AUSCULTATION THORACïQUE DES BRONGHtS.

aussi en se dilatant ou en se resserrant , un léger murmure respiratoire. Du reste, celui-ci est, comparativement à l'autre , à peine perceptible.

1063. Le simple raisonnement prouve d'ailleurs que le retentissement des bruits gutturaux ou nasaux dans les poumons, doit avoir lieu; car puisque ce retentissement est incontestable pour la voix et la toux, pourquoi n aurait-il pas lieu pour les sons dont il s'agit ?

1064. Quant aux râles auscultés par le thorax, tantôt la cause mécanique de leur production est dans le pharynx (râles de certains agonisans); tantôt dans le larynx, la trachée et les grosses bronches; tantôt enfin dans les vésicules pulmonaires.

1065. Au premier abord, ces conclusions si différentes des idées de Laennec , sembleraient porter atteinte aux interprétations diagnostiques que l'on a données des bruits auscultés par le thorax; mais en fait , il n'en est pas ainsi pour le plus grand nombre d'entre elles. H est bien quelques explications théoriques de cet auteur qui tombent d'elles-mêmes par l'admission des idées précédentes , mais ce sont ces hypothèses vagues qu'il avait émises sur Taclion spasmodique des bronches dans l'asthme et dans plusieurs autres affections. La plupart des autres vues diagnostiques de Laennec subsistent. En effet, que les états organiques variables du poumon qu'on ausculte, donnent lieu par eux-mêmes au caractère du bruit entendu , ou bien qu'ils causent seulement des variations dans la transmission des

BRUITS STÉTHOSCOriQUES. 47 t

sons formés ailleurs, cela n'empêche pas que telle structure du poumon corresponde à tel signe stélhoscopique fourni par la respiration. Etudions en conséquence avec soin ce que Texpérience a appris sur la valeur diagnostique de Fauscultation thoracique des poumons.

1066. En général, le bruit vésiculaire pur, entendu sur un point du thorax, indique que la portion de poumon sous-iacente est perméable à l'air, et d'après son intensité, on juge de la facilité avec laquelle ce fluide élastique pénètre dans les aréoles pulmonaires. Tantôt on l'entend de très près; c'està-dire qu'il semble que l'oreille le saisit tout auprès d'elle. Tantôt au contraire , on croirait qu'il se passe dans un lieu éloigné ; cela s'observe surtout lorsque des portions de poumon où l'air pénètre , sont séparées des parois auscultées par des couches pulmonaires où le fluide n'arrive pas.

1067. On a cru long-temps que l'absence du bruit vésiculaire indiquait constamment que l'air ne parvenait pas dans les portions de poumon auscultées. D'après le travail de M. Beau j ce ne serait que dans le cas où le bruit guttural continuerait à se produire, que cette assertion serait vraie. Il est du moins très sûr, que sur des sujets dont la poitrine est très sonore et dont les mouvemens des côtes prouvent que l'inspiration se fait sur les points explorés, l'on n'entend pas toujours de murmure respiratoire. De cette absence de bruit vésiculaire , Laennec avait déduit sa théorie sur l'asthme et sur le défaut d'action nerveuse des vésicules pulmonaires dans cette maladie»

472 AUSCULTATION THORÂCiQUE DES BRONCHES.

1068. S'il y a absence de bruit pulmonaire, il faut recommander au malade de chercher à faire , en respirant, le bruit d'un homme qui sommeille ou à respirer par le nez; dans ce cas , le bruit vésiculaire deviendra plus intense, et même reparaîtra; ce n'est qu'après avoir fait cette expérience qu'on peut admettre maintenant que Fair n'aborde plus dans les vésicules pulmonaires.

1 069. Le bruit hypervésiculaire ou puéril annonce , en général , qu'une plus grande quantité d'air aborde dans les vésicules où on l'entend ; ce fait se remarque dans les cas où la respiration est gênée, ou même empêchée, dans une certaine étendue du poumon , par une cause quelconque (épanchement pleurétique, pneumonite, écume bronchique) , alors , les autres parties de cet organe sont le siège de la respiration puérile ou hypervésiculaire: ici encore, il faut faire attention aux sons gutturaux , et rechercher s'ils ne sont pas très forts , et capables , par conséquent , de produire dans les voies aériennes , le bruit dont il s'agit; s'il en était ainsi, il faudrait engager le malade à éviter de produire ces bruits et ausculter ensuite. Il est si vrai que, dans certains cas, les sons gutturaux peuvent s'entendre dans tous les points du thorax , que sur certains sujets qui ne portent aucune lésion du poumon et qui font beaucoup de bruit dans la gorge en respirant, on saisit sur toute la poitrine, la respiration puérile ou hypervésiculaire.

1070. La présence, l'exagération ou l'absence du murmure respiratoire , ont donné lieu à une foule d'inductions diagnostiques , dont les unes sont con-

SOUFLE PtESPIRATOIRE. 473

sacrées' par l'expérieeceg et dont les autres sont encore très contestables.

1071. Parmi les premières, on peut compter :

1072. r. La perméabilité du poumon, reconnue par la présence de ces bruits ;

1073. 2**. L'oblitération des bronches dans im lobe de poumon, ou dans tout un poumon , lorsqu'on n'y entend aucun bruit respiratoire, bien qu'on saisisse à distance le bruit guttural (i).

(i) Une des observations les plus curieuses que je possède sur ce sujet est la suivante: M, S... à la suite d'une léj^ère bronchite, fut aSteint d'une gêne extrême de respirer. Les organes thoraciques avaient leur volume ordinaire, mais la face était bleuâtre^, la respiration à 5o au moins, et la circulation très accélérée. La percussion du thorax, des deux côtés, donnait lieu à une sonoréité et à une élasticité parfaites ; mais le côté droit de la poitrine ne faisait entendre sur aucun point, le murmure respiratoire, tandis que de l'autre côté il était exagéré. De plus, un ronchus sibilant très fort, existait sur la partie droite du sternum, au niveau de la bronche droite, et il semblait que ce ronchus était produit dans un tuyau que l'air traversait avec peine. A mesure qu'on s'éloignait de ce point, le râle diminuait d'une manière sensible.

