CHAPITRE XV

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA TYMPANITE ET PAR LE MÉTÉORISME OU PNEUMATOSE ABDOMINALE

Lapneumatose abdominale ou tympanite est un état morbide caractérisé par l'accumulation d'une grande quantité de gaz dans le tube digestif. On réserve le nom de mctéorisme à une distension moindre de l'intestin.

La tympanite occupe l'estomac ou l'intestin, et quelquefois l'estomac et l'intestin en même temps.

Il y a deux sortes de tympanite : l'^ la tijmpanite essentielle, nerveuse due à une exhalation de gaz produite par des troubles nerveux comme chez les hypochondriaques et chez les hystériques qui, sans avoir mangé, voient B. — Diagnostic. 37

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dans leur ventre, se développer des gaz qui disparaissent par absorption et sans évacuation au dehors, ou par évacuation par l'anus et la bouche, et 2" la tyrnpanite symptomatique provoquée, soit par irritation chronique de l'estomac et par dyspepsie flatulente ayant produit l'insuffisance du suc gastrique ou intestinal; — soit par des aliments qui fermentent comme la viande, les choux, les haricots ou les pois et quelques féculents; — soit par une altération des tuniques gastro -intestinales qui favorisent la fermentation gazeuse des matières renfermées dans le tube digestif; — soit par étranglement herniaire, volvulus, et l'obstruction de l'intestin; — soit enfin par entérite typhoïde ou péritonite simple et tuberculeuse.

Quand la tyrnpanite se développe, elle est plus ou moins considérable. Tantôt toute la cavité du tube digestif est distendue, et les anses intestinales se dessinent sous la peau du ventre ; tantôt la tympanite n'est que partielle, ce qui est le cas le plus fréquent, et alors les gaz occupent soit l'estomac, soit l'intestin et le gros intestin,

La pneumatose gastro-intestinale change toujours la forme du ventre, qui augmente de volume et devient globuleux. La peau est très tendue, lisse et luisante ; elle présente une résistance élastique et égale de tous les points de sa surface. Ordinairement il n'y a pas de douleur; s'il en existe, c'est que la distension par les gaz est poussée à un degré considérable, ou bien c'est qu'il y a un certain degré de péritonite subaiguë ou chronique.

Ordinairement la pneumatose intestinale ne dépasse pas certain volume et, si dans ces cas elle contribue à amener une terminaison funeste, ce n'est qu'indirectement, comme accident secondaire survenu dans une autre maladie. Au contraire, lorsque la tympanite est portée très loin, elle détermine des symptômes sérieux d'asphyxie. Par elle, le diaphragme est refoulé en haut, jusqu'à la quatrième côte, et les fonctions de la respiration et de la circulation, notablement gênées, ne peuvent plus s'accomplir.

Dans la tympanite, la percussion donne un son très clair, dit son tympanique, ayant du reste quelque chose de caractéristique, surtout dans les cas où les gaz sont accumulés en abondance.

Quand la tympanite est partielle, il est plus difficile de la constater, ou du moins le bruit que donne la percussion n'est plus aussi caractéristique. Dans ce cas, il faut comparer, pour le bien juger, le bruit que l'on entend avec le bruit normal que donne la percussion du ventre dans l'état de santé. Si le bruit est très clair, il y a certitude qu'une plus ou moins grande quantité de gaz existe dans l'intestin, en d'autres termes qu'il y a commencement de pneumatose. Cette résonance exagérée ne change pas avec les déplacements du malade; elle indique une énorme distension gazeuse, et quelquefois, dans les cas graves, elle s'élève jusque sous le mamelon. Alors le foie est refoulé en haut et en arrière, il a basculé de telle sorte que la matité donne une étendue moindre que la hauteur habituelle de l'organe. S'il y a des liquides dans l'intestin, le son est différent; outre ces borborygmes de l'intestin qui annoncent leur présence, le bruit fourni par la

percussion n'est plus aussi clair ni aussi franchement sonore, il est obscur; c'est ce qu'on appelle le bruit hydro-aérique, bruit d'ailleurs très caractéristique, et qu'on ne saurait confondre avec aucun autre.

Quand la pneumatose intestinale vient compliquer l'ascite, les gaz sont toujours situés au-dessus du liquide; alors les anses intestinales distendues, sonores, forment un paquet qui se trouve placé à la partie supérieure de la couche du liquide renfermé dans la cavité du péritoine. La sonorité s'entend toujours au-dessus des parties où siège la matité.

