CHAPITRE PREMIER

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC DES MALADIES DU CŒUR PAR l'inspection DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

§ l^'^. — Voussure précordiale.

Dans l'état habituel, ^hez un homme bien conformé, la région précordiale n'offre point de voussure des côtes.

Mais, à la suite des maladies du cœur et avec les progrès de l'âge, la poitrine se déforme, et il se fait souvent en dedans du mamelon gauche une voussure plus ou moins considérable.

On voit alors entre le sternum et le mamelon une saillie formée par l'élévation des cartilages des côtes et par l'effacement des espaces intercostaux. Elle ofl're une étendue qui varie entre 5 et 15 centimètres, mais elle ne mérite une mention spéciale que lorsqu'elle est très prononcée.

Quand cette voussure ne résulte pas d'une incurvation de la colonne vertébrale à droite, ni d'un emphysème du bord antérieur des poumons reconnaissable à la résonance de la poitrine, elle est la conséquence : soit d'une maladie organique du péricarde, soit de palpitations nerveuses prolongées, soit d'une altération organique des ventricules du cœur et de leurs orifices.

Elle s'observe dans Vhypertrophie, et principalement dans l'hypertrophie excentrique des ventricules. Elle est permanente, et il s'y joint une rnalité plus ou moins considérable, limitant la forme du cœur avec impulsion de cet organe.

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Dans la péricardite, suivie d'un épanchemenl considérable, de 400 à 800 grammes et plus, la voussure existe, et elle acquiert une grande étendue. Comme dans l'hypertrophie, elle est accompagnée d'une malité presque complète, mais il n'y a pas d'impulsion précordiale, et elle diminue quelquefois d'un jour à l'autre, par une saignée qui peut favoriser l'absorption du liquide, ainsi que l'a établi Bouillaud.

Il est rare de l'observer dans V endocardite aiguë. Au contraire elle accompagne {'endocardite chronique avec rétrécissement ou insuffisance des orifices lorsqu'il s'est formé une hypertrophie compensatrice.

A côté de celte voussure précordiale, il faut placer la voussure sternale médiane qui n'appartient pas aux maladies du cœur et qui est le résultat d'une déformation du squeleltedue au rachitisme. Dans ces cas, la poitrine est bombée en avant comme une carène de navire. C'est ce qu'on appelle la poitrine de poulet. Nulle confusion n'est possible entre ce genre de voussure et la voussure des maladies du cœur ou de l'emphysème pulmonaire.

§ 3. — Itépression de la région précordiale.

Au lieu d'une voussure, il peut se faire, d'après Bouillaud, un rétrécissement de la région précordiale. Cela est très rare et ne s'observe que dans une seule maladie du cœur, la péricardite chronique. En effet, après la guérison d'une péricardite aiguë par absorption du liquide épanché, il se fait dans le péricarde des adhérences étroites entre les deux feuillets séreux de cette membrane, et il en résulte un mouvement de traction sur les côtes qui amène une dépression de la paroi thoracique.

On rencontre aussi la dépression précordiale dans certains cas de rachitisme, sans maladie apparente, mais alors la dépression est au niveau du sternum vers la cinquième côte au lieu d'être mamelonnaire. C'est un signe de rachitisme.

§ 3. — Impulsion et choc du cœur.

Dans l'état normal, le choc du cœur imprime au quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon, une impulsion visible à l'œil et très appréciable par la main.

Plus ou moins apparente suivant les sujets, et selon leur état de maigreur, quelquefois très visible chez les sujets nerveux, elle est, au contraire, très faible chez les convalescents et les personnes afl'aiblies ou affectées d'emphysème pulmonaire, d'hydropisie du péricarde ou de la plèvre gauche, de tumeurs et d'abcès du médiastin, etc.

Dans certains cas de pleurésie gauche avec épanchemenl excessif, la trace de cette impulsion est déplacée et visible à droite du sternum et jusque dans le deuxième espace intercostal droit.

Son affaiblissement et sa diminution, constatés par l'inspection, n'ont

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pas une grande importance pour le diagnostic ; mais il n'en est pas de même de son accroissement.