11 parut évident que la bronche droite était en partie oblitérée, et il y avait de fortes raisons de croire qu'un crachat épaissi était la cause de ces graves symptômes; d'ailleurs, je me rappelai ici la remarquable observation consignée dans la clinique de M. Andral, dans laquelle l'oblitération de la bronche principale du lobe supérieur d'un poumon, avait déterminé une mort rapide.

Des boissons chaudes furent prises à des doses considérables et répétées; toutes les dix minutes une verrée d'infusion pectorale chaude fut administrée ; la gorge fut titillée avec le doigt, de manière à produire des nausées, et ces moyens furent continués pendant deux heiîres. M. S... rendit alors à la suite d'une forte quinte de toux, un fragment considérable de mucosités concrètées , dont la forme cylindrique et vermiculaire, rappelait exactement, au rapport du malade, celle d'une limace; la longueur de ce fragment était de deux pouces, son épaisseur de cinq lignes au moins; une partie en était solide, l'autre d'une consistance un peu plus considérable que de la gelée. Aussitôt après l'expectoration de cette production alors muqueuse que je gardai long-temps, et que je fis voir à M. Andral, alors quelle était desséchée, les accidens furent ceux d'une bronchite très légère. Le ronchus ausculté au niveau de la bronche droite cessa, le poumon correspondant redevint sonore, et depuis (il y a plus d'un an de ce temps), rien de semblable ne s'est manifesté, il y a tout lieu de penser que le fait cité précédemment, et consigné dans la clinique de M. Andral (2'"<= édition, tome 5., page 200.), ainsi que deux autres observations publiées dans le même recueil (tome 5, page 188 et 222.), ont été pour beaucoup dans le diagnostic de l'état organo-pathologique qui a failli faire périr ce malade.

1074. 3° Une augmenlation dans l'expansion pulmonaire, ce qui a lieu lorsque le murmure hj'pervésicuîaire se fait entendre.

1075. 4°- D'un autre côté, comme il arrive que cette augmentation locale de respiration coïncide souvent avec une diminution d'action du poumon sur im autre point, ainsi qu'on le remarque dans les épanchemens pleurétiques , dans les indurations du poumon , etc. , il en résulte que le bruit hypervésiculaire entendu dans une des parties du thorax, conduit à soupçonner l'existence de ces lésions anatomiques.

1076. Parmi les inductions, plus ou moins contestables, qu'on peut tirer, en diagnostic, de l'absence des bruits respiratoires , il faut surtout citer ce que Laennec et ceux qui l'ont suivi on dit : i**. sur l'emphysème pulmonaire ; 20. sur les troubles nerveux de la respiration , constatés par l'auscultation.

1077. 1^. L'emphysème pulmonaire, qui consiste dans l'augmentation de dimension des vésicules aériennes, est rarement ou n'est jamais une maladie primitive. Il ne consiste pas dans la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire qui unit les vésicules, car il est impossible sur le poumon d'un cadavre de faire pénétrer le fluide élastique dans ce tissu cellulaire^ quel que soit le moyen qu'on emploie. Il faut aussi distinguer avec soin cette ampliaîion des vésicules, du véritable emphysème sous-pleural dans lequel l'air pénètre entre les vésicules et la plèvre qui recouvre la surface pulmonaire. On produit facilement celui-ci sur des poumons d'animaux ou d'hommes, à l'aide dcprcs-

SOUFFLE RESPfUÂTOIRE. 47S

sioRS énergiques faites sur les lobes, de manière à ïjousser Fair avec force vers les extrémités des bronches, et on rencontre assez fréquemment, dans les nécroscopies, ce mémo» état organo-pathologique.

1078. Presque toujours la dilat ation des vésicules terminales des bronches , est lefFet de la présence de quelques mucosités dans ces conduits. Celles-ci permettent bien en effet l'entrée de l'air lors des inspirations énergiques; mais elles en gênent la sortie; de là une dilatation graduée des vésicules. Aussi le plus souvent celle-ci est-elle un phénomène d' agonie^ et surtout un résultat de la présence des spumosités bronchiques dans les vésicules aériennes.

1079. Le plus souventméme, ce sont des bulles très fines constituées par des liquides contenant de l'air qu'on trouve dans ce prétendu emphysème. Aussi ^ les caractères diagnostiques de l'emphysème du poumon donnés par Laennec, sont-ils pour moi d'une médiocre valeur. 11 prétend que la respiration est très faible dans ce cas ; mais qui ne voit qu'une dimension plus grande des vésicules n'empêcherait pas l'entrée et la sortie de l'air, et par conséquent, la production du murmure respiratoire? Si l'air ne parvient pas dans les vésicules , c'est que les bronches sont oblitérées ou diminuées de calibre par une cavise quelconque ; quant à la sonoréité par la percussion , elle provient de ce que les poumons contiennent de l'air qui se trouve retenu dans les vésicules, par suite de la gêne que la cause qui diminue le calibre des bronches met à sa sortie. On a parlé de l'ampliation du thorax sur les points cmphysé-

476 AUSCULTATION THORACIQUli DES BRONCHES.

mateiix, mais cela s'explique de reste par le séjour de l'air dans les vésicules, séjour nécessité par la gêne que l'expiration éprouve. Les poumons restent alors dans le même état qu'ils présentent si l'on vient à lier la trachée d'un cadavre pendant l'insufflation.