Il y a des cas, oii le son clair de la tympanite, plus ou moins appréciable, est très facile à constater, c'est quand les anses intestinales, soit par le fait d'une ancienne péritonite, soit par la présence d'une tuberculisalion en voie de développement, sont adhérentes les unes aux autres.

Il arrive très souvent dans la tympanite, et surtout dans la tympanite stomacale des dyspeptiques, des hystériques et des hypochondriaques, de voir des gaz rejetés par la bouche. Quelquefois pareille chose arrive dans la tympanite du gros intestin ; mais alors les gaz sont rejelés bruyamment par l'anus. Ces gaz, tant ceux qui sont rendus par la bouche que ceux qui sont expulsés par le rectum, ont habituellement une odeur fétide d'acide sulfhydrique ou d'hydrogène carboné. Le développement gazeux est quelquefois très rapide, et souvent, après une disparition amenée par l'effet d'une médication convenable, on voit tout à coup le ventre se météoriser de nouveau et la distension être bientôt plus considérable qu'elle n'était primitivement. Comment la tympanite cesse-t-elle? Généralement les gaz sont rejetés au dehors. Cependant, parfois, le ventre diminue rapidement de volume, sans que les gaz soient expulsés. On admet alors que l'absorption les a fait disparaître, c'est le cas de quelques hystériques.

Voici quelle est d'ailleurs, d'après Chevreul, la composition des gaz recueillis dans la pneumatose gastro-intestinale. Ils varient selon le lieu où ils ont été recueillis.

Dans Yestomac'û y avait : oxygène, M ; acide carbonique, 14; hydrogène 3,55; azote, 71,45. Total, 100.^

Dans l'intestin grêle : oxygène, 0 ; acide carbonique, 24,39 ; hydrogène, 55,33; azote, 20,08. Total,^100.

Dans le gros intestin : oxygène, 0 ; acide carbonique, 43,5; hydrogène, carboné avec traces d'hydrogène sulfuré, 5,47 ; azote, 51,03. Total, 100.

Ces chiffres qui offrent quelques différences dans les analyses diverses qui ont été faites prouvent que l'estomac seul contient de l'oxygène, qu'il y a plus d'acide carbonique dans le gros intestin et que celui-ci seul renferme de l'hydrogène sulfuré.

La pneumatose gastro-intestinale est un phénomène éphémère qui dure quelques heures, ce que l'on voit chez les dyspeptiques après le repas, ou chez les nervosiques et hypochondriaques ; elle dure de un k quelques jours dans letranglement herniaire, le volvulus, la fièvre typhoïde, selon la gravité de la maladie ; d'autres fois elle constitue une affection rebelle, permanente, qui dure plusieurs mois ou plusieurs années. Il est très fréquent

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de la voir coïncider avec l'ascite, la constipation, les vomissements spasmodiques, la diarrhée. Elle accompagne très souvent la fièvre hectique.

Tantôt la tympanite est produite par sécrétion exagérée des gaz, comme dans rhystérie, tantôt par absence d'excrétion des gaz, quand il y a, par exemple, un obstacle au cours des matières, soit qu'il occupe l'intestin, soit que, situé en dehors de l'intestin, il agisse sur celui-ci en le comprimant. 11 y a encore défaut d'excrétion des gaz lorsque les contractions intestinales ne se font plus, en raison de la paralysie de la tunique musculaire.

On pourrait confondre la tympanite intestinale avec la pneumatose utérine et la pneumatose du péritoine. Dans la pneumatose utérine, le développement des gaz à l'intérieur de la matrice produit une tumeur élastique, assez semblable à une tumeur de grossesse, située profondément dans l'hypogastre, remontant quelquefois jusqu'à Tombilic, et donnant à la pression un son clair. Le toucher démontre que l'utérus est âislendu; on ne peut produire le ballottement, et le doigt, introduit dans le col, peut donner passage à des gaz fétides qui s'échappent avec bruit.

Quelques auteurs ont nié d'une manière absolue la pneumatose utérine, dans l'état de vacuité de l'organe , en dehors de l'accouchement. Malgré les dénégations de Stoitz et Naegele (1), il faut se rappeler que la physometrie existe de façon à simuler la grossesse et que Laennec assure avoir rencontré la pneumatose utérine comme symptôme d'hystérie. Y. A. Racle (2) présume cependant que la tympanite utérine n'existe pas et qu'on s'en est laissé imposer par celte accumulation de gaz dans le vagin, connue sous le nom de rot vaginal. Quant à la tympanite péritonéale, si elle existe, elle doit être fort difficile à distinguer de la pneumatose des voies digestives. Combalusier et Baldinger ont cité des faits de ce genre, et Cazeaux (3) a pensé en avoir observé un nouvel exemple, mais cela est à vérifier.

