NÉPHRITE

tout dans les cas d'hypernéphrolrophie {2i63), se propage souvenl à l'aine, aux testicules, à !a cuisse : cela a surtout lieu lorsque les nerfs des 4. plexus lombaire et spermatique sont comprimés par la tumeur. Le plus souvent, il y a co-existence d'hypertrophie du rein (21 63). Les tégumens delà région occupée par cet organe , peuvent présenter une chaleur plus vive que les autres points de l'abdomen ou du corps. L'urine offre de très grandes variations : elle est queîquefoisàpeine altérée dans sa couleur, bien que la plupart des symptômes de la néphrite existent ; d'autres fois , elle est trouble, sédimenteuse, et quand la maladie a duré quelque temps, ce sédiment présente un aspect bourbeux, grisâtre et parfois puriforme. Ceci a surtout lieu lorsqu'il s'agit d'un pelvitis rénal ou d'une uretérite. Du sang est souvent mêlé avec le fluide urinaire ( voyez plus bas Hémonéphrorrhagie) , En général , dans la véritable néphrite, ce sang est bien mélangé avec l'urine et la teint d'une manière uniforme. Dans plusieurs des nuances de néprhite aiguë, de l'albumine est souvent contenue dans l'urine et y est reconnaissable parla chaleur et par l'acide nitrique qui y forment des précipités beaucoup plus abondans que dans d'autres affections aiguës. (V. plus bas ^lbuminurorrhée)jQi par l'agitation du liquide qui la fait mousser. Ce dernier caractère est d'une faible importance. Quelquefois, la quantité d'albumine urinaire est si forte dans la néphrite , que le coagulum forme une huitième partie du liquide, ou mêmedavantage. Trou ble dans Faction du tube digestif; nausées, vomissemens plus ou moins considérables et répétés; tenesmes ^ douleur du ventre partant , il est vrai , des régions rénales , mais s'étendant dans les autres points de l'abdo-

NEPHRITE.

men. Quelquerois, souffrance de la vessie, cystite ou rétention d'urine consécutive à la présence des produits altérés dans le réservoir urinaire et à la difficulté de leur excrétion; accélération dans l'action do cœur; fièvre vive, pouls fréquent, dur , vibrant dans certains cas ; d'autres fois , mou et ondulant; quelquefois, accès fébriles et en petit nombre, assez analogues à ceux des fièvres intermittentes; faciès spécial; rougeur vive et circonscrite des joues, tranchant d'une manière manifeste sur le fond blanc de la peau ; yeux brillans; teinte vermeille des capillaires ; sueur abondante et quelquefois d'une odeur urineuse : peutêtre y pourrait-on, dans quelques cas, reconnaître de l'urée. Respiration rendue plus ou moins difficile par la douleur rénale ; les accès de toux , les efforts d'inspiration exagèrent souvent celleci. Il y a parfois du délire qui , dans certains cas , peut être furieux. Ceci a surtout lieu à la suite de la résorption de l'urine , alors qu'il arrive que , consécutivement à la néphrite, le fluide est retenu dans quelque partie de Fappareil urinaire. Les testicules sont souvent rétractés vers l'abdomen et se rapprochent de l'anneau. C'est celui du côté malade qui offre surtout ce symptôme. H y a quelquefois , au boiu de la verge , sur l'homme , et du canal de l'urèlhre, sur la femme, une insupportable démangeaison et des besoins fréquens d'uriner ont parfois lieu. L'exercice augmente souvent les douleurs, et celles ci sont parfois portées à un tel point , que le malade ne sait quelle position prendre : la station les augmente ; le corps est courbé en avant pour les rendre moins vives , etc. A ces phénomènes, se joignent souvent les circonstances commémoratives d'anciennes hématuries, de

HYPERNÉPHRITE, CHRONO-NEPHRITE. 389

graviers rendus par le malade (2161), de causes physiques tels que des coups , des ^^hûtes , des blessures portés ou faites sur la région des reins. C'est en général vers J'âge mûr que se manifeste la néphrite, et souvent ceux qui en sont atteints , ont éprouvé précédemment quelque affection de Turèthre , de la vessie , etc.

2164. Ces symptômes se retrouvent avec des nuances aussi tranchées dans V hypernéphrite ( néphrite très aiguë), surtout dans celle que causent des calculs ou des graviers plus petits ; mais dans une foule d'autres formes il ne faut pas s'attendre à les trouver ainsi réunis, et on peut admettre une kyponéphrite (néphrite faible), une chrono-néphrite^ , etc. (néphrite chronique), dans lesquelles les caractères de l'inflammation seront infiniment moins marqués que dans le tableau précédent. Celui-ci •ne pourra servir alors que pour faire apprécier les couleurs les plus vives de la maladie et pour faire juger des nuances plus légères , en apprenant à distinguer les teintes les plus foncées. En général, à quelque degré qu'existe une véritable néphrite , ce sera toujours dans les caractères suivans : douleur rénale, tumeur du rein (21 63); sang, albumine, pus, sédimens, graviers exisians dans l'urine , troubles dans la sécrétion de ce liquide , qu'il faudra rechercher les signes d'une affection inflammatoire du rein. La pyo-néphrite ou néphrite avec suppuration , se reconnaîtra souvent aux caractères précédens, joints à la présence du pus dans l'urine , ou d'une tumeur avec fluctuation, existante dans la région des reins.

21 55. Hyperurorrhée [àid^^élhs), écoulement d'urine de beaucoup supérieur à celui qui a lieu dans l'état normal). On en admet deux variétés : hy-

390 HYPERURORRHÉe ^DIABETES.)

pérurorhée proprement dite (diabétès non sucré), hypérurorrhée saccharine (diabétès sucré). Elles ont pour caractères communs un flux très abondant d'urine, qui souvent est le seul symptôme qui d'abord les annonce. Les quantités de ce fluide sont quelquefois portées à des quantités énormes (20 litres et beaucoup plus dans les 24 heures). Dans l'hyperurorrhée saccharine, Furine a un goût sucré ; le sucre est retrouvé dans celleci, par l'analyse chimique, en cristaux bien formés ; le liquide urinaire forme un sirop par Févaporalion, et est susceplibk de passer par- la fermentation alcoolique, et de donner tous les produits de cette fermentation. Dans ces deux sortes de diabétès, Furine est très limpide , semblable à de Feau; elle ne contient plus d'urée ou n'en renferme que de petites proportions qui y ont été reconnues par M. Barruel. Quand la maladie s'aggrave, les caractères précédens de l'urine deviennent de plus en plus tranchés. Quand elle s'améliore, on retrouve parfois de l'albumine dans le liquide urinaire, et plus tard, de l'urée.

