CHAPITRE YII
La dyspnée (de rîù;, difficilement, -wvùv, respirer) est un trouble des fonctions respiratoires, caractérisé par la difficulté de respirer. C'est le symptôme d'un grand nombre de maladies nerveuses, cardiaques et pulmonaires.
On le reconnaît facilement aux mouvements anormaux du thorax lorsqu'ils sont accélérés, à ces mouvements, ralentis ou même naturels quand ils sont d'un accomplissement difficile. Un sentiment de plénitude et d'étouffement vient s'ajouter à l'eflort laborieux de l'inspiration. — Dans certaines circonstances, et sans que la santé soit en rien altérée, à la suite d'une longue marche, par exemple, ou bien après une course rapide, un violent exercice musculaire, la lecture à haute voix, le chant, l'ascension d'un escalier élevé, ou seulement une émotion morale vive, on observe de la dyspnée; mais ici la durée du phénomène est éphémère, et la respiration reprend bientôt, après quelques instants de repos, son rhythme facile et régulier. — Chez quelques personnes cependant, il n'est pas rare de rencontrer une disposition toute spéciale à l'anhélation, sous l'influence de la cause la plus légère; elle est fréquemment l'avant-coureur de l'asthme, de l'emphysème pulmonaire, de la tuberculisation du poumon et de la plupart des maladies chroniques de la poitrine ou d'une affection organique du cœur. Les chlorotiques, les anémiques, les convalescents d'une longue et grave maladie, les sujets naturellement faibles et débiles, ont aussi très fréquemment de la dyspnée; c'est même inhérent à leur situation. La respiration chez eux est laborieuse : il semble que chaque inspiration nécessite un elTort considérable des muscles élévateurs des côtes; les inspirations s'accélèrent, sont courtes et comme inachevées. Ces malades s'expriment généralement sans éprouver une gène bien manjuée dans la parole, ils ne paraissent même pas souflrir du trouble de leur respiration ; mais, aussitôt qu'ils prennent la position horizontale ou qu'ils dépensent un peu de force dans ([uchjue exercice que ce soit, ils éprouvent ce sentiment de plénitude thoracique que nous avons déjà signalé, et leur respiration s'accélère. Ce n'est là, du reste, que le premier degré de la dyspnée
En admettant avec Ilaller ([ue l'enfant nouveau-né fasse trente-deux
inspirations par minute, tandis que vingt ou vingt-deux suffisent à un adulle
bien portant, on est frappé de l'augmentation excessive que subissent ces
chiffres dans l'état pathologique. Ainsi Valleix a compté jusqu'à soixante-
B. — Diagnostic. i'J
quatre iiispiralions chez des nouveau-nés atteints de pneumonie (4) ; Andrala vu les parois thoraciques s'élever soixante-quinze et quatre-vingts fois par minute dans les aflections purement nerveuses, et il a même compté cent quarante mouvements respiratoires chez une jeune femme en proie à divers accidents hystériques {^). La fréquence de la respiration atteint rarement des proportions semblahles; elle est en général très variable et paraît être assez ordinairement en rapport avec le caractère de la maladie, et principalement avec l'importance physiologique de l'organe aiïecté et la nature de sa lésion.
La dvspnée s'observe dans les maladies des fosses nasales, telles que le corvza des nouveau-nés, amenant le redressement et le renversement de la langue, les polypes du nez; — dans les maladies du pharynx, telles que les abcès rétropharyngiens, les amygdalites simples ou suppurées ; — dans les maladies du larynx, telles que les corps étrangers, la diphthérite croupale, la laryngite striduleuse, les polypes du larynx, l'œdème de la glotte, les tumeurs du corps thyroïde, qui compriment la trachée; —dans ]es, tumeurs du médiastin ga.i\^\ionnai[ves, anévrysmales de Faorte ou cancéreuses; — dans les maladies du poumon, telles que l'emphysème pulmonaire, la bronchite capillaire, le catarrhe suffocant et certaines pneumonies; — dans les phlegmasies de la plèvre, lorsqu'il y a un épanchement considérable, — dans le pneumothorax; — dans les maladies du péricarde et du cœur aff"ecté de rétrécissement ou d'insufiisance auriculo-ventriculaire, dans l'angine de poitrine; — dans les maladies du péritoine et de l'intestin, lorsque le ballonnement d'une péritonite ou d'une iièvretvphoïde refoule le diaphragme en haut; — dans les névroses hystériques et convulsives; dans l'asthme nerveux; — dans certaines maladies cérébrales, intéressant les origines du pneumogastrique, etc.
