SOIF. 6S

îacle quelconque à ia circuîation»rend son absorption difficile ou impossible; exemple : l'hydropéritonie , l'œdème, elc. Elle est non moins vive à la suite des héraorrhagies considérables ou de l'éva-' cuation abondante de beaucoup de sérosité , par suite de Tapplicafion de vésicatoires. On trouve biea la soif développée à la suite de la gastro-entérite; mais c'est surtout lorsque cette affection coexiste avec des sueurs ou du dévoiement. On ne voit pas que la pharyngite soit plus qu'une autre affection accompagnée d'une soif vive. Seulement le malade désire alors des boissons fraîches pour calmer la sensation de chaleur qu'il éprouve dans la gorge (1).

1550. Il résulte de tout ceci que, dans l'état de maladie, la soif indique en général le besoin de réparer, par les boissons , une perte de sérosité qu'a éprouvé le sang. Il est sans doute possible qu'elle soit souvent en rapport avec un état inflammatoire de l'estomac; mais ce n'est pas toujours alors par une relation directe entre cet organe et la gorge, qu'il en arrive ainsi; mais bien par les changemens que l'affection du tube digestif détermine dans la circulation et le sang, et par les modifications que le pharynx éprouve ultérieurement. Ainsi la soif n'est pas un signe primitif et positif de gastrite ou de gastro-entérite. *

1551. Si la soif est souvent augmentée, d'autres fois, aussi, elle es i diminuée; mais cette diminution est rarement notée , par ce qu'elle n'a rien de dangereux, et de plus, ilne faut pas confondre avec elle, d'une part, l'oubli de demander à boire, qui

(i) Toutes ces propositions sont d'acccird avec un relevé de deux cents observations dans lesquelles la soif avait été notée. Ce tableau était assez analogue à celui qui a été établi précédemment sur le pouls (594).

ToMB u, 5

56 KXPLORATÎON DU FHA-RYNX.

ayant lieu dans l'encéphalopathie , siiiiuîe îe défaut de soif; et de l'autre , la paresse de faire cette demande à îaquetie les malades sont sujets , lorsque îa langue est desséchée.

1 552. La soif présente quelques modifications dans certaines maladies. L'hydropliobie a reçu un nom fondé sur l'aversion que les malades éprouvent pour les liquides. Ce symptôme n'est pas spécial à la rage, mais a quelquefois lieu dans l'hyslérie. A îa clinique de FHôtel-Dieu , un épiieptique , pendant ses accès, élait hydrophobe [Bulletin clinique 72° 65). On dit que dans les maladies bilieuses , la soif est ardente ; mais il faudrait d'abord bien «'entendre sur les afFec lions que l'on désigne ainsi : à coup sûr l'ictère est une maladie bilieuse, et la soif y est souvent presque nulle.

1553. On assure encore que toute soif, qui n'est pas en rapport avec les autres symptômes » annonce du danger « soit que le malade ne demande pas à boire quand la chaleur est très forte , ou bien au contraire, que la langue et la bouche étant humides, la soif soit néanmoins très vive. > Or, il résulterait d'une multitude d'observations recueillies à îa Clinique que, dans des cas où l'aspect de la langue était à peu près normal et où la soif était très vive, le malade n'était point en péril.

i554- parlerons de la nausée à l'occasion du

diagnostic des états organo-pathologiques de l'estomac

i555. Dans l'état normal, l'œsophage ne donne guère lieu à d'autres sensations que celles qui proviennent du passage d'un corps trop chaud ou trop volumineux dans ce conduit. Dans l'état normal , il est le siège de diverses sensations :— d'abord il faut noter la douleur dont il est le siège lorsqu'il est enflammé ou qu'un corps étranger le blesse; rarement est -elle excessive. Elle augmente surtout

DOULEURS 0E80PÎÎÂGIENNES. 67

â Foccasion de la déglutition. Le malade juge assez bien lui-même de k liaiiteiir à laquelie elle a lieu. Pour s'en assurer mieux, le médecin fait avaler quelques liquides, et, par le temps qui s'e- €onîe entre le commencemeoi; de cette déglutition et lepoque où la doideur a lieu , il reconnaît approximativement la distance à laquelle le point affecté se trouve de la bouche. Le catliétérisme œsophagien serait encore bien autrement positif pour s'assurer du siège de la sensation pénible. Les douleurs de l'œsophage, lorsqu'elles sont récentes, annoncent souvent que, pendant la déglutition , un corps étranger a blessé le conduit. Si elles vont en diminuant d'un instant à l'autre, il y a lieu de croire que ce corps n'a pas séjourné ; si elles persistent au même degré , et qu'elles se soient déclarées pour la première fois pendant la déglutition , il faut craindre qu'il ne soit resté quelque chose dans l'œsophage ; si elles continuent pendant très longtemps, si elles sont rebelles aux moyens ordinaires, et surtout si la déglutitio» devient mécaniquement dilEcile , il faut redouter une lésion organique et un rétrécissement.

i556. Aux douleurs œsophagiennes , il semble qu'il faille rapporter la sensation du globe hystérique. Celle-ci a lieu dans toute l'étendue de ce conduit, et le sentiment de coostriction qu'éprouvent les femmes dans ce cas paraît n'être pas une sensation fa-jsse, maisb^n le résultat d'une contraction spasmodique de l'œsophage. Celle-ci parait se faire de bas en haut, depuis l'orifice supérieur de l'estomac jusqu'au pharynx. Ce n'est pas, en effet, dans le larynx , mais plus profondément que la femme parait souffrir , et la sensation qu'ellg|^jprouve est bien plutôt un resserrement, une conUrîctiou qu'un étoiifFement véritable. Cette sensation bisarre qui se retrouve rarcr-

68 EXPLOIÎÂTION DU PHAEl'NX.

mcot sur Fhomme, mais qui, dans trois faits que je possède, s est manifestée sur des individus de ce sexe, à l'occasion de passions amoureuses ou de la masturbalion portée très loin, indique en général que la portion de système nerveux, dépendante de l'appareil génital, souffre d'une manière plus ou moins vive.

1557. Les mouvemens de déglutition, dans l'état normal, sont d'une grande facilité d'exécution. Il est cependant certaines personnes qui n'avalent les liquides qu'avec peine, et qui sont parfois sujettes à ce que ces liquides pénétrent dans les voies aériennnes. ÏJans l'état anormal, la douleur rend la déglutition difFiciie ou impossible ; nous en avons parlé. D'autres fois c'est une tumeur qui gêne cette action. Dans d'autres cas encore , celle-ci est entravée par Fanervie (paralysie) du pharynx. Les mouvemens de l'œsophage se font quelquefois de bas en haut, et par conséquent dans un sens contraire à l'ordre physiologique. Ceci a lieu dans le vomissement. La régurgitation œsophagiennne et pharyngienne a quelquefois lieu lorsque îa digestion se fait difficilement et lentement. En général , lorsque les alimens remontent ainsi incomplètement digérés dans la bouche 5 il faut songer à une lésion organique possible du pylore, et diriger ses recherches dans ce sens. Souvent, en eifet, la régurgitation est la conséquence, soit d'une tumeur développée vefe l'orifice inférieur de l'estomac , soit de la distension de ce viscère par des alimens qui y séjournent, soit de toute autre lésion de l'estomac. La régurgitation peut aussi résulter d'une lésion de l'œsophage lui-même , et tantôt celle-ci consiste dans i^ne contraction spasmodique, tantôt dans un rétrécissement organique. Ici existe un caractère qu'il ne faut pas oublier ; c'est

DEGLUTITION. 69

que dans la régurgitation, dont la cause est dans î'œsophage , les aliinens remontent dans le' pharynx immédiatement après leur introduction. Par îe temps que ces substances mettent à remonter , on peut, même approximativement, juger de la profondeur à laquelle la lésion œsophagienne est située.