1080. Sans doute il est des cas où quelques vésicules peuvent se rompre, et réunir leurs cavités; mais ce n*est pas là un état anatomique qui ait des caractères évidens; tous les signes attribués à l'emphysème du poumon semblent seulement démontrer la présence d'obtacles dans les tuyaux bronchiques.

io8ï. Et remarquez que tout ceci est entièrement d'accord avec les symptômes; comment se ferait-il que la dilatation des vésicules aériennes empêchât d'entendre la respiration? Est-ce que des vésicules dilatées ne se videraieut pas d'air tout aussi bien que des vésicules minimes , s'il n'y avait une cause mécanique qui s'opposât à sa sortie? Est-ce que quelques vésicules de moins empêcheraient celte sortie de l'air de s'effectuer?

io8j2. D'ailleurs, si vous voulez considérer l'emphysème comme une maladie , vos vues pratiques et thérapeutiques seront tout à fait stériles; car vous ne pourrez rien faire de raisonnable et d'utile contre la dilatation des vésicules. Mais que si vous rattachez l'emphysème à sa cause la plus fréquente, à la présence de mucosités épaisses ou spumeuses dans les bronches, alors l'explication des symptômes et des phénomènes anatomiques arrive d'elle-même, et vous trouvez pour indication thérapeutique : de favoriser l'expectoration, d'augmenter la quantité des boissons

SOUErLE RESPIRATOIRE. 477

dans certains cas , et de les supprimer dans d'autres.

io85. Un seul fait d'amphithéâtre suffit d'ailleurs pour décider le plus souvent la question; c'est que les poumons dits emphysémateux sont très fréquemment remplis d'écume bronchique , et que l'on trouve des liquides abondans et spumeux dans les bronches qui sortent d'un lobe pulmonaire, dit aussi emphysémateux et que Ton comprime.

1084. n est difficile de concevoir comment il se fait qu'on ait attaché tant d'importance à la dilatation des vésicules pulmonaires , et si peu à la présence de spumosités ou de mucus dans les bronches, circonstances qui sont les causes de tant de phénomènes morbides (i).

1085. 1° Faire valoir l'absence du murmure respiratoire comme unargument puissant en faveut d'une apneumo-nervie ( défaut d'action nerveuse du poumon) est à coup sûr s'avancer beaucoup trop. Tant de circonstances organiques peuvent empêcher le souffle pulmonaire d'être perçu , qu'avant de proclamer ce défaut d'action nerveuse, il faudrait : r étudier d'une manière minutieuse l'état de toutes les voies que l'air traverse avant d'arriver à la portion de poumon que l'on explore. 2^ Constater qu'il ne se trouve sur cette longue route aucun obstacle mécanique, autre que le défaut de la contraction spasmodique des fibres de Reissessen , qui puisse empêcher le murmure respiratoire d'être produit. 3" Il faudrait

(i) Voyez le Traité de Médecine pratique, article Anhématosie par l'écume bronchique, et le Mémoire sur l'insufflalion pulmonaire, dans le Procédé opératoire de la percussion médiate.

surtout qu'on ne pût attribuer à un défaut d'action musculaire des parois, ou à sa diminution, l'absence de la faiblesse du souffle que la respiration donne. Or , toutes ces choses n'ont pas été assez bien étudiées dans les observations citées à l'appui de la théorie dont il s'agit, pour qu'on puisse l'admettre comme incontestable.

1086. Le souffle broncliique ou tubaire entendu par l'auscultation thoracique, indique en général, que sur le point où on le trouve, existe, à une profondeur variable, un tuyau plus ou moins spacieux par lequel passe l'air. M. Andral, par exemple, l'a enténdu dans la dilatation des bronches. Il est encore plus sensible, quand autour de ce tuyau, se trouve un tissu induré , tel que le poumon tuberculeux ou hépatisé. Dans ce dernier cas, le timbre de ce bruit, est peu différent de ce qu'il est lorsqu'il ne s'agit que de la présence d'une bronche ou d'une cavité enfourée d'un tissu mou ou sonore : c'est au lit du malade seulement qu'on peut indiquer de telles nuances. Du reste, sur certains sujets parfaitement sains, on trouve le soufflebronchique en arrière, surtout au niveau des omoplates, et il ne faut attacher d'importance à ce phénomène qu'autant qu'Use trouve joint à d'autres symptômes plus importans que donne la percussion du poumon.

1 087. La respiration kyper-broncldqae ou caverneuse qui, à son plus haut degré, rappelle le son qu'on entend lorsqu'on souffle dans une bouteille [respiration amphoricfue) ^ lorsqu'elle est auscultée médiatement, annonce en général que l'air traverse un tuyau bron-

BRUITS STÉTHOSGOPÏQIÎIÎS ; SOUFFLE BRONCHIQUE. 479

chique très vaste, ou une cavité spacieuse développée, soit dans les bronches , soit dans le poumon ; ou encore qu'il pénètre dans une plèvre dont les parois sont écartées. Il est des cas extrêmes où il serait impossible de confondre cette inspiration avec les bruits normaux qui ont lieu dans le thorax de certains individus ; mais les nuances moios marquées d'un souffle assez semblable à celui que donnent les cavernes, pourraient se rencontrer chez des sujets qui n'auraient d'autre lésion qu'une grande dimension normale des bronches. J'ai cru remarquer qu'il en était ainsi chez certains hommes à poitrine large, à trachée-artère volumineuse, et dont le thorax était ausculté en avant, vers les points correspondants aux gros tuyaux bronchiques.

1088. Le frémissement vocale écouté sur le thorax, existe en général quand le poumon est sain. Il cesse dans le cas d'épanchement pleurétique.