Dans \&. pneumonie aiguë, la gène de la resj)iration ordinairement modérée peut être excessive, et les malades éprouvent quelquefois un sentiment de suffocation; mais ce phénomène n'a guère lieu que lorsque la pneumonie s'est développée très rapidement et qu'elle a envahi les deux poumons; c'est le fait de la bronchite capillaire, si bien désignée par Laennec sous le nom de catarrhe suff'ocanl; delà pneumonie lobulaire, Gonfluente des enfants, caractérisée par la respiration expiratrice (3), etc. On voit des sujets qui ont une dyspnée extrême, chez lesquels on compte de quarante à soixante inspirations par minute, et qui, menacés d'asphyxie, restent assis sans pouvoir à peine s'exprimer. Chez d'autres, au contraire, la "'êne est également très grande, mais elle existe avec un nombre peu élevé d'inspirations.
Si, dans la pneumonie, le trouble de la respiration est modéré, il n'en est pas de même dans la. pleurésie ; là les inspirations sont courtes, entre-
(1) Valli'ix, Clinique des enfants nouveau-nés:, p. 105. {•!) Auilral, Clinique médicale, îJ' édition, t. 111, p. ÔIU.
(3) Bouchut, Traité des maladies des nouveau-nés et des enfants à la mamelle, drlidc Pneimo.me.
coupées, comme avortées. Dans les premiers temps, cette gêne de la respiration est principalement due à la douleur; mais, un peu plus tard, la compression du poumon, l'impossibilité de son expansion, précipitent les mouvements et les rendent incomplets. Lorsque la pleurésie est passée à l'état chronique, la respiration est courte, accélérée; mais souvent il n'y a pas de dyspnée proprement dite.
La dyspnée, peu marquée dans le premier degré de la phthisie pulmonaire, fait de rapides progrès à mesure qu'on avance vers la deuxième période. Elle devient plus continue et augmente beaucoup lorsque les malades veulent courir ou faire une ascension rapide. Le soir, et surtout lorsqu'il survient un mouvement fébrile, on voit chez un grand nombre d'entre eux l'essoufflement augmenter par des causes légères.
S'il se fait un hydro-pneiiniothorax, la dyspnée devient subitement excessive et accompagnée d'une douleur extrêmement vive dans le côté.
Elle est continue dans les maladies du ventre qui refoulent le diaphragme dans la poitrine et empêchent l'air de pénétrer dans les poumons. Il n'y a là qu'une diftérence de degré, et chez les individus affectés de tvmpanite considérable, pendant une fièvre typhoïde ataxique et adynamique, dans les ascites volumineuses ou dans les hydropisies enkystées de l'ovaire, il y a toujours une dyspnée plus ou moins pénible.
Dans l'opinion de Cullen, de Pinel et de Corvisart, ïasthriie ne serait qu'une dyspnée revenant par attaques et dans l'intervalle desquelles la respiration est plus ou moins libre. C'est une erreur : l'asthme est quelquefois une maladie nerveuse due au spasme des bronches et du poumon, dont la dyspnée constitue le principal symptôme; et, en effet, pendant leurs accès, les asthmatiques ont une respiration difficile, fréquente, qui provoque la contraction très énergique des muscles respirateurs. Mais, dans l'emphysème vésiculaire du poumon, dans le catarrhe suffocant, dans l'angine de poitrine, dans l'hydrothorax et dans l'hydropéricarde et certaines affections cardiaques, compliquées d'asystolie, la dvspnée qui prend les formes de l'asthme est la conséquence de ces différentes maladies organiques. Alors, l'air manque quelquefois aux malades : ils se mettent sur leur séant ou sortent de leur lit, et font des ellorts considérables pour faire entrer dans la poitrine la plus grande masse d'air (|u'il est possible d'y introduire. Lorsque chez eux la dyspnée est poussée à ce degré, ils se cramponnent à un corps solide, ah'n de donner un j)oint d'appui aux muscles inspirateurs, dont les contractions deviennent très violentes. Leurs yeux sont hagards, la face exprime la frayeur, la peau devient presque insensible ou même tout à fait insensible (I), et souvent il y a sur les lèvres une teinte bleuâtre de cyanose, qui annonce I asphvxie imminente. C'est à cet état que les anciens donnaient le nom d'orllinpi/ée
(I) Boucliut, De t'aneslhésic dam li dernière période du croup servaul d'indic.Uioii de la trachéoloinie (Coniples rendus de LWcMlémie des sciences, \H^)H).