1558. On a signalé, comme symptômes on comme signes de maladie, certaines altérations de fonctions du pharynx. Ainsi, on a noté : i° que l'aœélération de la déglutition avait quelquefois lieu dans Fhydrophobie; 2" que sa difficulté ou son ralentissement (dysphagie) qui tantôt, comme dans l'angine se manifeste surtout lorsqu'on avale des solides , et d'autres fois , comme dans l'anervie (paralysie) , a surtout lieu pour les liquides, peut se rencontrer comme maladie principale, ou^ comme symptôme de toute tumeur développée sur le trajet du pharynx ou de l'œsophage; 3^ queV impossibilité d'avaler était une nuance en plus des cas précédens; 4° ^î^ie l'action continuelle et spontanée des muscles chargés de la déglutition et que la pénétration des alimens dans les narines etc, sont les symptômes de plusieurs affections dites nerveuses; 5*" que la rumination enfin ou l'ascenscion de quelques alimens de l'estomac dans la bouche, qui y sont ensuite triturés de nouveau, (affection sur laquelle un élève de la faculté qui en était atteint, a fait une thèse remarquable), est tantôt un symptôme de digestions difîiciles , quelle qu'en soit la cause, et d'autres fois existe indépendamment de toute lésion appréciable de l'estomac.

1 559. Les corps étrangers engagés dans le pharynx peuvent boucher complètement ou partiellement l'orifice laryngien. Dans ce dernier cas^ l'oblitération de cet orifice peut être en quelque sorte complétée par les liquides qui s'accumulent dans la gorge, pa*^

70 EXPLORATION DU PHAKYKX.

suite de ia difficulté que la présence du corps étranger détermine dans la déglutition. Alors Fanhématosie peut être imminente; c'est ce qui avait lieu en 1820 sur un officier: une clef volummeose avait été portée , dans une intention de suicide, jusque dans le pharynx , et donnait lieu aux accidens d'encéphalobémie (congestion cérébrale) des plus graves; les symptômes étaient fort peu propres à révéler la nature de la lésion existante; aucune parole ne pouvait être proférée. Ce ne fut qu'un geste du malade, semblable à celui d'un homme qui cherche à ouvrir une porte et que la vue du mot clef, fort mal écrit, joints au souvenir de la mort de l'infortuné Gilbert, qui me firent reconnaître la cause du mai; M. Roux parvint à extraire ce corps étranger. Journal générai de médecine., 1S20).

i56o. Les maladies du pharynx déterminent dans les autres organes des symptômes très variés et très nombreux. La pharyngite, quel que soit son siège et l'amygdalite, troublent la circulation, l'accélèrent et lui impriment des modifications, soit en altérant directement cette fonction, soit en gênant la respiration, soit en causant de la douleur qui modifie le système nerveux et partant, tous les autres appareils organiques. La polyhyperhémie se lie souvent à la pharyngite qui en est fréquemment la conséquence ; l'hémite , et par conséquent l'état fébrile, co-existent fréquemment aussi avec l'inflammation du pharynx, et cela soit comme cause, soit comme effet. La respiration se trouble, soit parce que la circulation est altérée , soit parce que les amygdales tuméfiées gênent plus ou moins l'introduction de l'air, soit parce que la pharyngite se propage à l'otiverture gutturale du larynx ; soit encore parce que des membranes accidentelles s'étendent dans les voies aériennes et y

SIONES PHYSIOLOGIQUES. 71

déterminent les plus funestes accidens; soit enfin parce que la déglutition incomplètement exécutée, ne parvient pas à empêcher les liquides de pénétrer dans le larynx. L'inappétence , les nausées et plusieurs autres symptômes gastro-intestinaux se déclarent souvent dans les iûflammatioos gutturales, tantôt par suite de l'extension de la phîegmasie au tube digestif par l'œsophage 5 tan lot parce que la salive ou les aiimens cessent d'arriver vers l'estomac ; d'autres fois encore parce que la circulation et la res piration ne peuvent être oîodifiées dans la pharyngite sans que le tube digestif ne le soit à son tour. Des relations organiques semblables, décident aussi de l'a^pparition de symptômes cérébraux ; mais de plus, les accidens locaux causés par la tuméfaction des amygdales et par la congestion de la face peuvent aussi donner lieu à une encéphalohémie, etc. Tels sont quelques-uns des symptômes généraux dans les maladies aiguës du pharynx ; s'il fallait mentionner tous les accidens ultérieurs dont ces affections peuvent être accompagnées, il faudrait de beaucoup soï'tir du cadre de cet ouvrage.

i56i. Les affections de l'œsophage, bien que moins connues, se prêtent aussi à des considérations du même genre que les précédentes. De plus, toute lésion organique de l'œsophage telle qu'elle empêche la déglutition des aiimens, détermine la mort par inanition ; des corps étrangers introduits dans l'œsophage s'arrêtent fréquemment à la partie inférieure du cou, sur le point où le conduit se dilate légèrement et y déterminent parfois un sentiment de suf- / focation dont la cause anatoraique est évidente : c'est que la trachée artère n'est pas protégée en arrière par des cerceaux cartilagineux et que le corps étranger qui dilate l'œsophage, déprime en même temps la membrane trachéale et rétrécit le conduit de l'air.

PHARYNGITE.

SPÉCIAL ET COMPARATIF DES ETATS ORGANO - PATHOLO- GIQUES DU PHARYNX KT DE l'oESOPHAGE.

1662. 1° Pharyngopathie, œsophagopatkie (souffrances du pharynx et de l'œsophage en général) Toute altération dans la situation, dans les fonctions etc. , du pharynx ou de Toesophage donnant lieu à des phénomènes morbides j mérite cette dénomination.

1563. 20 Pharyngohémie^ amygdalokémie (congestions sanguines du pharynx ou des amygdales). Rougeur et tuméfaction plus ou moins marquées de ces parties, avec peu ou point de douleur, coïncidant en général avec une polyhyperhémie. Elles se manifestent souvent chez îa^femme à l'époque de la menstruation , et se dissipent parfois du Jour au lendemain, à la suite d'une hémorrhagie ou de toute autre grande évacuation,

1564. 3° Pharyngite ^ amygdalite (inflammation du pharynx ou des amygdales), douleur, rougeur, chaleur, tumeur, plus ou moins marquées dans ces parties , et accessibles aux divers modes d'exploration. La teinte des 'organes ^malades est susceptible ici d'une foule de nuances, depuis la teinte rosée jusqu'à celle d'un rouge livide; tantôt elle a lieu par plaques, tantôt elle est uniformément répandue (^V. 1 525). Elle peut être accompagnée de la formation de membranes accidentelles ( pharyngite couenneuse) dont la couleur, l'épaisseur et la consistance varient, les caractères de ces productions ont été exposés avec détail à l'occasion de l'inspection du pharynx (n*' 1 624, i525, 1 62 G j. Ces membranes ont de la tendance à s'étendre vers le larynx, et le danger dont leur formation est accompagnée est grand , à cause