21 56. A côté de ces symptômes principaux, se joignent un certain nombre de phénomènes. Le malade éprouve fréquemment , dans la région des reins, un sentiment de gêne ou de douleur sur lequel a beaucoup insisté M. Dezeimeris. Une soif, plus ou moins vive, a lieu. Il serait utile de rechercher, comme circonstances commémoratives , et pour éclairer l'histoire des causes et de la nature de la maladie , si la soif précède le diabétès, et si le malade a beaucoup bu avant l'invasion de celui-ci, ou bien si la soif et la préhension abondante des boissons ont eu lieu postérieurement à Fhyperurorrhée. Il m'a paru évident, dans plu-

hémonéphrorrhagie. ti91

sieurs cas , que le flux abondant d'urine avait suivi l'abus des boissons aqueuses. La peau, la bouche , deviennent sèches, la membrane qui tapisse cette cavité est parfois, comme je l'ai vue sur un malade, d'un rouge-cerise intense, et tel que je ne l'ai pas observée dans tout autre cas. Quelques symptômes consécutifs ont souvent lieu du côté du tube digestif. A la longue, l'affaiblissement survient; il est souvent accompagné d'un mouvement fébrile , d'autant plus pénible à supporter , qu'en même temps existe une chaleur intérieure intense , et un sentiment de soif insatiable. Cette affection ^ dont la marche est constamment lente, se termine par le marasme et la mort , à moins que l'on ne parvienne à arrêter le flux immodéré d'urine qui épuise le malade.

2167. H émonéphrorrhagie (hémorrh^pe rénale). L'écoulement de sang, provenant du rein, peut avoir lieu : 1° par une plaie extérieure ; on n'aurait d'autres moyens d'en reconnaître la source que le siège de la plaie, sa direction vers le rein, et le mélange du sang avec une certaine quantité d'urine, surtout si elle sortait par la blessure ; ^''soit dans le parenchyme du rein, soit dans les bassinets et le calice où le sang serait retenu par un calcul ou par toute autre cause mécanique, et ceci ne pourrait être éclairé que par l'existence constatée d'une tumeur rénale (21 63) ayant succédé à une hématurie : une dame portait une tumeur semblable. Elle fut prise d'un écoulement abondant de sang par l'urèthre, la tumeur disparut, puis revint plus tard. Il était évident qu'il s'agissait ici d'une cavité dans le rein où le sang s'accumulait ; 3° le sang peut s'écouler avec l'urine , ce sont là les hémorrhagies dont il convient surtout de parler ici.

392 HÉMONÉPHRORRIIAGIE.

2168. Dans rhémo-néphrorrhagie, l'urine offre souvent une couleur rouge vermeille qu'il faulbieo distinguer de la teinte rouge jaunâtre qu'offre parfois , dans d'autres maladies aiguës , le liquide sécrété par les reins. Tantôt le sang teint uniformément l'urine, et d'autrefois il se dépose au fond du vase qui la contient, sous forme de molécules disgrégées, ou encore de caillots variables en volume. Ceux-ci affectent parfois l'apparence. cyiindroïde due àjleur séjour dans Turetère; alors ces caillots sont le plus souvent rendus pendant, ou immédiatement après l'émission de l'urine. Si le sang vient des parties de l'appareil urinaire situées au-dessous du col de la vessie , c'est , au contraire, dans les premiers temps de l'écoulement de l'urine que le sang paraît. Cette remarque qui, du reste, pourrait souffrir de nombreuses exceptions, est fapplicable aux divers produits ( mucosités , pus, etc.), qui peuvent être évacués par l'urèthre. Le microscope servirait ici à reconnaître s'il s'agissait de globules de sang ou de tout autre sédiment, et l'analyse chimique constatant l'existence de la fibrine dans l'urine , lèverait aussi les doutes qu'on pourrait conserver. Du reste , les signes propres à faire reconnaître qu'il s'agit d'une hémorrhagie rénale sont de deux sortes : 1*^ les uns sont positifs f circonstances antécédentes de graviers, de douleurs rénales ou de toute autre souffrance dans la région des reins , sang mélangé avec l'urine et qui y est en quelque sorte dissous ; 2° les autres sont négatifs , c'est-à-dire que la palpation directe, le cathétérisme , la percussion , les signes fonctionnels , les circonstances commémoratives, n'indiquent pas l'existence de lésions de la vessie ou de l'urèthre qui puissent rendre

ALBUMINURORRHÉE. 393

compte de rhémorrhagie. Celle-ci est quelquefois assez abondante , bien que les personnes qui en sont atteintes meurent rarement de la perte de sang , mais bien des accidens que causent les lésions organiques, dont l'hémonéphrorrhagie est un des symptômes (calculs, carinômes, etc., développés dans les reins).

2159. A Ibuminurorrhée (présence de l'albumine dans l'urine en proportion considérable ; maladie de Bright ; albuminurie de M. Martin Solon). Les caractères de cette affection consistent principalement dans la présence de l'albumine dans l'urine, constatée : par l'aspect mousseux de l'urine lors de son agitation avec l'air; par le coagulum abondant qui s'y forme d'une manière continue et plusieurs jours de suite, sous l'influence de l'acide nitrique et de la chaleur. Il faut toujours faire usage de ces deux réactifs, alors qu'on veut reconnaître d'une manière positive l'albuminurorrhée. Très souvent il y a eu, sur les malades atteints de cette affection, des hémonéphrorrhagies , ou des douleurs dans la région des reins. Lorsque la maladie a duré pendant quelque temps , il se forme des collections séreuses dans le tissu cellulaire , le péritoine et les autres cavités séreuses. Très ordinairement , les reins sont hypertrophiés et reconnus tels par la palpation et la percussion. Nous renvoyons pour plus de détails sur la maladie de Bright à ce qui a été dit précédemment (21 14).