452 TROUBLES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.
(de èoôo;, droit, et mta, respirer); ce qui signifie l'impossibilité pour les malades de respirer autrement que dans la situation debout ou assise.
Dans quelques angines, mais surtout dans V angine œdémateuse ou œdème de la glotte, dans les polypes du larynx, dans la laryngite striduleuse, dans le spasme de la glotte, dans les ulcérations tuberculeuses du larynx, constituant la phthisie laryngée, dans les polypes du larynx, dans les corps étrangers de cet organe, dans le croup, l'oppression fait en quelques instants des progrès immenses ; des paroxysmes de suffocation se manifestent et tendent sans cesse à se rapprocher et à devenir plus violents. Lorsque l'enfant est pris de ces accès de suffocation, il se remue et s'agite convulsivement, s'accroche aux draps de son lit, à la robe de sa mère, déchire les papiers de tenture, et retombe brisé, au bout d'un instant. Un peu plus tard, alors qu'il a puisé dans un calme fort peu réparateur une suffisante quantité de force, il reprend sa lutte, semble se mettre en garde contre la mort, mais il lâche bientôt prise, et, passant par un état d'anesthésie plus ou moins prononcé, il meurt asphyxié si l'on ne s'oppose aux progrès du mal.
On observe enfin la dyspnée, dans les maladies du diaphragme, dans la pleurodynie, dans certaines paralysies diphlhéritiques occupant les nerfs intercostaux, dans certaines dyspepsies flatulenles, dans l'hystérie, dans certaines maladies de l'encéphale intéressant le pneumogastrique, dans la congestion des bronches par des ganglions bronchiques ou par un anévrysme de l'aorte.
Dans les diverses maladies dont il vient d'être question, il ne faut pas croire que la dyspnée soit toujours un phénomène continu; cela peut-être, ,mais souvent aussi, bien que des lésions du larynx, des poumons ou du cœur persistent, on ne l'observe, au contraire, le plus généralement que par intervalles, tantôt après le repas ou à l'heure du coucher du soleil, tantôt après le plus léger exercice corporel ou l'émotion morale en apparence la plus insignifiante. Il est même impossible de rien préciser sur l'époque de l'apparition de la dyspnée de ces maladies. En effet, tantôt elle précède de beaucoup tous les autres symptômes, tantôt on ne la voit survenir qu'à une période très avancée de la maladie; parfois, enfin, ses retours sont périodiciues et la dyspnée se montre alors avec les caractères les mieux tranchés de l'intermittence.
Ici se présente naturel lement la question de savoir si une altération du sang, indépendante de toute autre altération des solides, peut produire la dvspnée. Or, en présence de la gêne très grande de la respiration dans l'anémie, dans la chlorose, dans Vurémie, dans Jes hémorrhagies, et en général dans tous les états morbides où le sang a subi certaines modilications déterminées, on est en droit d'affirmer que la dyspnée peut être produite par des troubles divers apportés dans la composition intime de ce liquide.
Partout l'anémie et ses variétés inlluencent les fonctions du système nerveux, ce régulateur de la fréquence du pouls et de la respiration, et partout aussi, chez les sujets dont le sang est appauvri, la plus légère énio-
lion et le moindre exercice occasionnent une dyspnée plus ou moins violente. Au reste, ce que l'observation des malades a établi se trouve confirmé par les expériences physiologiques récentes, qui ont prouvé toute l'activité du rôle que l'élément nerveux joue dans l'accomplissement de la respiration. Toutes les maladies ayant une influence sur l'innervation générale déterminent de la dyspnée. C'est ce qui se passe dans l'hystérie, la gastralgie, l'hypocondrie, etc.