1089. La poitrine de beaucoup d'hommes, et de ceux surtout dont la voix est grave et le thorax peu développé , fait entendre , dan^ l'état normal , et surtout en arrière, vers l'angle de l'omoplate, lorsqu'on y applique l'oreille, ^la voix bourdonnante ou bron^ c/iophonie (n° 1027). Celle-ci se rencontre aussi avec des caractères analogues dans les cas de dilatation des bronches ^ d'induration du poumon entourant des tuyaux bronchiques, et, quoique ce ne soit pas l'avis de Laennec , dans un assez bon nombre d'épanchemens peu considérables , ayant leur siège dans les plèvres, et existant chez des sujets dont la voix est grave. Cela a surtout lieu lorsque des pseudo- 1

membranes solides existent à lenteur de Thydropleiirie. ïl est vrai que dans ce cas une autre voix, distincte de la précédente, se fait fréquemment entendre : c'est la voix bredouitlée ou de policliinelle. '

1090. La voix articulée j on pectoriloquiej auscultée médiatement, indique souvent qu'une caverne, ou qu'une dilatation considérable des bronches existent sur le point où on l'entend. Lorsqu'elle est parfaitement évidente, très circonscrite, et lorsque ce n'est pas sur des points où se trouvent de très gros tuyaux aériens qu'on la rencontre, cette relation entre le signe et la lésion n'est presque pas douteuse. Dans les circonstances opposées, il faudrait s*e donner garde d'établir un diagnostic positif sur ce phénomène isolé et assurer qu'il existe , dans un cas semblable, une caverne tuberculeuse. M. Andral a trouvé la pectoriloquie dans la dilatation des bronches; M! Gruveilhier a observé le même fait dans la pneumonite, et j'ai moi-même, sur un assez grand nombre de malades , atteints de ces lésions , constaté de nouveau l'exactitude de ces observations. C'est le plus souvent lorsqu'une dilatation bronchique est entourée d'un tissu induré, que la voix est parfaitement articulée, et elle ne peut avoir ce caractère d'une manière plus évidente que |cela n'avait lieu sur une femme de la Saîpétrière , âgée de 70 ans , et qui portait une pneumonite au troisième degré de tout le poumon droit , entourant des bronches dilatées, •

1091. La voix sénile [égoplionie) ^ étudiée lors de

BRUITS STÉTHOSGOPIQUES. TOUX 481

rapplication de loreille sur îa poitrine , se fait Ve- 'marquer très souvent dans le cas d'épanchement ihoracique et sur le point qui correspond à la ligoe de niveau , constatée par îa percussion. Mais elle n'est pas exclusive à ce cas, on la rencontre, quoiqu'on ait prétendu le contraire , sur des individus à voix aigre, quel que soit l'état du thorax. Elle est plus manifeste encore sur ces mêmes individus lorsqu'il y a une induration du poumon , ou une dilatation des bronches. Dance l'a trouvée dans un cas de péricardite. Lorsqu'elle est le résultat du timbre normal de la VOIX, on l'entend dans tout le thorax, et des deux côtés. Lorsqu'elle résulte d'une induration pulmonaire, on la rencontre toujours sur les mêmes points , quelle que soit la-position du malade. Le cas contraire a lieu lorsqu'il s'agit d'un épanchement pîeurétique libre dans la plèvre : l'endroit où on la saisit le mieux alors correspond à l'angie inférieur de l'omoplate. Aussi est-ce lorsque l'épanchement arrive à cette hauteur que Fou trouve le plus facilement la voix séniie. > '

1092. Les inductions diagnostiques tirées de la toux auscultée par le thorax, diffèrent fort peu de celles auxquelles donne lieu l'auscultation à distance du même phénomène. On l'entend très bien dans les cas où l'on ne saisit pas le murmure respiratoire. Elle a un caractère spécial lorsque le poîmioii est induré, et il semble qu'elle frappe alors plus directemenl l'oreille. C'est surtout lorsqu'il existe une caverne ou une dilatation bronchique , que sur le

point correspondant, on entend, lorsque le malade

tousse, un bruit très désagréable et très sec, et qui semble ébranler Fouïe. On dirait que ce bruit* pénètre directement dans les cavités auditives. Chez une jeune fille, qui périt à la clinique de la Pitié, et qui portait une fistule tuberculeuse du poumon, ouverte en arrière à la surface des parois thoraciques , et près de la colonne vertébrale cariée , on entendait , lorsque la toux avait lieu , un bruit très violent, un sifflement spécial, une sorte de cliquetis qui était la conséquence dii passage de l'air à travers la fistule.

1093. Du reste, l'exploration de la toux est un des phénomènes stéthoscopiques les moins positifs , et sur lesquels il faille le moins établir un diagnostic assuré. Les plus grapds services qu'elle rend sont de mettre en évidence certains râles qu'on n'entendrait pas sans elle ; de faire apprécier la facilité ou la gêne avec lesquelles les crachats se déplacent dans les bronches , ou de faire reconnaître , après un effort de toux un peu considérable, un murmure respiratoire en rapport avec l'état matériel du poumon.

1094. Le ronchus très large [râle caverneux gargouillement ) entendu dans un point déterminé et circonscrit du poumon, indique eu' général, que sur ce point existe ou une caverne ou une dilatation des bronches, ou une cavité de quelque nature qu'elle soit, dans laquelle se trouveraient à la fois et des liquides et de l'air. Si ce ronchus est entendu dans une grande partie du thorax , et partout avec le même timbre, et si en même temps

BRUITS STÉTHOSGOPIQUES, RONCHUS. 483

iî est plus fort sur ies grosses bronches, il est quelquefois le simple résultat de la présence de liquides dans celles-ci. S'il arrive qu'on le rencontre dans un seul poumon , et qu'il soit toujours plus distinct sur le point correspondant à la bronche principale de ce poumon , il y a lieu de croire que c'est dans celle-ci qu'existe cet état anatomiquc. Si on l'entend dans tout le thorax et partout avec des caractères différens , on peut penser qu'il s'agit d'un grand nombre de cavernes. Suivant la facilité et l'étendue avec lesquelles le boiiillonoement s'opérera , on pourra juger du degré de viscosité du fluide contenu ; suivant le timbre plus ou moins aigre de ce râle, ou pourra apprécier, jusqu'à un certain pointas les dimensions de la cavité anormale , etc.