AMYGDALOTROPHIS.

du voisinage du conduit de lair. Dans d'autres cas beaucoup moins graves, les substances déposées sur le pharynx et les amygdales sont d'une couleur et d'une consistance caséeuse (pharyngite pultacée) . Soit qu'il y ait excès d'inflammation, soit à cause de la nature spéciale de celle-ci , ou de sa longue durée , ou par suite de la persistance d^une cause mécanique (telle que la pousse des dents) ; parfois à la pharyngite il se joint des ulcérations dont l'étendue et la profondeur varient , ou bien encore , quoique rarement , des escharres gangréneuses qu'il est souvent difficile de distinguer des productions couenneuses. Cependant ces escharres sont plutôt déprimées que saillantes, elles paraissent en général noirâtres , et leur odeur rappelle celle de la nécrosie (gangrène), quelque part qu'elle ait son siège. La tuméfaction est surtout marquée dans les amygdales, pour peu que celles-ci soient enflammées. A ces sj-mptômes locaux se joignent fréquemment des phénomènes du côté, soit de la circulation (accélération du pouls, i ( fièvre) ; soit de la respiration (toux, dyspnée, etc.) , * et cela a surtout lieu lorsque la maladie a son siège au voisinage de l'orifice guttural du larynx; soit du tube digestif (inappétence, vomissemens , etc.) soit des centres nerveux (symptômes divers d'encéphalopathie) etc. L'intensité des accidens généraux dans la pharyngite correspond le plus souvent à celle des phénomènes locaux , et varie en raison de la forme plus aiguë (hyperpharyngite) ou moins aiguë (hypopharyngite) qu'elle présente.

i565. 4° Amygdalotrophie (développement anormal des amygdales). Elle se reconnaît par l'inspection et par la palpation de la gorge et du cou. Une seule et d'autres fois les deux amygdales'sont volumineuses, et souvent il n'y a qu'une de leurs parties qui

EXPLOKATIO.N DU PHARYNX.

le soit , en effet. L'amygdalotrophie , quand elle est modérée et exempte d'inflammation actuelle n'est pas douloureuse; maïs portée à un certain points elle géne presque constamment les fonctions des organes voisins; celles : des fosses nasales , en mettant obstacle au passage de Fair; du pharynx en rendant la déglutition difficile; du larynx en altérant la voix d'une manière spéciale eî en faisant perdre à celle-ci ses tons les plus aigus.

iS66. 5° Pliaryngorriiagie (hémorrhagie pharyngienne). L'écoulement du sang par le pharynx en est le signe principal, et le seul qui caractérise cette espèce d'hémorrhagie , qui est beaucoup plus rare que la rhinorrhagle. Il faut prendre garde de confondre la pliaryngorriiagie avec l'écoulement de sang qui provient de la bouche ( 1 5 1 Zj^) , des fosses nasales (92 1 ) , du larynx (998), des bronches (1 1 13) ou de l'estomac (v. gastrorrhagie) .

1667. 6° OEsophagites douleur dans le trajet de l'œsophage augmentant par la déglutition; sensation dechaleur, quelquefois de pulsations, d'étranglement. Lorsque le malade veut avaler, régurgitation œsophagienne. Un corps étranger entretient-il l'œsophagite? le cathétérisme le fait reconnaître; symptômes généraux 5 troubles de circulation , de respiration , de digestion, d'innervation, etc. ; tels sont les principaux caractères de l'œsophagite,

i568, OEsophagialgle fœsophagisme de quelques médecins). Sensation quelquefois très douloureuse, consistant souvent en on sentiment de constriction , d'étranglement , de suffocation qui , s'élevant de l'estomac vers le pharynx , s'arrête plus ou moins près de celui-ci, ou s'y propage , et fait croire au malade qu'une boule ou qu'un poids remonte vers la gorge et va rétouiï'er. Souvent cette affection alterne avec

EXPlORATiOLX DE l'eSTOMAC. 75

d'ailtres névralgies et succède fréquemment à celle de Tutérus (méîralgië) dont elle est fréquemment un des symptômes les plus saillans. Le plus ordioairement elle revient pॠaccès.

1569. 8" OEsophagiarctie ^ diminution dans le calibre de la cavité œsophagienne 'sur un des points de son étendue. Yomissemens œsophagiens, c'est-à-dire, qui se manifestent avant que les alimens ou la salive aient pu parvenir dans Festomac. Pour qu'on puisse craindre un rétrécissement de l'œsophage, il faut que le symptôme dont il s'agi£ ait quelcfue durée ; pour qu'on puisse affirmer qu'il existe , il faut que le cathétérisme, pratiqué avec une sonde volumineuse, ait fait reconnaître cette lésion organique. La distance à laquelle il se trouve est annoncée par la profondeur à laquelle l'instrument explorateur peut parvenir. L'étendue, la forme, le degré du rétrécissement pourraient être appréciés par des porîe-empreintes empiastiques, analogues à ceux que Diicamp employait pour le canal de l'urètre. La résistance que le cathéter éprouverait ferait juger du degré de dureté des tissus qui entoureraient le point rétréci. La liberté plus ou moins grande avec laquelle la sonde parcourerait l'œsophage au dessus du rétrécissement, indiquerait dans quelques cas, la dilatation que le conduit pQ«»rrait éprouver sur ce point. Le dépérissement él le marasme, suite de l'inanition, sont d'ailleurs des sympîômes inévitables de l'œsophagiarctie parvenue à un degré avancé.

§ 3. Exploration de l'estomac.

1570. L'inspection de l'estomac ne se rapporte guère qu'aux apparences diverses présentées par Té-

EXPLORATIO.^ DE l'eSTOMAG.

pigastre. Ce ii*est même que sur desgeos très maigres, qu'il est possible de saisir les variations de forme de Festomac. Yoici cependant quelques /aits plus ou moins applicables au diagnostic des maladies de ce viscère : — r Sur une personne maigre, couchée sur le dos, et dont le ventre n'est pas météorisé ou distendu par toute autre cause, l'épigastre forme, lorsque l'estomac est vide , une dépression remarquable au-dessous du niveau de l'appendice xiphoïde et du rebord costal. Lorsqu'au contraire l'estomac est rempli d'alimens , Fépigasîre est saillant , bombé , et le plus souvent la convexité qu'il présente est assez bien limitée en bas par la première des intersections aponévrotiques du muscle sterno-pubien.ll arrive même dans des cas de dilatation portée plus loin, que le côté gauche de l'épigastre et que les côtes asternaîes gauches sont légèrement soulevés de ce côté — 2° Dans l'état pathologique les faits sont bien autrement manifestes et en quelque sorte exagérés : ainsi, dans certains cas où les alimens n'arrivant pas, ou ne séjournant pas dans l'estomac, l'inanition devenait extrême, l'épigastre présentait une dépression telle , que les parois semblaient toucher à la colonne vertébrale, et tout l'abdomen paraissait être arrivé au même degré d'émaciation , alors , il existait à peine des gaz dâns le tube digestif. Cet état du ventre se retrouve souvent dans les ulcérations carcinomateuses de l'estomac et en est quelquefois un signe qui d'ailleurs est fort incertain. — 5" Lorsque par suite d'un rétrécissement de l'orifice inférieur de Festomac (gastroarctie pylorique) ou de toute autre cause, des alimens ou des gaz s'accumulent dans cet organe au point de le dilater outre mesure,celoi-ci forme, sur lessuieisamaigris, une saillie bombée, très considérable, et qui s'étend souvent au loin vers l'abdomen. Parfois la forme