2160. Lithourorrhée (excrétion de calculs avec l'urine , gravelle ). Les caractères des diverses espèces de gravelles ont été déjà indiqués ailleurs (2097). V

2161. Litho-néphrite (néphrite calculeuse). La présence des graviers dans le rein , n'a d'autres

394 hypernéphrotrophie.

signes que la co-existence de gravelle anciennement rendue ou actuellement évacuée avec l'urine, et des symptômes de la néphrite, ou du moins de néphropathie. Cependant , si plusieurs calculs se trouvaient engagés dans les cavités rénales , s'ils se touchaient et s'ils étaient susceptibles d'exécuter des mouvemens les uns sur les autres , l'auscultation fournirait un signe précieux de leur existence. Il suffirait, en effet, de faire exécuter certains mouvemens au malade, ou de palper, de presser la région du rein , en même temps qu'on l'ausculterait, pour produire un bruit en rapport avec la présence des calculs. De toutes les espèces de néphrites , et même d'hypernéphrotrophies, celles qui sont produites par des calculs formés dans le rein , ou engagés dans Purétère, sont les plus fréquentes. Voyez, du reste, les paragraphes précédens (21 53, 21 54).

2162. Hydroncphrectasie ( hydropisie du rein ). Ses signes , à part quelques caractères qui vont être indiqués , sont les mêmes que ceux de l'état organo-pathologique suivant :

21 63. Hypernéphrotrophie ( augmentation dans le volume du rein ), Celle-ci est reconnue par la palpation qui, pratiquée en avant (2o55), en arrière et sur le côté, fait trouver le rein plus volumineux qu'à l'ordinaire. S'agit-il d'apprécier l'épaisseur de la glande rénale ? une main est portée profondément en avant, l'autre en arrière, jusqu'à ce qu'on sente, dans la région des reins, un corps solide; par l'étendue de l'espace interposé, on juge de l'épaisseur de la tumeur qu'on explore. S'agit-il d'en apprécier la forme? la main est placée à plat et exerce de légers mouvemens d'allée et de venue qui permettent de palper la surface bosselée ou arron-

HYPERNÉPHROTROPHÎE.

die et globuleuse que cette tumeur présente. Veut" on connaître sa dureté et son élasticité? on exécute de légères pressions. Veut-on y saisir le flot? on se sert du procédé indiqué pour la fluctuation périphérique , etc. (i335).

2164. La plessimétrie, en déterminant la forme et les rapports des organes voisins : foie , rate, estomac, intestins, vessie, utérus, etc., sert d'abord a limiter la tumeur et à la circonscrire ; elle fait trouver : i"* une matité en arrière, dans la région lombaire, au niveau des reins, dans une étendue plus considérable d'un côté que de l'autre et qui s'étend sur le point malade, à plus deux de pouces, et demi de l'épine vertébrale ; 2n la continuation du son mat dans le flanc correspondant au rein affecté ; 3*" une matité dans les régions abdominales , situées au-dessous du rebord costal, et latéralement à la ligne médiane ; matité qui existe à une profondeur moins considérable qu'à l'ordinaire ; 4** des degrés variables de dureté en rapport avec l'espèce d'hypertrophie rénale, avec la dureté ou la mollesse de la tumeur, etc. (2073) . La forme du ventre est souvent modifiée, de telle sorte, lorsque la maladie est portée à un haut degré, que le flanc est très saillant, très bombé , et les côtes écartées de l'axe du tiorps. Les tumeurs rénales varient infiniment de volume et de forme. Elles sont en général bosselées et inégales et font parfois une saillie remarquable vers la région lombaire. Ceci a surtout lieu lorsqu'elles contiennent du pus, circonstance qui porte à croire avec M. Rayer que , dans quelques cas, on pourrait ici avoir recours à la néphrotomie , sans crainte de voir le liquide pénétrer dans le péritoine ; elles acquièrent quelquefois un volume énorme. Leur dureté est par-

hypernéphrotrophie.

fois variable sur des points divers de leur étendue.

2 1 65. Par leur présence, elles gênent parfois le cours du sang veineux et causent ainsi l'hydropéritonie si c'est la veine porte qu'elles compriment; l'œdème des extrémités inférieures , s'il s'agit de la veine cave inférieure. Elles occasionnent des crampes vives ou de la faiblesse dans l'action des membres correspondans , et cela par suite de la compression des nerfs lombaires. Elles causent des douleurs dans la testicule , car elles touchent au plexus spermatique. Leur masse gêne l'action de l'estomac , des intestins , l'abaissement du diaphragme , etc. Elles s^ouvrent parfois dans la cavité du ventre, et causent alors une péritonite promptement mortelle. ( M. Rayer et moi , nous avons observé en ville un cas de ce genre). Les tumeurs rénales sont très ordinairement précédées , accompagnées ou suivies des symptômes de néphrite, de néphrorrhagie, d'abuminurorrhée , de dépôts urinaires, de suppression d'urine , de gravelle , etc. , circonstances importantes à noter et qui suffisent presque toujours , ainsi que le siège de la maladie, à distinguer l'hypernéphrotrophie de toute autre affection abdominale (nos 1878, 2010; voyez encore les tumeurs ovariques, utérines,, etc.) Quant au diagnostic différentiel des diverses tumeurs rénales entre elles , on peut dire qu'en général celles qui sont formées par de la sérosité ( hydronéphrectasie ) par l'urine pure ou mélangée (néphrectasie urinaire ou purulente)^ sont rénitentes, bosselées, et n'offrent pas de résistance au doigt qui les percute, et qu^on y trouve une fluctuation obscure; que dans celles où le tissu est hypertrophié ou dégénéré , on rencontre de la dureté à la palpation et à la percussion ^

NÉPHRALGIE. 397

qu'alors, aussi, il n'y a pas de fluctuation; que dans le cas d'hydatides, réunies en grand nombre dans un kyste commun, on pourrait trouver le frémissement qu'elles causent à la main qui palpe ou percute ; que dans le cancer (néphrosarcomie), on trouve le faciès spécial, les circonstances cornmémoratives , parfois les douleurs , l'état général propres à cette affection, et de plus, un toucher très inégal et très dur de la tumeur, etc. ; que la néphro-strumosie (tubercules dans le rein) ne peut guère être supposée que par la co-existence d'une pneumostrumosie (phthysie pulmonaire) et d'une néphropathie.