1095. he ronckus large (râle muc/ueuXj, râle bronchique ) ausculté par le thorax, annonce en général que des liquides occupent dans les poumons, soit les grosses bronches, soit des cavités qui sous le rap|)0rt de leurs dimensions, ont de l'analogie avec elles. On le retrouve dans tous les cas où des liquides se déposent dans les bronches ; ( bronchite , bronchorrhée , anhématosie par l'écume bronchique, bronchorrhagie). On le saisit encore lorsque des cavités multiples et peu étendues ont leur siège dans les poumons (ramollissement de tubercules de dimension moyenne, bronchiectasie ou dilatation des bronches) .

1096. Suivant son degré d'humidité ou de sécheresse, on est porté à penser que le fluide est plus ou moins analogue à l'eau pour sa consistance. D'après la largeur de ses bulles, on croit pouvoir juger et de

la dimension des cavités où il se trouve et de la quan-^ tité proportionnelle d'air et de liquide qui existent sur le point ausculté.

1097. Tantôt on trouve que la source du ronchus large est dans les grosses bronches d'où il retentit dans tout le thorax : alors il a partout le même timbre. Toutefois il présente alors des nuances de force variée, en raison de la distance où l'oreille qui ausculte se trouve de la bronche où il est produit.

1098. D'autrefois ce rouchus a lieu dans les troisièmes ou quatrièmes divisions bronchiques de quelques points du poumon ; il varie alors de caractère en raison de la dimension de ces conduits. ^

1099. Le ronchus ténu (râle mucjueux à petites bul- IcSj râle sous crépitant humide) , se rencontre dit-on, principalement et presque exclusivement dans les maladies des dernières extrémités bronchiques. Cependant il existe très certainement dans beaucoup de cas où les vésicules pulmonaires contiennent des liquides. Il suffit, en effet, d'ausculter les poumons de cadavre, en pressant sur eux avec les doigis, pour y retrouver le ronchus dont il s'agit, et l'on voit alors que les aréoles pulmonaires contiennent évidemment des mucosités écumeuses. Le même râle a lieu lorsqu'on a injecté de l'eau dans les bronches d'un poumon d'un animal mort d'hémorrhagie et qu'on a eu le soin de l'agiter avec lair en imitant, autant que possible, les mouvemens d'entrée et de sortie de ce même air, qui ont lieu lors de l'inpiration et de l'expiration.

1 100. Le ronchus téfiu sec, ( râle sous-crépitant sîec)^

BRUITS STETUOSGOPIQUES. RONCHUS. 485

est surtout observé lorsque des portions de poumon qui ne contiennent pas de liquides ont été plus ou moins comprimées, et que les vésicules qui s y rencontrent sont ensuite écartées. C'est lui qu'on observe au moins lorsqu'on insuffle de l'air dans un poumon de cadavre qui ne contient pas d'écume. Il se rencontre quelquefois dans les hydropleuries non compliquées de pneumopathie ; au moment où le liquide diminue, et où l'organe cesse d'être comprimé, le ronchus dont il s'agit se fait fréquemment entendre. On retrouve encore un râle forl analogue au précédent, lorsque les mucosités formées dans les bronches voisines des vésicules sont en petite quantité et très visqueuses.

1 loi. Le ronchus très ténu {râle crépitant) , présentant du reste , des degrés variés de sécheresse ou d'humidité , ne se retrouve guère dans les maladies des bronches , et n'existe presque jamais que dans les cas où les vésicules pulmonaires sont affectées. Nous parlerons plus loin des états organo-pathologiques que ce ronchus exprime.

1102. Tels sont les principaux documens que donnent l'auscultation directe ou médiate, dans les affections variées des bronches. Ces documens sont d'un grand secours en diagnostic. Pour qu'ils aieni toute la valeur possible , il ne faut pas les considérer isolément; mais bien les rapprocher les uns des autres, les combiner entre eux, et comparer les unes avec les autres les inductions auxquelles ils conduisent. L'examen de la respiration , de la toux , de la voix, des ronchus , doit être fait sur tous leg points

de la poitrioe, et c'est surtout lorsque les signes fournis par chacun de ces phénomènes s'accorderont entre eux, que le diagnostic sera établi sur des bases positives. C'est ainsi que la bronchophonie annoncera assez positivement une bronchieclasie (dilatation des bronches) ou une caverne, lorsque le souffle sera hyper-bronchique, lorsqu'on entendra des ronchus larges et un retentissement prononcé de la toux sur les points du thorax que Ton explore. C'est ainsi que les ronchus cessant après un retentissement marqué de la toux dans une grosse bronche, on en inférera que les liquides qui s'y trouvaient s'y sont déplacés.

1 io3. Tantôt, les inductions tirées de chacun des faits fournis par l'auscultation des bronches sur un individu, se fortifient les unes par les autres, comme dans les cas précédemment cités; tantôt au contraire, il en est qui ne sont pas d'accord entre elles; mais quoiqu'il en soit cette partie de Fauscultation étend de beaucoup la sphère de la science, et si l'on sait y joindre les faits plus positifs encore que donne la percussion , et les signes qui dérivent de l'accomplissement des fonctions, on reste rarement dans le doute sur l'état organo-pathoîogique que présentent les poumons.