du ventre se trouve ainsi singulièrement n^otjifiée. Dans un cas où les parois étaient très minces^ j'ai vu l'estomac ainsi diiaté , présenl^er à lextérieur une forme en quelque sorte étranglée à sa partie moyenne, ce qui rappelait assez bien la disposition en bis^ac qu'on a dit lui appartenir, et la disposition qu'il affecte sur certains animaux. Sur une vieille femme, la saillie formée par l'estomac, semblait s'étendre jusque vers le bassin , et des moyens de diagnostic plus certains mettaient ce fait au-dessus de toute contestation. — 4° Lorsque les mouvemens de l'estomac dilaté s'opèrent, il est possible, sur certains sujets, de les apercevoir à l'œil nu. Sur un malade, on observait, quelques heures après l'ingestion des alimens dans l'estomac, d'ailleurs très dilaté , un léger mouvement d'ondulation, qui, augmentait d'intensité à mesure qu'il se répétait, et qui, partant de la partie gauche de l'épigastre, s'étendait progressivement à droite, et se renouvelait à peu-près toutes les deux minutes ; en même temps des douleurs assez vives se faisaient sentir. L'homme qui présentait ces phénomènes, et qui mourut quelques temps après, était atteint d'une coarctation presque complète de l'orifice pylorique, et les fibres musculaires de l'estomac avaient acquis une grande épaisseur. On voit encore parfois des mouvemens du même genre, et la saillie de l'épigastre précéder le vomissement, qui n'a guère lieu que lorsque les muscles abdominaux réunissent leur action à celle de l'estomac.

1571. L'inspection de l'estomac à l'extérieur pourrait faire reconnaître la pénétration d'une plaie : tel serait le cas où les matières soit liquides , soit solides, ingérées dans le viscère , sortiraient par la blessure. L'inspection de Festomac par la surface interne ne serait applicable que s'il existait une perforation si-

EXPLORATION DE l'eSTOMAC.

muîtaoée de cet organe cl des parois réunis par des adhérences. On cite quelques faits de ce genre, dont le plus remarquable a été observé, i! y a quelques années, à la Charité, et a permis d'examiner l'état de la menibraoe muqueuse gastrique pendant la digestion.

1672, La PALPATioN de l'estomac se fait sur les points des parois qui correspondent à ce viscère; c'est-à-dire sur i'épigasîre, les hypochondres, les parties voisines de Fombilic et quelquefois sur tout l'abdomen. Cette paîpation est du reste fort difficile à bien exécuter. Le malade est placé dans la position dont il a été parlé à l'occasion de l'aorte abdominale (455), Dans les derniers temps cette position a été avantageusement modifiée pour un de nos malades. Il s'agissait d'un cas où les muscles abdominaux étaient tellement contractés qu'il était impossible de les faire relâcher, quelque fût d'ailleurs l'état de demi-flexion de la tête et des extrémités : plus on entraînait ces parties en avant, et plus les muscles semblaient se raidir et rapprocher leurs extrémités. On plaça alors les mains de deux aides sous le bassin, et on rapprocha celui-ci vers le thorax , de telle sorte que la crête de l'os devint très voisine du rebord costal; alors les muscles droits se relâchèrent assez pour étredépressibles, et d'ailleurs , les mains passés au-dessous d'eux, en pressant sur les muscles latéraux de l'abdomen, permirent de palper profondément la région où l'estomac avait son siège : à coup sûr, ce procédé pourrait avoir plus d'une application utile. Quelquefois aussi il est avantageux d'explorer l'abdomen, comme M. Cruveilhier a proposé de le faire pour le rein ; c'est-àdire , de faire coucher le malade, le ventre étant tourné vers le lit, et le poids du corps reposant sur les genoux et les coudes : de cette manière, la main de l'explorateur palpant I'épigasîre arrive souvent jusqu'à la plus grande profondeur.

PÂLPATÏON DE l'estomac.

ï573. La paîpation de îa région épigastrique peut être superficielle ou profonde : d<ins le premier cas, la main, appliquée Irès légèrement, juge assez nettement du degré de sensibilsié de la p or lion d'estomac qui touche aux parois abdominales. Par la résistance qu'elle éprouve , elle fait quelquefois reconnaître des indurations dont le viscère, ou Fépiploon peut êlre le siège. Si Ton porte de droite à gauche ou de haut en bas, la main appliquée à plat sur la surface deTépigastre, on peutsentir encore les inégalités ou les duretés que présentent les parties. Il faut prendre garde dans ces mouvemeos d'allée et de venue de prendre, comme cela est arrivé, à ma connaissance à des hommes, d'ailleurs forts instruits, pour des productions anormales , les muscles abdominaux contractés. Le principal moyen d'éviter cette lourde méprise, est de comparer la sensation que donne au palper la paroi abdominale soit d'une part pendant le relâchement et la demi-Oexion, soit, de l'autre , dans la posiiion inverse. Dans ce dernier cas, en effet, les duretés et les inégalités produites par les muscles sont bien plus manifestes que dans le premier. Remarquez que la paî pation superficielle de la région de l'estomac fait quelquefois croire que des tumeurs de cet organe sont plus extérieures que cela n'a lieu, et porterait à penser qu'elles sont sous-tégumentaires , tandis qu'au contraire , il y a des muscles interposés entre ces tumeurs et la peau.

1574. La paîpation profonde de l'estomac se fait de la même manière que celle de l'aorte abdominale et se prête à des considérations du même genre (456). Ici, toutefois, c'est non-seulement sur la ligne médiane qu'il faut rechercher les tumeurs qui peuvent exister, mais c'est aussi sur les parties latérales à la ligne blanche. Pour palper l'estomac avec fruit , il

80 EXPLORATION DE l'eSTOMAC.

est encore iitiie de bien s'assurer par la palpation, et mieux encore par ia percussion des points où le foie et la rate se terminent par en bas , circonstances du plus haut intérêt pour apprécier les rapports de ces viscères.

1 675. La palpation de l'estomac peut apprendre , 1° à juger du degré de sensibilité de cet organe , soit dans sa partie antérieure si l'on explore à la superficie , soit dans sa région postérieure si l'examen se fait profondément ; 2° à apprécier le degré de chaleur des tégumens qui recouvrent l'estomac ; 3° à reconnaître les tumeurs variées qui peuvent s'y être développées ; 4° à soupçonner le volume de l'estomac lorsqu'il est très plein d'alîmens ou de liquides et lorsque le malade ayant des parois abdominales maigres et molles, la main de l'explorateur saisit la forme globuleuse que le viscère présente.

1576. La palpation donne lieu, dans quelques cas de répléîion de l'estomac par des liquides, à la fluctuation. Ce n'est guère qu'à l'aide du procédé de M. Tarral que l'on peut obtenir ce symptôme. Le malade étant couché sur le côté gauche du corps, un ou deux doigts sont placés sur l'un des points où l'on croit que Festomac plein de liquides correspond par en bas. Les doigts de l'autre main donnent un petit coup sec qui communique au liquide une impulsion sentie par la première main. Ce moyen de diagnostic n'a pas encore été appliqué un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse encore le juger; mais ici comme dans tout autre mode d'exploration, il est à croire qu'avec de l'habitude on en pourrait tirer beaucoup de parti.