2 1 66. Népkroarctie , uretérarctie ( coarctation , oblitération des cavités du rein ou de l'urétère ). Celles-ci peuvent être soupçonnées, dans certains cas, par la suppression brusque ou la diminution d'urine ayant succédé à des symptômes de néphropathie ou d'uretérite et qui serait accompagnée aussi de la formaiion de tumeurs rénale ou uretérale. Cette dernière serait reconnaissable dans quelques cas , sur les côtés de la colonne vertébrale , par la palpation (2o44' P^ï' percussion plessimétriquc.

2167. N éphr algie ^ dysncplironervie ( douleurs névralgiques dans le rein , troubles dans son action nerveuse ). On ne peut soupçonner l'existence de névralgies du rein que dans les cas où des douleurs, qui auraient leur siège sur des points correspondans à cet organe , alterneraient avec d'autres névralgies. Presque toujours , la néphralgie est consécutive à quelque cause physique et mécanique, qui modifie le tissu du rein. Quant aux troubles de sécrétions rénales : augmentation, diminution, aberrations (telles qu'albuminurorrhée,

398 EXPLORATION DE LA VESSIE ET DE l'uRÈTHRE.

hypërurorrhée , etc.), attribuées, par des atiteiirs, à un trouble dans Faction nerveuse du rein : on n'a pas fait assez de recherches sur ce sujet et pour admettre comme faits de semblables explications.

2168. Quant à l'existence de corps étrangers animés, tels que des hydatides isolées ^ des strongles^ ce ne serait que l'évacuation de ces vers avec l'urine et la co-existence de la néphropathie qui pourraient les faire admettre comme cause ou complication de celle-ci (1).

§. 4. Exploration de la vessie et du canal de l'urètlire.

^169. Les maladies de la vessie sont en général rangées au nombre des affections dites chirurgicales. Il en est un grand nombre parmi elles que l'homme le moins versé dans la pratique des opérations doit connaître et qu'il peut être appelé à guérir. C'est encore là un de ces ordres d'affections où l'on ne pourrait tracer de limite fixe entre le domaine du chirurgien et celui du médecin. Il faut donc nous occuper ici du diagnostic des états organo-paîhologiques de la vessie , au moins sous le rapport des maladies médicales. On peut en dire autant des uréthropathies (affections de l'urèîhre), pour le diagnostic spécial desquelles il y aura plus souvent à renvoyer aux traités spéciaux de chirurgie.

2170. Hors les cas si rares de rétroversion de la

(i) Les affections de l'uretère (euretèropathies , iiretéiile, etc.) et leurs diverses espèces ont des caractères analogues à celle du rein, et nous n'établirons pas ici leur diagnostic spécial. D'ailleurs, nous renverrons pi)ur quelques-unes d'entr'elles à plusieurs des paragraphes précédens (2o56, 2072, 2099, 2120, 3i37, 2i4o, 2166.)

înspectioln. 399

vessie et ceux de blessures ou de fistuies qui établissent une commonicaliou entre sa cavité et la surface de la peau , TInspection de la région occupée par cet organe, ne donne lieu à des résultats en rapport avec la présence ou la forme de celuici qu'autant qu'il est distendu par une grande quantité d'urine. Il faut, en effet, que cette quantité soit assez considérable, pour que la vessie s'élève au-dessus du pubis et fasse? saillir la partie de l'abdomen correspondante. Dans certains cas, cette saillie devient manifeste; elle a lieu en bas sur la ligne médiane , et s'il n'y a qu'urocystiecîasie (distension de la vessie par Turine) , les régions iliaques sont déprimées. Le plus ordinairement, il n'en est pas ainsi : la compression que le réservoir urinaire dilaté exerce sur le rectum, empêche la sortie des gaz; ceux-ci s'accumulent dans les intestins et produisent une aéro-entérectasie ( tympanite intestinale) qui rend la forme du ventre plus ou moins arrondie. Cette forme ressemble assez bien à celle que Ton observe du troisième au cinquième mois de la grossesse. Du reste, la saillie du ventre est proportionnée , dans l'urocystiectasie, et toutes choses étant égales d'ailleurs, àla quantité de liquide accumulé dans le réservoir urioaire» 2171. L'inspection de la vessie, au moyen d'un spéculum approprié, a été proposée par M. Ségalas. Cet instrument ingénieux est peu en usage à cause de la difficulté de son emploi , du petit nombre d'applications qu'il présente , de la faible dimension qu'offre nécessairement son calibre et de sa grande longueur. Ces circonstances, très défavorables a l'examen que l'on veut faire , s'opposent à ce qu'on juge bien de l'apparence des parties situées h son extrémité. Peut-être, cepen-

400 EXPLORATION DE LA VESSIE ET DE l'urÈTHRE.

dant , qu'avec de l'habitude on parviendrait à en tirer parti. Nous ne possédons aucun fait sur ce sujet, et nous renvoyons à l'ouvrage de M. Ségalas et à la note qu'il a communiquée a l'Institut sur le spéculum de la vessie.

2172. L'inspection du canal de l'urèthre peut être faite à son orifice extérieur. Il faut , dans l'urélhrite et dans quelques autres affections , examiner non seulement le pourtour de cette ouverture , mais«»encore l'intérieur du conduit. On peut parvenir à le voir jusqu'à quelques lignes de profondeur. Pour cela , on écarte les parois uréthrales , en pressant sur le canal d'avant en arrière et en examinant la membrane interne au grand jour ou à la lumière artificielle. De cette sorte, on y découvre des rougeurs, des écoulemens , et, s'il y existait des ulcérations , on pourrait parvenir à les voir. Dans le cas de calcul engagé dans l'urèthre, il serait à la rigueur possible que celui-ci fit saillie au niveau du sillon qui, séparant en avant les corps caverneux, loge le canal excréteur de l'urine. L'inspection peut encore faire reconnaître les orifices fistuîeux de l'urèthre , l'hypospadias , etc.