§ II. Exploration des liquides excrétés des cavités bronchiques, •

1 1 04. L'exploration des liquides formés par les bronches ou qui les traversent est non moins utile au diagnostic que celle des organes qui les contiennent. Les auteurs se sont beaucoup occupés de ce sujet,

et cest siirtoiiîà M. Andral , que sous ce rapport, la science est redevable. Sa thèse sur l'expectorât ion est im travail d'un haut intérêt, qu'on ne peut se dispenser de lire. Sans entrer dans tous les détails que comporte ce grave sujet, insistons sur les faits principaux qui y ont rapport.

î io5. Le premier point, lorsqu'on veut explorer les liquides auxquels on donne le nom de crachats , est de bien s'assurer s'ils sortent réellement des conduits de l'air , situés au dessous du larynx. Pour le faire, il sera utile de prendre les précautions indiquées à l'occasion de l'examen des fosses nasales (n''894) et du larynx, de rechercher par l'inspection s'ils ne proviennent pas du pharynx enflammé, et de s'informeî: de la manière dont le malade les a expectorés. Les mucosités bronchiques sont toujours rendues à la suite de la toux ; l'observateur les entend très manifestement s'échapper des conduits de l'air et être ensuite rejetées par l'expectoratiori. Celles qui ont été excrétées de cette sorte devant le médecin, lui fournissent les inductions diagnostiques les plus certaines.

1 ï 06. Pour bien examiner les crachats , il faut recommander au malade de ne pas les rendre dans une serviette comme on le fait si souvent en ville. Il est utile de les faire déposer dans un vase large assez plat , et de les conserver jusqu'à la visite du médecin à l'abri de la chaleur , des coiirans d'air et de l'humidité. Pour bien les examiner, il faut s'approcher du jour, incliner le vase dans des sens différens et noter toutes les circonstances de quantité, de forme,

de coloration, despumosité, de pesanteur, de densité^ de composition physique et chimique, d'odeur et de saveur que présentent ces fluides excrétés.

1 107. Les liquides formés dans les bronches diffèrent fort peu ou ne diffèrent pas dans beaucoup de cas de ceux qui sortent des foses nasales. Leur quantité varie de quelques gouttes à quelques livres. On a vu dans la bronchorrhée (catarrhe pituiteux ), et Laenoec ainsi que M. Andral en citent des exemples remarquables], des malades rendre des quantités énormes, dans les viogt-quatre heures, de mucosités claires, filantes, assez visqueuses et adhérentes au vase. Il faut avouer que fréquemment ceiles-ci sont constitoéesentrès grande partie par de la salive. Lorsque, en elFet, le malade les crache, on ti'entend pas de râles dans les bronches; la gorge se remplit de fluide salivaire pendantunetoiix quinteusequi alieu; le liquide s'accumule dans le pharynx, irrite la glotte ou l'orifice guttural du larynx, la toux n'en devient que plus vive et le malade crache alors des mucosités abondantes. Evidemment une grande partie de celles-ci provient de la cavité buccale. 11 en arrive à peu près ainsi dans les premiers temps de la coqueluche.

1118. La forme des crachats qui sortent des bronches doit être prise en considération : dans la dilatation des bronches, ils sont arrondis, comme moulés 9 leur grosseur varie en raison des dimensions des cavités où ils se forment, et leur nombre est aussi quelquefois proportionné à celui de ces mêmes cavités; d'autres fois ils sont inégaux, comme déchirés sur leurs bords, et cela a surtout lieu

lorsqu'ils sont très visqueux et que Fexpectoration en a été difficile. Dans la bronchite couenne use, les crachats, comme nous l'avons déjà dit. sont quelquefois cylindroïdes, et rappellent la forme de la cavité dans laquelle ils se sont déposés ; il en arrive ainsi dans quelques autres cas [ïf . 1075 Voy. l'obsertion en note ).

1109. La couleur des crachats bronchiques varie aussi comme celle des mucosités de la pituitaire; y insister ici serait faire des répétitions inutiles. Contentons-nous de dire que la transparence des crachats existe souvent dans les premiers temps de la bronchite, et se conserve dans certaines bronchorrhées ; que plus tard, dans l'inflammation des bronches, ces mucosités prennent de l'opacité et une teinte jaunâtre, verdâtre, por racée; que, dans certains cas, elles sont fort abondantes ; que fréquemment il serait fort difficile de distinguer les crachats de la bronchite de ceux que Ton observe sur beaucoup de phthisiques, que le plus souvent l'apparence de ces crachats est uniforme , et d'autres fois comme marbrée ; qu'ils sont constitués par un mélange de mucosités claires, et de mucosités opaques.

1110. On a dit que des crachats d'un gris terne, cendrés , grumeleux, d'une teinte uniforme, étaient souvent rendus, chez les phthisiques, quelques jours avant la mort. Cette apparence des fluides expectorés se rencontre également dans quelques bronchites chroniques sans que les malades en meurent pour

111 lo Quelques points noirs qui se rencontrent

490 EXPLOUÀTÏON DES BRONCHES.

dans les. mocosités bronchiques excrétées le malin , sont le plus souvent le résultai de la poussière' ou de la vapeur que Foîî a respirées la veille , il ne faut en concevoir aucune inquiétude.

1112 Les crachats bronchiques sont quelquefois teints par le sang : en général , ce sont des stries rouges plus ou moins fines qui les colorent. Quand ces stries sont à la surface des crachats et que ceuxci ont été rendus à la suite d'efforts de toux, il est très ordinaire que la source du sang vienne des grosses bronches, de la trachée ou même du larynx. Quand, an contraire, le saog est au centre des crachats , le plus souvent la source de Fhémorrhagie est plus profonde.

1 1 1 3. La quantité proportionnelle de ce sang varie, et il arrive quelquefois que presque toute la matière expectorée soit complètement rouge.

1114. Ainsi que les liquides des fosses nasales, ceux qui sortent des bronches présentent une teinte plus ou moins foncée, suivant qu'ils ont plus ou moins séjourné dans les cavités où ils se forment; le surlendemain d'une bronchorrhagie, le malade rend quelquefois du sang très noir; ce n'est pas ici le résultat d'un écoulement actuel, mais du séjour dans les bronches, du sang qui y est depuis long-temps resté.