1677. La palpation de l'estomac peut être médiate, c'est-à-dire, qu'à la rigueur, il serait possible de porter dans l'estomac par l'œsophage, un cathéter, et

PERCUSSiON DE l'eSTOMAC. 81

cela dans riiitention déjuger de l'état du premier de ces organes. Cette opération difficile et délicate aurait peut-être quelques applications pratiques. — 11 semblerait qu elle devrait avoir de Futilité si l'on se servait d'une sonde susceptible , à l'aide de quelque moyen mécanique , d'être recourbée dans le viscère. Il est probable que ce procédé fournirait les moyens d'arriver â reconnaître, dans certains cas, le degré de rétrécissement de l'orifice pylorique, surtout si le sujet était assez maigre , les muscles et les îégumens assez mous , pour permettre à une main placée au dehors de diriger le bec de la scande vers le pylore. Cette idée pourrait avoir quelque application en thérapeutique. D'ailleurs , ce qui a été dit précédemment du cathétérisme œsophagien trouve ici son application ; les principaux documens que pourrait founiir le cathétérisme de l'estomac , se rapporteraient au diagnostic des maladies des orifices de ce viscère.

1678. La PERCUSSION de l'estomac a été étudiée ailleurs ( 1 ) avec soin : il suffit de rappeler ici les faits principaux auxquels elle a conduit

1 679. La percussiondirecte de l'estomac présentepeu d'utilité; elle ne peut se faire que superficiellement. La mollesse des parois épigastriques s'oppose à ce que les résultats qu elle donne soient évidens ou positifs; la plessimétrie est, pour cet organe ainsi que pour les intestins , de beaucoup préférable à la percussion médiate pratiquée sur le doigt.

i58o. Le son que fournit l'estomac lorsqu'il ne contient que des gaz est très clair; le doigt qui percute cet organe n'éprouve pas de résistance, mais bien un sentiment d'élasticité très marqué.

(î) Voyez le traité de îa Percussion médiate ei îe Procédé Opératoire.

ToMB JI. 6

EXPLORATION DE l'eSTOMAG.

1 58 1 . Quand Festomac est plein d alimens ou de liquides, le son qu'il donne est beaucoup plus mat, et la sensation d'élasticité y devient presque nulle.

1 582. Quand du gaz et des liquides se trouvent à la fois dansFestomac, ceux-ci en occupentla partie déclive et, conformément aux lois de la pesanteur, leur couche supérieure y est disposée sur une ligne de niveau ; sur cette ligne, un peu au-dessus et au-dessous d'elle, quelquefois même dans tout l'espace rempli d'air, se trouve le bruit humorique ou hydro-pneumatique ; la matité des liquides se rencontre au-dessous; la sonoréité et l'élasticité du gaz au-dessus.

1585. Si l'on change la position du malade, les liquides gagnent la partie la plus basse ; dès lors la matité, l'élasticité, le bruit hydro-pneumatique changent de place et cela toujours conformément aux lois de la pesanteur.

1584. Tous ces caractères de son, et tous les changemens de place qu'ils affectent en raison des positions variées, correspondent très exactement à l'espace occupé par l'estomac, de telle sorte, qu'audessus, au-dessous et sur les côtés de celui-ci, se retrouvent les sons propres aux autres viscères adominaux et qui ne varient pas en raison du changement d'attitude.

1 585. Ces caractères joints aux suivans servent àfaire reconnaître, à coup sûr, l'espace occupé par l'estomac , et le degré d'étendue qu'il affecte dans l'abdomen.

1586. Pour distinguer si ces variations de son ont bien lieu dans l'estomac et non dans un viscère ou dans un kyste contenant des liquides, il faut faire boire le malade , et percuter avant et après sur l'endroit qu'on examine. Dans le cas où il s'agit de l'estomac, on verra après l'ingestion des liquides, la matité s'étendre dans un plus grand espace, devenir plus

PERCUSSION DE l'eSTOMAC.

marquée; le niveau s'élèvera, et tous les doutes seront éclaircis.

1587. Les sons que donne l'estomac se trouvent ordinairement à Tépigastre, dans l'hypochondre gauche, et à droite au-dessous du foie. 11 est des cas où cet organe se rencontre jusque dans le bassin.

1588. Pour bien limiter les points occupés par î'estomac et pour bien circonscrire son étendue, il faut percuter d'abord le foie, le cœur, la rate , et bien apprécier la dimension de ces parties. On se rappellera aussi que le foie s'abaisse plus ou moins dans le coucher sur le côté gauche.

1589. Quand on veut juger de la quantité de iicfuides contenus dans Festomac, on doit faire coucher le malade plutôt sur le côté droit que sur le gauche, parce que l'extrémité droite de ce viscère est plus étroite que la gauche , et qu'une même quantité de liquide s'y élève à une plus grande hauteur. Il sera encore utile dans cette recherche, de placer le malade dans diverses positions , et même de le faire reposer sur les genoux et les coudes : de cette sorte on examinera et on percutera la partie de l'estomac en contact avec les parois abdominales, et qui, devenue déclive dans une attitude nouvelle, contiendra les liquides gastriques,

1690. Lorsque l'estomac est le siège d'une tumeur solide, le doigt qui le percute y trouve de la dureté et de la matité ; si cette tumeur occupe la partie antérieure de l'organe, et si des gaz se trouvent situés derrière elle, la percussion faite légèrement et sans appuyer beaucoup le plessimètre, donne un son mat; celui-ci est remplacé par un son plus clair , lorsque l'instrument est percuté avec plus de force. Lorsque le plessimètre déprime assez la tumeur pour l'accoler à la paroi postérieure du ventre , le son qu'elle

EXPLORATION DK l'eSTOMAC.

donne est mat et cette matité varie en raison de la densité de cette même tumeur.

iSgi. Quand une tumeur de l'estomac occupe la face postérieure de cet organe et que des gaz séparent la partie antérieure du viscère de cette production anormale, la percussion faite sur le pîessimètre légèreaient appliqué, donne un son clair, tandis qu'en déprimant davantage on trouve la matité due à la tumeur.

1692. Les applications cliniques qui ont été faites des résultats précédens sont très nombreuses : 1 " dans beaucoup de cas , la pîessimétrie a fait juger du siège et de l'étendue de l'estomac. Ainsi, M. Fabre a reconnu que cet organe était contenu dans une hernie scroîaîe. a*" Sur beaucoup de malades dont l'épigastre était douloureux, et sur lesquels il était important desavoir si le foie, l'estomac ou bien l'intestin étaient le siège de la maladie , la percussion , en démontrant la présence de l'un de ces organes sur le point endolori , a précisé le diagnostic , et éclairé la thérapeutique. 30 Sur un très grand nombre de sujets , il était indispensable de déterminer si l'estomac "était vide ou plein d'aîimens ; or la percussion médiate a résolu la difficulté (Scelles-Montdesert, Deîouey), etc. 4" Lorsque la suffocation était imminente , on a trouvé, par la percussion, que l'estomac avait fortement porté, par en haut, le cœur, les poumons, et qu'il gênait la respiration : ce sont de tels résultats qui ont conduit à l'étude de l'anhématosie pas suite du refoulement du diaphragme {Méd, prat.), et à des indications thérapeutiques du premier ordre. 5<> Ailleurs, on a reconnu, pendant la vie, la très grande étendue de l'estomac et le séjour prolongé qu'y faisaient les alimen s : de là le diagnostic probable, bien qu'il n'y eût pas de vomissemens , de pylorarcties

PERCUSSION DE l'eSTOMAC.