2173. L'inspection du canal de l'urèthre, sur la^ femme, exige des connaissances anatomiques exactes de la fornie du vagin et une certaine habitude. Il faut se rappeler que son orifice est situé derrière le clitoris; que cet orifice est souvent reconnaissable par une légère rougeur qui l'entoure et que, postérieurement et latéralement à cette ouverture , se trouvent les débris de la membrane hymen; que parfois aussi existent près de là des végétations , etc. , et qu'il faut souvent de l'attention pour bien découvrir l'orifice uré-

PALPATION

ihral. Du reste , l'exploration du canal de l'urèthre, sur la femme, conduit aux mêmes documens que celle du conduit excréteur de la vessie sur l'homme. Il est surtout utile de Texaminer lorsqu'il s'agit de distinguer l'uréthrite de la vaginite.

2172. La palpation de la vessie , exige la même position du malade que le palper des autres viscères abdominaux. On porte les deux mains ou l'une d'elles vers l'épigastre ; on suit le trajet de la ligne blanche, en descendant jusque versle pubis, et on cherche à reconnaître s'il ne se trouve pas quelque corps solide dans le bas-ventre. Pour en juger, on presse , à l'effet de savoir s'il n'y a pas vers ce point quelque partie solide, ou tendue, ou résistante. On exerce des^mouvemens latéraux avec la main ou les mains appliquées h plat snr les tégu« mens de la région sus-pubienne. On cherche s'il n'y existe pas un corps globuleux que l'on puisse y saisir. On porte profondément plusieurs doigts à droite , et plusieurs autres à gauche dans les régions iliaques : par la distance qui sépare ces doigts , au moment où ils touchent l'organe distendu , on apprécie la grosseur de celui-ci. D'autres fois on porte à plat une des mains au-dessus du rebord pubien , et, pressant jusqu'à ce qu'on rencontre un corps tendu et résistant, on suit celui-ci par en haut ^ et on plonge la main le plus profondément possible dans l'abdomen. De cette manière , on a la dimension en hauteur de la vessie pleine d'urine. Cet examen, d'une haute importance pratique , est sujet à erreur et souvent fort difficile. D'une part, en effet, il arrive souvent que les muscles abdominaux contractés partiellement en imposent pour la vessie dilatée. D'autres fois, la masse des intestins grêles distendus par

roMK u. j.iy

402 EXPLORATION DE LA VESSIE ET DE l'urÈTHRE.

des gaz ou des matières , et circonscrite par les gros intestins , donne à la palpation la sensation d'un corps globuleux a*u doigt qui les presse. Ailleurs, encore , l'utérus volumineux, ou une tumeur ovarique, fait croire faussement à une dilatation de la vessie. Nous verrons , à l'occasion du diagnostic des états organo-pathologiques de ces parties j quels sont les caractères propres à faire éviter ces dernières méprises.

iii73. Qand on veut juger de la capacité de la vessie et de la manière dont elle se prête à la distension (circonstance qui est loin d'être indifférente en diagnostic et en thérapeutique ) , il est bon de palper le bas-ventre le matin et lorsque plusieurs heures se sont écoulées depuis que le malade a urinée D'autres fois , il est utile de faire retenir l'urine et d'explorer ensuite la région vésicale. Ces réflexions sont entièrement applicables à la percussion de la vessie.

2174- La palpation de cet organe peut encore se faire par le rectum sur l'homme [1777), et par le vagin sur la femme. Lorsque la vessie est pleine d'urine, le doigt introduit dans ces parties trouve, dans le premier cas, en avant et au-dessus de la prostate; dans le second, au dessus du canal de l'urèthre, et au devant du col utérin, une tumeur médiocrement élastique, et qui donne la sensation d'une membrane tendue. S'il existe un calcul urinaire, il se peut faire encore que le doigt le ressente vers cette partie du rectum ou du vagin qui correspond au bas fond de la vessie. C'est probablement ce fait qui a conduit à pratiquer la cystotomie par le vagin ou par le rectum comme M. Sanson l'a proposée et exécutée avec succès. 2 175. Ce n'est que très rarement etdans les cas de

PALPATION. 403

distension extrême de la vessie par l'urine , qu'il €st possible , sur l'homme , de sentir au périnée une tumeur tendue et pleine de liquide , due à la présence de la vessie contenant de l'urine.

2 1 76. On peut combiner la palpation de la vessie par le rectum et le vagin avec celle qu'on pratique par la paroi abdominale antérieure; c'est-à-dire qu'on exécute parfois, et avec avantage en même temps, ces diverses méthodes d'investigation. C'est de celte sorte que l'on peut découvrir le volume que présente la vessie remplie d'urine, et qu'il est possible, sur des enfans et sur des sujets à parois abdominales minces et débiles , de constater, sans avoir recours au cathétérisme, la présence de calculs volumineux dans la vessie.

2177. La palpation pratiquée suivant ces divers procédés, varie suivant les cas ; ces procédés peuvent combinés entre eux servir à constater, d'après ce qui vient d'être dit , la présence de l'urine et de certains calculs dans la vessie. Le degré auquel l'urocystiectasie est portée permet de déterminer quels sont les rapports de la tumeur avec l'utérus, le rectum , etc., et enfin de reconnaître le siège réel de douleurs présumées exister dans le réservoir urinaire. S'il arrive, par exemple, qu'on rencontre sur un point où la palpation rencontre la présence de la vessie , une souffrance vive, manifestée ou exagérée par la pression, il y a tout lieu de croire que le réservoir urinaire est la partie malade.