Les névroses que je viens de citer ne sont pas les seules causes qui agissent sur l'innervation pulmonaire; mais les maladies de l'appareil cérébro-spinal, telles que l'hyperhémie, l'hémorrhagie cérébrale, le ramollissement du cerveau (aigu ou sénile), la paralysie diphthéritique des intercostaux et du diaphragme, les tubercules, les épanchements en général, la myélite, la méningite, les maladies des nerfs pneumogastriques, du plexus pulmonaire et cardiaque, les névroses du tube aérien, du conduit alimentaire, de l'estomac, du foie et des viscères abdominaux, peuvent encore entraver la fonction respiratoire et produire la dyspnée.
D'après cette énumération, qui est loin d'être complète, on peut voir combien la gène de la respiration est chose importante à étudier dans les maladies. Ce n'est pas un signe de diagnostic toujours certain; mais, dans quelques cas, la gêne respiratoire permet d'afhrmer l'existence d'une maladie de préférence à une autre. Chez les enfants, la respiration pénible, saccadée, commençant par un effort d'expiration gémissante, est un signe de pneumonie. La respiration gênée, sifflante, serratique, indiqne le croup. — La respiration sifflante dans l'inspiration et facile dans l'expectoration indique l'œdème de la glotte ; — le cornage ou respiration laryngée bruyante dans les deux temps indique une compression du larynx ou de la trachée par des tumeurs; — la respiration courte, empêchée, douloureuse, annonce une péritonite aiguë, et la respiration irrégulière, suspirieuse, incomplète, fréquente, puis ralentie, indique une inflammation des méninges ou une affection cérébrale organique. Ce sont là d'excellents signes de diagnostic.
Quelle que soit la forme de la dyspnée, habituelle ou intermittente, il est rare qu'elle existe sans cause matérielle appréciable, et il est presque toujours possible d'en trouver la cause dans une lésion organique quelconque, principalement des bronches, du larynx, des poumons, du cœur et des feuillets séreux qui recouvrent ces organes. C'est par exception qu'en l'absence de toute maladie organique des voies respiratoires ou du sang la dyspnée doit être considérée comme un trouble purement dynamique; et ici je dois écarter les sujets hystériques, hypocondriaques, ou bien les individus en proie à des passions très vives, étiolés par des habitudes d'onanisme et des excès de toute nature, les gens dont le sommeil est insuffisant ou les femmes portant des vêlements trop serrés ; car, à l'égard de ces cas exceptionnels, il est impossible de poser des règles générales.
La dyspnée est un signe assez souvent défavorable, et l'on peut dire qu'il est de mauvais augure lorsqu'il est caractérisé. Une dyspnée avec
454 [troubles de l appareil respiratoires.
symptôme d'asphyxie et l'orthopnée indiquent toujours un danger sérieux.
La dyspnée n'étant point une maladie, mais un symptôme occasionné par des maladies variables du larynx et de l'appareil respiratoire, il en résulte une impossibilité absolue de la combattre par une médication invariable. Le médecin doit avant tout rechercher la cause du mal.
Si la circulation est précipitée ou gênée, comme dans les nosorganies du cœur ; si le sang est en trop grande abondance, ce qui arrive dans la pléthore, l'indication est d'ouvrir la veine, parce qu'en diminuant ainsi la fréquence et l'intensité des battements du cœur, on a la presque certitude de faire cesser la dyspnée et d'en éloigner le retour. La digitale, le stramonium, l'éther et l'opium ne doivent être employés que pour diminuer la contractilité du cœur, ou dans le but de calmer le spasme des bronches et des poumons, eflet passager dont le résultat est au moins le soulagement des malades. Les corps étrangers des voies aériennes réclament leur traitement particulier, et la dyspnée qu'ils occasionnent ne peut cesser qu'après leur extraction. C'est ainsi que, dans quelques circonstances, la trachéotomie est une ressource extrême contre la suffocation. Dans aucun cas, le médecin ne doit s'inspirer exclusivement du symptôme pour guider sa thérapeutique, surtout quand ce symptôme est, comme la gêne de la respiration, un phénomène banal qui s'observe dans une foule de maladies différentes. C'est la cause qu'il faut rechercher pour la combattre par des moyens rationnels et utiles, et les remèdes dynamiques ne doivent être mis en usage que dans les cas où les lésions organiques sont associées à des phénomènes de dyspnée nerveuse hien caractérisés.