1115. Les crachats d'une teinte jaune-verdàtre, Fouillée , rubigineuse, jus de pruneaux, teintes que M. Andral a si justement attribuées à des proportions variées dé sang dans la matière des crachats , se retrouvent dans certaines 4>ronchites et dans quelques bronchopathies» On les voit surtout dans celles qui

sont en rapport avec des iBaladies du cœur, mais, il faut le dire, ce fait est fort rare comparativement à la fréquence des crachats qui présentent ces teintes lorsqu'il s'agit d'une pneumonite ; les signes tirés de la percussion et de Fauscultaîion dissipent le plus souvent les doutes que, dans de telles circonstances, on pourrait conserver sur l'espèce de lésion qui a causé la formation de ces crachats,

1 1 1 6. L' aspect plus ou moins spumeux des crachats, la dimension des bulles qu'ils présentent, donnent aussi lieu à quelques inductions diagnostiques. En général , lorsque les bulles sont trçs petites et très nombreuses, l'air entre et sort avec beaucoup de peine du point des voies aériennes d'où les mucosités sont rejetées ; alors aussi le liquide est peu visqueux. Souvent cette écume très ténue prend sa source dans les vésicules pulmonaires ou dans les très petites bronches, tandis que les mucosités à grosses bulles se forment le plus souvent dans les gros tuyaux bronchiques ou dans la trachée. En général, il faut craindre l'anhématosie et la mort, quand les crachats sont très spumeux, expectorés avec peine et qnïl en même temps des ronchus nombreux et variés dans les poumons. Souvent c'est un bon signe que de voir rendre ces mucosités mousseuses en abondance lorsque la respiration se rétablit en même temps. On ne peut rien déduire de positif de quelques bulles d'air qui se trouvent souvent logées dans les crachats rouillés dont nous avons précédemment parlé (n" 1 1 1 5 ).

1117. La pesanteur des crachats doit être notée. Dans certains cas, des crachats évidemment bron-

492 EXPLORAlIOiN D£S BllONCHES.

chiques et qui ne tiennent en rien à des tubercules gagnent tout aussi bien le fond de l'eau que le font ceux des phthisiques. Seulement c est surtout chez ces derniers que ce fait à heu. L'importance qu on a attachée au signe tiré de la précipitation des crachats au fond d'un vase rempli d'eau est évidemment exagérée. Il suffît du séjour prolongé des mucosités dans les cavités naturelles où elles se dessèchent, pour qu elles deviennent consistantes et assez pesantes pour former un dépôt au fond d^ l'eau. Cela est si vrai que les mucosités nasales se précipitent souvent comme on l'admet pour le pus. On lira cependant avec fruit les Recherches de M. Andral sur ce sujet.

1118. Souvent ont voit des crachats muqueux, transparens , qu'on dit provenir des bronches et qui selon moi ne sont fréquemïîîent que de la salive, présenter dans leurs couches inférieures, des masses puriformes, friables, déchirées sur les bords, d'un blanc jaunâtre et d'une apparence nummulaires. Bien que ce fait ait surtout lieu chez les phthisiques, dont la toux est quinteuse , on le rencontre aussi lorsqu'il ne s'agit que de bronchites chroniques.

iiig, La densité des crachats bronchiques, varie depuis celle de l'eau jusqu'à la ténacité du mucus desséché et presque dur, ou même de concrétions calcaires. En général, la fluidité très grande des crachats bronchiques indique une maladie lente et qui se prolonge. La viscosité extrême, dénote une inflammation intense ; l'aspect de mucus concrété porte à admettre le séjour et le dessèchement du mucus dans les voies de l'air ; des productions crétacées peuvent faire supposer

F ouvertui'e dans les bronches , de ces petites tumeurs qui probablement succèdent à certains tubercules disséminés, et qui sont dans notre opinion l'un des moyens de guérison de ces graves lésions organiques ( Bulletin clinique n° 4 )• faut pas oublier cependant que ces concrétions crétacées viennent quelquefois des amygdales ou du larynx^

1120. La composition physique des crachats mérite encore de fixer l'attention : il est utile de savoir s'ils sont simples ou multiples , isolés ou réunis. " I! en est ainsi de leur composition chimique. Ordinairement ils contiennent du mucus et de Feau, des sels; mais il peut accidentellement s'y trouver de l'albumine , de la fibrine 5 et probablement de l'hématine, s'ils renferment du sang coloré. Il y a lieu de croire que la présence de la fibrine y est fréquente dans la bronchite intense, et que l'hématine s'y rencontre dans les bronchorrhagies. M. Nauche assure que, dans les cas d'inflammation , les crachats verdissent le papier de tournesol , et sont par conséquent alcalins, et que dans les autres cas ils le rougissent au contraire , et sont acides.

112 1. L'odeur des crachats bronchiques est ordinairement nulle : quelquefois elle est fétide. Ce dernier fait a lieu principalement dans deux circonstances. D'une part, lorsque les bronches étant dilatées ou en communication avec une grande cavité tuberculeuse ou pleurale , les mucosités séjournant dans celles-ci , sont altérées par l'air et s'y putréfient : de l'autre, lorsqu'il existe une gangrène du poumon qui a produit une excavation, dans laquelle

se trouvent des liquides que ce même air altère ; ici l'odeur est très caractéristique, infecte, et rappelle positivement celle de la gangrène qu'on observe à l'extérieur [Bulletin clinique ^ n"" 3. ). Cette odeur est le principal caractère de la grave maladie dont il s'agit. On trouve encore les crachats odorans dans quelques au 1res cas: i** sur certains sujets dont l'haleine est naturellement fétide, sans qu'on puisse en déterterminer îa cause; 2° sur ceux qui ont pris certaines substances odorantes, telles que le musc, la térébenthine, etc.; à la suite de labronchorrhagie, et dans ce cas, les crachats ont l'odeur du sang; 4° lorsqu'il existe à la surface de la langue des enduits très fétides, que les crachats bronchiques peuvent entraîner avec eux , etc.