(rétrécissement du pylore). 6° Les mêmes faits ont servi à distinguer le défaut d'appétit dû à ce que les alimens séjournaient dans Festomac sans en être expulsés par le pylore, d'autres cas où l'organe restait vide ou contenait peu de liquides, 7° On a apprécié la durée de la digestion stomacale sur certains individus , et la facilité avec laquelle ils digéraient des substances variées, en percutant d'abord immédiatement, après l'ingestion dos alimens dans l'estomac et en renouvelant les mêmes recherches dans les heures suivantes , et , lorsqu'on croyait que la digestion était terminée. 8° On a souvent trouvé, par l'usage du plessimètre, des liquides accumulés dans l'estomac , même lorsqu'on ne soupçonnait ^)as qu'il en fût ainsi. Ceci a conduit à l'emploi judicieux des émétiques ou des purgatifs : c'est ce qui est arrivé , par exemple , à M. Voisin , de Limoges , dans une épidémie de fièvres dites bilieuses [Gazette médicale) . 90 Dans beaucoup de cas, en limitant exactement l'estomac et les tumeurs que la palpation et la percussion y découvraient, on est parvenu à saisir les rapports de contiguité ou de continuité de celles-ci et du foie , d'où l'on a tiré quelques inductions diagnostiques et pronostiques plus ou moins utiles. 10" Par le degré de matité des tumeurs gastriques , on a jugé de leur épaisseur.

1590. Le champ des observations de ce genre est loin d'être épuisé. Il arrivera peut être un temps où des opérations pourront être faites à l'estomac luimême, et si jamais la gastrotomie pouvait être reconnue avoir quelque chance d'utilité, à coup sûr, la percussion médiate, en découvrant le siège et les rapports de Festomac avec le foie et les parties voisines , servirait à guider les instrumens dont on pourrait se servir, etc.

EXPLORATION DE l'eSTOMAC.

1594. L'auscultation à distance, et Fauscultation médiate ou immédiate de lestomac donnent lieu à quelques considérations cliniques. 11 est d'abord utile de ne pas confondre les sons que donne le viscère avec ceux que peuvent produire les liquides et l'air contenus dans les plèvres , le péricarde, ou les intes tins. Pour cela, iiest quelquefois convenable de porter le stéthoscope, muni ou non de son embout, sur le point 011 se font entendre les bruits que l'on soupçonne avoir lieu dans Festomac; or, ces bruits sont les suivans : 1° lors de la déglutition , et lorsqu'au moment où elle s'eiFectue , des quantités d'air assez considérables sont avalées , un son particulier , une sorte de glou-glou se fait entendre à Fépigastre. 9° Quand les digestions sont laborieuses et que beaucoup de gaz sont formés dans Festomac , ils remontent souvent par l'œsophage, et produisent le bruit qui accompagne l'éructation et qui se passe successivement dans toute la hauteur de Fœsophage. 3" Les gaz, portés d'un côté à l'autre par suite de la péristole, font fréquemment entendre un gargouillement spécial, dont Festomac et le premier des intestins grêles sont ordinairement le siège. 4° Lorsqu'on agite le corps cFun malade par un mouvement brusque , on entend quelquefois un bruit de flot particulier, tout à fait spécial, et très analogue à celui qu'on obtient par la succussion pratiquée dans le cas d'hydro-pneumo-thorax.A coup sûr, dans plus d'un cas , on a confondu le flot dans Festomac avec celui qui peut avoir lieu dans la plèvre.

1595. Les applications pratiques de ces faits sont assez peu nombreuses, cependant les bruits produits par la déglutition de Fair pourraient quelquefois rendre compte de la cause de vomissemens que certaines personnes provoqueraient volontairement. M. Ma-

SUCGUSSION DE l'eSTOMAG.

gendie a prou vé en effet, qu'on pouvait se faire vomir en avalant une certaine quantité d'air; 2» l'éructation abondante ou fréquente de gaz est, en général, l'indice de mauvaises digestions ; S"* souvent aussi la persistance de ces éructations pendant un long temps, coïncide avec une lésion organique de l'estomac; 4° fréquemment aussi les éructations sont les conséquences de contractions musculaires ou spasmodiques des muscles abdominaux ou du diaphragme. Aussi les observe-t-on dans certaines affections névralgiques, telles que la métraîgie ; 5° le bruit de flot produit par la succussion de l'estomac annonce que cet organe contient à la fois des liquides et des gaz ; l'étendue où il est reconnu peut faire approximativement juger de l'espace occupé par le viscère. En général, lorsqu'il existe longtemps, et qu'il se rencontre après les digestions , ce bruit indique que l'estomac est vaste j qu'il est peu contracté, que ses parois ont perdu une partie de leur ressort. Ces circonstances ont souvent lieu lorsqu'ont lieu des rétrécissemens organiques du pylore; delà, un signe probable de cette grave lésion. Il faut se rappeler ceîpendaot que ce symptôme peut se manifester sur des gens débiles, et indépendamment de toute autre lésion organique.

1596. Le flot dont nous venons de parler, est quelquefois bien plus sensible eocore si l'on cherche à l'obtenir au moyen de la percussion. Il résulte quelquefois de cette manœuvre une sorte de gargouillement des liquides et de l'air, qui fournit les mêmes inductions diagnostiques que les faits relatifs à la succussion. Pour pratiquer convenablement cette recherche , il faut que la paume d'une main soit appliquée sur les parois correspondantes à l'une des extrémités do l'estomac, tandis que celle de l'autre

88 EXPLORATION DE l'êSTOMAG.

main est placée sur l'extrémité opposée du viscère. On exécute alors des pressions alternatives qui ébranlent les liquides et les gaz, et donnent ainsi lieu au broit de flot. Peut-être que dans certains cas, en auscultant médiatemcnt l'estomac, pendant qu'on recherche la fluctuation ou lorsqu'on percute , ces faits seraient-iîs encore plus facilement saisis.

1597. ^ EXAMEN DES LIQUIDES quc Contient Festomac suppose nécessairement leur évacuation préalable; il n'est pas, à beaucoup près, aussi facile qu'on pourrait d'abord k croire, de s'assurer s'ils proviennent réellement de ce viscère. Très souvent la salive rejetée de la bouche, les liquides expulsés des voies de l'air par les efforts de toux convulsive , sont présentés par les malades comme venant de l'estomac. Il faut donc s'informer avec le plus grand soin : 1° Si c'est bien par les vomissemens que les matières ou le sang ont été vomis; 2° si ce n'est pas la toux qui a précédé leur expulsion; 3*" si une simpJe expuition n'a pas rejeté au~dehors des fluides d'apparence salivaire. Il serait utile d'être témoin de la sortie de ces substances par la bouche, car ce serait le meilleur moyen de dissiper les doutes qu'on pourrait avoir. Bans un assez bon nombre de cas, par exemple, des individus traités en ville pour des vomissemens de matières visqueuses et claires qui avaient, disait-on , lieu chaque matin , n'avaient rien autre chose qu'un flux de salive assez copieux qui se manifestait à l'heure où on prétendait vomir. Il a suffi de voir la manière dont ces liquides étaient rendus pour se convaincre qu'il ne s'agissait que de la salive. A défiuit de cet examen pendant le vomissement, on peut prier le malade d'exécuter des mouvemens du même genre que ceux auxquels il se livrait lorsqu'il rendait ainsi des liquidas. Dans l'état normal , les liquides conte-