L'impulsion augmentée du choc de la pointe du cœur contre la paroi Ihoraeique est en rapport avec un certain nombre de maladies de cet organe. Elle peut être assez forte pour soulever la tête ou la main de l'observateur, et, au lieu d'être limitée à un point, s'étendre à une plus grande surface. Enfin, elle peut être déplacée et abaissée dans l'espace intercostal, inférieur à celui où elle se produit habituellement. Cette impulsion exagérée s'observe, d'après Laennec, Bouillaud, dans Vhypertrophie des parois ventriculaires du cœur, et plus cette altération de structure est considérable, plus aussi le soulèvement est énergique. Cela est exact. Cependant il faut que l'hypertrophie ait conservé la cavité du ventricule ou l'ait agrandie, car, dans les cas d'hypertrophie concentrique avec effacement des cavités ventriculaires, l'impulsion est généralement assez faible. Beau, qui, dans sa théorie, fait coïncider le choc du thorax par le cœur au moment de la systole auriculaire et par la diastole des ventricules, n'admet pas que l'hypertrophie ventriculaire soit annoncée par une impulsion cardiaque exagérée, et, comme dans ces cas, il y a souvent aussi une hypertrophie des oreillettes correspondantes, il attribue à cette dernière la forte projection du cœur en avant. Cette ingénieuse explication ne nous paraît pas suffisamment justifiée ; elle ne repose que sur des faits exceptionnels, et, jusqu'à plus ample information, nous croyons quil faut considérer l'impulsion exagérée du choc de la pointe du cœur comme un très bon signe de l'hypertrophie excentrique de cet organe.

Bouillaud (1) a distingué avec raison, dans l'impulsion cardiaque, une impulsion de la pointe liée, comme je viens de le dire, à l'hypertrophie des ventricules, et une impulsion de la totalité du cœur qui existerait dans les hypertrophies ventriculaires très considérables et dans l'hypertrophie des oreillettes, ce qui s'accorde avec les faits publiés par Beau. En effet, si de nouvelles observations confirment ce que j'avance, l'impulsion de la pointe du cœur appartiendrait à Vhypertrophie de ses ventricules, ainsi que l'a établi Laennec, et l'impulsion du corps de l'organe indiquerait l'hypertrophie des oreillettes annoncée par Beau et Bouillaud.

.Quand on emploie la main ou l'oreille pour étudier l'impulsion du cœur, les résultats sont plus nets et acquièrent plus d'importance.

Ainsi la diminution et l'absence d'impulsion et de choc à la région précordiale s'observent: l^dans la. dégénérescence graisseuse du cœur; 2" dans l'atrophie du cœur; 3° dans la péricardite aiguë ou chronique avec épanchement; A" dans les adhérences complètes du cœur, et 5" dans les cas rares d'hypertrophie ventriculaire concentrique ayant effacé la cavité du ventricule, ou dans les cas d'hypertrophie avancée produisant l'asystolie, lorsque le cœur, rempli de caillots, ne peut plus fonctionner. L'impulsion exagérée, au contraire, s'observe dans les palpitations ner-

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 18il.

veiises et dans Vhypertrophie des parois ventriculaires. Elle est quelquefois assez forte pour soulever la tête de l'observateur et pour séparer les côtes de leurs cartilages; mais ces derniers faits sont si rares, qu'ils ont besoin d'être revus avant d'être acceptés d'une façon définitive.

On a prétendu distinguer, par la différence des sensations de l'ouïe, l'impulsion des palpitations nerveuses et l'impulsion de l'hypertrophie. Cela est impossible. Tout diagnostic à cet égard repose sur les autres données fournies par les commémoratifs, par la percussion et par l'étude des bruits cardiaques.

§ 4. — Perforation des parois tboraciqacs.

Une seule maladie de l'appareil circulatoire produit la perforation des parois Ihoraciques : c'est Vanévrysme de V aorte. A la base du cœur, sur le trajet de la crosse de l'aorte, existent souvent des tumeurs plus ou moins volumineuses, avec ou sans changement de couleur à la peau, suivant l'épaisseur de leurs parois, et qui sont formées par un sac anévrysmal ayant, par usure, détruit les côtes dans une certaine étendue. Elles sont le siège de battements et de bruits particuliers. Tantôt pâles, quand leur paroi est épaisse, elles sont, au contraire, violacées, noires, si cette paroi est mince, et elles entraînent ordinairement la mort des malades par l'hémorrhagie qui succède à leur rupture. — Mais à côté de ces perforations du thorax dues à une affection de l'aorte, il faut citer les perforations de la région sus-cardiaque causée par une pleurésie purulente s'ouvrant à la peau et finissant par une fistule pleuro-cutanée.