On rencontre la pneumatose intestinale dans un assez grand nombre de maladies, et principalement dans l'hystérie, dans l'hypochondrie, dans les névroses de l'estomac, telles que la dyspepsie ou la gastralgie, dans la fièvre tvphoide, la péritonite, les maladies de l'intestin, dans le cancer et l'épithélioma gastriques, etc.

1° Dans ïhystérie, le nervosisnie et Vhypochondrie, cette pneumatose constitue un phénomène important. Les hystériques se sentent gonflés, et il leur semble qu'une boule monte de l'estomac les serrer à la gorge ou descend dans le ventre en parcourant tout l'abdomen. Beaucoup de ces gaz sont rejetés par la bouche : ils sont inodores. Ces phénomènes de pneumatose ne se sont pas accompagnés de fièvre, ni même d'aucun

(1) Naegele et Grenser, Trailé pratique de l'art des accouchements, liad. française par Au'acnas. t" édit. Paris, 1868.

(2) Uacle, Traité du diagnostic médical, 6" édit. Paiis, 1878, p. 8.

(3) Cazeaux, Comptes rendus et Mémoires de la Société de biologie. Paris, KSI'J, f' série, p. IGl.

trouble dans les fonctions. Ils constituent l'un des symptômes de l'hystérie, et ils servent à la caractériser, en ce sens qu'ils font généralement partie de l'attaque hystérique. Même en dehors des attaques, les hystériques ont souvent de la tympanite après chaque repas ; elles gonflent, elles étouffent et sont obligées de se desserrer la taille.

2" Dans la gastralgie et la dyspepsie flatulente, la pneumatose stomacale est un phénomène assez commun, qui se produit en général immédiatement après le repas, et pendant tout le temps de la digestion, qui est longue, pénible, difficile; cette pneumatose est accompagnée d'éructations gazeuses inodores ou fétides, ayant Todeur de l'acide sulfhydrique. C'est un résultat de la mauvaise assimilation des aliments, et sous ce rapport les féculents sont plus que d'autres l'origine des gaz accumulés. Cette pneumatose est un symptôme habituel de la dyspepsie flatulente. En effet, tous les dyspeptiques sont gonflés après leur repas, ils sont mal à l'aise, et même lorsqu'ils n'ont pas d'éructations, ils ont des gaz gastriques qui les gênent et qui les forcent à desserrer la ceinture.

3° Dans la fièvre typhoïde, il y a toujours un certain degré de pneumatose intestinale, et quand elle n'est pas très étendue, elle porte le nom de météorisme.

Ce météorisme varie suivant l'époque de la maladie à laquelle on l'observe. Au début, il a pour siège l'intestin grêle. Bouillaud lui assigne pour cause la rétention des gaz arrêtés par la tuméfaction de la valvule iléo-ca^cale, ce qui donne la raison de son siège à la région sous-ombilicale, et non dans les flancs et à la région épigastrique. Il est certain, en efl'et, que la région de la valvule iléo-csecale est le siège d'une lésion plus marquée en ce point que partout ailleurs, et cela explique bien la fréquence et le siège particulier de la pneumatose.

Le météorisme sous-ombilical est donc un signe précieux de la fièvre typhoïde à son début.

Plus tard, la pneumatose n'est plus bornée à l'intestin grêle, elle s'étend au gros intestin, refouleen hautle diaphragme, et le ventre devient comme un ballon. Ici cette pneumatose dépend sans doute de l'inertie de la tunique musculaire de l'intestin, qui tient elle-même de l'adynamie dans laquelle tombent les malades.

•4" Dans la péritonite, la pneumatose intestinale est un symptôme constant au début et dans le cours de la maladie. Elle s'observe également dans la péritonite chronique, simple ou tuberculeuse, et c'est le seul symptôme du début pouvant persister assez longtemps sans être accompagné d'aucun autre symptôme confirmatif.

5" Dans ['étranglement interne, la pneumatose est le résultat de l'obstacle apporté au cours des matières et des gaz. Ici les deux principaux symptômes constants sont la constipation et la pneumatose intestinale. On peut même dire que la constipation sans pneumatose serait insuffisante à caractériser un obstacle au cours des matières. Ici la tympanite, comme la constipation d'ailleurs, a une marche qui a quelque chose de caractéristique;

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elle s'établit d'une manière définitive après avoir longtemps offert des alternatives de constipation et d'abondantes évacuations de matières stercorales.