EXAJME.N DES LIQUIDES. 89

nus dans l'estomac peuvent-étre formés par ce viscère : le mucus, par exemple, et le suc gastrique , s'il est vrai, ce dont il est permis de douter, que la plus grande partie de celui-ci soit autre chose que la salive avalée et mélangée avec des mucosités. Ces liquides peuvent provenir d'organes situés au-dessus du cardia : la salive , du mucus , des larmes et des substances très variées portées par la déglutition. Ils peuvent remonter du duodénum par le pylore , tels sont la bile, le fluide pancréatique et du mucus, il paraît que dans l'état de santé parfaite, la bile ne se trouve pas dans l'estomac; mais il suffit du moindre effort de vomissement pour l'y faire refluer. Du reste, les fluides autres que la bile contenus dans Festomac s'y acidifient le plus souvent , et cela est surtout vrai de la salive ; ils contiennent des quantités notables d'acide hydro-chlorique.

lôgS. Or, sans qu'il y ait encore maladie, on conçoit que le vomissement peut faire rendre la plupart de ces liquides : la salive si l'on est à jeûn; la bile si les efforts sont portés assez loin ; des alimens plus ou moins altérés ou chymifiés, s'il en a été pris peu de temps auparavant. De ce qu'il y aura des vomissemens de ces diverses substances à l'occasion de la titillation de la luette ou de l'action d'un vomitif, on n'en déduira pas, à coup sûr, dans les cas pathologiques, que la présence de ces liquides dans l'estomac constituait la cause de la maladie.

1699. I^^i^s l'état anormal, les fluides rendus par le vomissement présentent des caractères très variés. L'acidité extrême des fluides muqueux qui s'y trouvent est un des accidens les plus fréquens, et cette acidité qui présente une foule de degrés est quelquefois portée si loin que la gorge et la bouche ellemême sont très irricées par leur passage. Les muco-

90 EXPLORATION DE l'eSTOMAC.

sités cilla salive contenues dans 1 estomac et rejetées au dehors par ie vomissement , sont quelquefois en très grande proportion. Leur viscosité varie. La bile qui remonte par l'œsophage présente des teintes, une concentration et des proportions très différentes suivant les cas divers. On en voit qui est à peine verdâtre ou jaunâtre, et qui colore légèrement les mucosités gastriques, d autresfois elle est d'un vert foncé, presque noir et de consistance sirupeuse. Parfois elle est rendue en très grande quantité et d'autres fois à peine y ena-t-il quelques onces. On cite même des cas rares de vomissemens de calculs biliaires. L'amertume que le malade éprouve , la coloration jaune verdâtre des fluides et surtout leur analyse chimique qui y démontre l'existence des élémens de la bile, servent à faire reconnaître la présence de celle-ci.

1 6oo. D'autres fois, du sang est rendu par le vomissement, et sa quantité comme son apparence varient. S'il est rejeté immédiatement après qu'il est versé dans l'estomac il est vermeil, écumeux, par suite de son agitation avec l'air dans le pharynx, et il n'est pas coagulé. Pour peu qu'il y séjourne, il devient brunâtre, noirâtre, il se solidifie et, à la longue, altéré par les sucs de l'estomac , il prend une teinte tout-à-fait noire Alors, il ressemble complètement à de la boue d'encre délayée dans les sucs gastriques. Suivant sa quantité, il est en granulations, en grumeaux, en caillots; quelquefois il reste liquide et conserve sa teinte noire. On a vu des malades en rendre plusieurs livres en peu de temps, soit par l'estomac, soitpar les selles, et d'autrefois en rejeter à peine quelques petits fragmens. Du pus , de la sanie peuvent encore se retrouver dans les matières vomies.

i6oi . Les fluides ou les substances alimentaires vomies peuvent offrir tous les degrés de chymification,

OU être complètement tels qu'ils étaient avant leur introduction. Dans quelques cas enfin les fécès reconnaissables h leur couleur et à leur odeur sont rendus par le vomissement.

1602. Toutes ces substances peuvent être rejetées isolément, se trouver réunies dans les matières vomies, de là l'extrême variété que celles-ci présentent, et qui s'augmente encore de la quantité plus ou moins grande de gaz qu'elles sont susceptibles de conteni-r; ces gaz sont aussi rejetés parfois isolément, ce qui constitue l'éructation,

i6o5. Si vous joignez à ceci toutes les considérations qui peuvent se déduire de la présence de corps étrangers, de calculs, de vers; si vous songez à l'importance de l'examen des matières vomies (i) dans les cas d'empoisonnemens réels ou présumés, vous concevrez combien il est utile d'explorer les substances que le vomissement rejète au dehors.

1604. La valeur diagnostique des symptômes que présentent les matières vomies est très variable suivant les cas :

i6ô5. Les vomissemens de liquides muqueux , salivaires, se manifestant chaque matin, ont lieu fréquemment sur les femmes et sur les sujets dont la digestion est languissante ; mais qui ne paraissent pas être atteints de maladie grave. Cependant, MM. Andral et Pruz ont observé que ces vomissemens survenaient fréquemment comme prodromes de maladies organiques de l'estomac. Suivant le dernier de ces médecins, ils sont l'indice d'une sécrétion anormale de la membrane muqueuse gastrique, et d'une affection des follicules muciparses, qui plus tard peut être suivie de cancer. On voit, en effet, survenir par-

(1) Voyez îa Toxicologie de M. Orfila.

EXPLORATION DE l'eSTOMÀG.

fois les symptômes du carcinome de lestomac à des gens qui ont présenté le matin des vomissemens de cette nature. Ailleurs on ne voit rien de semblable. Il ma semblé que les fluides ainsi vomis , n'étaient souvent que de la salive préalablement avalée. On se rendrait compte des affections de l'estomac concomitantes avec ce symptôme, en remarquant que cet organe, par cela même qu'il vomit, que ce soit de la salive ou du mucus, n'en est pas moins un organe qui souiFre.

1606. Les mucosités ou la salive acides^ rendues chaque matin, et coexistantes avec des douleurs dont le siège correspond à un lieu où la percussion fait trouver l'estomac , portent à croire qu'elles sont la cause de la souffrance éprouvée par celui-ci. Le fait est encore bien plus probable si , en même temps que ces vomissemens surviennent, la gorge et la bouche sont le siège d'une sensation brûlante, et si la gastralgie cesse après leur expulsion.

1607. Les vomissemens bilieux très abondans, suivis d'un mieux être très prompt, portent à penser que ce fluide a produit les symptômes gastriques qui existaient avant qu'ils aient eu lieu. S'ils sont peu abondans^ et si soulageant à peine, on trouve en même temps des signes plessimétriques qui prouvent que l'estomac contient des liquides, c'est une raison puissante pour avoir reeoisrs aux éméîiques. Des vomissemens de matières bilieuses, et surtout des calculs biliaires , après de vives douleurs dans la région de la vésicule, du foie ou encore après l'ictère, s'ils sont suivis d'un soulagement instantané, sont d'un favorable augure. Des matières bilieuses, rejetées après une toux quinteuse. n'indiquent souvent rien autre chose , si ce n'est que la contraction des muscles inséparable de cette toux

EXAMEN BEjS LIQUIDES. 93

a comprimé le foie et la vésicule , a fait couîer la bile dans le duodénum, la refoulée dans l'estomac , d'où elle a été ensuite expulsée. Des vomissemens de bile, souvent répétés lorsque la percussion constate la vacuité de l'estomac, n'indiquent pas qu'il faille donner des émétiques; mais coïncide souvent avec la gêne du cours des matières dans l'intestin. L'évacuation de bile par la bouche , ne prouve pas , dans tous les cas , qu'il y ait gastrite, ou même gastropathie , puisque tout effort, quelle qu'en soit la cause, peut déterminer la régurgitation de la bile. Quand l'ensemble des symptômes porte à croire que le pylore est oblitéré, des vomissemens bilieux annoncent que récemment encore cet orifice était assez libre pour laisser passer les liquides , etc.