2178. La palpation directe de l'urèthre sur l'homme peut se faire : r par le rectum , sur le périnée , dans l'étendue de la verge. Elle sert à y reconnaître les douleurs qui peuvent y exister et le point du canal véritablement affecté. En effet ,

404 EXPLORATION DE LA VESSIE ET DE l'urÈtHRE.

sur le lieu où la pression éveille la douleur, existe souvent la maladie. La palpation permet de distinguer la partie où existent des indurations, des inégalités en rapport avec des urétrarclies (rétrécissemensdePurèthre); de constater la présence de corps étrangers , tels que des calculs engagés dans le canal uréthral; de savoir jusqu'à quelle hauteur la sonde peut arriver, et le point fixe où le rétrécissement empêche cet instrument de pénétrer plus avant , etc. Quant à îa prostate, le doigt introduit dans le rectum sent très bien si elle est engorgée, volumineuse, et quelquefois si du pus y est accumulée Par la douleur que la pression du doigt éveille dans la prostate , on peut juger aussi des maladies dont celle-ci est le siège.

2179. Sur la femme, la palpation de l'urèthre se fait par le vagin. C'est derrière la symphyse pubienne que l'on trouve ce conduit reconnaissable à sa forme allongée ^ cylindroïde, qui lui permet de rouler sous le doigt qui le presse, et de se déplacer légèrement d'un côté a l'autre. Il faut que le médecin et surtout l'accoucheur s'exercent bien à reconnaître par le palper le canal de l'urèthre sur la femme, et les divers états qu'il peut présenter.

2180. La palpation médiate^ ou le cathétérisme de l'urèthre et de la vessie est une des opérations les plus importantes du diagnostic chirurgical , et qui ne peut être étrangère à celui qui se livre spécialement à Fétude des maladies internes. Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de parler du cathétérisme simple , nous renvoyons aux ouvrages spéciaux sur ce sujet , ou aux traités de chirurgie, pour des détails plus étendus (1).

(i) Voyez la Médecine Opératoire de Sabatier avec les notes de

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2181. PoLii pratiquer le cathétérisme avec une sonde courbe,» le malade est généralementcouché, la tête est soulevée à l'aide d'oreillers; les jambes sont fléchies sur les cuisses , et celles-ci le sont sur le bassin en même temps qu'elles sont écartées. Les muscles abdominaux doivent être rélâchés, cl le malade ne doit se livrer à aucun effort. Le chirurgien se place , en général, a gauche du malade, et choisit une sonde préalablement échauffée et proportionnée en volume, en longueur et en courbure à la conformation du sujet; il Tenduit d'huile ou de cérat , et lui donne un degré de courbure un peu plus prononcé pour les enfans que pour les vieillards , et pour ceux qui ont la symphyse pubienne plus prononcée que pour les autres. »

21 82. c( Le pénis est saisi alors entre le pouce et les doigts indicateur et médius de la main ganche, derrière le gland dont le sommet est découvert , et d'un côté à l'autre, pour n'exercer aucune pression sur l'urèthre. De la main droite, l'opérateur tient l'algalie entre le pouce placé en haut , et les deux premiers doigts appliqués du côté opposé. La concavité de l'instrument correspond à l'abdomen , et sa tige est parallèle à la paroi antérieure de cette cavité. Le bec delà sonde doit alors être introduit dans le méat urinaire ; il suffit de la pousser ensuite avec légèreté , et de la laisser pénétrer par son propre poids, en quelque sorte , tandis qu'on rétrécit et qu'on étend la verge pour que son extrémité arrive en avant et au-dessous

M. Sanson. Voyez Tarlicle cathétérisme du Dictionnaire de Médecine pratique; les Mémoires Je MM. Ainussat, SégaL'is, Leroy d'Étiolés, etc., sur les Maladies des voies urinaires. Voyez, aussi, pour la description des sondes courbes et droites les Traités de Chirurgie.

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de la symphyse du pubis. Durant ce premier temps de l'opération, la portion droite de l'instrument doit rester, comme en commençant , sur la même ligne que la surface de l'abdomen. »

2 1 83. « Lorsque la sonde est arrivée à ce point, le chirurgien doit, en même temps qu'il continue de tendre le pénis, et par un accord parfait entre les mouvemens des deux mains, relever graduellement le pavillon de l'instrument , l'éloigner du ventre, le rendre vertical et enfin l'abaisser vers les cuisses du malade. La portion extérieure de la sonde décrit ainsi les deux tiers environ d'un arc de cercle, dont la partie moyenne de la symphyse est à peu près le centre , tandis que son bec contourne la base du ligament triangulaire , puis arrive à la portion membraneuse de l'urèthre, et s'engage enfin dans le col de la vessie , qu'il franchit. Un mouvement d'impulsion de bas en haut , et un peu d'avant en arrière ^ communiqué à Tinstrument, est utile à la fin de ce second temps de l'opération pour faire pénétrer la sonde dans le réservoir de l'urine. La sensation d'un obstacle assez distinct , suivie de celle d'une résistance vaincue tout à coup, annoncent presque toujours l'instant où le bec de l'instrument s'engage dans la partie la plus reculée de l'urèthre, et ensuite celui où délivrée de toute pression , il plonge dans la vessie. «

2x84. « En général, il faut chercher, lorsqu'on pratique le caihétérisme, à faire suivre au bec de la sonde la paroi supérieure du canal de l'urèthre plutôt que sa partie inférieure , parce que celleci présente non-seulement de la mollesse et de nombreux replis, surtout sur les vieillards, mais encore les orifices des glandes de Gowper, le veru

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montanum; circonstances d'organisation qui peuvent arrêter l'extrémité de l'instrument et gêner l'opération. »

2 1 85. « Si , dans sa marche vers le réservoir de l'urine, la sonde est arrêtée et se refuse tout à coup à pénétrer plus avant > le chirurgien, au lieu d'insister et de pousser avec plus de force, doit suspendre lui-même toute pression ultérieure , se rendre compte des rapports de l'instrument avec les diverses parties du canal, examiner l'état du sujet, et se décider en conséquence des phénomènes qu'il pourra observer. »