1 122. La saveur des crachats annoncée par le malade est de peu de prix en diagnostic : ils ont un goût de sang dans la bronchorrhagie, ce qqi se conçoit sans peine; on dit qu'ils sont acres et salés dans la période d'irritation de la bronchite , et que plus tard, ils sont fades et douceâtres; qu'ils sont amers dans les affections bilieuses , chauds dans certaines phlegmasies pulmonaires , froids quand les forces tombent, etc. Ce n'est pas avec de telles données qu'on pourra faire du diagnostic positif.

1120. En définitive, l'exploration des crachats est d'une grande utilité pour le médecin ; mais comme l'a judicieusement fait observer Laennec , la plupart des signes qu'ils fournissent ne sont point caractérisques; toutefois en combinant ces signes avec les résultats bien autrement positifs, de la percussion et

de Faiiscuilation , on arrive à imc certitude presque complète sur l'état anatomiquc du poumon.

SIGNES Pe"ySîOLOGIQEES, ' ^

1 124. Le passage de l'air dans les bronches ne produit, dans l'état normal, aucune sensation. Il n'en est pas ainsi quand ces conduits sont malades. Dans les premières périodes de la bronchite on éprouve, lors de l'inspiration, une sensation de grattement , et une douleur vive dans les points du thorax qui correspondent à de grosses bronches. Le plus souvent ces douleurs sont vagues, non concentrées à un point du thorax , parce qu'ordinairement la maladie occupe un grand nombre de rameaux aériens et n'est pas limitée à un espace de peu d'étendue. Du reste, cette douleur a pour caractères : d'être située profondément dans le poumon, d'augmenter à l'occasion d'une grande inspiration et surtout dans les derniers temps de celle-ci, et d'éveiller une toux sèche ou grasse suivant les cas. Aussi, quand on veut juger de la douleur dont les bronches sont profondément le siège , est-il utile de faire faire au malade une grande inspiration ; très fréquemment des maladies chronitrès graves des bronches ne sont pas accompagnées de douleurs. ; ; j: . v

1125. Les mouvemens du thorax peuvent être gênés à l'occasion des maladies des bronches; nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

11 26. La fonction principale des bronches est de livrer un libre passage à l'air. Chaque bronche est à la portion de poumon à laquelle elle distribue ses rameaux.

ce qu'est la trachée au poumon tout entier. Chaque conduit bronchique est par conséquent la seule voie par laquelle l'air peut arriver à la portion de poumon qui lui correspond. Si cette bronche est oblitérée complètement par lepaisissement de la membrane interne 5 ce qui est fort rare , toute cette portion de poumon ne peut plus respirer ; si c'est par des liquides, il faut pour que la respiration se rétablisse dans ce même point qu'ils soient expectorés ou absorbés. S'il s'agit de liquides écumeux , l'expectoration est non moins difficile et l'obstacle à l'entrée de l'air tout aussi grand; caries bulles empêchent le fluide élastique introduit parles mouvemens inspirateurs , de pénétrer jusqu'aux vésicules où il doit hématoser le sang. De ces faits incontestables, et que J'avais établis bien avant M. Reynaud (i), dérivent une foule de considérations majeures : c'est que l'oblitération de quelques bronches par des liquides ou des spumosilés , produiront l'anhématosie à des degrés divers , suivant le volume et le nombre des bronches malades ; c'est que le sang eh éprouvera une altération générale ou partielle : aussi la bronchite, la bronchorrhée, la bronchorrhagie jouent-elles un rôle important dans la plupart des maladies, et sont-elles la source de phénomènes généraux et locaux qui seront exposés dans une autre partie de cet ouvrage.

1 127. La souffrance des bronches détermine donc une série de phénomènes organiques, dans le poumon et dans le sang, et par suite aussi daos tous les

(i) Mémoire sur PAsplivxic par rccuir.c hroiiclii {ue, tiens le journal hebdomadaire.

organes; et, ce qui a été dit précédemment à Toccasion du larynx et de la trachée , trouvant ici naturellement sa place, i! est convenable d'y renvoyer. Ajoutons seulement que la souffrance des bronches est souvent très obscure ; que sans les signes anatomiques, on ne pourrai!; fréquemment la constater ; que cela est surtout applicable à Fétat chronique; que dans les cas où un petit nombre de bronches sont malades, les troubles de circulation, de respiration, elles phénomènes généraux sont peu marqués ; qu'il en est ainsi lorsque l'air pénètre facilement à travers des bronches , même malades , et lorsque les mucosités formées ne sont point assez abondantes pour produire l'épuisement des sujets ; que dans les cas où cette dernière circonstance existe, il s'y joint fréquemment des frissons le soir des sueurs le matin , et des redoublemens nocturnes. Ajoutons encore : que la gêne de la respiration est extrême lorsque des mucosités visqueuses ou écu^ me uses gênent l'entrée de l'air dans quelque gros tuyau bronchique i que, dans ce cas, la langue, les lèvres se dessèchent, se couvrent d'enduits , parce que le malade ouvre la bouche comme s'il facilitait ainsi l'entrée de l'air dans les poumons. Terminons, en disant que les médecins étudient, en général, moins qu'il ne le faudrait , les symptômes que donnent les bronches; qu'ils attachent trop peu d'importance aux lésions qu'elles présentent, et qu'une grande partie de la pathologie est éclairée par l'étude attentive des conduits de l'air , et par celle de leurs fonctions et de leurs maladies.