1608. Les vomissemens d'un sang rouge vermeil indiquent une hémorrhagie très récente; ce sang, bien que vomi , peut provenir primitivement des voies respiratoires ou de la bouche, parce qu'il peut être d'abord avalé, puis rejeté parle vomissement. Pour éviter de s'en laisser imposer à cet égard, il faut examiner la gorge , les cavités olfactives , et tenir compte de la toux qui peut avoir précédé ou accompagné les vomissemens qu'en observe. Il faut encore ici s'informer si le malade a rendu du sang par le nez ou par la cavité orale, avant d'en vomir. Le vomissement de sang, pendant la période menstruelle, est moins grave que dans toute autre circonstance ou que sur l'homme. La couleur noire du sang rejeté par en haut se rencontre souvent dans les ulcérations de l'estomac , soit qu'elles reconnaissent ou non une gastropathie cancéreuse pour cause. C'est principalement quand ces hémorrhagies se renouvellent, et lorsqu'il existe en même-temps les signes fonctioneîs du cancer gastrique que le pronostic doit être

94 EXPLORATION DE l'eSTOMAC.

grave (i). Les vomissemens de sang noir sont symptômatiques de certaines épidémies , et principalement de la fièvre jaune. Lorsqu'une blessure est faite à l'adomen vers l'épigastre, et qu'il y a des vomissemens (ie sang, tout porte à croire qu'il y a pénétration dans l'estomac, etc.

1609. Les vomissenieos de substances alimentaires plus ou moins altérées, donnent aussi des signes importans dont il sera bientôt question à l'occasion des troubles de fonction que l'estomac peut présenter; les matières fécales trouvées dans les liquides expulsés par l'estoniac, annoncent presque toujours un obstacle à leur passage dans l'un des points du tube digestif.

1610. Dans l'étal normal, la Sensibilité de la région occupée par l'estomac est médiocre, et on peut palper assez profondément cette partie sans qu'il en résulte des douleurs vives. Sur certains sujets cependant, Fépigastre est naturellement très sensible. Cela se remarque principalement sur les personnes grêles, faibles et impressionables. De ce qu'on trouve une douleur assez forte en pressant sur les points de l'abdomen voisin de l'appendice xiphoïde, il n'en faudra pas conclure que l'estomac sqit enflammé, mais il sera utile de s'enquérir de ce quia lieu dans l'état or-

(1) On considère en général le vomissement de matières noires assez semblables à du marc du café, comme un signe assez positif de cancer gastrique. M. Andral a publié des observations dans lesquelles, des matières vomies ^ présentant cette apparence , n'étaient pas la suite d'une gastropatbie cancéreuse ; mais bien d'autres maladies de cet organe , ou d affections du foie et du péritoine. On conçoit même que du gang venant des conduits aériens peut être avalé, éprouver l'action des sucs gastriques, devenir noir, et être ensuite vomi. J'avouerai cependant que^ dans les cas nombreux où j'ai observé cette matière noire dans les liquides vomis, j'ai trouvé à l'exception de deux faits dans lesquels les malades ont vécu longtemps après, un carcinome gastrique.

DOULEUR A l'ÉPIGASTRE. 95

dinaire du sujet qu'on examine, et de la coexistence des autres, signes. Avant de déterminer qu'une douleur à l'épigastre a elFectivement son siège à l'estomac, il faut absolument s'assurer par la percussion, que cet organe occupe en effet le lieu qu'on examine. Quelquefois la gastralgie (douleur de l'estomac) est légèrCj d'autrefois elle est extrême. Sourde, chronique, elle revêt quelquefois les apparences de la faim. Cependant le malade la distingue bien du véritable appétit; elle offre d'ailleurs des degrés et nu caractère fort variés. Elle consiste dans un sentiment de pesanteur , de gêne , de tiraillement , d'élancement , de picotement, de chaleur, d'arrachement, dont l'intensité est quelquefois extrême.

1611. Il est une variété de douleur d'estomac fort remarquable, très fréquente, et qui, à ma connaissance, n'a pas été signalée : elle a lieu dans l'étendue de l'organe, pendant la contraction et à l'occasion de cette contraction; elle revient de temps en temps, cesse lorsque l'organe se remplit davantage, reparaît au moment où il s'en débarrasse ; s'étend souvent du cardia vers le pylore, répond dans le dos, sur les côtés, et se calme aussitôt que la contraction de Festomac se suspend par une cause quelconque. Cette douleur semble donc éminemment liée à la contraction des fibres musculaires de l'estomac ; elle existe souvent sur les femmes atteintes de métrorrhée , (écoulement blanc par l'utérus); sur les anhémiques, sur les hommes irritables, actifs , à imagination vive, et qui exercent fortement l'action cérébrale. Quelquefois la douleur de l'épigastre à l'occasion de la moindre pression , devient excessive. Ce symptôme existe fréquemmeot sur les femmes hystériques ; la douleur de l'estomac se convertit parfois en nausée , coexiste avec ce symptôme, ou lui succède.

96 EXPLORATIOr< DE i/ESTOx\IAC,

1 6 1 2. Les douleurs de ia région épigasti^ique, se manifestant avec une intensité extrême sur des gens dits nerveux, et à l'occasion de la plus légère pression indiquent, en général, plutôt une souffrance nerveuse qu'une véritable inflammation. Il est cependant des gastrites très aiguës dans lesquelles la douleur dont nous parlons, existe à un très haut degré. C'est aux antécédens et aux signes concomitans , qu'il est donné de distinguer ces états organo-pathologiques. En général encore, la douleur, résultat de Tinflarnmation, est assez profonde; par le degré de pression qu'il faut employer pour la produire, on peut en partie distinguer si la souffrance occupe la région antérieure ou la partie profonde du viscère. Gertaitaines douleurs (par exemple, celles de brûlement) ayant leur siège dans Festomac , paraissent si bien dépendre du contact de liquides âcres sur cet organe , quelles varient de siège par la position du malade , quelles se portent vers la partie déclive où la percussion trouve ces fluides, qu'elles cessent après le vomissement des substances qui déterminent, à leur passage dans la gorge, une sensation brûlante. Très souvent la gastralgie tient à l'accumulation des gaz gastriques (et c'est ce que la percussion fait en partie reconnaître) ; d'autres fois elle provient de ce que l'estomac est distendu outre mesure par des alimens. Ici le plessimètre démontre encore cette particularité; ajoutez qu'alors la douleur se rapproche du sentiment de satiété, et que la moindre quantité d'alimens l'augmente. La souffrance qui accompagne les contractions de l'estomac existe souvent lorsque le pylore rétréci ne livre pas un libre passage à la sortie des alimens. Cela a lieu, soit que le resserrement de cet orifice résulte d'une contraction des fibres charnues qui l'entourent (spasme