21 86. On trouvera à l'article Cathétérisme du dictionnaire de médecine pratique dont les passages précédens sont extraits, quelles sont les précautions que le cathétérisme exige dans quelques cas, telles que la nécessité où l'on peut être de changer de sonde, et d'en prendre de divers volumes, de leur donner des courbures variées, de prescrire quelquefois des bains, etc. Nous emprunterons encore au même ouvrage les réflexions suivantes :

2187. « Au plus léger obstacle qu'ils rencontrent, quelques chirurgiens s'empressent d'introduire dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, afin de soutenir et de diriger le bec de l'algalie. Celte manœuvre, quelquefois dangereuse, doit être soumise à des règles encore mal déterminées. En distendant l'anus , en soulevant la prostate, en portant le périnée vers la symphyse du pubis, on présente évidemment à l'extrémité de la sonde la paroi inférieure de Turèthre, avec les enfoncemens et les orifices des follicules que nous y avons notés. L'introduction du doigt dans Fanus doit avoir lieu pour explorer l'état des parties, et pour s'assurer positivement de la position de l'ai-

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galie. Les notions que l'on obtient de cette manière sont souvent précieuses. »

2188. « On reconnait que la sonde est arrivée à la vessie : 1" par la sensation ordinairement distincte d'un obstacle surmonté (21 83) ; 2° par la sortie immédiate de Furine à travers le canal de Talgalie , signe qui n a pas lieu lorsqu'on fait usage d'instrument pleins, tels que le cathéter, etc.; 3° par la pro= fondeur à laquelle on a pénétré et qui dépasse d'une étendue plus ou moins grande, la longueur présumée de Furèthre; enfin par la facilité avec laquelle on imprime à l'algalie , soit des mouvemens de haut en bas, soit des mouvemens de rotation. »

2189. Le procédé de cathétérisme, dit le tour de maître, n'aurait aucun avantage comme moyen médical d'exploration, sur celui qui vient d'être décrit. Nous en dirons autant de l'emploi des sondes droites. Rappelons seulement ici que le cathétérisme rectiligne est une acquisition précieuse pour la chirurgie, et bien que l'on ait découvert des sondes droites dans les ruines d'Hercu.anum, ce qui prouve que les anciens connaissaient ce procédé , c'est à M. Amussat que la science des modernes en est redevable. Si ce chirurgien habile n'avait pas fait connaître ce mode de cathétérisme, on se demande si la lithotritie eut pu être inventée par M. Leroy d'Etiolles et pratiquée ou perfectionnée ultérieurement.

2 1 90. « Le cathétérisme explorateur peut être pratiqué avec des sondes molles ou avec des bougies flexibles et peutêtre exécuté dans la situation couchée du sujet , ou pendant qu'il se tient debout; cependant cette dernière position est plus favorable que l'autre. Le malade alors, doit être devant le chirurgien, le pénis étant allongé avec la main gauche comme s'il s'agissait du cathétérisme avec un instrument droit.

PALPATION MÉDIATE, CATHÉtÉRISME. 409

On porte dans le méat urinaire l'extrémité de l'instrument , préalablement enduit d'un corps gras ; puis on continue à le pousser en le tournant entre les doigts, jusqu'à ce qu'il pénètre dans la vessie. Ce mouvement doit être exécuté avec lenteur et de telle sorte que la sonde marche en avant, à peu près comme le ferait une vrille qu'il s'agirait de faire pénétrer dans un corps plus ou moins solide.

2 1 9 r« L'opération du cathétérisme est toujours plus simple et plus facile à pratiquer sur la femme que sur l'homme, L'algalie dont on fait usage alors est longue de six à huit pouces et à peine recourbée à son extrémité. La malade étant couchée sur le dos , les cuisses à demi-fléchies et écartées, le chirurgien placé au côté gauche de son lit, sépare avec le pouce d'une part, et de l'autre avec les doigts médius et annulaire de la main gauche, les grandes et les petites lèvres; puis glissant l'indicateur de la même main le long du vestibule, il reconnaît le léger enfoncement qui au toucher marque immédiatement au dessus de l'entrée du vagin, l'orifice de l'urèthre. Guidée par ce doigt, l'extrémité de l'algalie, convenablement enduite d'un corps gras, doit être dirigée vers l'enfoncement dont il s'agit, engagée dans l'urèthre et portée vers la vessie. La concavité de l'instrument est constamment dirigée vers la symphyse; si l'on éprouvait quelques difficultés à pénétrer dans le col vésical, de légers mouvemens de rotation et l'abaissement du pavillon de la sonde la feraient ordinairement disparaître. Dans les cas les plus sérieux, le doigt introduit dans le vagin permettrait de reconnaître aisément la nature de l'obstacle et fournirait dès lors l'indication des moyens à employer pour y remédier. Le chirurgien doit s'habituer à pratiquer le cathétérisme sur la femme à

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i'aide du toucher sans qu'il soit besoin de découvrir la malade et d'exposer à la vue les organes de la génération.» (Lallemand et Bégin). (i)

2192. Quel que soit le procédé que Ton emploie pour sonder l'urètlire de Fhomme ou de la femme, et cela dans l'intention de reconnaître les affections dont les malades peuvent être atteints, il faut procéder dans cette opération avec lenteur, circonspection ; explorer à Faide du bout de la sonde , qu'elle est la dureté ou la mollesse des obstacles qui peuvent se présenter ; noter si l'instrument s'introduit difficilement dans l'urèthre; rechercher, dans le cas de rétrécissement, s'il n'est pas très exactement entouré et en quelque sorte serré par ceux-ci ; s'il ne s'engage pas dans des lacunes, ou s'il ne rencontre pas de plis qui gênent sa marche ; s'il ne s'engage pas dans de fausses routes ; si la prostate n'est point indurée; si l'algalie y pénètre avec difficulté; si la prostate ne fait pas dévier le bec de la sonde ; si quelque point du canal n'est pas, beaucoup plus que d autres, douloureux au cathétérisme ; s'il ne se présente pas dans l'urètbre et au devant du bec de la sonde ou latéralement à cet instrument, quelque calcul qui puisse donner lieu non seulement à la sensation d'un corps dur, mais encore à un bruit particulier ; s'il ne s'écoule pas de sang par le cathétérisme et pendant ou après qu'il a lieu.

2195. Helativement au diagnostic des états organepathologiques de Furèthre, il faut encore se rappeler, avec M. May or de Lausanne, que très souvent des sondes d'un gros calibre traversent mieux ce

(1) l'ai cru devoir transcrire cet article de chirurgie, des écrits d'auteurs recoaimandables, parce que je craindrais que les procédés dont je me sers îiabituellement pour le cathétérisme soient moins avantageux que ceux de ces auleurs.

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canal dont elles effacent les replis , que les algalies plus fines qui forment au devant d elles des duplicatures de la membrane muqueuse uréthrale et sont par cela même plus exposées à trouver des obstacles; que s'il s'agit de rétrécissemens , on peut employer pour apprécier leurs formes, les porte-empreintes de Ducamp,mais que souvent ces moyens ont moins de certitude qu'on pourrait d'abord le penser ; que s'il s'agit d'apprécier la profondeur de ces rétrécissemens ou de toute autre lésion uréthrale, la sonde graduée de cet habile explorateur est d'un grand secours; qu'on peut aussi utiliser, soit le petit stylet proposé par M. Ségalas , soit plusieurs instrumens proposés par MM. Amussat etLallemand; mais encore une fois tout ceci n'est pas essentieilemeot médical et doit être renvoyé aux traités de chirurgie.

2 1 94. Lorsque la sonde a pénétré dans la vessie, il faut noter : i°s'il s'écoule du sang, du pus ou des mucosités avec les premières gouttes d'urine; ces divers liquides pouvant s'être introduits dans l'instrument pendant l^e cathétérisme ; 2^ qu'elle est la quantité, la couleur, l'odeur et les autres propriétés physiques de l'urine qui s'écoule ; 3° si ce liquide est aussi clair dans ses premier jets qu'à une époque plus avancée de son excrétion ; 4" si les dernières quantités d'urine ne sont pas troubles, sédimenteuses et purulentes; 5" si après avoir penché la sonde et l'avoir retourné vers le bas fond de la vessie , on ne ferait pas sortir quelque liquide muqueux ou puriforme qui serait accumulé dans cette dernière partie. Avant que l'urine soit entièrement vidée, il faut faire exécuter à l'algalie (et pour cela une sonde d'argent qui conduit mieux le choc et les sons est préférable à une algalie emplastique) des mouvemens variés, mais toujours légers et prudens, à l'effet de s'assurer

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s'il n'y a pas de calculs, de fongosités ou des corps étrangers dans le réservoir urinaire. On sait du reste combien de telles recherches sont délicates et que les hommes les plus habiles ont quelquefois échoué au moment d'une opération dans la recherche d'un calcul que les jours précédens ils avaient rencontré. Ceci doit porter, lorsqu'il s'agit d'apprécier au juste par le cathétérisme , certains états de la vessie, et si l'on n'a pas soi-même une extrême habitude de cette opération, à s'éclairer de l'habileté et des lumières des hommes spécialement versés dans cette partie de la science.

2 195. Les applications diagnostiques du cathétérisme del'uréthre sont nombreuses. Cette opération sert à constater : 1 l'existence, le nombre, le degré, la disposition, le siège, la distance, l'étendue, la direction, la dureté ou la mollesse des retrécissemens del'uréthre ou uréthrarcties; 20 à reconnaître si la prostate est ou non affectée, et si un engorgement de cette partie ne met pas obstacle au cours de l'urine; 3° à distinguer si cet obstacle n'aurait pas son siège sur quelque point du canal; 4° à découvrir des tumeurs fongueuses, saignantes , développées plus ou moins près de la vessie , et pouvant donner lieu à des hématuries dont la source serait mal déterminée ; 5° à faire trouver des calculs engagés dans le canal uréthral; 6° à constater l'existence de fausses routes que des mains inhabiles ou imprudentes auraient pu faire, ou à préciser, dans le cas de tumeurs ou de fistules urinaires , quel est le point du conduit qui a livré passage au liquide infiltré ou épanché hors de ses voies d'excrétion ; 7° à découvrir l'existence d'abcès de la prostate, et la source du pus rendue par une collection purulente voisine de l'urèthre, etc,

2196. Le cathétérisme explorateur de la vessie,

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apprend à distinguer les unes des autres les diverses affections de cet organe : parles sensations que donne le bec de la sonde , il y démontre l'existence de tumeurs molles , fongueuses , ou d'inégalités de la membrane vésicale, d'hypertrophie de ses fibres charnues et de lacunes formées entre les saillies qui en résultent ; par le choc que la main ressent, et qui fait entendre un son particulier, il fait constater l'existence de calculs , et par la nature de ce choc , il sert; assez bien à apprécier le degré de dureté de la pierre. Par la liberté des mouvemens du corps étranger dans la vessie au-devant de la sonde, il fait juger si celuici est libre et non enchatonné ; par la circonscription que l'extrémité de l'instrument fait du calcul , il sert à apprécier le volume de ce calcul ; par l'étendue à laquelle la sonde peut être portée dans la vessie , on juge de la dimension de celle-ci ; par la manière dont Forgane se resserre sur le cathéter, par la douleur qui en résulte on reconnaît quel est le degré de sensibilité et de contraction de la poche urinaire.Le cathétérisme explorateur, par l'écoulement des liquides auxquel il donne lieu , apprend quelles sont les quantités d'urine qui étaient contenues dans la vessie , et s'il s'est agi d'une acystinervie (paralysie de la vessie). Dans ce cas, la sonde a ordinairement pénétré sans obstacle jusque par de là le col vésical, et l'urine s'est écoulée en de grandes proportions. Il apprend si des circonstances d'organisation, telles que des engorgemens de la prostate, des retrécissemens uréthraux, des calculs vésicaux, ont seuls déterminé l'accumulation de l'urine dans son réservoir. Par l'écoulement des liquides variés auxquels la sonde livre passage, on apprécie encore des résultats du même genre que ceux qui ont; été indiqués précédemment à l'occasion de l'examen de